POS-OPERATÓRIO CIRURGIA

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Pós-operatório
São procedimentos clínicos que visam detectar alterações e corrigi-las a tempo para a manter a estabilidade clínica e a homeostase, após uma intervenção cirúrgica e assim conduzir a uma evolução clínica e cirúrgica satisfatória.
PERÍODO: Inicia quando finaliza o ato cirúrgico e, termina quando ocorre a completa cicatrização da ferida operatória cutânea.
CLASSIFICAÇÃO DIDÁTICA: 
1. Imediato: As primeiras 24h. Período crítico. Início reversão da anestesia. Continua na S.R.P.A.
2. Mediato: Após as primeiras 24 horas até a 1ª semana (alta hospitalar). 
3. Tardio: Após a 1ª semana ou após a retirada dos pontos até a alta definitiva (ou a completa cicatrização da Ferida Operatoria)
PRESCRIÇÃO MÉDICA:
1) De medicamentos: 
· Reposição hidroeletrolítica e analgesia. 
· Profilaxia de trombose venosa profunda (TVP). 
· Profilaxia de gastrite de estresse. 
· Antibióticos S/N. 
· Medicações específicas: HAS, DM, tireóide, etc. 
2) Dieta e cuidados gerais:
· Dieta (Jejum, liquida, leve, branda, geral)
· Sinais vitais. 
· Cuidados com cateteres e drenos. 
· Mobilização e exercícios respiratórios. 
· Curativos.
PLANEJAMENTO:
· Prevenir e enfrentar complicações. 
· Início no Pré operatório
· Sala cirúrgica → Sala de Recuperação Pós Anestésica / UTI → Quarto → Alta. 
CUIDADO ESPECIAL: 
· Várias avaliações completas → intransferível. (Porte/doenças de base e associadas/ potencial de complicações). 
· Anotar. (Documento → ético e legal → inter-relacionamento).
S.R.P.A.
Sala de Recuperação Pós Anestésica
OBJETIVO PRINCIPAL:
· Recuperação anestésica 
· Consciência e de seus reflexos. 
· Estabilização dos sinais vitais. 
· Cuidados especiais: Ventilação - Estado hemodinâmico - Hidratação e balanço hídrico.
ROTINAS: 
· Oxigenoterapia.
· Monitorização clínica e cardiológica (Padrão respiratório e ritmo cardíaco).
· Recuperação anestésica (Nível de bloqueio sensitivo/motor e nível de consciência).
· Estado hemodinâmico (Sangramentos e hidratação/balanço hídrico)
· Detectar e tratar retenção vesical. 
· Coloração da pele e mucosas.
CRITÉRIOS DE ALTA:
· Recuperação completa da consciência. 
· Estabilidade cardiovascular e respiratória. 
· Função motora e nível sensitivo recuperadas. 
· Ausência de globo vesical. 
· F.O./drenos sem sangramento ativo. 
· Dor estabilizada e controlada. 
· Ausência de náuseas e vômitos.
EXAMES COMPLEMENTARES:
· Anormalidades P.O. 
· Nos casos graves → mais frequentes ou até diários. 
· Dependerá: - Tipo de paciente, - Doenças de base, - Tipo de operação, - Eventuais complicações.
AVALIAÇÃO DIÁRIA
PÓS-OPERATÓRIO MEDIATO: O exame clínico repetido, minucioso e diário → alterações sutis → diagnóstico precoce de complicações.
EXAME CLÍNICO DIÁRIO:
· 
· Nível de consciência. 
· Estado hemodinâmico: PA, pulso, PVC, débito urinário. 
· Grau de hidratação com balanço hídrico. 
· SNG: volume e aspecto. 
· Urina: Volume, cor e densidade. 
· Aparelho respiratório: FR e ausculta. 
· Coração: ausculta. 
· Abdome: Inspeção, palpação, percussão e ausculta. 
· Ferida Operatória: inspeção e palpação (compressão leve). 
· Drenos: volume e aspecto das secreções. 
· Panturrilhas
· 
· REPOSIÇÃO HÍDRICA
· A sudorese e as perdas insensíveis representam uma perda hipotônica (agua pura).
· O potássio [IC] é liberado em grandes quantidades pelas lesões teciduais ocasionadas pelo trauma cirúrgico. 
· BALANÇO HÍDRICO
Temperatura ambiente elevada e febre → sudorese → ≥ que 250ml/dia/grau
SOLUÇÃO SALINA HIPERTONICA
· O SF (SS): - Reposição volêmica nas hiponatremias - Alcalose metabólica hipoclorêmicas. 
