ADOLESCÊNCIA - HEBIATRIA

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ADOLESCÊNCIA/HEBIATRIA
Beatriz Barros Gutierre
INTRODUÇÃO
Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), adolescência compreende o período de vida entre 10 e 20 anos incompletos, caracterizado por importantes transformações físicas – crescimento como um todo e surgimento da puberdade, evidenciada pelos caracteres sexuais secundários – reorganização psíquica, peculiaridades afetivo-sexuais, comportamentais, socioculturais, espirituais, com busca de projetos de vida e outra percepção do mundo. Já de acordo com o Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA), a adolescência engloba jovens entre 12 e 18 anos.
Mesmo reconhecendo que na adolescência o critério cronológico perde importância, para que se possa compreender a evolução do processo, é interessante analisar o desenvolvimento dividido por idade: adolescência inicial – dos 10 aos 13 anos; adolescência média – dos 14 aos 16 anos; adolescência final – dos 17 aos 20 anos. A adolescência inicial é um período marcado pelo rápido crescimento e pela entrada na puberdade; a adolescência média caracteriza-se pelo desenvolvimento intelectual e pela maior valorização do grupo, e na adolescência tardia consolidam-se as etapas anteriores e o adolescente se prepara para assumir o mundo adulto. Na última fase, se todas as transformações tiverem ocorrido conforme previsto nas fases inicial e média, incluindo a presença de suporte familiar e do grupo de iguais, o adolescente estará pronto para as responsabilidades da idade adulta.
PRINCIPAIS AGRAVOS À SAÚDE 
Para atender adolescentes, é preciso também conhecer as causas prevalentes de morbidade e mortalidade entre jovens, para que o profissional de saúde esteja preparado para lidar com situações e agravos evitáveis, com uma perspectiva de curso de vida.
As queixas de adolescentes atendidos em ambulatório abrangem enorme espectro. Relacionam-se principalmente ao crescimento e desenvolvimento normal e variantes – baixa estatura, puberdade precoce ou antecipada, ginecomastia – excesso de peso, obesidade, Síndrome Metabólica, transtornos alimentares (anorexia, bulimia, vigorexia), cefaleia, dores recorrentes, distúrbios menstruais, acnes, desvios de coluna, dificuldades escolares e nos relacionamentos familiares, entre outros. As questões de saúde mental estão cada vez mais frequentes – quadro depressivo, fobias, ansiedade, autoagressão, ideação suicida.
MAPA MENTAL PRINCIPAIS QUEIXAS NA CONSULTA
CONSULTA DO ADOLESCENTE 
A consulta é um momento privilegiado de comunicação com o adolescente e deve acontecer em um clima que inspire confiança, respeito e sigilo. O adolescente também precisa ser receptivo ao processo. É essencial deixar bem claro desde o início que o paciente é a figura central, dirigindo-se sempre a ele. 
Anamnese 
Esse momento da consulta consiste na coleta de informações sobre o paciente, familiares e o ambiente onde vive. É importante que seja ampla e aborde os aspectos físicos, psíquicos, sociais, culturais, sexuais e espirituais do adolescente. Do ponto de vista didático, pode-se dividir a anamnese em três ou mais momentos: entrevista com paciente e familiares juntos, entrevista com o paciente a sós e retorno para paciente e pais/ responsáveis. 
· Primeiro momento da anamnese: Adolescente e familiares juntos 
Tópicos a serem abordados: 
• Motivo da consulta – nem sempre é uma patologia, mas uma situação ou agravo, (ex: queda no rendimento escolar, “timidez excessiva”); 
• Histórico da situação atual e pregressa do paciente, incluindo agravos e doenças; 
• Estado vacinal (verificar o cartão de imunizações); 
• Dados da gestação, parto e condições de nascimento, e peso ao nascer; 
• Hábitos alimentares (horário das refeições, quantidade e qualidade dos nutrientes, hábitos de guloseimas); 
• Condições de habitação, ambiente e rendimento escolar, exposição a ambientes violentos, uso de tecnologia da informática (tempo em celular, games, computador); 
• História familiar – refere-se à configuração, dinâmica e funcionalidade: com quem o(a) adolescente mora, situação conjugal dos pais e consanguinidade, outros agregados na residência, harmonia ou situações conflituosas no ambiente. 
• Não se esquecer de obter dados sobre o sono, lazer, atividades culturais, exercícios físicos e religião. 
· Segundo momento da anamnese: a sós com o adolescente 
Constitui o tempo mais importante da consulta, uma vez que é a oportunidade de o paciente se expressar de forma mais livre e aberta. A conversa deve ocorrer em ambiente sigiloso, abordando novamente o motivo que o traz à consulta, pois pode diferir do relato da família. Convém relembrar a abordagem de acordo com a ética profissional, sem julgar a sua versão dos fatos. Nesta etapa, devem ser coletadas informações sobre: 
• A percepção corporal e autoestima; 
• Relacionamento com a família (pais, irmãos, parentes), ocorrência de conflitos; 
• A utilização das horas de lazer, as relações sociais, grupo de iguais, desenvolvimento afetivo, emocional e sexual; 
• Conhecer outros espaços por onde o adolescente transita e mantém relacionamentos interpessoais – escola, comunidade, grupos de jovens, e trabalho (normas adequadas do tipo e local, salubridade, não interferência na escola e remuneração); 
• Crenças e atividades religiosas; 
• Investigar situações de risco e vulnerabilidade a que os adolescentes se expõem: contato com drogas lícitas (álcool, tabaco, cigarro eletrônico, narguilés) e ilícitas; 
• Aspectos relacionados aos comportamentos sexuais, gênero e orientação sexual saúde reprodutiva, gestações não planejadas, infecções sexualmente transmissíveis (ISTs); 
• Ocorrência de acidentes, submissão a violências; 
• Tempo de exposição às telas digitais – celulares, notebooks, televisão e videogames.
