ATLS - Trauma Abdominal e pélvico

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TRAUMA ABDOMINAL E PÉLVICO 
 A avaliação do abdome é um desafio na avaliação inicial do paciente politraumatizado. Lesões 
intrabdominais e pélvicas não detectadas são causas frequentes de mortes evitáveis. 
 Avaliação primária, durante avaliação da Circulação (C), devemos reconhecer a existência de 
sangramento oculto, como as que podem ocorrer em dorso e pelve. 
 Volumes significativos de sangue podem estar presentes no interior da cavidade abdominal sem que 
ocorram mudanças dramáticas na aparência ou nas dimensões do abdome e sem sinais evidentes de 
irritação peritoneal. 
 Pode prejudicar o exame: intoxicação aguda por álcool ou drogas ilícitas 
 Lesões que afetam o SNC e medula 
 Lesões de estruturas adjacentes, como costela, coluna e pelve. 
 Ferimentos penetrantes em tronco, bem como desaceleração brusca ou impacto direto: 
 Lembrar do movimento respiratório 
 Na expiração profunda, o diafragma pode chegar até 4º EIC 
 Risco potencial de lesão vascular ou de víscera abdominal 
 
Anatomia Externa 
 
 Abdome anterior: 
 Superior: linha transmamilar 
 Inferior: ligamento inguinal + sínfese púbica 
 Lateral: linha axilar anterior 
 NUNCA ESQUECER DE AVALIAR O DORSO!! O dorso pode ser avaliado no E. Mas se estou 
procurando zona de choque e não encontro em outras, já avalio no começo. Lembrar de rodar o 
paciente em bloco 
 Flanco: entre linha axilar anterior e posterior, do 6º EIC até crista ilíaca 
 Dorso: posterior do tronco, entre a linha axilar posterior e ponta das escápulas. 
 
Anatomia interna 
 
 Cavidade peritoneal: 
o Superior: diafragma, fígado, baço, estômago, colon transverso 
o Inferior: delgado, colon ascendente, descendente, sigmoide e órgãos reprodutores femininos 
 Retroperitôneo: aorta, veia cava inferior, duodeno, pâncreas, rins e ureteres 
o Difícil avaliação clínica, pois não causa peritonite e não é acessível no lavado peritoneal 
 Pelve: reto, bexiga, vasos ilíacos, órgãos reprodutores internos da mulher 
o Difícil avaliação por estarem envolvidos por estruturas ósseas 
 
 
 
MECANISMO DO TRAUMA 
 Traz informações importantes, através da equipe pré-hospitalar ou testemunhas, ajudando na 
suspeição de lesões 
o Trauma fechado/contuso 
o Trauma penetrante (distância do agressor, tamanho da faca) 
 
TRAUMA FECHADO 
 O impacto direto pode causar compressão ou esmagamento visceral, causando sua ruptura. 
o Deformam os órgãos sólidos e vísceras ocas, podendo causar sua ruptura, acarretando 
hemorragia secundária, contaminação pelo conteúdo intestinal e, consequentemente, peritonite. 
 O uso inadequado de dispositivos de segurança, como cinto, podem causar lesões 
 Cinto deve estar sobre as cristas ilíacas 
o Por desaceleração, devido deslocamento desigual de partes mais ou menos fixas 
 Exemplo: lesões hepática ou esplênica. 
 O fígado e o baço são estruturas móveis, porém, os ligamento são fixos. São 
os órgãos mais acometidos do trauma abdominal contuso. 
o Air bag não evita lesões 
o Baço 40 - 55% 
o Fígado 35 - 45% 
o Delgado 5 - 10% 
o Hematoma retroperitoneal - 15% 
 
 
 
 
 
 
 Lesões por dispositivos de restrição 
o Cinto de segurança abdominal: compressão e hiperflexão 
 Esgarçamento ou avulsão do mesentério, ruptura delgado/colon, trombose ilíaca ou aorta, 
fratura de vértebras lombares, lesão duodeno/pâncreas 
o Cinto de segurança 3 pontos: escorregamento e compressão 
 Ruptura de víscera do abdome superior, contusão pulmonar, fratura de costela, fratura ou 
luxação cervical 
o Air bag: contato, desaceleração, flexão e hiperextensão 
 Ruptura cardíaca, abrasão face, tórax, fratura de coluna cervical ou torácica 
 