· Ringer com Lactato (mais fisiológico): repor perdas G-I e déficits de LEC. 
· O Soro Glicosado a 5% reposição: água pura para nas perdas insensíveis e calorias.
· Soro glicofisiológico 5% mistura dos dois.
· A reposição hídrica e eletrolítica exige, conhecer a composição das diversas soluções parenterais disponíveis. 
CIRURGIA/TRAUMA → AGRESSÃO → ALTERAÇÕES ORGÂNICAS
INTENSIDADE DEPENDENTE:
· 
· Porte da intervenção. 
· Gravidade das lesões.
· Pré-operatório
· Tempo de jejum 
· Dor
· Perda sanguínea, líquidos e vômitos
· Redução da perfusão tissular por lesão extensa 
· Distúrbios funcionais de órgãos vitais. 
Geram alterações metabólicas, fisiológicas e humorais, as vexes imprevisíveis, onde os mecanismos de compensação se esforçarão para estabelecer a homeostase.
RESPOSTA ORGÂNICA AO TRAUMA CIRÚRGICO:
· Ativação dos mecanismos de coagulação. 
· Desvios de líquidos do EC para o intravascular. 
· Redistribuição do fluxo sanguíneo. 
· Manutenção do equilíbrio ácido-base e eletrolítico. 
· Mobilização de leucócitos. 
· Produção de macrófagos e linfócitos T. 
· Aumento do débito cardíaco. 
· Lipólise e proteólise. 
· Aumento da glicogenólise e da gliconeogênese
A falha desses mecanismos leva a complicações.
· EVOLUÇÃO PÓS-OPERATÓRIA
- Normal: Mecanismos de compensação restabelecem a homeostase. 
Sem intercorrências → recuperação → à cura. 
- Anormal: Mecanismos de compensação não restabelecem homeostase levando a alterações orgânicas e/ou distúrbios funcionais e evoluindo para uma complicação. 
COMPLICAÇÕES P.O.:
· Todo paciente é vulnerável: ✓ Respiratórias. ✓ Circulatórias. ✓ Renais. ✓ Gastrintestinais, outras… 
· Incidência depende: - Condições clínicas pré-operatórias - Extensão e tipo de cirurgia - Intercorrências cirúrgicas e anestésicas - A eficácia das medidas terapêuticas.
· Classificação:
· Imediatas ou precoces: primeiras 24 horas.
· Mediatas: até o 7º dia.
· Tardias: depois da retirada dos pontos.
DOR PÓS-OPERATÓRIA: 
· Avaliada adequadamente (É subjetiva e o seu limiar é imensurável).
· Mais intensa nas primeiras 24 a 48 horas. 
· Dificulta a mobilização ativa. 
· Restringe o esforço para a tosse produtiva. 
· Leva à hipoventilação. 
· Compromete o estado geral do operado.
· Dor persistente (após 48hs): F.O. não dói espontaneamente após 48 h da cirurgia, é prudente acreditar, investigar e examinar antes de medicar
ANALGESIA PÓS-OPERATÓRIA: 
· Dipirona e derivados
· Anti-inflamatórios não esteroidais
· Opióides: morfina ou derivados sintéticos
Via:
· IM/IV (Analgesia controlada pelo paciente).
· Via oral.
· Transdérmica/transmucosa. 
· Analgesia Regional → peridural continua.
CABEÇA:
- CEFALEIA:
· Frequente complicação de uma raquianestesia. 
· Excluir outros fatores etiológicos. 
· Fazer uma reposição volêmica adequada endovenosa.
APARELHO RESPIRATÓRIO:
- DISPNÉIA:
· De imediato pensar em pneumopatia aguda. 
· Complicação cardíaca. 
· Hiper-hidratação. 
· TEP. 
· Ansiedade.
- TOSSE:
· Complicações respiratórias/alergia.
· Aumenta a dor
· Pode provocar deiscências com evisceração.
· Investigar e tratar.
-ATELECTASIA:
· Complicação comum no pós-operatório. 
· Habitualmente nas primeiras 48 horas. 
· Expansão pulmonar insuficiente com colapso ou achatamento dos alvéolos por não conterem ar.
· Suspeitar: febre, taquipnéia e taquicardia.
· Diagnóstico: ausculta e Rx de tórax.
-PNEUMONIA:
· Complicação das atelectasias ou da aspiração de secreções (DPOC).
· Sintomas: • Calafrios. • Febre elevada. • Dor pleurítica. • Tosse com expectoração mucopurulenta
· Diagnóstico: Clínico e Rx de tórax
Na fase inicial não há correlação entre: Exame físico x Estudo radiológico do tórax.
