Resumo - Sangramentos Gastrintestinais - Pré aula

Prévia do material em texto

1 
Sangramento Gastrintestinal 
H EM ORRA G IA DI G ES TI VA A LT A 
Introdução e definições 
► Causa comum de admissão hospitalar 
▪ Mortalidade em torno de 10% 
► Apresentação clínica variável 
► Principais achados clínicos 
▪ Hematêmese 
− Vômitos de sangue vivo 
− Geralmente em grande volume 
− Rápida repercussão hemodinâmica 
− Etiologia proximal ao ligamento de Treitz 
 Outros: sangramento gengival, nasofaríngeo, 
pulmonar e de origem pancreático-biliar 
▪ Melena 
− Fezes enegrecidas, pastosas e de odor fétido 
− > por sangramento de trato digestivo alto 
 Raro: sangramento originário do jejuno, íleo ou 
cólon ascendente 
▪ Enterorragia 
Etiologia e fisiopatologia 
► Causas mais comuns 
▪ Úlcera péptica 
▪ Lesão aguda da mucosa gastroduodenal 
▪ Varizes de esôfago 
▪ Síndrome de Mallory-Weiss 
 
► Dividida em varicosa e não varicosa 
Varicosa 
► Uma das complicações mais graves da cirrose 
hepática 
▪ ↑ morbidade e mortalidade 
▪ 25 a 35% dos pacientes cirróticos 
► Forma varizes quando pressão portal > 10mmHg 
▪ Aumentam diâmetro progressivamente 
− Proporcional ao aumento da pressão portal 
 Influência do fluxo sanguíneo das veias 
colaterais 
▪ Ruptura 
− Consequência do ↑ da tensão da parede da 
variz 
 Causa: ↑ da pressão hidrostática no interior do 
vaso 
▪ Sangramento raro se: gradiente de pressão entre 
a veia hepática livre e ocluída estiver < 12mmHg 
Não varicosa 
► Etiologia + frequente: úlcera gastroduodenal 
▪ 40 a 70% 
► Sangramento autolimitado (80%) 
► Mortalidade aumentada (10%) 
► Critérios de maior gravidade 
 
Quadro clínico 
► Caracterizar: 
▪ Forma de exteriorização do sangramento 
▪ Duração do evento 
▪ Antecedentes patológicos de doenças hepáticas 
▪ Úlcera péptica 
▪ Ectasias vasculares cutâneo-mucosas 
− Síndrome de Osler-Weber-Rendu 
▪ Câncer 
▪ Histórico de ingestão alcoólica, vômitos e uso de 
medicações (AINEs e Anticoagulantes) 
► Exame físico 
▪ Sinais de magnitude de perda sanguínea 
− Palidez cutâneo mucosa 
 
 2 
− Hipotensão 
− Taquicardia 
▪ Sinais de hepatopatia crônica 
− Telangectasias 
− Ascite 
− Ginecomastia 
− Eritema palmar 
▪ Exame retal 
− Aspecto + coloração das fezes 
− Presença de doenças anorretais 
Diagnósticos e exames 
complementares 
► Técnicas 
▪ Endoscópicas 
− Endoscopia digestiva alta 
 Papel fundamental 
 Estratificação do risco de ressangramento 
 Papel no tratamento 
− Na úlcera péptica 
 Achados de sangramento ativo em jato, vaso 
visível ou sangramentos em porejamento → 
associados a > índices de ressangramento 
 Segundo classificação de Forrest 
 Fatores preditivos de gravidade 
 Se base limpa: risco reduzido de 
ressangramento 
 
 
− Colonoscopia 
− Enteroscopia 
− Cápsula endoscópica 
▪ Radiológicas 
− Angiografia 
− Angiotomografia computadorizada 
− Trânsito intestinal 
▪ Radioisotópicas 
− Cintilografia com hemácias marcadas com 
tecnéico 
Abordagem inicial e 
tratamento específico 
► Medida inicial 
▪ Manutenção de via aérea pérvia 
− Oxigenação + ventilação adequadas 
− + ressuscitação hipovolêmica 
► Reposição volêmica 
▪ Imediata com obtenção de acesso venoso 
periférico calibroso → infusão de cristaloides + 
transfusão de hemoderivados 
► Amostras de sangue para 
▪ Tipagem sanguínea 
▪ Dosagem de hematócrito 
▪ Hemoglobina 
▪ Coagulograma 
▪ Uréia 
▪ Creatininda 
▪ Eletrólitos 
► Tratamento específico varicosa 
▪ Combinação ou sequência de: 
− Uso de drogas vasoativas 
 Objetivo: reduzir pressão portal 
 Antes da realização da endoscopia 
 Manter por 2 a 5 dias ou até 48h após 
controle do sangramento 
 Uso de 
 Terlipressina 
✓ Análogo sintético de longa duração da 
ação de vasopressina 
✓ Menor frequência de efeitos colaterais 
✓ Complicações decorrentes de eventos 
isquêmicos, evitar em caso de: 
• História pregressa de doença arterial 
coronariana 
• Arritmias cardíacas 
• Arteriopatias 
• Acidente vascular cerebral 
 Somatostatina 
✓ Efeitos adversos 
• Dor abdominal 
• Diarreia 
• hiperglicemia 
 Octreotide 
 