· Terceiro momento da anamnese: com os pais/responsáveis 
Na existência de conflitos evidentes, ou de violência familiar, torna-se necessário mais uma etapa, desta vez para uma conversa a sós com os responsáveis. Assim como, para orientá- -los sobre as hipóteses diagnósticas percebidas e as explicações sobre as condutas terapêuticas a serem tomadas. 
· Abordagem HEEADSSS na anamnese 
Com o intuito de conhecer a história psicossocial do modo mais completo possível, Berman HS em 1971 elaborou um método de questões maximizando a comunicação e diminuindo o estresse, durante a consulta médica. Tal método foi posteriormente refinado e atualizado por outros autores, passando a ser reconhecido pela sigla HEEADASS. 
A utilização desse instrumento não pretende substituir a anamnese e os guidelines desenvolvidos para atenção preventiva de jovens. É considerado um método indireto excelente para avaliar comportamentos e complementar a anamnese do adolescente, podendo ser incorporada na prática cotidiana. Nesse sentido, pode ser modificada e utilizada como guia de orientação dos atendimentos, principalmente quando se dispõe de tempo curto e múltiplas tarefas. Para cada área são sugeridas perguntas que podem ser modificadas e também acrescentadas. 
Esta entrevista é feita, pelo menos uma vez por ano ou sempre que houver indícios de algum fato estressante recente ou precipitante da consulta. Algumas destas perguntas podem ser refeitas na presença de familiares para melhor entendimento da vida do adolescente. Existem outros métodos que também podem ser utilizados na avaliação psicossocial, como o AADDOLESSE e o CRAFFT.
Exame físico 
O exame clínico completo é um dos pilares do processo de diagnóstico e tratamento, e uma forma de avaliar objetivamente as queixas do adolescente. Exige absoluta privacidade, local adequado, se possível em sala próxima à da anamnese. Deve ser realizado preferencialmente no sentido craniocaudal, de forma segmentada, sempre cobrindo a região que não está sendo examinada. Torna-se prudente, e recomendável, a presença de uma terceira pessoa, que pode ser alguém da área da saúde ou, se o adolescente preferir, alguém de sua estrita confiança. 
O exame deve ser realizado com a máxima discrição e a sua explicação prévia do passo a passo é importante para tranquilizare diminuir temores. Além da ansiedade frente ao manuseio do corpo, não raro o adolescente encontra-se ansioso ante a perspectiva de achados anormais. Assim, é desejável que o profissional responda a essa expectativa, revelando o que está normal durante a avaliação. 
O exame físico também funciona como boa oportunidade de o profissional abordar temas educativos com o paciente, como por exemplo, a orientação do autoexame das mamas, avaliação do genitais e pilificação. No caso de adolescentes masculinos, orientar quanto à importância de avaliar a consistência e tamanho de seus testículos, como também a eventual presença de ginecomastia. 
Roteiro do exame físico: 
• Aspectos gerais (aparência física, pele hidratada, eupneico, normocorado, etc.); 
• Peso, altura, índice de massa corporal (IMC)/idade e altura/idade – utilizar gráficos e critérios da OMS; Pregas cutâneas; 
• Pressão arterial (deve ser mensurada pelo menos uma vez/ano e compará-las às curvas de pressão arterial para idade); 
• Acuidade visual com escala de Snellen; 
• Estado nutricional; 
• Tireoide, cavidade oral, otoscopia; 
• Coluna Vertebral e postura; 
• Exame neurológico e mental (sumários); 
• A genitália deve ser avaliada ao final do exame físico, no próximo momento oportuno se paciente não permitiu, especialmente se houver queixa específica. 
• Maturação sexual - utilizar critérios de Tanner (masculino e feminino), orquidômetro para avaliar o volume testicular.
Acompanhamento 
Quanto ao acompanhamento do crescimento e desenvolvimento puberal, sugere-se realizar consultas em intervalos de acordo com a fase em que se encontra o/a paciente. No caso de alterações (estatura baixa ou elevada, maturação tardia ou antecipada), os intervalos de retorno serão definidos pelo profissional, conforme a necessidade do caso.
ASPECTOS ÉTICOS 
A consulta do adolescente deve ocorrer em clima de confiança, respeito, sigilo e autonomia. Com a evolução dos tempos, a nova ética reconhece que o jovem reivindique sua posição de indivíduo autônomo responsável e capaz de avaliar seus problemas e optar sobre procedimentos médicos – diagnósticos terapêuticos e profiláticos – assumindo sua responsabilidade sobre o tratamento proposto. O princípio da autonomia sugere que, em determinadas circunstâncias, a única pessoa que tem direito de escolher o que for mais conveniente para si mesma é o próprio adolescente. Foi assim que surgiu, após muitos conflitos, o conceito do menor maduro, isto é, o indivíduo que tem desenvolvimento cognitivo, intelectual e emocional suficiente para compreender os benefícios e os riscos do tratamento proposto e as condutas a serem tomadas e discutidas durante a consulta. É evidente que esse conceito é critério subjetivo. 
O médico deve, portanto, decidir se seu paciente é ou não menor maduro; se ele for julgado como tal, o adolescente terá autonomia para dar seu assentimento à assistência ou recusá-la, mesmo à revelia dos pais, devendo constar no prontuário. A decisão do médico sempre prevalecerá; assim, sua preocupação será maior ainda. 