Prevenção no geral: • Acúmulo de secreções. • Atelectasia pulmonar. • Tipo e extensão da cirurgia. → Movimentação precoce, mudanças de decúbito e fisioterapia.
-TROMBOEMBOLISMO:
FATORES:
· Estado de hipercoagulabilidade.
· Diminuição da atividade fibrinolítica
· Diminuição da velocidade do fluxo venoso
· Alteração na parede vascular
· Imobilidade (idoso, obeso, valvulopatias)
RISCOS:
· Idosos
· Gravidade, duração e tipo de cirurgia/anestesia. 
· Traumas e cirurgias pélvicas e de colo do fêmur. 
· Imobilizados por longo período. 
· Infecção. 
· Doenças cardiovasculares (particularmente ICC e FA). 
· Doenças malignas (câncer de pâncreas e próstata). 
· Obesidade. 
· Varizes com Insuficiência venosa periférica MMII. 
· Antecedentes de fenômenos tromboembólicos (TVP/TF/FT). 
· Uso de anovulatórios ou terapiade reposição hormonal.
TROMBOSE VENOSA PROFUNDA (TVP):
É a oclusão parcial ou total de veia superficial ou profunda no MMII por trombo com inflamação primária ou secundária da parede da veia
· Incidência de 2 a 40% C.Geral; 70% Ortop; 50% neuro. 
· Fatores etiológicos: Parede, fluxo e elementos figurados. 
· Início na Panturrilha → ao redor do 7º dia. 
· 1% destes morrem de embolia pulmonar.
· Quadro clínico: Dor na região inguinal, coxa ou panturrilha. Piora com os movimentos e melhora com repouso. Sinal de HOMANS, BANDEIRA E BANCROFT. Edema do membro afetado. Sintomas gerais como febre, taquicardia, taquipnéia e mal-estar
· Diagnóstico: US em tempo real com Doppler colorido. Flebografia. TC (VCI/ILÍACAS). RNM.
· PROFILAXIA: 
· Baixo risco: Compressão pneumática (peroperatória). Meias elásticas. Deambulação precoce. MMII elevados (PO). 
· Risco moderado ou alto: 
· Heparina não fracionada (HNF) – SC/IV 5.000 UI de 12/12h ou 8/8h, ação sobre o fator III. 
· Heparina de baixo peso molecular (HBPM) – SC (Clexane®) de 20 a 40mg em dose única diária, ação sobre o fator X → controle do TTPa.
Complicações da heparina: sangramento intracraniano, retroperitoneal ou intraocular. Antidoto -> sulfato de protamina 1,0mg neutraliza 100UI de heparina NF. Dose máxima 50mg. HBPM: Administrar plasma fresco congelado para reversão.
EMBOLIA PULMONAR:
· Obstrução aguda da Artéria Pulmonar ou de seus ramos por um embolo.
· Complicação de TVP. 
· Mais importante etiologia de hipoxemia
· Quadro clinico: Dor torácica aguada na inspiração + taquipnéia + hipoxigenação brusca + agitação psicomotora.
· Pode ocorrer sem prévia manifestação de sinais de trombose venosa. 10% dos casos de embolização venosa produzem infarto pulmonar com manifestações clínicas.
EMBOLIAS GORDUROSAS:
· Zencker 1861. 
· Presença de glóbulos de gordura no parênquima pulmonar e na microcirculação periférica sem muita sintomatologia. 
· Síndrome da embolia gordurosa com sintomas respiratórios, neurológicos e petequias. 
· Causas: Dermolipectomias / Lipoaspiração. Fraturas de ossos longos. Prótese total de quadril. Queimaduras. Transplantes: renal e MO, etc.
EMBOLIAS GASOSAS: (20-30ml ar)
· Insuflações de pneumoperitônio. 
· Infusões venosas com frascos de vidro (No passado)
· Infusões ou transfusões sob pressão.
OUTRAS EMBOLIAS:
· Líquido amniótico.
· Cisto hidático. 
· Fragmentos de tecidos e de cateteres.
APARELHO DIGESTÓRIO:
· 
· Vômitos.
· Pirose.
· Soluços. 
· Gastrites de estresse. 
· Íleo paralítico. 
· Fístulas G-I. 
· GECA. 
· HDA/HDB
· 
VÔMITOS PÓS OPERATÓRIOS: 
· Desconfortável. 
· Aumenta a dor. 
· Risco as suturas da parede. 
