Gota: Causas, Sintomas e Estágios

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Gota
● Gota é uma doença associada à hiperuricemia (aumento de acido urino no sg = é a causa) e
causada por depósitos de cristais de monourato de sódio dentro e em volta das articulações;
● Articular: artrite inflamatória aguda a artropatia crônica destrutiva;
● Não-articular: Precipitação de cristais nos túbulos renais (urolitíase) e formação de tofos.
Epidemiologia
● Prevalencia de 1 a 5 %
● Aumento da incidência nos últimos anos : dieta, sindrome metabólica, obesidade, DRC, uso de
fármacos hiperuricemiantes
● Em homens é mais comum
● Pico entre 30-60 anos no homem e 55-70 anos na mulher (estrógeno é uricosurico – ajuda a
eliminar o ac.urico na urina).
● O acido
úrico é a o
metabolito
final da via
das Purinas.
- Quebra de
proteínas/energia = são transformados em Acido úrico.
● As purinas são transformadas em hipoxantina -> xantina (pela ação da xantina oxidase) -> acido
úrico.
- Ele é solúvel no sangue e eliminado pelos rins.
● Há uma reciclagem de Hipoxantina: enzimas como HPRT e PRPP jogam hipoxantina para dentro
do ciclo de novo para toda hipoxantina ser transformada em acido úrico.
● Deficiências enzimáticas de HPRT pode desenvolver hiperuricemia na infância (ela não vai ser
reciclada e toda ela vai ser transformada em ac.urico = aumento excessivo e rápido).
Eliminaçao do AU
● 70% eliminação renal (30% intestinal)
● Ac.urico chega nos rins -> Totalmente filtrado pelos glomérulos -> 90% reabsorvido no Túbulo
contorcido proximal ( Quem faz essa reabsorção é as enzimas URAT1,ABCG2, outros) -> depois
é eliminado.
- Alguns medicamentos aumentam a atividade da URAT1 e consequentemente a reabsorção do
ac.urico (aumentando sua concentração no sangue) = Medicamentos hiperuricemiantes. Ex:
Hidroclorotiazida.
- O estrógeno da mulher jovem faz o contrario : Bloqueia enzimas como a URAT1 , aumentando
sua eliminação.
● Eliminação normal : 300 a 800mg em 24h
Etiologia
● Supersaturação de Urato no tecidos
● Limite de solubilidade: 7mg/dl (pH 7.4 e T 37°C) = Ate esse valor ele é solúvel no sangue e
eliminado normalmente
● Aumento na produção ou diminuição da excreção renal -> Hiperuricemia -> Saturaçao nas
articulações, principalmente nas inferiores -> Precipitaçao de cristais de monurato de sódio ->
processo inflamatório intenso = Gota
● Diminuição da excreção é o principal mecanismo, presente em algum grau em 90% dos casos.
- A maioria ta associado com a hiperprodução
Patogenia
● Interação do Cristal com os macrófagos locais + participação de cofatores (ácidos graxos
livres, Toll-like receptores 2) levam ativação dos inflamassomas NLRP3 (imunidade inata),
Ativação das caspase 1 com liberação de IL-1 e outras citocinas e quimiocinas
pro-inflamatorias (Quimiotaxia para monócitos , mastócitos e neutrófilos) = Inflamação
intensa.
Clinica
Estágios clínicos:
1) Hiperuricemia assintomática = antes de formar gota
2) Gota intermitente aguda = primeiras crises (pode durar horas a semanas), melhora
completamente, fica por um longo período sem novas crises -> se não fizer o controle do ac.urico ele
terá novas crises.
3) Gota avançada (Gota tofácea crônica) = crises cada vez mais intensas, demoradas e períodos
intercriticos mais curtos.
4) Nefropatia por Urato
● O tempo de evolução do primeiro ao terceiro estágio varia dependendo de fatores pessoais e
ambientais.
Hiperuricemia Assintomática
● Anormalidade laboratorial comum : Acido úrico elevado mas sem gota.
- Pode ter acometimento renal
● Níveis > 6,8 excedem a capacidade de solubilidade -> precipitação;
● Crianças: 2,0 – 4,0;
● Adultos: Os níveis são baixos até a puberdade, quando passam a elevar significativamente no
homem.
- Na mulher, a elevação é lenta até a menopausa;
● Incidência de gota aumenta com aumento da hiperuricemia: 3% (urato: 7 – 8) e 22% (9,0);
● Maioria nunca desenvolverá gota
Gota Intermitente Aguda
● Primeiro episódio, normalmente, procede longo período de hiperuricemia assintomática;
● Homem: 4ª - 6ª década de vida;
● Mulher: Mais tarde, a depender de fatores hormonais e uso de tiazídicos;
● Rápido desenvolvimento de: Dor, calor, edema e eritema local. Pico de dor em 8 – 12h;
● Início normalmente monoarticular: 1ª metatarsofalangeana (podagra);
● Outras comuns: pés, calcanhares, tornozelos, joelhos
● Menos comuns: dedos das mãos, punhos e cotovelos;
● Febre (>38° aprox. 30%), calafrios, mal-estar, eritema cutâneo;
● Crise não tratada pode variar de leve e curta duração, até intensa e por 1 a 2 semanas de
duração;
● Inicialmente os períodos intercríticos costumam durar anos, mas, se não tratados
adequadamente, as crises vão se tornando mais intensas, mais frequentes e longas.