O termo de assentimento é dado por adolescentes ainda não totalmente capazes para tomar decisões sobre sua vida futura. O termo de consentimento é fornecido por pessoas adultas já totalmente capazes para tomar decisões. 
A participação da família no processo de atendimento do adolescente é desejável, mas os limites desse envolvimento precisam ficar claros para a família e para o jovem. O adolescente deve ser incentivado a envolver sua família na solução de seus problemas, entretanto, a ausência dos pais ou responsáveis não deve impedir seu atendimento médico em consulta inicial ou nos retornos. 
O adolescente mais jovem, de 10 a 14 anos, frequentemente ainda não tem capacidade de assumir todas as responsabilidades, de modo que não poderá ser visto sozinho durante toda a consulta. Deve-se perguntar-lhe se a mãe ou outro responsável poderia entrar, e geralmente a resposta é positiva. Ele pode, se desejar, entrar no início da consulta com o responsável e, depois, ficar sozinho. 
É preciso que fique claro ao jovem que nada será tratado com seus pais/ responsáveis sem que ele seja informado previamente, mesmo quando é preciso romper o sigilo, conscientizando-o da importância de informar determinadas situações. Segredos íntimos próprios da adolescência não requerem quebra de sigilo, havendo necessidade de informar se houver riscos à saúde ou integridade de vida do cliente ou de terceiros. 
Situações consideradas de risco, como gravidez, abuso de drogas, não adesão a tratamentos recomendados, doenças graves, risco à vida ou à saúde de terceiros, e na realização de procedimentos de alguma complexidade ou risco, como intervenções cirúrgicas e uso de anestésicos, tornam-se necessários a participação e o consentimento dos pais ou responsáveis. Em todos esses casos que caracterizam a necessidade de quebra de sigilo médico, o adolescente deve ser informado anteriormente, justificando-se os motivos para essa atitude.
PROMOÇÃO À SAÚDE
Todos os adolescentes deverão receber esclarecimentos a respeito de seu crescimento físico e desenvolvimento psicossocial e sexual. Deve ser enfatizada a importância de se tornarem ativamente participantes nas decisões pertinentes aos cuidados de sua saúde. As vantagens da realização de atividade física regular deverão ser reforçadas, incluindo seu papel na promoção da saúde física e mental e como fator de socialização. No entanto, deve-se alertar quanto à necessidade do adequado condicionamento físico antes de exercícios ou práticas esportivas, bem como do uso de equipamentos de proteção no caso da prática de esportes radicais. 
Os adolescentes deverão receber esclarecimentos sobre cuidados com a saúde oral e sobre hábitos nutricionais adequados, incluindo os benefícios de uma alimentação saudável e da manutenção do peso ideal. 
As consultas são momentos privilegiados para o aconselhamento de práticas sexuais responsáveis e seguras. O uso de preservativo deve ser enfatizado como prática indispensável na prevenção de doenças sexualmente transmissíveis e de infecção pelo HIV. Essa é também uma oportunidade de esclarecimento de dúvidas, de conversar sobre a importância do afeto e do prazer nas relações amorosas e para alertar sobre situações de risco para violência e/ou exploração sexual. Outros assuntos importantes são as dificuldades escolares e no trabalho. Essa abordagem deverá ser desenvolvida de forma criativa, não se revestindo de um caráter inquisitivo. 
A utilização de materiais educativos é de grande ajuda no desenvolvimento de ações preventivas. Cabe ressaltar, entretanto, a importância da prévia adequação destes às realidades locais para que se alcancem os objetivos propostos. 
A Caderneta de Saúde de Adolescentes, nas versões masculina e feminina, foi desenvolvida pelo Ministério da Saúde para ser um instrumento de apoio aos profissionais, adolescentes e famílias, objetivando a promoção da saúde e do autocuidado, devendo ser utilizada desde o início da adolescência, a partir dos 10 anos. 
Contém gráficos das curvas de crescimento, espaço para registro das medidas antropométricas e dos estágios de maturação sexual, das intervenções odontológicas, calendário vacinal, períodos menstruais. Possui ainda informações em linguagem prática sobre questões comuns: acne, amizades e afeto, alimentação, colocação do preservativo masculino, calendário para registro dos ciclos menstruais, ente outros.
MAPA MENTAL PROMOÇÃO EM SAÚDE
REFERÊNCIAS 
Sociedade Brasileira de Pediatria. Tratado de pediatria: Sociedade Brasileira de Pediatria. 4. ed. Barueri, SP: Manole, 2017. 
Sociedade Brasileira de Pediatria. Departamento Científico de Adolescência. Consulta do adolescente: abordagem clínica, orientações éticas e legais como instrumentos ao pediatra. Nº 10, janeiro de 2019. 
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas e Estratégicas. Proteger e cuidar da saúde de adolescentes na atenção básica. Brasília: Ministério da Saúde, 2017.QUESTÕES
1. Em relação ao uso de tecnologias de comunicação e informação digitais, a Sociedade Brasileira de Pediatria recomenda que:
a) O uso de televisão como forma de estimulação sensorial das crianças de 0 a 2 anos de idade.
b) Entre os 2 e 5 anos de idade, o tempo de exposição a televisão e outras tecnologias digitais não ultrapasse 6 horas diárias, de preferência nos horários de alimentação e como indutor do sono noturno.
c) Para crianças maiores, as famílias definam regras para o uso de televisão e computador e que o tempo de uso das tecnologias não desestimule a atividade física e não prejudique o tempo de sono da criança.
d) Que adolescentes possam ter seus computadores pessoas e que os pais não devem ter acesso ao conteúdo acessado pelo adolescente, em respeito à sua privacidade.