· Etiologia: Anestésicos. Hipotensão Arterial. Cirurgias do trato digestivo e vias biliares.
· Tratamento: Antieméticos. MetocIopramida (síndrome extra-piramidal). –Ondansetron nos casos mais acentuados (Nausedron®).
VÔMITOS PERSISTENTES OU TARDIOS: 
· Íleo prolongado.
· Obstrução mecânica precoce
PIROSE:
· Secundária ao RGE ácido ou alcalino. 
· Geralmente relacionada à SNG. 
SOLUÇO:
· Contração espasmódica abrupta, involuntária e intermitente do diafragma.
· Desconfortável e desagradável. 
· Irritação frênica. 
· Interfere: alimentação, descanso, sono, deiscências.
· Leves até fatais (ʄ: 40-100/min.).
GASTRITE DE ESTRESSE: 
· São erosões superficiais tipicamente de fundo gástrico. 
· Ocorre basicamente em pacientes críticos: 
· 
· Grandes queimados. 
· Traumas graves. 
· Choque hipovolêmico. 
· Sepse. 
· Insuficiência respiratória. 
· I.M.O.S.
· 
· Etiologia: é multifatorial como redução da barreira mucosa, diminuição do fluxo sanguíneo da mucosa gástrica, acidose metabólica, redução da secreção de bicarbonato, refluxo duodeno-gástrico (sangramento, em pequeno número)
· Fatores de risco de sangramento: Insuficiência Respiratória e Coagulopatia.
· Profilaxia: IBP ou Bloqueadores H2, anti-ácidos e sucralfate. 
ÍLEO PARALÍTICO OU ADINÂMICO:
· Manuseio visceral.
· Processo inflamatório intraperitoneal. 
· Distúrbio eletrolítico. 
· Medicamentos.
· Peristalse retorna: ✓ Estômago retorna em 24 a 48 horas. ✓ ID em 1-2 dias. ✓ Cólon em 2-4 dias.
· Anestesia geral com opiáceos e Anestesia peridural com Morfina -> CAUSAM ÍLEO.
· Analgesia pós-operatória com opiáceos, idade avançada e imobilização -> PROLONGA O ÍLEO.
· Diminui o período de íleo: Metoclopramida e Cisaprida. Retirada precoce da SNG. A reposição de soluções com Na+ e K+ no P.O. Anestesia peridural com bupivacaina.
APARELHO CARDIOVASCULAR:
· Cardiopatas submetidos a cirurgia de grande porte. 
· Hipovolemia (+ comum) deterioração C-V. 
· Perdas hidroeletrolíticas. 
· Perdas sanguíneas volumosas durante o ato cirúrgico.
· Qualidade da reposição P.O.
· Arritmias. 
· Coronariopatias. 
· Reincidência de infarto é tanto mais elevada quanto mais recente tenha sido o evento anterior.
APARELHO URINÁRIO:
INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA:
· Débito urinário < 30 a 50 ml por hora*. 
· Funções cardiovascular e renal insatisfatórias. 
· Fatores etiológicos: Desidratação e hemorragias significativas (PRÉ-RENAL). Drogas nefrotóxicas (RENAL). Obstrução, pielonefrites (SVD?) (PÓS RENAL). 
SISTEMICO:
FEBRE:
· 1° ao 3° dia: 
· Normal da temperatura até 38ºC. 
· Aumento metabolismo e ao trauma cirúrgico. 
· Causas mais frequentes de febre P.O: Atelectasia, pneumopatia, rise tireotóxica, tromboflebite nos ‘’sítios de punção’’
· 4° ao 6° dia: 
· Infecção de cateteres vasculares
· Infecção urinária ou da F.O. 
· Peritonite localizada ou generalizada. 
· Tromboflebite MMII e nos “sítios de punção”.
· Pneumonias.
· Do 7° ao 10° dia (complicações sépticas): 
· Abscessos da F.O. 
· Coleções purulentas.
FATORES SISTÊMICOS QUE FAVORECEM A INFECÇÃO CIRÚRGICA:
· Desnutrição
· Antissepsia e assepsia inadequada
· Idade avançada
· Obesidade. 
· Infecção concomitante em outro local do corpo. 
· Depressão da imunidade. (corticosteróides e citotóxicos). 
· Diabetes mellito. 
· Hospitalização prolongada. 
· Doenças debilitantes e consumptivas (neoplasias/SIDA).
ANTIBIÓTICOS:
PROFILAXIA EM PACIENTES DE RISCO:
· Início na indução. 
· Manter no Peroperatório em cirurgias > 2 horas.