 
TRAUMA PENETRANTE 
 Arma branca ou projétil de baixa velocidade causam lesão por corte ou desaceleração: 
o Fígado 40%, Delgado 30%, Diafragma 20%, Colon 15% 
 Projétil de alta velocidade, transfere energia cinética (queimadura), podendo causar lesão lateral ao 
trajeto: 
o Delgado 50%, Colon 40% , Fígado 30%, Estruturas vasculares 25% 
 Maior número de lesões, tanto pela energia, quanto pela possibilidade de ricocheteamento 
em estruturas ósseas, criando projéteis secundários 
 Dispositivos explosivos: lesão penetrante + lesão contusa 
o Ejeção do paciente, lesão por impacto 
o Proximidade com a fonte pode apresentar lesão decorrente da onda de choque 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
AVALIAÇÃO INICIAL 
 O choque é de algum ferimento intrabdominal ou pélvica? 
o Se o paciente está estável, pode ter sua avaliação mais detalhada 
o Se hipotensão, os métodos diagnósticos devem ser mais rápidos 
 
 HISTÓRIA: 
o Cinemática do trauma 
 Contuso: ejetado, uso de cinto, assento que ocupava, velocidade 
 Penetrante: tempo de lesão, tipo de arma, distância, número de ferimentos, sangue 
perdido no local, se dor abdominal irradia para ombro 
 Dispositivo explosivo: probabilidade de lesões viscerais por onda de alta pressão 
aumenta com a proximidade do doente da explosão. 
 
 EXAME FÍSICO 
o Inspeção: abrasões, contusões, marca de cinto, corpo estranho, evisceração 
 Lembrar do dorso 
 Região uretral: sangue 
 Região perineal: equimose, hematoma 
o Ausculta: sangue ou secreção podem reduzir RHA 
 Esses resultados são mais úteis quando são normais no exame inicial e alteram-se ao 
longo do tempo. 
 A ausculta não é tão importante na avaliação inicial do trauma, nem a percussão 
o Percussão e Palpação: defesa involuntária indica irritação peritoneal 
o Estabilidade pélvica (testada uma vez só) 
 Atentar para a presença de hematoma em região peniana ou escroto ou sangramento no 
meato uretral 
 
 
ESTABILIDADE PÉLVICA 
o Hipotensão inexplicada pode ser a única indicação Instabilidade mecânica do anel pélvico deve ser de 
ruptura pélvica 
o Considerada em pacientes com hipotensão e nenhuma outra fonte de perda de sangue. 
o Exame físico: sinais de ruptura da uretra (hematoma escrotal ou sangue no meato uretral),discrepância 
no comprimento do membro e deformidade rotacional de uma perna, sem fratura evidente. 
o Distração da pelve não é recomendada durante a avaliação inicial de lesões, pois pode piorar ou causar 
sangramento pélvico recorrente 
o Este procedimento deve ser realizado apenas uma vez durante o exame físico, pois pode agravar a 
hemorragia, e deve ser evitado em doentes em choque ou com fratura pélvica óbvia 
 Colocação de um ligante pélvico é uma prioridade e pode salvar vidas nesta circunstância. 
o Uma radiografia ântero-posterior (AP) da pelve é útil para identificar uma fratura pélvica, dado 
limitações do exame clínico. 
 
Exame uretral, perineal, retal, vaginal e glúteo 
 A presença de sangue no meato uretral, equimose ou hematoma de escroto e períneo sugerem uma 
lesão uretral. 
o Não colocar SVD 
 Toque retal: 
o No trauma contuso avalia o tônus do esfíncter e integridade da mucosa retal. 
 Palpação da próstata não é um sinal confiável de ferimento uretral. 
o No trauma penetrante avaliar o tônus do esfíncter e sangramento macroscópico, o que pode 
indicar perfuração intestinal. 
 Toque vaginal: Fragmentos ósseos de fratura pélvica ou ferimentos penetrantes podem lacerar a 
vagina. 
o Suspeitar de lesão se laceração perineal complexa, fratura pélvica ou ferimento por arma de fogo 
transpélvico. 
o Atentar paa possível uso de absorventes internos, coletores. 
 Região glútea (desde as cristas ilíacas até as dobras glúteas) 
o Lesões penetrantes nesta área são associadas a uma incidência de até 50% de lesões intra-
abdominais significativa, incluindo lesões retais abaixo da reflexão peritoneal. 
 