Resposta correta: C
Comentário do especialista: A Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) atualizou em 2019 o manual sobre a saúde de crianças e adolescentes na era digital que foi produzido em 2016. Neste manual são fornecidas recomendações para pediatras, pais e educadores sobre o uso das tecnologias de tela. A motivação para produzir este documento partiu da constatação de que as crianças, em idades cada vez mais precoces, têm tido acesso aos equipamentos de telefones celulares e smartphones, notebooks, entre outros. O que tem gerado impactos negativos no desenvolvimento cerebral e mental das crianças, comprometimentos visuais e auditivos, transtornos posturais e musculoesqueléticos, entre outros problemas de saúde. Dito isto, vejamos as alternativas: Alternativa A: Incorreta. O manual recomenda evitar a exposição de crianças menores de 2 anos a qualquer tipo de tela sem necessidade, nem passivamente. Alternativa B: Incorreta. Crianças com idades entre 2 e 5 anos, segundo o manual, devem ter o tempo de telas limitados ao máximo de 1 hora/dia, sempre com supervisão de pais/cuidadores/ responsáveis. Alternativa C: correta. O documento da SBP recomenda criar regras saudáveis para o uso de equipamentos e aplicativos digitais, incluindo momentos de desconexão e mais convivência familiar. Ele recomenda também oferecer alternativas para atividades esportivas, exercícios ao ar livre ou em contato direto com a natureza, sempre com supervisão responsável. Alternativa D: Incorreta. O manual recomenda que se deve criar regras de segurança, com senhas e filtros apropriados para toda família. Ressaltando que precisa haver vigilância ativa por parte dos pais acerca dos conteúdos acessados pelos seus filhos. De modo que, não se deve permitir que as crianças e adolescentes fiquem isolados nos quartos com televisão, computador, tablet, celular, smartphones ou com uso de webcam, sendo necessário estimular o uso nos locais comuns da casa.
 
2. Maria Carolina, adolescente de 13 anos, chega à consulta médica acompanhada de sua mãe, para rotina e orientações gerais. Ainda não apresentou menarca, mas já apresenta broto mamário e relata apresentar pelos pubianos em quantidade moderada. É boa aluna, mas introspectiva e gosta de ter seu espaço, especialmente, quando junto dos colegas. Em relação à consulta e as atitudes esperadas dessa adolescente, é correto afirmar que:
a) Caso ainda não tenha recebido a primeira dose, Maria Carolina não deve receber vacina para HPV por estar fora da faixa etária preconizada pelo Ministério da Saúde.
b) Não é necessário fazer o estadiamento de Tanner, uma vez que Maria Carolina ainda não apresentou menarca.
c) O exame da genitália deve ser realizado mesmo se Maria Carolina não permitir, pois faz parte da consulta médica.
d) Maria Carolina está em uma fase na qual tende a valorizar o grupo de amigos e se afastar dos pais.
Resposta correta: D
Comentário do especialista: Alternativa A: Incorreta. Em 2018, a vacina HPV quadrivalente está disponível para a população do sexo feminino de 9 a 14 anos de idade (14 anos, 11 meses e 29 dias) e para a população do sexo masculino de 11 a 14 anos de idade (14 anos, 11 meses e 29 dias) com esquema vacinal de 2 (duas) doses (0 e 6 meses). Alternativa B: Incorreta. O grau de desenvolvimento das características sexuais secundárias deve ser avaliado regularmente, com base na classificação de maturação sexual de Tanner. Alternativa C: Incorreta. A realização compulsória do exame físico completo em todas as consultas não se apoio em bases científicas. Alternativamente ao exame direto dos genitais e mamas, as figuras com os estágios de maturação sexual podem ser mostradas ao adolescente, que informa em qual dos estágios ele acha que se encontra. Alternativa D: correta. A adolescência pode ser dividida em: adolescência inicial (dos 10 aos 13 anos), adolescência média (dos 14 aos 16 anos) e adolescência final (dos 17 aos 20 anos). A adolescência inicial é um período marcado pelo rápido crescimento e pela entrada na puberdade; a adolescência média caracteriza-se pelo desenvolvimento intelectual e pela maior valorização do grupo, e na adolescência tardia consolidam-se as etapas anteriores e o adolescente se prepara para assumir o mundo adulto. Na adolescência inicial começa o desinteresse pelas atividades com os pais e relação intensa com amigos do mesmo sexo.
3. Sabe-se que injúrias específicas acontecem em idades definidas, representando janelas de vulnerabilidade em que a criança ou o jovem encontra ameaças à sua integridade física. São injúrias que acometem mais o pré-escolar, EXCETO:
a) Homicídio.
b) Queimaduras.
c) Atropelamento.
d) Quedas de lugares altos.
Resposta correta: A
Comentário do especialista: Questão sobre maus-tratos, segurança e lesões na infância. É importante saber as principais lesões que ocorrem em cada faixa etária. A questão pergunta sobre pré-escolares, faixa compreendida entre 2 e 5 anos, na qual há movimentação intensa da criança, curiosidade, hábito de levar tudo à boca. Isso associado a uma coordenação motora precária e incapacidade de reconhecer o perigo, leva a um grande número de lesões, principalmente domésticas. Alternativa A: Incorreta. Homicídio, assim como violência física, é uma injúria que acomete mais o adolescente. Como a questão pede a exceção, esse é o nosso gabarito. Alternativa B: correta. As principais queimaduras no pré-escolar são as térmicas, geralmente no fogão. Alternativa C: correta. Não há capacidade de previsão do trânsito, nem da consequência dos seus atos, levando o atropelamento a ser comum. Alternativa D: correta. A criança começa a correr, pular e tem o desejo de explorar ambientes, tornando a queda a principal lesão nessa faixa etária.
