ok anestesio 17.02

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Anestesiologia e Técnicas cirúrgicas
Rio, 17/02/2011
Alexandra Woods
Avaliação Pré-anestésica
Quando agente fala em avaliar o paciente, agente está falando sobre levar em consideração as características individuais pessoais do paciente, todos os pacientes não podem ser abordados da mesma forma. Por isso a importância da 1ª avaliação.
Conceito:
Objetivos da avaliação pré-anestésica:
- descobrir alterações químicas, se possível corrigi-las antes do procedimento cirúrgico.
- determinar o risco do paciente.
- coletar do proprietário a autorização necessária para que possa ser feito o procedimento cirúrgico.
 
Procedimento:
Identificação
idade, espécie, raça, nome.
Anamnese
Exame físico
Exames complementares
Fases da avaliação pré-anestésica
	A avaliação pré-anestésica tem uma primeira fase, que é a fase de identificação do paciente. Essa identificação do paciente se refere a:
- Idade
- Raça
- Temperamento
- Nome do animal. É importante colocar o nome do paciente, porque o proprietário conhece o veterinário que é o clínico do animal, mas ele não conhece o anestesista. É importante a relação paciente-médico, é importante demonstrar importância ao individuo, à aquele cachorro e não um cachorro qualquer. É importante tratar o proprietário pelo nome.
- anamnese e histórico. Vamos coletar informações como: se já foi anestesiado antes, se correu tudo bem na 1ª cirurgia, há quanto tempo fez a cirurgia, se toma remédio controlado.
- exame físico e exames complementares.
1ª fase:
Identificação do animal
Espécie é importante. Porque existe diferença entre espécies no ato anestésico.
Felinos: 
Particularidades dos felinos: tem a metabolização hepática limitada (no cão, isso é diferente). Esta se dá devido a algumas deficiências enzimáticas do sistema microssomal. O sistema microssomal é um sistema hepático de metabolização no que o gato é deficiente numa enzima, o citocromo P 450 que é responsável pela cascata metabólica de muitos fármacos, por isso que os gatos apresentam em muitas drogas dificuldade de metabolização de fármacos e efeitos mais prolongados.
Alguns fármacos são restritos aos felinos, como por ex: O acido acetil salicílico não pode ser usado nos gatos. Então muitas vezes, o acido acetil salicílico é usado em pós-operatório de cães, mas não deve ser usado em gato.
	Laringe: além da laringe do gato ser menor, vcs vão observar que mesmo induzido, o gato mantém o reflexo laríngeo por mais tempo do que o cão. Então quando vc vai tentar entubar o paciente, a laringe fecha. A laringe é uma estrutura anatômica que é a porta de entrada pra via respiratória, então vc tem no fundo da garganta a faringe que é um saco muscular comum da cavidade oral, comum a parte digestiva e parte respiratória (ventilatória). A laringe é uma estrutura cartilagínea que sua porta de entrada é para traqueia. Então a laringe é uma estrutura que temos que vencer no momento de fazer a entubação do paciente. A primeira estrutura é a epiglote, vc remove a epiglote da frente e vcs vão ver as cartilagens seguintes que são a cricoide, aritenoide que temos que passar o tubo.
Essa laringe quando vc tenta entubar ela que é aberta, ela se fecha. Ai vc tira o tubo, ela relaxa e abre de novo. Isso agente chama de “Espasmos laríngeos” que no cão induzido não tem, o cão induzido vc consegue entubar ele perfeitamente, mas no gato não, o gato tem a manutenção de um reflexo que é um reflexo de proteção, porque normalmente não é pra entrar nenhuma estrutura na laringe, porque ela protege a via respiratória. Então os gatos apresentam uma sensibilidade maior a entubação. Isso é importante saber, porque pra entubar o gato, é sugerido (diferente pra cão!) que vcs façam a aspersão de anestésico local na laringe um pouco antes da entubação pra que eu promova a perda desse reflexo, sem o qual vcs não vão conseguir entubar e caso consigam, vcs vão ter uma chance muito grande na remoção do tubo de fechamento dessa laringe e depois pra re-entuba-lo é muito difícil. Se conseguir passar, ele continuar tendo laringo espasmo ele pode ter edema no pós-operatório.
Perguntar se o problema está em entubar ou extubar o gato.
Se o animal está comatoso, em choque, ele não vai ter reflexo, ai vc consegue entubar ele sem o anestésico local.
Ato de colocar o tubo: entubação, entubar, ou seja, interno.
Tirar o tubo: extubar.