 3 
✓ Análogo sintético da somatostina → efeito 
redutor de pressão é controverso 
✓ Previne ↑ de pressão portal no período 
pór-prandial 
 Obs: vasopressina + nitroglicerina: não mais 
utilizadas pelos efeitos adversos 
 Após término de drogas ativas parenterais → 
iniciar uso de betabloqueadores (propranolol 
ou nadolol) não seletivos 
 Entre o 3º e 6º dia após sangramento 
 Reduzir risco de recorrência de ruptura 
varicosa 
 Ajustar dose até 
✓ Redução de 20% da frequência cardíaca 
basal 
✓ Surgimento de efeitos adversos 
 
− Terapia endoscópica 
 Identificação da lesão responsável 
 Prognóstico 
 Realização de hemostasia 
 Métodos 
 Injeção de agentes esclerosantes 
✓ Solução de oleato de etanolamina ou 
polidocanol 
 Ligadura elástica das varizes 
 Injeção de adesivo tissular (cianoacrilato) 
 
− Tamponamento com balão esofágico 
 Terceira linha 
 Indicado nos sangramentos maciços sem 
resposta aos ttos anteriores 
 Inserção por via nasogástrica 
 Sob insuflação, com Pressão média de 35 a 
45mmHg 
 Cada 12 horas: desinsuflar a via esofágica por 
30 minutos 
 Reduzir o risco de necrose isquêmica do 
esôfago 
 Utilizar em período curto (<24 horas) 
− Colocação de TIPS (Transjugular INtrahepatic 
Portosystemic Shunt) 
− Cirurgia de derivação portal 
▪ Profilaxia com ATB é obrigatória 
− Do diagnóstico até uma semana após início do 
quadro 
 ↓ taxa de ressangramento e mortalidade 
− Quinolonas e cefalosporinas 
 Norfloxacino 400 mg a cada 12 horas, por via 
oral, ou ceftriaxone 1 g a cada 12 horas, por 
via intravenosa 
► Tratamento específico não varicosa 
▪ Depende da etiologia 
▪ Sempre indicada endoscopia 
▪ Outros: isolados ou combinados 
− Injeção de agentes esclerosantes 
 Adrenalina 
 Oleato de etanolamina 
− Métodos térmicos 
 Eletrocoagulação mono e bipolar 
 Coagulação com plasma de argônio 
 Heater probe 
 Laser 
− Métodos mecânicos 
 Hemoclipes 
 Endoloops 
 Ligadura elástica 
► Tratamento por hemorragia de úlcera péptica 
▪ Combinação de terapia endoscópica + inibidores 
de bomba de prótons por via intravenosa contínua 
+ pesquisa e erradicação do Helicobacter pylori 
− Os inibidores mais utilizados são o omeprazol ou 
pantoprazol, na dose de 80 mg em bolus, 
seguidos de 8 mg/h em infusão contínua nas 72 
horas subsequentes 
 
 4 
H EM ORRA G IA DI G ES TI VA B A I X A 
Introdução 
► Sangramento originário distalmente ao ligamento 
de Treitz 
► Quadro clínico 
▪ Variável 
− Sintomas como perdas de pequenas 
quantidades de sangue vermelho-vivo, 
geralmente com as fezes (hematoquezia), até 
sangramento volumoso (enterorragia), o que 
pode provocar instabilidade hemodinâmica e 
necessidade de hemotransfusão 
► 20% dos casos de hemorrafia gastrintestinal 
► Mais comum em idosos 
► 80% é autolimitado 
Etiologia 
► Varia conforme faixa etária 
▪ Acima de 60 anos 
− Sangramento por doença diverticular 
 
− Angiodisplasia 
 
− Neoplasia colorretal 
 
▪ Mais Jovens 
− Doença hemorroidária 
 
 5 
− Doença inflamatória intestinal 
▪ O intestino delgado é responsável por 
aproximadamente 0,7 a 9% dos casos de 
enterorragia 
 
