Trauma abdominal e pélvico

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TRAUMA ABDOMINAL E PÉLVICO
· A avaliação da circulação durante a avalição primária envolve investigação precoce de possíveis sangramentos intra-abdominais e/ou pélvicos em pacientes submetidos a traumas contusos.
· Ferimentos penetrantes no tronco, entre a linha dos mamilos e o períneo, devem ser considerados como causa potencial de lesões intraperitoneais. 
· Perda sanguínea significativa pode estar presente na cavidade abdominal sem mudanças dramáticas na aparência externa ou volume do abdome e sem sinais óbvios de irritação peritoneal
ANATOMIA DO ABDOME
· O abdome é parcialmente protegido pelo tórax inferior. 
· O abdome anterior é definido como a área entre os rebordos costais superiormente, entre os ligamentos inguinais e a sínfise púbica inferiormente e a linha axilar anterior lateralmente 
· A região tóraco-abdominal é a área inferior à linha dos mamilos anteriormente, à linha infra-escapular posteriormente e superior aos rebordos costais. Esta área inclui diafragma, fígado, baço e estômago
· O dorso é a área localizada na região posterior e tem como limites as linhas axilares posteriores, as pontas das escapulas e as cristas ilíacas.
· O flanco e o dorso contêm o espaço retroperitoneal. Este espaço é a área posterior ao revestimento peritoneal do abdome. Ele contém a aorta abdominal, veia cava inferior, a maior parte do duodeno, pâncreas, rins e ureteres, a porção posterior do cólon ascendente e descendente, e os componentes retroperitoneais da cavidade pélvica
· Lesões de órgãos e vísceras retroperitoneais são de difícil reconhecimento e diagnóstico, pois são bem profundas e não apresentarão sinais e sintomas inicialmente. Além disso, não é acessado pelo lavado peritoneal diagnóstico (LPD) e é de difícil localização para o FAST
· A cavidade pélvica é limitada pelos ossos pélvicos, constituindo essencialmente na parte inferior dos espaços retro e intraperitoneal. Ela contém o reto, a bexiga e os vasos ilíacos e, nas mulheres, os órgãos reprodutores internos. 
MECANISMO DE TRAUMA
Trauma contuso
· O impacto direto pode causar compressão ou esmagamento de vísceras abdominopélvicas e da estrutura óssea da pelve. Tais forças deformam órgãos sólidos e vísceras ocas podendo causar sua ruptura, acarretando hemorragia secundária, contaminação pelo conteúdo intestinal e, consequentemente, peritonite.
· Cisalhamento: lesão por esmagamento que pode ocorrer quando um dispositivo de segurança de restrição é usado de maneira inadequada
· Acidentes automobilísticos e queda: lesões por desaceleração
· Vítimas de trauma fechado, os órgãos mais frequentemente acometido são: baço, fígado e intestino delgado
Trauma penetrante
· Ferimento por arma branca e projéteis de baixa velocidade causam danos aos tecidos por corte e laceração
· Ferimentos por projéteis de alta velocidade transferem mais energia cinética causando aumento do dano ao redor do trajeto do projétil devido à cavitação temporária. 
· Arma branca normalmente atinge: fígado, intestino delgado, diafragma e cólon
· Projétil de arma de fogo geralmente atinge: intestino delgado, cólon, fígado e estruturas vasculares abdominal
AVALIAÇÃO E TRATAMENTO
· Em pacientes hipotensos, o objetivo é determinar rapidamente se existem lesões abdominais ou pélvicas e se esta é a causa da hipotensão. 
· Pacientes hemodinamicamente normais, sem sinais de peritonite, podem passar por uma avaliação mais detalhada com o intuito de determinar se existem lesões específicas e que podem causar morbidade e mortalidade tardia
História 
· Paciente vitima de colisão automobilística: obter informações sobre a velocidade do veículo, o tipo de colisão, a intrusão de partes do veículo no compartimento de passageiros, os tipos de dispositivo de contenção, o acionamento dos airbags, a posição do paciente no veiculo e status dos outros ocupantes. 