4. Você está no seu consultório médico, em atendimento a um adolescente de 15 anos, no meio da consulta o mesmo pedi para a sua mãe sair do consultório pois ele gostaria de falar a sós com o pediatra. Ele conta ao pediatra que manteve relação com a sua namorada e acha que ela pode estar grávida e gostaria de orientação, o que você legalmente deve fazer:
a) Não deveria ter deixado a mãe sair do consultório, pois o mesmo é menor de idade.
b) Contar para a mãe assim que retornasse para o consultório.
c) Quando perguntado pela mãe o que o filho falou, não responder pois é sigilo médico, mesmo ele sendo menor de idade.
d) Chamar os pais dos adolescentes e conversar com eles e orientar da melhor forma possível.
e) Pedir para que o casal de adolescentes compareça ao consultório para maiores orientações.
Resposta correta: C
Comentário do especialista: Alternativa A: INCORRETA. A participação da família no processo de atendimento do adolescente é desejável, mas os limites desse envolvimento precisam ficar claros para a família e para o jovem. O adolescente deve ser incentivado a envolver sua família na solução de seus problemas, entretanto, a ausência dos pais ou responsáveis não deve impedir seu atendimento médico em consulta inicial ou retornos. Alternativa B: Incorreta. Situações de risco como: gravidez da própria adolescente, abuso de drogas, não adesão a tratamentos recomendados, doenças graves, risco à vida ou à saúde de terceiros, tornam-se necessários a participação e o consentimentodos pais ou responsáveis. Alternativa C: correta. A situação descrita não se enquadra em uma das situações nas quais o sigilo médico deve ser quebrado conforme comentário acima. De acordo com o Código de Ética Médica: é vedado ao médico revelar segredo profissional referente ao paciente menor de idade, inclusive a seus pais ou responsáveis legais, desde que o menor tenha capacidade de avaliar seu problema e de conduzir-se por seus próprios meios para solucioná-lo; salvo quando a não revelação possa acarretar danos ao paciente. Alternativa D: correta. O médico nesse caso não deve comentar com os pais conforme comentário acima. O papel do médico nessa situação seria conversar com o paciente para que ele próprio converse com seus pais sobre o assunto e dar orientações sobre a situação. Alternativa E: Incorreta. O médico poderia orientar que a namorada de seu paciente procure orientação de seu médico sobre a possibilidade de uma gravidez indesejada e quais os passos deverão ser tomados diante a situação. Isso acontece visto que deve haver uma relação médico-paciente de muita empatia de modo a gerar confiança.
5. Adolescente de 15 anos vai à consulta pediátrica, acompanhada dos pais. A mãe insiste em conversar pessoalmente com o médico após a entrevista de sua filha, realizada respeitando-se o preceito da privacidade, e quer saber do que a adolescente se queixou para ele. O sigilo médico deve ser preservado, mas poderá ser rompido em algumas situações. Assinale a alternativa em que todas as três condições apresentadas devem ser consideradas na perspectiva ética e legal para a quebra do sigilo e obrigatória revelação da informação para os responsáveis.
a) Planejamento suicida, transtornos por uso de drogas ilícitas, anorexia nervosa sem indicação de internação.
b) Comportamento homofóbico agressivo, namoro virtual pela internet, iniciação sexual sem uso de preservativo.
c) Experimentação de drogas, atividade sexual com primo e uso frequente de narguilé.
d) Prescrição de contracepção de emergência, violência sexual e homossexualidade.
Resposta correta: A
Comentário do especialista: Há três condições que justificam a quebra do sigilo: dever legal, justa causa e autorização do paciente. O dever legal ocorre quando o segredo médico tem de ser revelado por força de disposição legal expressa, por exemplo, no preenchimento de atestado de óbito ou de formulário de notificação compulsória de doença. Em pediatria, algumas situações são de justa causa: gravidez, abuso de álcool ou drogas, qualquer forma de abuso ou violência, existência de doença grave, recusa de tratamento, tratamento de alta complexidade e risco para o menor ou para terceiros.
6. Um médico está no Pronto-Socorro e atende uma adolescente de 15 anos, acompanhada do namorado, de 17 anos. A adolescente refere ter vida sexual ativa e que nos últimos 5 dias apresenta corrimento esbranquiçado, com odor fétido, que piora após o coito. Você a questiona sobre a presença de algum familiar e a adolescente lhe revela que seu pai é falecido e que ela não quer que sua mãe saiba dos seus problemas de saúde. Ela lhe garante que fará o tratamento que for proposto e se dispõe para retornar para avaliação. Segundo o Estatuto da Criança e do Adolescente e as normas do Código de Ética Médica, assinale a alternativa que apresenta a postura a ser tomada pelo médico.
a) Como ela tem menos de 16 anos, informaria que não a examinaria e não prescreveria nenhum tratamento, solicitando o retorno com a presença de um responsável legal. Faria orientações sobre medidas de proteção e orientação sexual.
b) Como ela tem menos de 16 anos, realizaria exame físico, acompanhado de um outro profissional da saúde, mas solicitaria a presença de um responsável legal, para que haja garantia da realização do tratamento proposto. Faria orientações sobre medidas de proteção e orientação sexual.
c) Realizaria o exame físico, acompanhado de outro profissional da saúde, prescreveria o tratamento necessário e, depois que a paciente fosse dispensada, solicitaria que o serviço social entrasse em contato com a família para alertá-los sobre a situação atual da adolescente.
d) Negaria o atendimento e acionaria o conselho tutelar para acompanhamento dessa adolescente, já que ela está sob grave risco de adquirir uma doença sexualmente transmissível.
e) Julgando que a adolescente está consciente sobre a necessidade de tratar seu problema de saúde e com capacidade intelectual de realizar seu autocuidado, realizaria o exame físico, acompanhado de outro profissional da saúde, prescreveria o tratamento necessário, orientaria sobre medidas de proteção e solicitaria que ela procurasse um serviço de saúde para criação de vínculo e acompanhamento.