MEDIDAS AUXILIARES 
 Na fase de reanimação, este paciente pode ser sondado 
o SNG descompressão gástrica antes do LPD. 
 Se sangue sugere lesão esôfago ou TGI alto. 
 Se suspeita de fratura de base de crânio, usar SOG 
o SVD para descomprimir bexiga, monitorar débito, verificar se hematúria, sugerindo 
lesão no tratourogenital 
 Descartar lesão uretral com uretrograma 
 Ausência de hematúria não descarta lesão TGU 
 
 Exames Radiológicos (se paciente hemodinamicante estável) 
 Avaliação de tórax e pelve 
 Contraindicados se instabilidade hemodinâmica 
o Se trauma penetrante acima do umbigo, o raio-x de tórax, em posição ortostática, 
pode excluir hemo/pneumotórax 
 
 
 
 
 
 
 
 
fratura em livro aberto 
 
 
 
 
FAST 
 Cada vez mais utilizado! 
 Primeiro exame mais rápido para suspeitas de ruptura e hemoperitôneo 
o É rápido, não invasivo, baixo custo e preciso 
o Pode ser repetido – controle após 30 min 
o Pode detectar tamponamento pericárdico 
 Causa de hipotensão não hipovolêmica 
 Dificuldade se obesidade, enfisema ou cirurgias prévias 
 
 
 Técnica 
o 4 regiões: 
 1 - Saco pericárdico 
 2 - Fossa hepatorrenal (Morrison) 
 3 - Fossa esplenorrenal 
 4 - Pelve 
 
 
 
 
 
 O Protocolo eFAST, além de avaliar cavidade abdominal e 
cardíaca, também faz avaliação torácica 
o 2 – Linha axilar direita antero-lateral 
 Transição fígado, pulmão, diafragma 
o 3 – Linha hemiclavicular anterior direita (entre 3º 
e 5º EIC) 
o 5 – Linha axilar esquerda antero-lateral 
 Transição baço, pulmão, diafragma 
o 6 – Linha hemiclavicular anterior esquerda 
(entre 3º e 5º EIC) 
 
Nos focos 3 e 6 consigo ver pneumotórax simples 
 
 
LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO (LPD) 
 Segundo exame mais rápido, porém invasivo 
 98% sensibilidade para hemorragias intraperitoneais 
o Indicação: 
 Paciente com alteração hemodinâmica, trauma contuso ou 
penetrante com múltiplas trajetórias 
 Paciente estável com alteração de nível de consciência, alterações 
de sensibilidade, dúvida no exame físico, se irá perder contato com 
paciente, sinal de cinto de segurança, sem acesso a FAST/Tomografia 
o Contraindicado se já tem indicação de laparotomia 
 Relativas: cirurgia abdominal, obesidade, cirrose avançada, 
coagulopatia preexistente 
o Atualmente, pouco usado, devido disponibilidade dos outros exames diagnósticos 
 
LPD - TÉCNICA 
 Exige descompressão gástrica e vesical para evitar complicações 
o Assepsia, antissepsia do local 
o Anestesia local (xilocaína) com vasocontritor na linha mediana, abaixo do umbigo 
 Se fratura pélvica, deve ser supra-umbilical 
o Incisão vertical até aponeurose, prender, tracionar e incisar o peritônio 
o Introduzir cateter de diálise e direcionar para pelve 
o Aspirar com seringa 
o Se não vier conteúdo, inserir 1 litro de solução cristaloide aquecido, agitar e depois drenar, 
abaixando a solução, deixando líquido fluir. 
o Coletar líquido e enviar para laboratório 
o Indica laparotomia quando (LPD positivo) 
 Aspirar conteúdo gastrointestinal, fibras vegetais ou bile 
 Aspirar 10mL ou mais de sangue em paciente instável 
o Análise laboratorial: >100 hemácias, >500 leucócitos ou gram 
positivo para fibra alimentar ou bactéria 
 Lavagem negativa não exclui necessidade de cirurgia – lembrar 
que pode haver lesão retroperitoneal 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
TOMOGRAFIA 
o Exige transporte, geralmente necessidade de contraste, demora mais, portanto deve ser usado 
para paciente estável 
o Vê órgãos mais específicos, retroperitoneais, que são difíceis de avaliar no FAST 
 Pode não identificar algumas lesões pancreáticas, gastrointestinais diafragmáticas 
o Se líquido livre, sem lesão de baço ou fígado, pensar em lesão TGI ou mesentério 
 