· Queda: determinar a altura da queda
· Informações sobre sinais vitais, lesões aparentes e resposta ao tratamento pré-hospitalar também devem ser fornecidas pelos prestadores de cuidado pré-hospitalar
· Vítima de trauma penetrante: informações relacionadas ao tempo da lesão, o tipo de arma, a distância do agressor, o número de facadas ou tiros que o paciente recebeu e também quanto ao volume de sangue perdido pela vítima na cena da agressão
Exame físico 
Avaliação do abdome
· Exame físico abdominal: inspeção -> ausculta -> percussão -> palpação. Deve ser seguida pelo exame de pelve e das nádegas, bem como da uretra, períneo, e, quando indicados, exame retal e vaginal
· O abdome anterior, posterior, bem como a parte inferior do tórax e períneo, devem ser inspecionados à procura de abrasões e contusões pelos dispositivos de contenção, lacerações, ferimentos penetrantes, corpos estranhos empaladas, de eviscerações de epíplon ou de intestino delgado e se existe evidência de gravidez
· Inspecione o flanco, o escroto, a uretra e a área perineal, a procura de sangue, de edemas e abrasões. 
· Laceração do períneo, da vagina, do reto ou nádegas -> pode estar associado a uma fratura pélvica aberta 
· Quando a sensação positiva à descompressão estiver presente, não procure provas adicionais de irritação -> pode provocar dor adicional desnecessária a esse paciente
· A defesa involuntária é um sinal confiável de irritação peritoneal
Avaliação da pelve
· Hipotensão inexplicável pode ser inicialmente a única indicação de ruptura pélvica grave
· Instabilidade mecânica do anel pélvico deve ser considerado em pacientes com fraturas pélvicas com hipotensão e nenhuma outra fonte de sangramento
· Achados sugestivos de fratura pélvica: evidência de ruptura de uretra (hematoma no escroto ou sangue no meato uretral), discrepância entre o comprimento dos membros ou de uma deformidade rotacional da perna sem fratura óbvia. 
· Uma radiografia anteroposterior da pelve é um complemento útil para identificação de fratura
· Em pacientes que sofreram trauma contuso, os objetivos do exame retal são avaliar o tônus do esfíncter e integridade da mucosa retal e identificar quaisquer fraturas palpáveis da pelve
· Nos pacientes com ferimento penetrante, o exame retal é utilizado para avaliar o tônus do esfíncter e buscar a presença de sangue na luz do reto, que pode indicar uma perfuração intestinal
· Fragmentos ósseos de fratura pélvica ou ferimentos penetrantes, podem lacerar a vagina. Realize um exame vaginal na presença de lesões suspeitas
· Em mulheres menstruadas, que não respondem ao comando verbal, examine a vagina em busca de tampões deixados no local, que podem ser foco tardio de sepse em traumatizados 
· A região glútea se estende das cristas ilíacas até as pregas glúteas. As lesões penetrantes nessa área estão associadas a uma incidência de até 50% de lesões intra-abdominais significativas, incluindo lesão do reto abaixo da reflexão peritoneal.
Medidas auxiliares ao exame físico
Sondagem gástrica e vesical
· Os objetivos terapêuticos de inserção de sondas gástricas no início do processo de reanimação são aliviar uma possível dilatação gástrica aguda e descomprimir o estomago antes de realizar uma LPD
· A presença de sangue no conteúdo gástrico sugere lesão no esôfago ou no trato gastrointestinal superior, após a exclusão de quaisquer sangramento da nasofaringe e/ou da orofaringe
· A sondagem vesical durante a reanimação vai aliviar retenções, identificar sangramentos, monitorar o débito urinário como índice de perfusão tissular e descomprimir a bexiga antes da realização de LPD. 
Outros estudos
· Em pacientes com alterações hemodinâmicas, uma rápida exclusão de sangramentos intra-abdominais é necessária e pode ser feito com FAST ou LPD. A única contraindicação para realização desses exames é a indicação de laparotomia.
· Pacientes com os seguintes achados requerem avaliação abdominal adicional para identificar ou excluir lesões intra-abdominais: sensório rebaixado; sensibilidade alterada; lesões a estruturas adjacentes (como arcos costais inferiores, pelve e coluna lombar); exame físico não confiável; perda prolongada de contato com o paciente como anestesia geral;sinais do cinto de segurança com suspeita de lesão intestinal
Radiografia no trauma abdominal
· Se o paciente está hemodinamicamente normal e tem um trauma penetrante acima da cicatriz umbilical ou uma lesão toracoabdominal suspeita, a realização de uma radiografia de tórax em posição ortostática pode ser útil para excluir presença de hemotórax ou pneumotórax
· Uma radiografia AP pélvica pode ser útil no estabelecimento da origem da perda de sangue em pacientes com estado hemodinâmico instável e em pacientes com dor pélvica. 
