ok anestesio 03.02.11

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Anestesiologia e Técnicas cirúrgicas
Rio, 03/02/2011
Alexandra Woods
Farmacocinética e farmacodinâmica
Anestesia infiltrativa: as vezes vc vai tirar um sinal no dermatologista, ele infiltra o tecido periférico na área a ser incisionada com anestésico e vai bloquear o impulso elétrico daquela região, então ela perde a sensibilidade.
Anestesia regional: também fazemos uso nela de anestesias locais, com a diferença que ao invés de vc anestesiar um local, vc está anestesiando uma região inteira. Não existe uma infiltração difusa naquele tecido, e sim existe a procura por parte do anestesista de um feixe nervoso em especial que vai estar inervando uma área muito maior.
Pra infiltrar uma área, vc vai colocando anestésico em volta dela. Mas se fosse pra anestesiar o braço inteiro, eu teria que usar muito anestésico nesse braço inteiro e o anestésico local também tem dose máxima, então eu não posso estar infiltrando meu tecido todo. Então vou preferir ao invés de usar uma anestesia local, usar uma anestesia regional, porque eu sei que tem um nervo que está entrando e um nervo que está saindo, então eu prefiro bloquear aquele que nesse caso é o plexo braquial. O bloqueio do plexo braquial. Pra bloqueio regional eu faço uma dose do anestésico na região sobre a dura-mater que vai bloquear uma região inteira.
O uso de anestesia regional e anestesia local é amplamente usado na medicina veterinária independente de se utilizar uma técnica em conjunto de anestesia geral.
Porque vou fazer anestesia regional se o animal está anestesiado geral? Se eu faço um bloqueio local, bloqueio regional, eu estou bloqueando aquele impulso elétrico, ou seja aquela informação que vai chegar no SNC na forma de dor. Eu consigo fazer isso com baixo envolvimento sistêmico, porque o envolvimento está sendo local. Toda vez que eu faço um bloqueio regional ou local, eu estou dando pra uma menor depressão sistêmica, a partir do momento que eu faço um bloqueio na pata do paciente para ele ser operado, tudo bem que ele esteja sobre anestesia geral, mas eu posso anestesiar mais superficial do que uma depressão totalmente sistêmica, eu teria que usar analgésicos que interferem na minha FC, PA, etc. sistemicamente por conta de uma pata.
Podem ser pacientes idosos, ou pacientes sistemicamente alterados.
Técnica de bier. Faço um garroteamento, uso um anestésico local IV, pra bloqueio apenas daquele membro. O paciente vai estar anestesiado geral, porque o animal não vai ficar quieto pra retirada de um membro, mas ele vai estar anestesiado geral superficial, suficiente pra que eu tenha uma contensão farmacológica dele, mas não uma depressão cardiovascular.
IV: intravenoso, EV: endovenoso, porem EV não existe, então NÃO pode falar EV! 
Tenho que falar IV sempre.
Anestesia inalatoria
	Tende a terminar. Porque ela tem alguns inconvenientes, entre elas, contaminação ambiental, e a contaminação pras pessoas que estão no centro cirúrgico. Na mulher grávida pode causar teratogenese (má formação fetal) ou numa fase tardia o aborto.
	Hoje em dia a anestesia IV é a tendência futura, através da bomba de infusão que é a anestesia que agente chama de balanceada, anestesia IV total. 
A anestesia inalatória é mais segura que a IV? Se for na modalidade de Bolus ela é, porque ela evita as alterações na concentração plasmática. Agora, infusão continua eu tenho uma estabilidade hemodinâmica próximo a inalatória, então nessa modalidade não é, tanto que é a modalidade da anestesia IV total que está vindo a substituir a inalatória. 
Quais são os elementos da anestesia geral: são os 4 pilares da anestesia. 