Gota Avançada
● Gota tofácea crônica;
● Geralmente após 10 anos ou mais de GIA;
● Períodos intercríticos marcados por dor e edema, com piora nas crises;
● Inicialmente tofos não detectados pelo exame físico (RNM / artroscopia);
- Posteriormente tofos clinicamente evidentes = Paciente com artrite e tofo = é patognomonico
de Artrite gotosa (gota).
● Pode ter acometimento poliarticular, difuso e simétrico, inclusive de pequenas articulações das
mãos e pés, confundindo com AR;
● Fatores predisponentes para formação dos tofos (evolução para gota tofacia crônica):
- Duração e severidade da hiperuricemia;
- Início em idade precoce;
- Longos períodos de gota ativa e não tratada;
- 4 ou mais crises por ano;
- Tendência de acometimento poliarticular.
● Em pacientes não tratados adequadamente o intervalo médio de início da doença até o
desenvolvimento de tofos é de aproximadamente 11,6 anos.
● Tofos subcutâneos são os mais característicos;
● Locais: dedos, punhos, orelhas, joelhos, Bursa, cotovelos, tendão de aquiles;
● Outros: nódulos de Heberden, tecidos conectivos, rins, valvas cardíacas, escleras;
● Antes do Alopurinol e agentes uricosúricos, aproximadamente 50% dos pacientes desenvolviam
tofos;
Fatores Precipitantes para Crises
● Rápidas oscilações da uricemia = cristais ficam instáveis -> se rompem e liberam vários outros
cristais aumentando a crise
● Trauma – durante o repouso da articulação acometida (crises noturnas);
● Bebidas alcoólicas – redução da uricosúria à nível tubular / aceleração da degradação de
adenosina trifosfato intracelular / quantidade aumentada de guanosina.
- Aumenta atividade de URAT1 = aumenta reabsorção de ac.urico.
- A cerveja (cevada) tem muita purina
● Medicamentos - Tiazídicos, AAS, *Alopurinol (efeito paradoxal) = efeito hiperuricemiante
- Alopurinol apesar de tratar a crise pode precipita-la pois ele pode promover alterações rápidas
da uricemia = gera instabilidade dos cristais. Por isso é importante começar com doses baixas.
Associaçoes Clinicas
→ Doença renal:
● Crônica: deposição de cristais na medula e pirâmide renal devido à hiperuricemia persistente;
Leve albuminúria.
● Aguda: síndrome de lise tumoral, por deposição em túbulos renais; Oligoanúrica; relação AU/Cr
urina 24h > 1;
● Nefrolitíase (Cálculos renais de acido úrico) : 10 - 25% dos pacientes. Associada ao nível de AU =
50% dos pacientes desenvolve nefrolitíase quando AU > 13.
● Hipertensão: presente em 25 – 50% dos pacientes com gota. E 2 – 14% dos pacientes
hipertensos têm gota;
- O próprio acido úrico eleva o risco cardiovascular.
● Obesidade;
● Dislipidemia: triglicérides aumentados em 80% dos paciente com gota. Colesterol é controverso.
Achados Radiográficos
● Apenas aumento de partes moles nas fases inicias;
● Em fases avançadas: erosões ósseas características pouco afastadas da junta, preservando os
espaços articulares, com bordas salientes, sem osteopenia justa-articular.
● Erosões em Saca bocado
Diagnostico
● Por muito tempo a hiperuricemia foi considerada a pedra angular;
● Presuntivo: Monoartrite aguda + hiperuricemia + boa resposta ao tratamento;
● Pseudogota e Tendinite por hidroxiapatita também respondem bem ao tratamento;
● Dx definitivo: somente é possível com a observação direta dos cristais de MSU do aspirado
sinovial ou do material tofáceo, à microscopia com luz polarizada= Artrocentese
- Não precisa fazer punção do tofo porque ele é patognomonico.
● Os cristais de MSU em forma de agulha ou bastão;
- Característicamente, apresentam forte birrefrigência negativa;
● O líquido sinovial é inflamatório, com contagem de leucócitos de 5000 a 80000 cels/mm³,
predominentemente neutrofílico;
● Ácido úrico na urina de 24h somente feito em pacientes candidatos ao uso de medicamentos
uricosúricos ou quando a causa da hiperuricemia persistente está sendo investigada (pct
refratário ao tratamento) (valores normais: até 800mg/24h no adulto).
- Quando for indicar o uricosurico tem que pedir a urina de 24h e creatinina antes = Para saber se
o paciente tem uma boa função renal (se ele tiver insuficiência esta contraindicado o uricosurico)
e para saber se o paciente é hipoexcretor (que secreta menos), é mais benéfico usar em
pacientes hipoexcretores do que hiper.