Resposta correta: E
Comentário do especialista: A Sociedade Brasileira de Pediatria reconhece que o atendimento do pediatra deve estender-se da concepção até os 20 anos de idade de incompletos. O Código de Ética Médica refere que: \"É vedado ao médico: revelar segredo profissional referente a paciente menor de idade, inclusive a seus pais ou responsáveis legais, desde que o menor tenha capacidade de avaliar seu problema e de conduzir-se por seus próprios meios para solucioná-lo, salvo quando a não revelação possa acarretar danos ao paciente.\" Portanto, ficam garantidas ao paciente adolescente a confidencialidade (direito de preservação de suas informações) e privacidade (direito de limitar o acesso à sua intimidade) e a sua autonomia (capacidade de tomar decisões). Os pais ou responsáveis somente serão informados sobre o conteúdo das consultas como, por exemplo, nas questões relacionadas à sexualidade e à prescrição de métodos contraceptivos, com o expresso consentimento do adolescente. A participação da família no processo de atendimento do adolescente é altamente desejável. Os limites desse envolvimento devem ficar claros para a família e para o jovem. O adolescente deve ser incentivado a envolver a família no acompanhamento de seus problemas. A ausência dos pais ou responsáveis não deve impedir o atendimento médico do jovem. Em situações consideradas de risco (por exemplo: gravidez, abuso de drogas, não adesão ao tratamento recomendado, doenças graves, risco à vida ou à saúde de terceiros) e frente à realização de procedimentos de maior complexidade (intervenções cirúrgicas, por exemplo), tornam-se necessários a participação e o consentimento dos pais ou responsáveis. Como a adolescente procurou por vontade própria o atendimento, está disposta a realizar o tratamento, manter o acompanhamento médico e não apresenta nenhuma situação de risco no momento, a melhor conduta seria aquela descrita na alternativa E.
7. Diante das situações abaixo listadas, todas as condutas estão CORRETAS, exceto
a) Atendendo uma adolescente com 14 anos e 8 meses que admite já ter atividade sexual, o médico pode prescrever contraceptivo sem ter que comunicar à família.
b) Você atende um adolescente que admite estar usando esteroides anabolizantes, obtidos sem prescrição médica, para melhorar sua massa muscular. É necessário avisá-lo que deve interromper este uso e que a família será avisada, dado o risco que o uso destas drogas implica.
c) Uma adolescente o procura no ambulatório dizendo ter tido um intercurso sexual na véspera sem uso de preservativo ou contraceptivo e que não deseja engravidar. Você encaminha para o ginecologista, pois não compete ao pediatra prescrever contracepção de emergência.
d) Você atende um adolescente de 12 anos e 9 meses e, ao exame físico, verifica que ainda está no estágio G1P1 de Tanner. Você faz orientações sobre o desenvolvimento do aparelho reprodutor, mas não enfatiza o uso de preservativo, porém recomenda acompanhamento ambulatorial.
e) Ao examinar um jovem de 15 anos na fase G4P4 de Tanner que se preocupa com sua estatura final, você lhe informa que está na sua fase de crescimento máximo, o chamado estirão puberal.
Resposta correta: C
Comentário do especialista: Alternativa A: correta. Há três condições que justificam a quebra do sigilo: deverlegal, justa causa e autorização do paciente. O dever legal ocorre quando o segredo médico tem de ser revelado por força de disposição legal expressa, por exemplo, no preenchimento de atestado de óbito ou de formulário de notificação compulsória de doença. Em pediatria, algumas situações são de justa causa: gravidez, abuso de álcool ou drogas, qualquer forma de abuso ou violência, existência de doença grave, recusa de tratamento, tratamento de alta complexidade e risco para o menor ou para terceiros. No caso da alternativa, a prescrição de contraceptivos pode ser feita para a adolescente sem que precise comunicar aos pais visto não trata-se de nenhuma das situações acima. Alternativa B: correta. Conforme o comentário acima, o abuso de álcool ou drogas deve ser avisado aos familiares. Alternativa C: Incorreta. É dever do pediatra cuidar da saúde do adolescente para evitar algo indesejável. Alternativa D: correta. Na idade de 12 anos e 9 meses, considerando a puberdade fisiológica, o paciente provavelmente dará início ao processo de puberdade nos próximos meses. Dessa forma, é dever do pediatra explicar as mudanças que irão surgir brevemente e orientar acompanhamento para tratar dos diversos assuntos importantes nessa faixa etária. Alternativa E: correta. O estirão puberal no sexo masculino costuma ocorrer exatamente no estágio de Tanner G4.
8. Com relação a anamnese pediátrica e o prontuário da criança, marque V ou F na afirmativa a seguir: A criança e o adolescente também tem direito ao sigilo como mostra o Código de Ética Médica, porém o médico deverá avaliar a capacidade de discernimento do paciente menor de idade e decidir o limite do direito ao sigilo, buscando respeitá-lo e preservá-lo ao máximo possível.