1º: Hipnose: estado de depressão do SNC, esse estado de depressão do SNC é o desligamento dele com o ambiente, ele dorme. Quando eu falo que eu uso o anestésico geral, a primeira propriedade que eu vejo naquele paciente é que ele entra em estado de hipnose, ele dorme. Então se eu estou fazendo uma anestesia e o animal está acordado, ele não está em hipnose, então não posso dizer que esse paciente está em anestesia geral. É uma hipnose, é uma depressão do SNC que o animal está em um sono anestésico, ele não acorda ate aquela droga sair. 
Mas pra anestesia geral, é suficiente que o animal esteja apenas em hipnose? Eu posso incisionar ele, quebrar o osso? Não. 
Alem do estado de depressão do SNC é necessário também o estado de relaxamento muscular.
2º: Relaxamento muscular
3º: Analgesia
4º: Proteção neuro vegetativa. Tudo continua funcionando, então o anestésico geral tem que promover proteção desses sistemas vegetativos, esses sistemas que não param (ex. hemodinamicamente o coração não para de bater, o sg não para de circular, o rim não para de filtrar, etc). ele pode parar a locomoção, mas o coração não pode parar, nem o rim, etc. então esse anestésico geral tem que promover uma proteção ou seja, ele não pode ser a ponto dele deprimir o meu sistema neuro vegetativo, meu sistema nervoso nas suas funções vitais, senão não é anestesia, senão é eutanásia.
Isso é muito importante. Os elementos da anestesia geral. Se vc não sabe isso, não sabe nada. Tem que saber pra prova.
Eu consigo uma droga que cause todos esses elementos? 
Ex. tiopental, isoflurano, são anestesias gerais, um é IV e outro inalatório. Eles causam hipnose, mas eles não causam analgesia. 
Ex. O que causa analgesia, por ex. um opióide, um tramadol, não causa hipnose, ou seja, nem todos que causam relaxamento muscular, causam hipnose ou causam analgesia.
Não existe um agente anestésico que possa promover a anestesia por si só. Se vc fizer isso, o animal está em um destes elementos deficiente.
Por isso se faz anestesia associativa.
Na modalidade de anestesia geral vc tem que ter analgésico junto.
Se estou dizendo que um fármaco só não é capaz de promover isso, estou assumindo a postura que: 
A anestesia geral é uma associação de fármacos que visa a obtenção dos elementos de hipnose, relaxamento muscular, analgesia e proteção neuro-vegetativa.
Tranquilização e sedação
	São coisas distintas, de acordo com o grau de depressão do SNC.
	A tranquilização é mais leve que a sedação.
	A tranquilização tem ausência da ansiedade, uso de fármacos ansiolíticos. Mas aquele paciente possui capacidade de responder a estímulos externos.
Ex. fiz um tranquilizante num paciente, ele está ali deitado, relaxado, ai vc bate a porta, ele levanta pra ver o que está acontecendo, ele está apenas tranqüilizado. 
Ex. num paciente sedado, envolve depressão no SN central. Um relaxamento que não responde a estímulos. É aquele paciente que não está em anestesia geral, porque não está em hipnose, mas vc consegue o que é necessário pra fazer desobstrução uretral num gato por ex. se vc tentar só tranqüilizar esse gato vc não consegue fazer. 
Ex. fenotiazinicos, são tranqüilizantes, são ansiolíticos. Diazepínicos. Tem alguns fármacos que são tranqüilizantes não sedativos. 
A dor, eu tenho que saber diferenciar uma dor patológica de uma dor fisiológica. Esses analgésicos diminuem a dor patológica, o limiar de dor é aumentado, mas ele não suprime a dor por completo. Mas a sedação e a tranquilização não são meios de causar depressão central suficiente que a equiparem ao estado de hipnose (que é a anestesia geral).
O que quer dizer farmacodinâmica? 
	Dinâmica: é o dinamismo, ou seja, o que aquela droga faz no organismo, quais os mecanismos de ação pelo qual aquela droga age no tecido causando seu efeito. É o dinamismo da droga.
	A farmacodinâmica traz um elemento essencial que não pode esquecer: 
1º: os seus efeitos, de uma forma geral são dose-dependentes. De que forma: elas são capazes de produzir no organismo uma resposta pelo qual o tecido (o organismo) já é próprio pra fazer (pra executar). A única coisa que eu posso fazer é estimular o efeito que aquele tecido seja próprio pra fazer, eu não posso criar uma função que ele não tinha.