Antes de começar o ato anestésico, o gato está acordado, eu vou deprimindo ele. Depois o ato de acordar ele vai de deprimido pra acordar, então vai ter um momento que ele vai estar deprimido sem fazer o laringoespasmo e quando ele tiver acordando ele vai fazer esse laringoespasmo. 
O momento de extubar o cão é quando ele começa a tossir. Se ele tosse, é porque está voltando os reflexos.
No gato, eu quero evitar o trauma na laringe, então a minha extubação de gato é feita antes dele começar a tossir, a depressão está se superficializando,então daqui a pouco ele vai começar a fechar a laringe em cima do tubo, então eu faço a extubação do gato precocemente, antes que o animal comece a traumatizar a laringe no próprio tubo. 
É a idéia inversa da entubação, na entubação eu quero acabar com meus reflexos antes de fazer a entubação, pra evitar um espasmo sobre o tubo, que vai edemaciar a mucosa. No momento da extubação, eu faço antes dele começar a ter reflexo.
Não é assim em todas as espécies, nem todas as espécies vamos fazer a extubação precoce. Tem espécies (ou raças) que a extubação tem que ser tardia.
Alguns anestésicos de indução como, por exemplo, proporfol e o tiopental, causam apnéia, depois que vc aplicou, ele entrou em apnéia, está contando o tempo pra entubar ele, se vc demorar 2 minutos pra entubar o animal, vc já pode ter causado nele algum tipo de lesão.
Diferente do cão, o gato fecha a laringe na hora que vc vai tentar entubar. Pode não ser todos os gatos, não sei o estado de depressão de todos os gatos que vai entubar, é recomendado a colocação do anestésico local, porque: se de 10 animais, 1 der problema, vc perde esse 1 animal.
Felinos têm maior susceptibilidade aos efeitos excitatórios de alguns opióides 
Algumas literaturas traziam que gatos não deveriam usar opióides, dentre eles a morfina. Hoje sabe-se que não é verdadeiro.
Os gatos de uma forma geral é a espécie que menos recebe analgésico, no pós-operatório, no trans-operatório ou clinicamente, porque ele não expressa o dor como o cão, que chora ao sentir dor, o gato fica na dele, pára de comer um pouco, etc. então muitas vezes o proprietário não acha que ele está sentindo dor. O medo dos veterinários de passar medicamentos, principalmente pelos efeitos excitatórios que uns deles (opióides) podem causar, e pela dificuldade de manipulação no gato. Então gato, teoricamente recebe menos analgésico. Isso é uma tendência que tem que mudar, pois gato sente dor como qualquer outra espécie. Temos que aprimorar os métodos de diagnosticar a dor naqueles pacientes, e da mesma forma conhecer terapeuticamente quais são as limitações pra que agente possa oferecer pra aquele animal conforto à dor no pós, pré e trans-operatório.
- maior susceptibilidade a hipotermia
Os gatos têm episódios de hipotermia durante a cirurgia mais rápido do que cães? Na maior parte das vezes, fora algumas espécies de cães, os gatos apresentam quase que o mesmo tamanho. A relação massa corpórea com a superfície predispõe a esse paciente no centro cirúrgico (ar condicionado, mesa de inox) de perder mais temperatura. É um cuidado que agente tem que ter com o animal durante a anestesia. 
(os cães pequenos são mais predispostos a uma hiportermia que os cães grandes)
Alguns fármacos diminuem seus efeitos quando o paciente está hipotérmico, entre eles, a atropina. Ou seja, a hipotensão é característica da hipotermia, na verdade a hipotermia é a demonstração de uma hipotensão.
Cão
Peculiaridades em relação ao cão 
Uma das primeiras características que nós temos é a grande variedade de raça. Raças que diferem desde pequenas até muito grandes, braquicefálico (ex. bulldog), mesocefálico (ex. labrador, poodle),doliquocefálico (focinho longo, que são: collie). 
Eqüino
Também tem peculiaridades. A raça eqüina é uma das mais difíceis na manutenção do estado anestésico. É relacionado sobre complicações transoperatórias de acordo com o tempo cirúrgico em anestesia, ou seja, a depressão cardio vascular que eles apresentam é muito grande, qnd em ato anestésico inalatório, temos como praxe usar substancias inotrópicas positivas em infusão continua durante o ato anestésico (é recomendado o seu uso). Ex. dobutamina. Não é obrigatório, mas todo fármaco depende do nosso paciente.