· Completar com 01 dose POI. 
· Infecções instaladas -> Tratamento 
POTENCIAL DE CONTAMINAÇÃO:
· Limpas: risco de infecção de 5-10%:
 Realizar profilaxia em:
· 
· Idade> 70 a. 
· Desnutridos. 
· Imunodeprimidos. 
· Cardiopatia reumática. 
· DM descompensado. 
· Obesidade mórbida. 
· Esplenectomias. 
· Urgências/emergências. 
· Uso de próteses.
· Potencialmente contaminadas, não justifica ATB, exceto: 
· Vias biliares. 
· Fígado e pâncreas. 
· Estômago, I.D. 
· Cirurgia de Cabeça e Pescoço. 
· UroGinecológicas. 
· Contaminadas: risco de infecção de 20-40%. 
· Sujas ou contaminadas: risco de infecção de 40-80%.
PROBLEMAS DIVERSOS:
HIPERTERMIA MALIGNA:
· Síndrome hipermetabólica de caráter hereditário e latente, autossômico dominante, desencadeada pela exposição a anestésicos voláteis (Halotano, enflurano, isoflurano, sevoflurano, desflurano) e/ou succinilcolina. 
· Incidência de 1/50 mil anestesias em adultos e 1/15 mil crianças. 
· Causa: alteração da homeostase intracelular do cálcio – hiperatividade contrátil.
· Casos graves: hipertermia, aumenta FC, rigidez muscular, cianose, hipercalemia e hipercalcemia e acidose metabólica grave.
OUTRAS COMPLICAÇÕES: 
· - Hemorragias/hematomas: Escape de ligadura ou Hemostasia deficiente.
CUIDADOS GERAIS:
- F.O / CURATIVOS:
SÍNTESE PRIMÁRIA:
· Manter limpa
· Antibióticos tópicos não são recomendáveis. 
· Curativo aberto após 72 h -> re-epilização. 
FERIDAS ABERTAS:
· Limpeza com SS, desbridamento físico ou químico, oclusão com curativos estéreis.
· Evitar: Anti-sépticos e desinfetantes (efeitos irritantes sobrepujam o efeito antisséptico). 
FERIDAS INFECTADAS:
· Curativos frequentes
- DRENOS: 
· Drenagens Abertas ou fechadas.
· Preventivas e curativas. 
· Curativos diários. 
· Mobilizar a cada 02-03 dias. 
· Desprezar o produto da drenagem. 
· Se fístula, medir o débito. 
· Retirada?
· SNG. SVD
- RETIRADA DOS PONTOS:
· Feridas limpas esecas = entre 07 e 10 dias.
· Feridas inflamadas ou contaminadas = após a resolução. 
· Linhas de força da pele: depende do local (≤ 07 dias)
- RECOMENDAÇÕES: 
· Esforços: Evitar durante os três primeiros meses. 
· Sexo: Adequar às necessidades. 
· Dietas: Se recomendada alguma dieta especial, orientar.
CRITERIOS DE ALTA:
Hospitalar e Alta definitiva
RESUMO:
Reavaliação sistemática do paciente cirúrgico permite: 
· Diagnóstico precoce das complicações. 
· Intervenção rápida. 
· Passos fundamentais para o sucesso do tratamento das complicações pós-operatórias.
Hemorragias digestivas
Todo sangramento agudo ou crônico, intraluminal do tubo digestório, desde a boca até o ânus
ETIOLOGIA:
· 
· Ulceras pépticas (26%)
· Esofagite (17%)
· Gastrites/erosões (16%)
· Sem causa encontrada (12%)
· Duodenite erosiva (9%)
· Varizes (8%)
· Gastropatias hipertensivo portal (4%)
· Malignidade / Mallory – Welss (3%)
· Ectasia vascular (2%)
CLASSIFICAÇÃO:
- Definida pela Unidade anatômica: Ângulo de Treitz.
I. Hemorragia Digestiva Alta (HDA). 
II. Hemorragia Digestiva Baixa (HDB).
EXTERIORIZAÇÃO CLINICA:
- De pouco volume
· Melena (5%: 50-200ml)
· Vômitos em ‘borra de café’’
· Sangue oculto
· Sintomas: tontura, indisposição, adinamia, sonolência
- Volumosas
· Hematêmese (10%: >200ml)
· Hematêmese e melena: 50%
· Enteroproctogarria/hematoquezia: (.20%:1000ml)
· Sintomas: lipotimia
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
- Pseudo hemorragias digestivas
· Deglutição de sangue -> epistaxe
· Hemoptise (da via respiratória- sangue vem com ar)
· Uso de medicamentos e/ou alimentos que coram os vômitos ou as fezes: ferro, bismuto, amoras, chocolates e beterrabas.