 
 
LAPAROSCOPIA/TORACOSCOPIA DIAGNÓSTICA 
o Método aceito para avaliação de paciente hemodinamicamente estável, com trauma penetrante 
tangencial no abdome, sem indicação de laparotomia. 
o Para diagnosticar lesão diafragmática e penetração peritoneal 
 Limitação: uso de anestesia geral 
 
EXAMES CONTRASTADOS 
o Em busca de diagnóstico de alguma lesão específica em pacientes estáveis 
 Não devem atrasar o tratamento de doentes hemodinamicamente instáveis 
 Uretrografia 
 Cistografia 
 Urografia excretora 
 Estudo contrastado do tubo digestivo 
 
 Uretrografia: antes da inserção de uma sonda vesical, quando houver suspeita de ruptura uretral. 
 Sonda vesical 8 fixada no meato uretral pela insuflação do balão com 1,5 a 2mL. 
 Injetar cerca de 30 a 35mL de contraste sem diluição com uma leve pressão. 
 Cistografia: ruptura de bexiga intra ou extraperitoneal 
 Um recipiente com 350mL de contraste hidrossolúvel é conectado à sonda vesical e 
elevado cerca de 40cm acima do doente. 
 A solução é infundida na bexiga até que o fluxo pare, até que o doente urine 
espontaneamente ou que o doente sinta desconforto. 
 Isto é seguido pela instilação de 50mL adicionais de contraste para assegurar a 
distensão da bexiga 
 Urografia excretora: Se a TC não estiver disponível 
 Dose elevada de contraste (200 mg de iodo/kg de peso corporal) 
 Exames contrastados do trato gastrointestinal 
 Duodeno, cólon ascendente, cólon descendente, reto, vias bilares e pâncreas 
podem não causar peritonite e não ser detectadas pela LPD 
 
AVALIAÇÃO ESPECÍFICA 
 
 No trauma penetrante 
 Explorar ferimento e exame físico seriado 
o 25-33% não perfura peritôneo 
o Se não tem certeza se perfurou (paciente obeso, pouco colaborativo), interna e observa 
 Ferimentos Toracoabdominais 
 Em doentes assintomáticos com possíveis lesões de diafragma e de vísceras da porção 
superior do abdome 
 Exames físicos seriados, radiografias seriadas do tórax, LPD, toracoscopia, laparoscopia e TC 
(para ferimentos toracoabdominais à direita). 
o FAB abdome anterior: LPD, TC, se flanco/dorso TC com duplo/triplo contraste 
 30% tem lesão e indica laparotomia 
 Alteração hemodinâmica, peritonite, perfuração de fáscia  laparotomia 
o FAF: laparotomia, devido incidência de lesões chegar a 90% 
 Ferimento abaixo do tórax: exame seriado, laparoscopia/toracoscopia e 
tomografia 
 Ferimento a esquerda em região toracoabdominal  laparo 
 
 
INDICAÇÕES DE LAPAROTOMIA 
 Trauma fechado com hipotensão, FAST/LDP positivo 
 LPD positivo 
 FAB com evisceração 
 Trauma penetrante com hipotensão 
 Peritonite 
 Hemorragia de estômago, reto ou TGU por lesão penetrante 
 Ar livre em retroperitoneo ou ruptura de hemidiafragma 
 TC com lesão do TGI, bexiga, pedículo renal ou de parênquima grave 
 