Avaliação clínica inicial 
► Sangramentos volumosos → instabilidade 
hemodinâmica 
▪ Palidez 
▪ Taquicardia 
▪ Dispneia 
▪ Taquipneia 
▪ Hipotensão arterial 
▪ Síncope 
► Investigar: 
▪ Duração dos sintomas 
▪ Recorrência 
▪ Quantidade de perda sanguínea 
▪ Mudança do hábito intestinal 
▪ Antecedente de radioterapia 
▪ Medicações associadas a maior risco de 
sangramento 
− Aspirina, anticoagulantes orais 
▪ Antecedente de doenças gastrintestinais 
▪ Para diagnóstico diferencial 
− História de dor abdominal 
− Perda de peso 
− Febre 
− Diarreia 
− Suboclusão intestinal 
► Exame físico 
▪ Exame retal minuciosocom inspeção da região 
perianal + toque 
− Caracterização da perda sanguínea e 
diagnóstico de patologias orificiais 
► Avaliação laboratorial mínima 
▪ Hemograma + coagulograma 
▪ Quando instabilidade hemodinâmica, acrescenta 
− Eletrólitos 
− Lactato 
− Gasometria arterial 
Diagnóstico 
► Colonoscopia 
▪ Procedimento de escolha 
▪ Localização do sítio (80%) 
− Avaliar a presença de estigmas de sangramento, 
como hemorragia ativa, coágulos aderidos e 
vasos visíveis + hemostasia 
▪ Realizar após limpeza do cólon 
► Cintilografia 
▪ Mais sensível que a arteriografia para pequenos 
sangramentos 
− Normalmente se faz antes também 
▪ Não pode utilizar para tto 
− Precisa confirmar por endoscopia, arteriografia 
ou cirurgia 
► Arteriografia 
▪ Quando hemorragia volumosa, a eficácia da 
colonoscopia é menor 
▪ Pode identificar o ponto de sangramento em 90% 
dos casos e permitir a embolização do vaso 
correspondente, reduzindo a necessidade de 
tratamentos cirúrgicos 
▪ Fluxo superior a 0,5 mL/min 
▪ Complicações 
− Trombose arterial 
− Reação ao contraste 
− Insuficiência renal aguda 
► Enteroscopia 
▪ Indicada naqueles pacientes cujo local de 
sangramento não foi identificado por endoscopia 
digestiva alta ou colonoscopia 
▪ Equipamentos 
− Enteroscópio convencional (push enteroscopy) e 
enteroscópio de duplo balão 
► Capsula endoscópica 
▪ Exame do intestino delgado, particularmente nos 
casos de sangramento gastrintestinal obscuro 
Tratamento 
► Medidas iniciais 
▪ Reposição volêmica e corrigir os distúrbios 
associados 
▪ A transfusão de concentrado de hemácias é 
necessária para manter a hemoglobina entre 8 e 
9 g/dL 
▪ Se coagulopatia (INR > 1,5 ou plaquetas < 
50.000) 
 
 6 
− Reposições de fatores de coagulação com 
plasma fresco ou concentrado protrombínico ou 
ainda a transfusão de plaquetas 
− A anticoagulação de agentes orais pode ser 
revertida com plasma fresco e vitamina K 
► Tratamento específico 
 
▪ A hemostasia durante a arteriografia pode ser 
feita pela infusão intra-arterial de vasopressina 
ou por embolização arterial 
▪ Infusão de vasopressina deve ser iniciada assim 
que o ponto de sangramento for identificado 
− Ocorre vasoconstrição arterial + contração 
intestinal, diminuindo o fluxo sanguíneo para a 
região acometida 
S ANG RA MEN TO 
G AS TR IN TES T INA L OB SCUR O 
Definição 
► O sangramento persistente ou recorrente que 
apresenta investigação inicial por endoscopia 
digestiva alta e colonoscopia inconclusivas 
► Pode ser oculto ou visível 
 
 
 7 
Etiologia 
► Local mais comum: intestino delgado 
▪ Pode estar no trato digestivo alto 
► Etiologia mais comum: angiodisplasia 
 
Manejo 
► Exames como enteroscopia, cápsula endoscópica, 
enteroscopia com duplo balão, cintilografia ou 
arteriografia são indicados 
▪ Se permanecer indefinido ou necessidade de 
hemotransfusão → abordagem cirúrgica 
► A realização de enteroscopia no intra-operatório 
facilita o diagnóstico das lesões, com sensibilidade 
em torno de 55 a 75%