ATENDIMENTO INICIAL:
· Alterações clínicas e hemodinâmicas -> Hipotensão arterial ou Choque hipovolêmico.
· META DO ATENDIMENTO: estabilização hemodinâmica
· ABCDE do trauma -> todo paciente avaliar.
PILARES: 
1. Estimar a perda Sanguínea
2. Corregir e estabilizar
3. Diagnóstico Etiológico
4. Tratamento Definitivo.
EXAME FISICO: 
- Avaliação hemodinâmica e interpretação clínica 
Estimar a perda sanguinea de acordo com: 
· 
· FC
· Pressão Arterial. 
· Pressão do Pulso.
· FR
· Diurese. 
· Nível de consciência. 
Outros sinais e sintomas associados para avaliar a perda volêmica: 
· 
· Perfusão periférica
· Palidez cutânea e mucosa. 
· Icterícia
· Estigmas cutâneos de hepatopatia. 
· Hepato-esplenomegalia. 
· Ascite.
CIFRAS PADRÃO DE INDIVÍDUOS DE 70KG
· 
· P.A Sist: 120mmHG (PA: 120X80)
· F.C: 80 bpm
· Pressão de pulso: Amplo/vigoroso
· FR: 14-18irmp
· Diurese: 30-50 ml/h
· Estado Mental/ SNC: L.O.C
SNC -> hipóxia deixa o paciente confuso. Classe III E IV: precisa terapia intensiva.
CONDUTA:
· Jejum.
· Cabeceira Elevada
· Dois acessos venoso periféricos e calibrosos (coleta: Hemograma com contagem de plaquetas, Coagulograma, TAP, TTPA, RNI, tipagem e reserva de sangue) 
· Reposição volêmica com cristalóides (2 ringer lactato)
· Anti-secretores gástricos (dose máxima = 80mg/dia)
· Drogas vasoconstritoras: B-bloqueador, Octreotide, Terlipressina.
CHOQUE III E IV: 
· Reposição volêmica inicialmente -> cristalóides (3x1)
· Transfusão: Bom senso (HB <8% / Hcto <25%)
· SDV para monitorizar a diurese (se está consciente é dispensável)
· SNG em situações especiais 
Aspiração do líquido gástrico com SNG: 
· Sangue vermelho vivo: provável sangramento ativo.
· Sangue escuro: possibilidade de o sangramento ter cessado; 
· Líquido claro: não exclui sangramento.
· 15% das HDA -> liquido claro
· Risco de broncoaspiração
· Utilizar quando não se tem muito recurso no momento
META -> ESTABILIZAR O PACIENTE APÓS ISSO -> FAZER O DIAGNÓSTICO ETIOLOGICO
DIAGNÓSTICO:
- Exames laboratoriais: Após a compensação hemodinâmica.
· Eletrólitos
· Ureia/Creatinina
· Glicemia
· Exames de função hepática (doença hipertensiva portal)
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
Toda hemorragia proveniente do TD acima do flexura duodeno-jejunal (Treitz)
CLASSIFICAÇÃO:
- Varicosas 
· Hipertensão portal
ETIOLOGIA:
- Não varicosas
· Pépticas: esofagites, LAMGD, ulceras pépticas duodenais, ulceras gástricas
· Não pépticas: tumores: gastropatias congestivas, Hemobilia, Pancreatorragia, Telanhiectasias, Mallory-Welss, Lesão de dielatoy
VARICOSAS:
Hipertensão portal: 
· Síndrome hemodinâmica produzida pela dificuldade ao fluxo normal do sangue do trato GI e Baço à veia porta e fígado em direção à VCI, provocando hipertensão no sistema portal > 10 mmHg (3-6 normal) com represamento do sangue excluindo o fígado e formação de colaterais de conexão porto-sistêmica (varizes)
Anatomia do sistema portal e fisiopatologia:
· Veia esplênica + veia mesentérica superior e inferior = recebe 60% do fluxo hepático
· Hipertensão venosa → dilata as veias peri-esofágicas → hipertensão das veias perfurantes → dilatam o plexo venoso submucoso = varizes
· Obstrução pré, intra ou pós hepáticos → HIPERTENSÃO PORTAL (cirrose hepática)
Etiologia:
· 
· Etilismo
· Esquistossomose
· Hepatite crônicas
· Sd. De budd chiari
· Trombose da V. porta
Diagnóstico:
1 - Anamnese:
· Hábitos e vícios
· Emagrecimento
· Uso de medicamentos ulcerogênicos
· Antecedentes de doença péptica
· Hepatopatia crônica
2 - Quadro clínico (exame físico:)
· Sinais de hepatopatia:
· 
· Estigmas cutâneos
· Icterícia
· Hepato-esplenomegalia
· Circulação colateral
· Ascite 
· 
3 - Endoscopia Digestiva Alta (padrão ouro)
- Ruptura das varizes (sangramento):
Fatores de risco
· Ingestão continuada de álcool
· Aumenta o risco e de recidivas
· Grau de função hepática (Child-Pugh):
· 
· Albuminemia
· TAP
· Bilirrubinemia
· Ascite
· Encefalopatia.