Avaliação USG direcionada para o trauma
· O FAST é uma ferramenta considerada aceitável, rápida e executável para a identificação de fluidos intraperitoneais
· Inclui o exame de quatro regiões: o saco pericárdico, o espaço hepatorrenal, espaço esplenorrenal e a pelve ou fundo de saco de Douglas 
Lavado peritoneal diagnóstico
· Pode alterar significativamente exames subsequentes do paciente
· Requer descompressão gástrica e urinária para prevenção de complicações
· Mais comumente utilizada em pacientes hemodinamicamente instáveis com trauma abdominal fechado ou em pacientes portadores de trauma penetrante com múltiplas entradas ou aparente trajeto tangencial. 
· Pacientes hemodinamicamente estáveis, sem acesso ao FAST ou TC, se beneficiam desse exame
· Contraindicações: cirurgia abdominal prévia, obesidade mórbida, cirrose avançada e coagulopatias preexistentes
· A aspitação de conteúdo gastrointestinal, de fibras vegetais ou de bile através do cateter indica laparotomia
· A aspiração de 10mL ou mais de sangue em pacientes hemodinamicamente anormais, requer laparotomia 
Tomografia
· Deve ser usada apenas em pacientes hemodinamicamente normais e que não haja indicação inicial para laparotomia de emergência
· Fornece informações sobre a presença e a extensão das lesões de órgãos específicos e pode identidicar lesões de órgãos retroperitoneais e pélvicos
Laparoscopia diagnóstica ou toracoscopia
· É um método aceitável para avaliar pacientes hemodinamicamente normais, vítimas de trauma penetrante com possibilidade de trajeto tangencial e sem indicação de laparotomia
· Útil para diagnosticar lesões diafragmáticas e penetração peritoneal
Exames contrastados
· Uretrografia: suspeita de lesão de uretra
· Cistografia: método mais eficaz para diagnosticar uma rotura intra ou extraperitoneal da bexiga
· Suspeita de lesões do sistema urinário são avaliadas melhor por TC com contraste
· Urografia excretora é uma alternativa
AVALIAÇÃO DE LESÕES PENETRANTES ESPECÍFICAS 
· A etiologia da lesão, a localização anatômica e os recursos disponíveis influenciam a avaliação do trauma abdominal penetrante
· Ferimentos por arma branca na parede abdominal anterior: exame físico seriado; FAST ou LPD
· A laparotomia diagnóstica é um estudo confiável para determinar a penetração peritoneal ou diafragmática em lesões toracoabdominais, além do escaneamento com TC com duplo (via oral e endovenoso) ou triplo (via oral, retal e endovenoso) contrastes
· A maioria das lesões por arma de fogo são tratadas por laparotomia exploradora
· Indicações para laparotomia em pacientes com ferimentos abdominais penetrantes:
· Instabilidade hemodinâmica
· Ferimento por arma de fogo com trajetória transfixante
· Sinais de irritação peritoneal
· Sinais de penetração peritoneal
Ferimentos da parede abdominal anterior: tratamento não operatório
· Pode ser considerado em pacientes hemodinamicamente estáveis, sem sinais de irritação peritoneal ou evisceração. As opções de diagnóstico menos invasivo para estes pacientes incluem exames físicos seriados por um período de 24h, LPD, TC ou laparoscopia diagnóstica -> pensando em lesão por arma branca
· Um FAST negativo não exclui a possibilidade de uma lesão visceral sem um grande volume de líquido intra-abdominal 
Lesões no flanco e dorso: tratamento não operatório
· A espessura do flanco e dos músculos do dorso protege as vísceras subjacentes contra lesões causadas por ferimentos por arma branca e alguns ferimentos por projéteis de arma de fogo. Para aquelas lesões que não têm indicação de laparotomia imediata, as opções de diagnóstico menos invasivas incluem exames físicos seriados (com ou sem FAST), TC com duplo ou triplo contraste e LPD
· Um LPD positivo é indicação de laparotomia de urgência 
· O acompanhamento ambulatorial precoce é mandatório após um período de observação hospitalar de 24h, por causa da apresentação sutil de certas lesões colônicas
INDICAÇÕES DE LAPAROTOMIA 
· Uma avaliação cirúrgica é necessário para determinar o tempo e a necessidade de laparotomia
· Indicações:
· Trauma abdominal fechado, com hipotensão, com FAST positivo ou evidência clínica de sangramento intraperitoneal, ou sem outra fonte de hemorragia
· Hipotensão com ferida abdominal penetrante
· Ferimentos por projéteis de arma de fogo que transfixam a cavidade peritoneal
· Evisceração
· Hemorragias do estômago, reto ou trato genitourinário em traumas penetrantes