Muitas vezes a anestesia do eqüino não é inalatória, é feita a campo, com EGG, com quetamina. Um paciente anestesiado com quetamina seu sist cardiovascular funciona de forma diferente. Ex. a quetamina é um agente que causa taquicardia, que causa aumento da pressão, então talvez nesses casos, seja indicado vc usar um inotrópico positivo. Mas o inalatório é muito depressor no cardiovascular,
Em relação ao decúbito do eqüino
O eqüino tem uma massa abdominal muito grande, principalmente representado pelo intestino e ceco. Então o eqüino em decúbito dorsal apresenta muita pressão sobre o diafragma. 
Nosso cuidado com o transoperatório do sistema cardiovascular dele é diferente, pois fazer reanimação num cão é uma coisa, fazer no eqüino de 800kg é muito mais difícil, ate mesmo a reanimação volêmica, repor a volemia no eqüino é muito difícil pois precisa de volume muito grande.
Por essa e outras complicações, estatisticamente, complicações transoperatórias acontecem muito mais no eqüino do que em outras espécies. O eqüino é o que apresenta maior risco trans-operatório, então o planejamento pré-operatório tem que ser feito com muita cautela.
	Temperamento: reação violenta. Uma MPA num cão, vc faz e o animal começa a relaxar, muitas vezes o animal deita. Imagina um eqüino tomando um MPA, será que a queda dele pode oferecer risco pra estrutura anatômica dele? Sim. Lesão de pata, etc. então numa sala de recuperação/pré-operatório pra eqüino é acolchoada. 
Alguns eqüinos são difíceis de serem manipulados, por conta do temperamento. Então esse temperamento é um cuidado que vc tem que ter a mais. Não é incomum no eqüino além de vc fazer uma medicação pré-anestésica vc fazer uma medicação pós anestésica também, pro animal acordar mais calmo, pq quando ele acorda, ele se debate.
Então por ex: A espécie eqüina é uma das únicas que agente faz medicação alem de pré-anestésica, pós-anestésica num cuidado dele acordar tranqüilo.
- Maior susceptibilidade aos efeitos excitatórios dos opióides, assim como o felino. 
- Maior susceptibilidade a depressão cardiovascular.
Espécie: Canina
Raças
Galgos (greyhound)
Quando vc vai anestesiar o galgos, eles apresentam uma característica que diferem eles de outras raças de cão. 
Os galgos, o greyhound, raças menos comuns aqui no Brasil, elas apresentam uma característica que é em relação a suas proteínas séricas, essas raças tem concentrações de proteínas séricas mais baixas quando comparadas com as outras raças -> isso é uma característica da raça. 
As proteínas sanguíneas inclusive a albumina, tem uma função importante no carreamento de alguns anestésicos na corrente sanguínea na fase de distribuição. Essas raças tem que ter cuidado. 
Ex. quando vou anestesiar o wipet, eu não uso tiopental, pela característica de alta ligação protéica que esse fármaco apresenta, e necessidade de PTN plasmática pra que eu possa ter o efeito esperado, posso ter o efeito aumentado. Posso até diminuir a dose, mas eu tenho que saber que é uma característica daquela raça.
Outra característica: essa raça de cão, é um cão magro, tem pouca camada adiposa, isso é importante na anestesio, pois quando falei sobre distribuição, falei que os anestésicos locais podem se difundir por lipossolubilidade para a camada adiposa. Se estou trabalhando com um fármaco com alta lipossolubilidade num paciente que tem pouco lipídio, aquela droga ao invés de estar difundindo na camada adiposa dele, ele vai estar circulante, entre essas drogas o próprio tiopental tem essa característica. Tem efeito mais rápido, no entanto tem que diminuir a dose Tb, porque vc não espera que parte daquela droga fique depositada. Dura menos tempo Tb porque não tem o armazenamento.
Cuidados especiais: são sensíveis aos barbitúricos. Barbitúricos é a família do tiopental. Então é importante eu saber esse aspecto, saber que ele é um galgo, pois ele é diferente do bulldog que é diferente do labrador.
Cães braquicefálicos (bulldog)
Característica: anatomia propícia a obstrução respiratória. O bulldog ronca pq tem diversas alterações anatômicas referentes a prolongamento de palato, aumento de tecidos moles na região faríngea, estenose das vias aéreas superiores, etc.
Esse paciente, quando eu o avalio pré anestesicamente pra saber quais são os cuidados que eu vou ter durante o ato anestésico, eu tenho que me preocupar com a respiração dele. Igual o galgo? Não, apenas diferente, com cuidados maiores.