· Parâmetros endoscópicos:
· Calibre
· Cor -> dilatação das veias intraepiteliais (manchas vermelhas na superfície das varizes)
· 
· Red weal: vergão vermelho
· Cherry red spots: machas avermelhadas em cereja (B)
· Hematocystic spots: Manchas Hematocisticas
· Difuse redness: rubor difuso (A)
· 
· Esofagites
A) B)
Fatores de risco:
· North italian endoscopic club (NIEC)
· Sem episódios hemorrágicos prévios
Índice 
· < 20=risco de 1,6% 
· > 40=risco de 68,9%.
Tratamento:
· Compensação hemodinâmica
· Tratamento medicamentoso
· Tratamento endoscópico
· Cirurgia?
- Tratamento medicamentoso:
· Vasoconstritores: vasoconstrição arterial esplênica -> diminui o retorno venoso portal
· Vasopressina
· β-Bloqueadores não seletivos (propranolol)
· Somatostatina 
· Octreotide® 
· Terlipressina 
· Anti-secretores gástricos.
· IBP em doses altas.
- Tratamento endoscópico:
· Escleroterapia (Etanolamina/Polidocanol) ->alcoolicos peor prognostico.
· Ligaduras elásticas (Stiegman)
· TIPS (Derivação portossistêmica transjugular)
· Cirurgia
Tratamento clínico ou endoscópico falhou? Hemorragia maciça?
Balão de Sengstaken-Blackmore.
· Balão gástrico = 100-300 ml ar.
· Balão esofágico = 30-40 mmHg.
· Tratamento transitório (6-12h máximo de 24h). 
· Útil na hemorragia maciça. 
· Recidiva: 60% 
NÃO VARICOSAS:
· Pépticas: esofagites, LAMGD, ulceras pépticas duodenais, ulceras gástricas
· Não pépticas: tumores: gastropatias congestivas, Hemobilia, Pancreatorragia, Telanhiectasias, Mallory-Welss, Lesão de dielatoy
Princípios do tratamento da DOENÇA ULCEROSA e da HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA:
· 
· Inibidores da bomba de prótons
· Erradicação do Helicobacter Pylori
· Cuidados intensivos em pacientes graves
· Tratamento endoscópico
Fatores de risco (aumenta índices): Morbidade 40% / Mortalidade (10%)
· 
· Longevidade da população
· Antecedentes ulcerosos
· AAS, Corticoides
· Co-morbidades
· Uso abusivo de AINE
· Etilismo e tabagismo
Fisiopatologia:
 Ulcera péptica hemorrágica:
· Lesão dos vasos capilares nas bordas da lesão
· Ruptura de vaso da base da úlcera por digestão cloridropéptica
Evolução natural do sangramento
· 80% cessa espontaneamente
· 20% recidiva ou persiste -> mortalidade 25 a 30%
· 2% evolução desfavorável
Diagnostico etiológico:
1- Anamnese 
· Hábitos e vícios
· Emagrecimento
· Uso de medicamentos ulcerogênicos
· Antecedentesde doença péptica
· Hepatopatia crônica
2- Exame físico/ sinais e sintomas
· Hematêmese, hematoquezia e/ou melena
· Vômitos em ‘’borra de café’’
· Tontura, adinamia, sonolência (perda mais lenta)
· Hipotensão ortostática ou sincope (perda rápida e abundante)
· Dispepsia ou epigastralgia pregressa e persistente relacionada com a alimentação sugere DUP
· Dor abdominal em cólica é mais consistente com HDA, enquanto a enteroproctorragia costuma ser indolor
· Vômitos intensos pregressos suspeitar de Mallory-Weiss
· Perda ponderal hipótese de malignidade
3- Endoscopia digestiva alta
· Diagnóstica
· Terapêutica
· Momento de fazer → estratificação de risco (sobed) se der alto risco fazer imediatamente ou até 6h, se der de baixo risco precoce 6 até 24h.
