Hemorragia digestiva alta

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Hemorragia digestiva alta – HDA
Definição
 Sangramento digestivo decorrente de lesões proximais ao ângulo de Treitz.
· Doença péptica gastroduodenal
· Lesão aguda de mucosa gastroduodenal
· Varizes esofágicas – hipertensão portal 
Epidemiologia 
 1 a 2% das internações de urgência no Brasil
 Mortalidade em torno de 10%
· Comorbidades agravam prognóstico (ex: IC até 28,4% de mortalidade)
Quadro clínico
 Queixa
· Melena
· Hematêmese
· Hematoquezia
· Enterorragia
· Sangramento oculto 
Incluir toque retal no exame físico
 História clínica
· Uso de AINH
· Uso de anticoagulantes
· Cirurgias/intervenções prévias
· Hábitos (etilismo)
· Região endêmica para esquistossomose
 Critérios clínicos de alto risco para morbi-mortalidade:
· Idade maior que 60 anos 
· Comorbidades associadas:
· Insuficiência cardíaca 
· Doença renal crônica
· DM
· Neoplasias
· Insuficiência hepática 
· Choque, instabilidade hemodinâmica 
· Necessidade de transfusão sanguínea 
· Aspiração de SNG com sangue vivo
· Hematêmese volumosa
· Enterorragia volumosa
· Melena persistente
· Hemorragia digestiva em pacientes internados
· Ressangramento em pacientes já tratados com EDA
 ROCKALL - Critérios de risco de mortalidade 
 ROCKALL – Escore de risco de mortalidade
Laranja: mortalidade
 Escore de risco de Glasgow-Blatchford (EGB)
· EGB >= 1 Alto risco
· EG = 0 Baixo risco 
Classificação e causas mais frequentes
Conduta inicial 
 ABCDE
· Vias aéreas pérvias (A)
· Ventilação adequada (B)
· Restaurar a volemia (C)
· Exame físico:
- Palidez cutânea/mucosas
- Perfusão periférica
- Tempo de enchimento capilar/PA/FC/FR
- Alteração do nível de consciência 
- Diurese
· Acessos venosos calibrosos
- Avaliar necessidade de cristaloide (ringer lactato) e hemoderivados (Hb entre 7 e 8g/dL – Idosos ou cardiopatas)
*Distúrbios de coagulação: plaquetas, plasma fresco, vitamina K, sulfato de protamina.
 Exames laboratoriais:
· Hemograma
· Coagulograma
· Função renal – eletrólitos
· Tipagem sanguínea
· Para hepatopatas – função hepática
 Endoscopia digestiva alta 
· Entre 12-14 hs de internação, idealmente após estabilização hemodinâmica 
· < 12 hs: persistência de instabilidade hemodinâmica; paciente de alto risco; hematêmese intra-hospitalar; contraindicação a interrupção de anticoagulantes 
· > 24hs - preparo: eritromicina (pró-cinético) 
Lavagem gástrica – questionável 
Úlceras hemorrágicas
Ressangramento = estigmas endoscópicos 
 Endoscopia digestiva alta
-> Doença ulcerosa péptica 
· Métodos terapêuticos endoscópicos:
· Tópicos:
- Vasoconstritores 
· Térmicos:
- Laser
- Heater probe
- Eletrocoagulação mono/multipolar 
- Eletrocoagulação mono c/ gás argônio
· Mecânicos:
- Hemoclip
· Injeção:
- Adrenalina
- Esclerosantes
- Álcool absoluto 
- Trombina 
- Soluções mistas
· Revisão pós-tratamento – second look: não recomendado rotineiramente 
 Conduta
· Bloqueador da bomba de prótons por via endovenosa
· Omeprazol 80mg EV em bolus + infusão contínua de 8mg /hora/72h 
· H.pylori
· Indicações cirúrgicas:
· Sangramentos exsanguinantes
· Insucesso do tratamento endoscópico
· Recorrência do sangramento após tratamento endoscópico
· Úlceras volumosas e profundas
· Úlceras em locais de artérias calibrosas
- Bulbo duodenal posterior – gastroduodenal
- Pequena curvatura – gástrica esquerda
· Sangramento associado a perfuração
 Seguimento:
· Doença ulcerosa péptica:
· Bloqueador da bomba de prótons por 4 semanas
· Omeprazol 20mg 12/12hs 
· Tratamento pra H. Pylori – 7 a 14 dias
· Amoxicilina 1g 12/12hs 
· Claritromicina 500mg 12/12hr 
· Nova EDA de acordo com a evolução clínica 
Síndrome de Mallory-Weiss
 Hematêmese causada por lacerações longitudinais da mucosa do esôfago distal
 Vômitos incoercíveis 
· Hiperemese gravídica
· Intoxicação alcoólica 
 90% cessa espontaneamente 
 Medidas iniciais de suporte
· Hidratação 
· Anti-eméticos 
· Bloqueador de bomba de prótons 
 Avaliação endoscópica 
· Tratamento
- Esclerose, adrenalização, cauterização
Lesão de Dieulafoy
 Malformações vasculares
 Vasos arteriais submucosos 
· Corpo gástrico alto 
· Pequena curvatura
 Fisiopatogenia 
· Erosão superficial do vaso, circundado por mucosa normal 
· Pode ocorrer hemorragia maciça
 Endoscopia 
· Dificuldades na identificação do local de sangramento:
1. Paciente pode se apresentar hipotenso e não haver sangramento ativo no momento do exame
OU
2. Sangramento abundante dificultando visualização 
· Se identificável:
- Métodos combinados de tratamento: heater probe + adrenalização. Melhores resultados. 