Tratamento
● O alvo de nível de acido úrico deve ser < 6mg/dl (tanto para homem quanto para mulheres) =
Isso para quem já tem gota.
- Se o paciente tiver gota grave (presença de tofos, muitas crises e severas) = O alvo é menor
que 5mg/dl.
● Nos primeiros 6 meses de uso dos medicamentos hipouricemiantes = são os 6 meses críticos
para o paciente ter novas crises pois ocorre oscilações no nível do acido úrico desencadeando
crises e por isso deve ter um tratamento profilático com antiinflamatorios nesses 6 meses.
● 3 pilares:
- Dieta + estilo de vida saudável
- Tratamento da inflamação aguda
- Redução do nível sérico do ácido úrico
→ Artrite gotosa aguda (Não são hipouricemiantes)
● Alívio rápido da dor e resolução segura de incapacidades funcionais
● AINEs
- Alívio em 24h
- Primeira linha no tratamento
- Efeitos gastrointestinais e toxicidade renal
● GLICOCORTICÓIDES
- Local ou sistêmico
- Doses anti-inflamatórias (Doses baixas)
- Injeção intra-articular em grandes articulações
- Paciente diabético descompensado = evitar o glicocorticoide
● COLCHICINA
- Não é um AINE clássico, o mecanismo de ação é diferente então ela pode ser associada a um
AINE.
- Ele não deixa migrar neutrófilos para o local da inflamação
- Dose: 0,5mg (8/8h ou 6/6h)
- *Cuidados: diarreia
- Profilaxia das crises (usada para a prevenção dos primeiros 6 meses)
- Não deve ser usada em dialíticos
- Toxicidade: renal , neuromiopatia, supressão de medula óssea
→ Redução do Acido Úrico
● Alguns pacientes normalizam os níveis com mudança no estilo de vida:
- Reduzir consumo de álcool
- Emagrecimento
- Dieta com redução calórica e baixo índice de carboidratos (Evitar alimentos que contenham
muitas purinas como frutos do mar, bebidas alcoólicas e carne gordurosa).
● Substituir diuréticos tiazídicos = diminui a eliminação de acido úrico. Geralmente substitui por
um BRA
● Indicações de tratamento farmacológico:
- Tofo subcutâneo macroscópico
- Ataques frequentes de artrite gotosa (+ de 3/ano)
- Postergar a terapia até a resolução completa da fase aguda
***Não se deve usar hipouricemiante na crise , so após a crise
**Se o paciente já usar o alopurinol e parar de usar um dia e tiver uma nova crise = não tira nem
altera a dose do alopurinol, primeiro passa a crise e depois ve o nível de acido úrico para ver se
precisa mecher na dose.
*Na crise o acido úrico pode estar baixo no sangue pois o acido úrico esta na articulação = O ideal é
dosar fora da crise porque ai ele é reabsorvido para o sangue.
● 2 classes de medicações:
- Inibidores da xantina oxidase (Alopurinol)
- Uricosúricos (Probenecida, Benzobromarona)
● Urina de 24h:
- Hiperprodutores x Hipoexcretores (>800mg/24h)
- Clearance > 60mL/min
● Urina em amostra isolada:
- Não diferencia hiperprodução de hipoexcreção
● Na prática: Alopurinol
● Dosagem de 24h / Indicações:
- Gota em pacientes < 30 anos
- Gota + urolitíase
- Suspeita clínica em paciente com uricemia normal
- Candidato ao uso de Uricosúrico
→ ALOPURINOL
● Agente mais usado
● Comodidade posológica + eficácia previsível
● Dose inicial: 100mg/dia (Vai aumentando ate chegar no alvo)
● Efeitos colaterais:
- Prurido e dermatite: 2%
- Síndrome de hipersensibilidade: dermatite severa + vasculite, febre, eosinofilia, disfunção
hepática e renal.
→ PROBENECIDA;
- Necessitam de uma boa função renal para serem efetivos
- Dose inicial : 500mg 12/12h
- Dose máxima: 1g 12/12h
- Risco de urolitiase : 2l de agua por dia
→ BENZOBROMARONA;
Outros agentes uricosúricos:
Sulfimpirazona
BRA
Fenofibrato e Atorvastatina
Doença associada a deposição de cristais de pirofosfato de cálcio di-hidratado
● Condrocalcinose
● DPPC
● Forma assintomática
● Ela faz um quadro parecido com a gota = Pseudogota (25%)
- Com a artrite reumatoide = Forma osteoartrítica (50%)
- Forma Reumatoide
● Detectada na radiografia = Condrocalcionose
● Etiologia desconhecida
● Mutaçao do ANKH – cromossomo 5p
● Principal fator de risco : envelhecimento
- Outros fatores: traumas ortopédicos, distúrbios metabólicos
Clinica
● Pseudo-AR: normalmente é soronegativa e não leva a deformidades tao graves