Fatores prognósticos clínicos:
- UPGD hemorrágica:
· 
· Idade > 60 anos -> 40%. (Maior a idade maior o risco)
· Doenças associadas. 
· Choque hipovolêmico.
· Hb < 8 g%. 
Avaliar o risco:
Tratamento:
1- Clínico:
· Compensação hemodinâmica
· Tratamento medicamentoso
· IBP em doses plenas
· Posterior tratamento do H. Pylori (caso presente)
2- Endoscópico
· Objetivo: diagnóstico e terapia inicial
· Hemorragia ativa em forma de: 
· Jato (Ia)
· Porejamento (Ib)
· Vaso visível sem sangramento (IIa)
· Coagulo aderido (IIb)
Tratamento endoscópico:
- Métodos e técnicas: 
· Terapia de injeção: escleroterapia na base da úlcera -> Adrenalina [1:10.000]
· Terapia mecânica: Clips metálicos –> útil nas úlceras agudas. Dificuldade na fibrose da parede da úlcera. 
· Terapias térmicas (cauterização). - Método de contato: Coagulação por compressão (coaptiva). - Eletrocoagulação monopolar: pouco utilizada – Complicações. - Método sem contato: Bisturi de plasma de argônio. - Laser YAG: Alto custo, dificuldade de transporte, muito caro e baixa disponibilidade. 
3- Cirúrgico:
· Deve ter uma avaliação multidisciplinar: Intensivista, Cirurgião e Endoscopista
· Infraestrutura da instituição
- Quando indicar cirurgia? 
· Idade avançada com co-morbidades + instabilidade hemodinâmica e com sangramento arterial persistente (Forest Ia ou Forest IIa).
· Transfusões de até 04 U com instabilidade hemodinâmica por recidiva.
· Recidiva clinicamente significativa após 02 tratamentos endoscópicos consecutivos e na mesma internação. 
· Tipo sanguíneo raro
*(CASOS CLÍNICOS SLIDES)
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA
Toda hemorragia do tubo digestório aguda ou crônica distal ao ângulo de Treitz
ETIOLOGIAS:
- Intestino delgado:
· Angiodisplasias (Hemangioma cavernoso e ectasias vasculares benignas primarias)
· Doenças inflamatórias intestinais (Enterites/Doença de Crohn)
· Divertículo jejuno-ileal
· Divertículos de Meckel (mais em crianças)
· Neoplasias/linfomas
- Intestino grosso:
· Doença diverticular (mais frequente, complicações: perfuração ou hemorragia)
· Ectasias vasculares (idosos >70 anos, 20 a 30% das HDB, acometimento maior do lado direito → ceco e colón ascendente)
· Neoplasias
· Pós polipectomias endoscópicas
· Colites (isquêmicas, RCUIL, infecções, actínias)
· Iatrogênicas
DIAGNÓSTICO:
· 
· Diante de toda HDB: ✓ Iniciar a investigação de uma HDA. (10-20%)
· História clínica
· Exame físico geral.
· Exames laboratoriais
· Exame proctológico completo: inspeção e toque retal. 
· Anuscopia.
-Exames complementares:
· Retosigmoidoscopia
· Colonoscopia (80% - HDB moderada).
· Endoscopia digestiva longa com duplo balão por via oral.
· Cápsulas endoscópicas 
· Arteriografia/cintilografia. 
MANIFESTÇÃO CLÍNICA:
- Agudas
· Enterorragias
· Melenas
· Proctorragias ou hematoquezia
- Crônicas: 
· Anemia
· Perda de sangue oculto nas fezes
· Solicitar → Hemograma e pesquisa de sangue oculta nas fezes
EVOLUÇAO:
· 85% cessam espontaneamente em 48h
· 15% recidivam na mesma internação
· 10% continuas
- Avaliação inicial e reanimação:
· Jejum
· Cateter venoso calibrosos - 1 a 2 veias periféricas. 
· Controle dos sinais vitais
· Reposição volêmica (3x1)
· Monitorização
· Sondagem vesical.
· Anti-secretores gástricos.
PATOLOGIAS ORIFICIAIS
· 10% HDB
· Sangramento crônico e recidivante. 
· Associado às evacuações. 
· Adultos jovens e menos em idosos.
ETIOLOGIA:
· Hemorroidas / Fissuras anais.
· Neoplasias
· Rectite actínica
· Empalamentos.