Verdadeiro ou Falso
Resposta correta: Verdadeiro
Comentário do especialista: Art. 74 do CEM: É vedado revelar sigilo profissional relacionado a paciente menor de idade, inclusive a seus pais ou representantes legais, desde que o menor tenha capacidade de discernimento, salvo quando a não revelação possa acarretar dano ao paciente.
9. De acordo com os princípios éticos na atenção integral à saúde do adolescente, pode-se afirmar que:
a) Ele tem o direito de ser atendido sem a presença dos pais ou responsáveis no ambiente de consulta, garantindo-se a privacidade e a confidencialidade.
b) A ausência de um dos pais ou responsáveis inviabiliza o atendimento do adolescente.
c) Os pais ou responsáveis devem ser informados sobre o conteúdo da consulta relacionado à atividade sexual e à prescrição de métodos anticoncepcionais, independente do consentimento ou não do adolescente.
d) Caracteriza-se necessidade de quebra de sigilo médico mediante achados de exame físico que não foram relatados pelo adolescente durante a entrevista.
Resposta correta: A
Comentário do especialista: A Organização Mundial da Saúde compreende a adolescência como o período da vida que vai dos 10 aos 20 anos incompletos, no qual há importantes mudanças físicas, psicológicas, comportamentais e socioculturais. A Hebiatria/Medicina da Adolescência é a especialidade responsável por esses indivíduos, que, entretanto, são geralmente atendidos pelo Pediatra. Porém, é importante notar que a consulta do adolescente possui suas peculiaridades e ele deve ter sua autonomia preservada. Alternativa A: correta. Geralmente, a consulta do adolescente é iniciada na presença dos pais, mas na abordagem da história psicossocial o adolescente fica sozinho. Essa prática permite a criação de vínculo com o profissional, bem como garante a privacidade do adolescente. Alternativa B: correta. Os adolescentes têm o direito de serem atendidos sozinhos. Entretanto, na hora do exame físico, se não houver pais ou responsáveis presentes, um outro profissional de saúde deve ser chamado para presenciá-lo. Alternativa C: correta. Informar aos pais sobre qualquer conteúdo discutido com o adolescente constitui quebra de sigilo médico, que só deve ser realizado caso haja riscos à saúde ou à vida do paciente ou de terceiros. Alternativa D: correta. Tal achado não configura risco à saúde do adolescente.
10. Uma menina de 17 anos é trazida ao seu consultório pelos seus pais. Eles estão preocupados pois ela tem apresentado diminuição de interesse em atividade junto com a família, está mais agressiva, briga constantemente com seus pais e irmão, e permanece a maior parte do tempo sozinha em seu quarto. Durante os últimos 6 meses, apresentou piora importante do rendimento escolar, talvez chegue até a perder o ano. Os pais receberam telefonema recente da escola, dizendo que ela estava ''cabulando'' aula. Ela está com grupo novo de amigos e seu apetite parece diminuído. Assinale a alternativa correta.
a) Esse comportamento é normal para idade e desenvolvimento psicossocial. É a chamada síndrome da adolescência normal.
b) Essa adolescente deve ser avaliada para possível abuso de substâncias.
c) A adolescente deve ser encaminhada ao psiquiatra pois ela deve estar apresentando quadro depressivo grave.
d) A adolescente e seus pais devem ser entrevistados juntos para que a causa desse comportamento seja descoberta.
Resposta correta: B
Comentário do especialista: Apesar de distanciamento familiar, isolamento e valorização dos amigos ser comum na adolescência, devemos ficar atentos a alguns pontos que a questão traz: mudança repentina de comportamento, agressividade, piora importante do rendimento escolar e diminuição do apetite, associados temporalmente com um grupo novo de amigos. Alternativa A: correta. A chamada “Síndrome da Adolescência Normal” é composta por distanciamento dos pais e valorização dos amigos, busca de autoconhecimento e identidade, flutuações de humor, sentimentos de invulnerabilidade, desejo de experimentação e desenvolvimento da sexualidade. Mudança brusca de comportamento, agressividade e apetite diminuído não fazem parte disso. Alternativa B: correta. Além de todos os sintomas apresentados, a diminuição do apetite deve levantar a suspeita de uso de drogas, já que esse é um efeito da maioria dessas substâncias. Alternativa C: correta. Para diagnosticar depressão, segundo o Manual Diagnóstico e Estatístico dos Transtornos Mentais V (DSM-V), os sintomas não podem ser advindos de efeitos fisiológicos diretos de uma substância, portanto o uso de drogas deve ser afastado primeiro. Alternativa D: Incorreta. A parte psicossocial da consulta do adolescente deve ser feita na ausência dos pais para possibilidade de criação de vínculo e melhor entendimento da vida daquela pessoa.
11. Marcio, 14 anos, na triagem do CRAFFT para uso de drogas nega uso de qualquer substância psicoativa (SPA) e refere que tem 4 amigos que bebem e fumam maconha quando se encontram na praça perto da escola. Como pediatra do Marcio você deve:
a) Reforçar que SPA faz mal para a saúde.
b) Orientar que ele se afaste dos amigos que usam SPA.
c) Discutir estratégias para ele se manter abstinente.
d) Reforçar para ele nunca usar SPA.