A farmacodinâmica é capaz de alterar (pra mais ou pra menos) uma função ou processo que aquele organismo tenha como efeito normal de fazer.
As drogas, de acordo com a sua função nesse tecido,se diferem em ação de 2 formas: uma ação inespecífica ou uma ação específica. 
O que isso quer dizer: as drogas de ação inespecíficas, são drogas onde sua ação não depende de macromoléculas para se ligarem. A ação dessa droga no tecido é na presença dela com o tecido. Ela entra, se difunde com o tecido e ela é capaz de promover o seu efeito. Entre eles: a maior parte dos anestésicos gerais tem essa propriedade.
Ex. nos anestésicos inalatórios, eles entram em contato com o tecido nervoso e promovem seu efeito, não se ligam a um receptor especifico, se ligassem a um receptor especifico seria uma droga de ação específica.
Drogas de ação específicas precisam de receptor, as drogas de ação inespecífica não precisam, seus efeitos são dados pelo contato da droga diretamente com o tecido alvo.
Ex de drogas inespecíficas: agentes inalatórios. 
	O que quer dizer: quer dizer que essas drogas de ação inespecífica (que não tem receptor), necessitam de concentrações relativamente mais elevadas, porque se ela depende do contato dela com o tecido, eu preciso de doses maiores pra ela poder difundir por todo o tecido. Se o inalatório anestesia por contato direto com o SNC, eu preciso ter quantidade suficiente pra chegar a todo o SNC.
- Alterações nas suas estruturas químicas não alteram tanto o seu resultado. Por que: pq alteração química impede vc a se ligar naquele receptor, se eu não tenho receptor pra se ligar, drogas parecidas podem ter o mesmo efeito. Na verdade é isso que acontece, já ouvimos falar nos anestésicos inalatórios, os halogenados (halotano, isoflurano, enflurano, desflurano, cesoflurano -> todos são derivados do halotano, por isso são chamados de drogas halogenadas), essas drogas na verdade são a mesma molécula mas com algumas coisas modificadas, mas todas elas causam anestesia, porque são drogas de ação inespecífica.
Já nas drogas de ação específica, são drogas que necessitam de uma interação daquela droga com receptor, o receptor que a droga é a fechadura da chave. Um exemplo de drogas dela são os Opióides. A característica delas: diferente daquelas de ação inespecífica, elas precisam de concentrações diminutas. (a dose não necessariamente tem que ser grandes, porque elas não precisam entrar em contato com o tecido, basta elas acionarem o receptor – drogas de ação específica).
Existe intima relação da estrutura anatômica dela com o receptor. Pequenas alterações na sua molécula acarretam em grandes alterações de seus efeitos.
Sinergismo
O que é: a anestesia é uma associação de fármacos. Então essa associação pode ser através de sinergismo ou através de antagonismo. O sinergismo são 2 drogas trabalhando de forma de estar desempenhando, potencializando ou aditivando o efeito da outra. Ou seja, são 2 drogas que quando estou usando elas uma está somando efeito ou potencializando o efeito da outra. Se eu estou falando que a anestesia é uma associação de fármacos, precisa ter conhecimento do que é sinergismo.
Muitas das drogas MPA, tem como efeito, diminuir efeito de outras drogas.
Qual a diferença de sinergismo por adição e sinergismo por potencialização? O sinergismo por adição é quando eu somo 2 drogas, e elas juntas tem o efeito de cada uma somada ao efeito da outra. O sinergismo por potencialização as vezes o uso de uma droga com outra droga, o efeito é muito maior do que o efeito de cada uma isolada somada com a outra.