· Endoscopia falha em identificar a lesão:
· Arteriografia tronco celíaco para diagnostico e tentativa de embolização 
OU
· Tratamento cirúrgico – ressecção em cunha ou gastrectomia total 
Causas menos frequentes
 Hemobilia: sangramento das vias biliares para o trato gastrointestinal 
· Tríade de Sandblom: HDA, dor em cólica, em hipocôndrio direito e icterícia 
· Causas: trauma hepático, procedimentos invasivos sobre fígado e vias biliares
· Endoscopia normal 
· Arteriografia: diagnóstico e embolização
· CPRE: esvaziamento de coágulos na via biliar
 Hemosuccus pancreaticus: ruptura de aneurisma ou pseudo aneurisma da artéria esplênica ou de seus ramos. 
· Clínica: antecedente de pancreatite e hematoquezia.
 Úlcera de Cameron: erosões ou ulcerações da mucosa gástrica em pacientes com grandes hérnias hiatais.
 Tumores:
 Ectasia vascular de antro gástrico
 Fístula aortoduodenal 
Varicosa 
 Hipertensão portal 
· Síndrome de hipertensão portal 
· Definição: quando o nível pressórico do sistema porta supera em mais 5mmHg a pressão da veia cava inferior 
· Causas:
· Pré hepática:
- Trombose de veia esplênica
- Trombose da veia porta 
· Intra-hepática:
- Pré-sinusoidal: esquistossomose
- Sinusoidal: cirrose alcoólica
- Pós-sinusoidal: doença veno-oclusiva, fibrose peri-venular
· Pós-hepática
- Trombose de veia hepática (síndrome de Budd-Chiari)
- Pericardite constrictiva, miocardiopatia restritiva
· Formação de varizes: gradiente de pressão sistema porta X veia cava inferior > 10mmHg
· Risco de sangramento: gradiente de pressão sistema porta X veia cava inferior > 12mmHg
· Gradiente > 20mmHg: risco de sangramento contínuo e risco de insucesso terapêutico 
 Avaliação inicial:
· História: hematêmese e/ou melena 
· Antecedente/hábitos: esquistossomose/ etilismo/ outras causas de cirrose 
· Exame físico: estigmas de hepatopatia cr6onica
· Critérios de risco para morbi-mortalidade
 ABCDE
· Vias aéreas pérvias (A)
· Ventilação adequada (B)
· Restaurar a volemia (C)
· Exame físico:
- Palidez cutânea/mucosas
- Perfusão periférica
- Tempo de enchimento capilar/PA/FC/FR
- Alteração do nível de consciência (CUIDADO- Pacientes com maior gravidade. Indicação de internação em UTI.
- Diurese
· Acessos venosos calibrosos
- Avaliar necessidade de cristaloide (ringer lactato) e hemoderivados.
 CUIDADO. Pacientes com maior gravidade
· Portadores de cirrose/hipertensão portal 
· Varizes esofágicas: 30%
· 30% sangramento
- Maior risco de sangramento 
- Maior necessidade de transfusão
- Maior risco de ressangramento (30 a 40% com 20% mortalidade)
- Maior permanência hospitalar
- Maior chance de desfecho negativo em pacientes com baixa reserva hepática – Child C/ Meld 18
- Coagulopatia associada (não há consenso quanto ao uso de hemoderivados para correção)
 Conduta:
· Endoscopia Digestiva Alta (precoce, < 12h)
· Terapia farmacológica
- Cirróticos – antibiótico profilático (7 a 14 dias)
- Ciprofloxacino, Ceftriaxona
- Drogas que promovam vasoconstricção esplâncnica (2 a 5 dias)
- Vasopressina (associada a nitroglicerina)
- Somatostatina, Octreotíde
- Terlipressina
· Varizes de esôfago
1. Ligadura elástica (90% sucesso)
2. Escleroterapia – injeção de etanolamina
· Varizes de fundo gástrico
1. Escleroterapia – injeção de cianoacrilato 
Balão de Sengstaken-blackmore
 Indicação
· Sangramento volumoso com grave instabilidade
· Ressangramento pós tratamento endoscópico 
· Indisponibilidade de tratamento endoscópico
 Sonda com doisbalões
· Esofágico
· Gástrico
 Complicações – 20 a 30%
· Pneumonia por aspiração
· Laceração esofágica
· Perfuração esofágica 
 Tempo ideal de permanência: 12-24hs 
 Conduta – refratariedade
· Descompressão portal de emergência 
· TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt)
· Tratamento cirurgico 
· Derivação porto-cava calibrada
· Procedimento de eleição
· Mortalidade elevada em situações de emergência
· Ligadura direta das varizes esofagogástricas e transecção esofágica através de grampeador circular 
· Derivação mesentérico-cava
· Desvascularização esofágica + esplenectomia 
 Seguimento:
· Prevenção do ressangramento:
· Medicamentoso:
- Beta bloqueador não seletivo (propranolol, nadolol)
- Nitrato s/n
- Bloqueador de bomba de prótons por 4 semanas
- Omeprazol 20mg 12/12hs 
- Sucralfato
· EDA – Ligadura elástica programada 
· TIPS ou descompressão cirúrgica dependendo da reserva hepática
· Paciente esquistossomótico
· Além das medidas clínicas, indicação de tratamento cirúrgico
· Derivação portal seletiva (anastomose espleno-renal)
· Desconexão azigoportal + esplenectomia (DAPE)