Resposta correta: C
Comentário do especialista: Alternativa A: O adolescente passa por uma fase de "dono da verdade" e "invulnerabilidade"; sabe que SPA são nocivas mas ignora esta informação Alternativa B: O adolescente irá optar pelos amigos do dia a dia e não pela orientação de um médico Alternativa C: Correto - o adolescente deve ser orientado de forma a tornar-se "cúmplice" do médico, preservando seu círculo social e mantendo-se seguro sem se sentir "mandado". Alternativa D: Dar "ordens" para um jovem usualmente gera o efeito diametralmente oposto ao desejado.
12. Jessica, estudante, não namora e gosta de ficar com meninos que conhece quando sai com as amigas. O caso de Jessica sugere que ela:
a) Está começando a mostrar sinais de puberdade.
b) Está na adolescência inicial.
c) Está na adolescência média.
d) Está manifestando evidência de pensamento concreto.
Resposta correta: C
Comentário do especialista
De acordo com o Tratado de Pediatria da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), podemos analisar o desenvolvimento dividido por idade: adolescência inicialdos 10 aos 13 anos; adolescência média dos 14 aos 16 anos e adolescência final dos 17 aos 20 anos. Alternativa A: Incorreta. A questão não nos traz informações para que possamos inferir sobre a puberdade da paciente. Em meninas a puberdade inicia-se com o crescimento das mamas conhecido como telarca. Esse fenômeno deve acontecer entre os 8 e os 13 anos para que possamos dizer que a puberdade é fisiológica. Alternativa B: Incorreta. A adolescência inicial é marcada pelo rápido crescimento e pela entrada na puberdade. Nessa fase há diminuição do interesse pelas atividades com os pais; a preocupação com as mudanças puberais e consequente insegurança com a aparência; relação intensa com amigos do mesmo sexo; desenvolvimento da inteligência; aumento do mundo da fantasia; privacidade e impulsividade. Alternativa C: correta. A adolescência média "caracteriza-se pelo desenvolvimento intelectual e pela maior valorização do grupo" conforme o Tratado da SBP. Nessa fase é comum conflito com os pais; aceitação do corpo e preocupação em torná-lo mais atraente; comportamento conforme valores do grupo; atividade sexual/experimentação; desenvolvimento da habilidade intelectual; onipotência e comportamentos de risco. Alternativa D: Incorreta. Não temos informações suficientes para determinar sobre o pensamento concreto da adolescente. Sabemos que na adolescência temos a evolução do pensamento concreto para o pensamento abstrato. 
13. Adolescente, 14 anos, sexo masculino, é levado por sua mãe à consulta médica para orientação vacinal. Ao verificar o cartão vacinal, observa-se que o adolescente recebera as últimas doses das vacinas aos 4 anos de idade. Qual das alternativas abaixo reflete as recomendações atuais do Programa Nacional de Imunizações do Ministério da Saúde?
a) Vacina contra HPV, vacina meningocócica C.
b) Vacina contra HPV, dupla adulto.
c) Vacina meningocócica C, dupla adulto.
d) Vacina contra HPV, vacina meningocócica C, dupla adulto.
Resposta correta: C
Comentário do especialista: Por estar entre 9 e 14 anos deve receber vacina para HPV; por ter completado esquema tetânico há 10 anos deve receber dupla adulta; dos 11 aos 14 anos está indicado reforço de meningo C.
14. Adolescente de 14 anos, sexo feminino, procura atendimento no ambulatório de Hebiatria solicitando receita de anticoncepcional, pois tem vida sexual ativa, há 3 meses, com o namorado de 19 anos. Durante as orientações, a paciente relata que, ultimamente, o namorado tem mudado de comportamento, tornando-se agressivo com palavras, humilhando a paciente publicamente e ameaçando sua integridade física caso termine o relacionamento. Diante dessa situação, qual a conduta adequada?
a) Encaminhar a adolescente para ginecologista, porque anticoncepcional é contraindicado para adolescentes menores de 15 anos.
b) Prescrever anticoncepcional, esclarecer a adolescente que essa situação com o namorado caracteriza violência e fazer notificação compulsória.
c) Informar a genitora sobre o início da atividade sexual da adolescente, pois não se pode manter o sigilo médico nesta situação.
d) Prescrever anticoncepcional e não fazer notificação compulsória para não quebrar o sigilo profissional.
Resposta correta: B
Comentário do especialista: Alternativa A: Não há contra indicação alguma ao uso de contraceptivos na adolescência, pelo contrário! Uma gestação indesejada será muito mais danosa. Alternativa B: Correto. Aos 14 anos, trata-se de abuso de vulnerável. Alternativa C: O sigilo médico só pode ser quebrado mediante ordem judicial ou em casos que a vida de terceiros esteja sob risco iminente que possa ser mitigado com as informações sigilosas. Alternativa D: A notificação é compulsória em casos de violência sexual Resposta correta, 
15. A maturação sexual que ocorre na adolescência pode ser acompanhada evolutivamente pelos denominados “estágios de Tanner”. De acordo com essa classificação, uma menina que apresente broto mamário com elevação da papila, mas ainda unilateralmente, e crescimento esparso de pêlos longos, finos, discretamente pigmentados, lisos ou discretamente encaracolados, ao longo dos grandes lábios, é classificada como:
a) M3P2
b) M1P2
c) M1P3
d) M2P2
e) M2P1
Resposta correta: D
Comentário do especialista: Não podemos esquecer que o estágio de broto mamário corresponde ao M2, quando é possível verificar uma pequena elevação da mama e da papila e aumento do diâmetro da aréola. Além disso, a paciente apresentou crescimento de pêlos pubianos, porém esparsos, finos, discretamente pigmentados, lisos ou encaracolados ao longo dos grandes lábios, que caracteriza exatamente o estágio P2.
FIM