Isso é importante, porque droga causa efeito colateral no organismo, que põe em risco a vida do paciente. A depressão que o anestésico causa, pode causar depressão e levar a morte. Então quanto menos droga que eu usar, melhor. Mas se eu usar pouca droga, eu vou conseguir anestesiar o meu paciente? Não. Então melhor do que eu aumentar a dose dele é eu associar ele com outro. Porque às vezes uma droga junto com outra ela potencializa seus efeitos a ponto que eu posso ter pouca droga de um e pouca droga de outro e conseguir um efeito muito melhor.
Ex. tiopental, é uma droga que causa entre outros elementos, depressão do SNC, hipotensão, muita depressão no sistema cardiovascular. A dose do tiopental pra causar hipnose é 25mg/kg. Se eu junto com o tiopental (um pouco antes a ele) usar uma droga que é MPA, um diazepínico ou um fenotiazínico (são drogas tranqüilizantes ou sedativas) eu consigo o mesmo efeito do tiopental ao invés de 25mg/kg, com 10mg/kg. Quando eu diminuo, eu também diminuo seus efeitos colaterais, diminui a chance dele deprimir meu sistema nervoso cardiovascular. Então essa droga que eu apliquei antes (diazepam) por mais pequena que seja a dose, somada a dose do tiopental (10mg/kg) eu consigo ter um resultado muito melhor, pois diminuo a depressão que causa risco ao meu paciente.
	Eu utilizando muitos fármacos associados, eu consigo reduzir as doses em mínimas. 
Eu começando a usar um fármaco antes que me cause algum grau de depressão, depois eu só preciso de um passo menor pra chegar à depressão.
Em contrapartida, não é só sinergismo, é também antagonismo. O antagonismo pode ser competitivo ou não competitivo. 
Quais são eles: 
O antagonismo competitivo compete pelo sitio de ligação sem fazer efeito. Ele só compete pelo sitio de ação. Ex. atropina, ela compete pelo sitio de ligação da acetilcolina, impede que a acetilcolina se ligue, com isso ela impede a despolarização parassimpática. Se ela impede a parassimpática, ela está estimulando à simpática, por isso que quando vc administra a atropina vc aumenta a freqüência cardíaca. 
O antagonismo não competitivo, ela da mesma forma vai ao receptor, mas ao invés dela não causar efeito, ela causa efeito. Só que o efeito dela é distinto daquele primário. 
Ex. Butorfanol, se liga ao receptor mi, igual a morfina, só que ele está inibindo o receptor mi, enquanto que o outro está estimulando.
Farmacocinética
	Se refere ao estudo do movimento, da cinética do fármaco, movimento esse, que essa partícula medicamentosa adquire desde o momento que ela está externa ao organismo, até o momento em que ela volta a sair do organismo.
Que momentos são esses:
1ª coisa: como essa droga entra no organismo: através do processo de absorção. Têm anestésicos que são aplicados oralmente, topicamente, inalatoriamente, intravenosa.
Agente tem que saber quais são os métodos de absorção.
Depois que ela foi absorvida, ou seja, saiu do meio interno pro meio externo, essa droga tem que ser distribuída, através do sistema circulatório. Depois de circulado, chegou na célula alvo, fez a sua função de acordo com a farmacodinâmica dela e depois disso ela tem que ser biotransformada pra ser excretada. Então o processo de absorção é o processo pelo qual aquela substância que se encontra no meio externo, ganha o meio interno (ela penetra no organismo) pra que ela possa ir pra corrente sanguínea e através da distribuição chegar aonde ela é requisitada. 
	As vias de administração são varias: digestiva, retal, IV, IM, inalatória, VO, percutânea. 
As drogas anestésicas apresentam grande variedade, tem drogas que quase todas as modalidades são permitidas. Todos os métodos de absorção são estudados na anestesia. 
	Após a absorção, aquela droga tem que circular pelo organismo, pra alcançar a célula alvo, que é a célula que ela vai ter efetivamente seu efeito. Ela pode caminhar através do sangue através da forma livre (disseminada pelo sangue) ou ligada (carreado) a proteína.