DIAGNÓSTICOS ESPECÍFICOS 
 
 Diafragma: 
 Lado esquerdo é mais acometido. Rx pode sugerir elevação ou borramento do hemidiafragma, 
hemotórax, SNG no tórax, mas pode estar normal. 
o Tratamento: laparotomia com rafia e drenagem de tórax 
 Duodeno: 
 Colisão frontal sem cinto ou golpe direto no abdome. Sangue na SNG, enfisema de 
retroperitoneo no RX ou TC contrastada 
o Tratamento: laparotomia + rafia primária/enterectomia 
 Pâncreas: 
 Geralmente golpe direto no epigástrio, comprimindo contra coluna. Amilase não afasta, mas 
pode estar alta. No pós trauma imediato (até 8h) até a tomografia com contraste pode não ver. 
Se alta suspeita, indica laparotomia 
o Tratamento: pancreatectomia ou drenagem 
 TGU: 
 Trauma contuso no dorso ou flancos. 
 Desconfiar de lesão se hematúria macroscópica ou microscópica em doentes com: ferimento 
abdominal penetrante; episódio de hipotensão com trauma abdominal fechado; lesões intra-
abdominais associadas em doentes com trauma abdominal fechado. 
 Até 95% tem tratamento conservador. 
 Trombose de artéria renal ou ruptura são raras. Paciente não tem hematúria, mas dor 
abdominal e para excluir, realizar TC, urografia excretora, arteriografia. 
o Lesão de uretra geralmente tem fratura de pelve associada 
 Delgado: 
 Por desaceleração brusca. Uso incorreto do cinto de segurança 
 Pequenas hemorragias ou avulsão do mesentério, com ou sem perfuração. TC ou FAST 
precoce não são conclusivos, geralmente LPD 
o Lembrar lesões tardias 
 Órgãos sólidos (fígado, baço e rim): 
 Se instabilidade indicam laparo, mas se lesão isolada, com paciente estável, o tratamentopode ser conservador, desde que bem monitorado 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
PELVE 
 Fraturas associadas a hemorragia: ruptura dos ligamentos ósseos posteriores (sacroilíaco, sacro 
tuberoso, sacroespinhoso e fibromuscular do assoalho pélvico) secundária a uma fratura e/ou luxação 
sacroilíaca ou a uma fratura sacral. 
 Ruptura do anel pélvico pode esgarçar o plexo venoso pélvico e, ocasionalmente, os ramos da artéria 
ilíaca interna (lesão por compressão anteroposterior). 
 Colisões de moto, atropelamentos, esmagamento direto da pelve e queda de alturas superiores a 3,6m. 
 A mortalidade é de aproximadamente 5 a 30%. 
Figura 1 - Fratura a cavaleiro 
o Aumenta para cerca 10 a 42% se fraturas pélvicas fechadas e hipotensão e para 
cerca de 50% se fraturas pélvicas abertas. 
 
DIAGNÓSTICO ESPECÍFICO 
 
Pelve 
o 4 padrões de força que causam fraturas pélvicas 
 compressão anteroposterior 
o colisões de motocicletas, atropelamentos, esmagamento direto da pelve ou queda de 
alturas superiores a 3,6m 
 compressão lateral 
o colisões automobilísticas e levam à rotação interna da hemipelve envolvida 
 cisalhamento vertical 
o queda 
 padrões complexos (combinação). 
 
 
TRATAMENTO 
 Fratura pélvica grave associada à hemorragia  controle da hemorragia e reanimação com líquidos. 
 Controle da hemorragia = estabilização mecânica do anel pélvico e contrapressão externa. 
 A tração longitudinal aplicada através da pele ou do esqueleto é considerada o método de primeira 
linha. 
 Como nessas lesões a hemipelve está rodada externamente, a rotação interna dos membros 
inferiores também pode reduzir o volume pélvico 
 Um lençol, cinta pélvica ou outro dispositivo pode ser aplicado no nível dos trocânteres maiores dos 
fêmures para se estabilizar a pelve instável 
 Tratamento definitivo se tem alterações hemodinâmicas: necessária uma equipe com cirurgião de 
trauma, ortopédico e um radiologista intervencionista, se disponível. 
o A embolização angiográfica é, muitas vezes, a melhor opção para o tratamento 
definitivo de doentes com hemorragia ativa secundária a fraturas pélvicas.