· Peritonite
· Pneumoperitôneo, ar retroperitoneal ou ruptura de diafragma
· TC com contraste que demonstre ruptura do trato gastrointestinal, lesão intraperitoneal da bexiga, lesão de pedículo renal ou lesão parenquimatosa visceral severa após traumatismo fechado ou penetrante 
· Trauma abdominal fechado ou penetrante com aspiração de conteúdo gastrointestinal, fibras vegetais ou bile no LPD, ou aspiração de 10 mL ou mais de sangue em pacientes hemodinamicamente instáveis
AVALIAÇÃO DE OUTRAS LESÕES ESPECÍFICAS
Lesão do diafragma
· Lecerações podem ocorrer em quaisquer porções das cúpulas diafragmáticas, embora a hemicúpula esquerda seja a mais frequentemente comprometida
· As anormalidades na radiografia de tórax inicial incluem elevação ou “borramento” do hemidiafragma, hemotórax, uma sombra gasosa anormal que obscurece o hemidiafragma ou uma sonda gástrica posicionada acima da linha da hemicúpula diafragmática 
Lesões duodenais
· A ruptura duodenal é encontrada classicamente em motoristas sem cinto de segurança, envolvidos em colisão automobilística com impacto frontal e pacientes submetidos a golpes diretos sobre o abdome
· Um aspirado gástrico hemorrágico ou a presença de ar retroperitoneal em uma radiografia de abdome ou TC devem levantar a suspeita desta lesão
Lesão pancreática
· Geralmente resultam de um golpe epigástrico direto que comprime o pâncreas contra a coluna vertebral
· TC de duplo contraste pode não identificar lesões pancreáticas significativas no período imediato pós-trauma (até 8h). caso os achados de imagem sejam inconclusivos e houver suspeita de lesão pancreática, uma exploração cirúrgica do pâncreas é recomendada
Lesões genitourinárias
· Trayma no dorso ou nos flancos que resultam em contusões, hematomas ou equimoses são marcadores de possíveis lesões renais e exigem uma avaliação (TC ou urografia excretora) do trato urinário
· Hematúria macroscópica e microscópica em pacientes em choque são marcadores de aumento do risco de lesões renais
· Uma TC de abdome com contraste venoso pode documentar a presença e a extensão de uma lesão renal contusa
Lesões de órgãos sólidos
· Lesões do fígado, baço e rim, que resultam em choque, instabilidade hemodinâmica ou evidência de hemorragia ativa, são indicações de laparotomia de urgência.
· Lesão de órgãos sólidos em pacientes hemodinamicamente estáveis, muitas vezes, pode ser tratada não operatoriamente 
FRATURAS PÉLVICAS E LESÕES ASSOCIADAS 
· Fraturas pélvicas associadas a hemorragia comumente apresentam ruptura dos ligamentos ósseos posteriores evidenciado por uma fratura sacral, uma fratura saco ilíaca e/ou luxações da articulação sacro ilíaca. 
Mecanismo de trauma e classificação
· Compressão AP: frequentemente associada com colisões frontais de motocicletas e carros. Este mecanismo produz rotação externa da hemipelve com afastamento da sínfise púbica e esgarçamento do complexo ligamentar posterior. O anel pélvico rompido se afasta rompendo o plexo venoso posterior e os ramos do sistema arterial ilíaco interno. A hemorragia pode ser grave e fatal
· Lesão por compressão lateral:a hemipelve gira internamente durante a compressão lateral reduzindo o volume pélvico e reduzindo a tensão nas estruturas vasculares pélvicas. Esta rotação interna pode direcionar o púbis ao sistema genitourinário inferior, causando lesões potenciais na bexiga e/ou uretra.
· As lesões podem produzir morbidade grave e permanente
· Cisalhamento vertical da articulação sacro ilíaca: pode romper a vascularização ilíaca e causar hemorragia grave. Rompe os ligamentos sacrotuberoso e sacrespinhoso levando à intabilidade pélvica
Tratamento
· O tratamento inicial de uma fratura pélvica grave associada a choque hemorrágico requer tanto o controle do sangramento como a reposição volêmica
· O controle da hemorragia é obtido por meio da estabilização mecânica do anel pélvico e contrapressão externa
· Como as lesões pélvicas associadas a grandes hemorragias rodam externamente a hemipelve, a rotação interna dos membros inferiores pode reduzir o volume pélvico
· Ao aplicar um suporte diretamente a pelve do paciente é possível estabilizar a pelve fraturada, reduzindo ainda mais o potencial de hemorragia pélvica 
· Nos casos de lesões por cisalhamento vertical, a tração longitudinal aplicada através da pele ou do esqueleto também pode ajudar a proporcionar estabilidade