Importância da biodistribuição dela: só a forma livre vai chegar ao SNC. Alem disso, existem animais hipoproteicos, e se aquele fármaco tem alta ligação protéica e o animal está hipoproteico, essa droga que eu usei pra esse paciente, a droga ao invés de estar carreada, ela está livre (porque tem pouca PTN) então ela vai ter um efeito maior, eu posso perder o meu paciente, porque a depressão vai ser maior.
Ex. tiopental, é contra-indicado em animais hipoproteicos, porque ele tem alta ligação protéica.
Distribuição 
	Ligação de proteína plasmática.
A forma livre é a forma que ela está vinculada à seus efeitos. Ela ligada à proteína não tem efeito porque não passa a barreira, ela é muitogrande, não deixa passar a barreira, entre elas a hematoencefálica. 
	Compartimento orgânico e redistribuição: alguns fármacos na distribuição por serem mais lipossolúveis ficam mais reservados na gordura. Então animal muito obeso costuma a reservar anestésico. Então ao invés dele liberar aquilo para ser excretado, ele fica mais tempo circulando no organismo, ele vira uma reserva naquele paciente. Ou vc faz o uso de outro fármaco ou vc usa doses menores, etc.
Ex. o isoflurano é excretado 98% na sua forma intacta, basta vc ter compartimentalização. 
Quando vc respira o inalatório, seu pulmão que tinha 0 anestésico, está com muito anestésico, mas seu sangue está com 0. O ar entra no pulmão, depois tem que esperar um tempo hábil pra ele igualar pulmão-sg e depois esse sg chega no SNC é 0, ai iguala sg-SNC. Ai quando vc quer acordar o paciente é o inverso, vc não administra mais inalatório no pulmão e o pulmão volta a ser 0, ai passa do sg pro pulmão, do SNC pro sg, e assim vai fazendo até eliminar tudo.
- Os anestésicos inalatórios tem menor comportamento de acumulação de compartimentos quando comparado com outras drogas como o tiopental.
A anestesia geral é uma associação de fármacos que agem em sinergismo.
Fluxo sanguíneo local:
Alguns tecidos são mais irrigados que outros, ai a droga chega mais facilmente nesses tecidos do que outros.
Barreiras orgânicas:
Barreira hematoencefálica é a mais conhecida. Temos a transplacentária, barreira prostática. 
É pouco importante pra anestesia, mas muito pra clinica: cistites recorrentes em machos acontecem porque vc usa antibiótico que não passa a barreira, e a bactéria fica ali.
Biotransformação
Consiste na transformação química daquela substancia pra outra de uma forma geral, menos ativa ou inativa de forma que ela possa ser excretada. De forma geral, porque vamos estudar alguns anestésicos em que sua biotransformação produz ainda substancias ativas. Precisamos ter cuidado com esses metabolitos ativos que acontecem com os diazepínicos.
Maturidade do sistema microssomal (ou hepático)
O que é: é o sistema do citocromo P450 de metabolização hepática. Ele não é madura em todos os pacientes de forma igualitária. É importante saber sobre biotransformação e farmacocinética de acordo com o seu paciente, pq eu não vou usar uma droga de metabolismo exclusivamente microssomal num paciente jovem que não tem capacidade de metabolizar, nesse paciente eu tenho que usar outra droga.
Por ex. o tiopental é metabolizado pelo sistema microssomal, ele é contra indicado em neonatos, pq os neonatos não tem capacidade de biotransformação pra poder excretar, eu vou usar uma droga que tenha biotransformação, por exemplo, por esterase plasmática que o neonato já tem.
Diferença entre raças
Existem raças que tem o sistema de biotransformação diferentes. 
Condições patológicas do paciente 
É uma condição importante quando falamos de descrição, por ex, pacientes nefropatas, como vou usar agentes anestésicos que aquele paciente não é capaz de excretar aquele fármaco. 
Então a eliminação, excreção através de rim é a maior parte. Mas existem algumas drogas que são excretadas pela bile e outras que são pela via pulmonar (como vimos o inalatório)
Aleitamento
É importante, também é uma forma de excreção. Está excretando pra aquele filhote alguns agentes anestésicos, ou entre outras drogas.