O tônus vagal desse animal é anormal. O tônus vagal se refere ao nervo vago, que é um nervo parassimpático, então ele tem um efeito vagal de bradicardia. Animais braquicefálicos entre eles o bulldog, são mais tendentes a bradicardia do que outros. Quando for anestesiar um braquicefálico eu tenho que me preocupar com a respiração dele, tenho que me preocupar com a freqüência dele. Tenho que fazer que medidas: se possível uma pré-oxigenação, porque vou estar aumentando a saturação de oxigênio na hemoglobina dele, porque quando eu for entubar ele, se eu demorar um pouco pra entubar, esse animal vai ficar cianótico rápido demais. Então se eu pré oxigenar esse paciente, isso me dá mais liberdade de tempo pra que eu possa entubar esse paciente.
 
Rápida entubação: se ele tem uma dificuldade ventilatória, quando eu induzir esse paciente, rapidamente ele vai entrar em apnéia, então meu procedimento de entubação nessa raça não pode ser demorada nessas espécies, nessa raça em especial..
Extubação: não pode ser precoce, porque a hora que eu extubar esse paciente, o tecido em excesso na faringe vai ocluir, o palato vai entrar na frente de novo da laringe. Então o bulldog as vezes fica em pé com o tubo na boca, fazendo que nem chiclete, só ai eu tiro, pra ter certeza que todos os reflexos dele retornaram., e que ele está o mais acordado possível, pois mesmo acordado ele tem dificuldade em respirar, quem dirá dormindo. Então é recomendada uma extubação tardia. Não dá pra extubar um braquicefálico da mesma forma que eu extubo um mesocefálico e um doliquocefálico.
Ex. labrador: quando eu extubo, eu tirei o tubo e quando eu abro a boca dele, eu consigo ver a laringe respirando. A laringe de um bulldog é lá trás, difícil de ver, então quanto mais tempo ele ficar com o tubo melhor pra ele. 
Anticolinérgicos sempre à mão: um deles é a atropina, tem efeito antagonista competitivo da acetilcolina dos receptores muscarinicos, é uma droga parassimpaticolítica, ou simpaticomimética, com isso tenho como efeito cardiovascular: a taquicardia. Se eu tenho um labrador na minha mão ou um wiped com a freqüência de 120, e ele diminui a sua freqüência pra 90, ainda estou com uma margem de segurança melhor do que de um bulldog que começou uma cirurgia com 70 e baixa pra 50. 
Então o anticolinérgico tem que está de preferência pelo menos dosado (peso e calculo), na seringa do meu lado, e caso eu precisa, lanço mão de um anticolinérgico por conta do baixo tônus vagal dele.
99% não vai precisar usar, mas é bom ter, porque eu já entrei na sala de cirurgia sabendo da característica do meu paciente.
Raças grandes x Raças pequenas
Raças grandes, de uma forma geral (não é regra) geralmente é mais fácil de ser manipulado, apesar de ser grande porque são raças que tem tendência a serem mais dóceis.
Raças menores tendem a ser mais agitadas. 
É mais fácil talvez vc conter um labrador do que conter um pincher, pra segurança dele e sua também. 
Taxa metabólica de animais grandes, ela é menor
Taxa metabólica de animais menores,é maior.
A exigência anestésica em relação a peso, proporcional, o animal maior toma menos anestésico do que animal menor. Até porque trabalhamos em relação a fármacos com doses máxima e uma dose mínima, tenho que fazer uma avaliação de razoabilidade, agir com bom senso.
Começar com animal muito grande, o ideal é vc trabalhar com doses mais baixas. Se não for suficiente vc pode dar uma dose extra.
Quando o animal é pequeno, se vc usar as doses mínimas já não vai fazer efeito.
Animais de grande porte, pela baixa taxa metabólica, tendem a tomar na variação do fármaco, doses tendentes as mínimas, enquanto que na formulação do nosso protocolo anestésico, animais menores de alta taxa metabólica tendem a tomar doses maiores.
Pinscher
Tem maior susceptibilidade a hipotermia. (igual comentamos no gato)
Saindo da raça e da espécie...!
Idade
É diferente anestesiar um animal idoso e um animal jovem.
Cães idosos: é aquele quando o animal já passou mais de 2/3 da expectativa de vida dele.
Características:
Temperamento: tende a ser mais calmo, mas nem todos são.
É muito mais fácil anestesiar um animal idoso do que o animal jovem, porque o animal idoso tem uma estabilidade anestésica mais constante. O animal jovem ele superficializa mais fácil, é mais difícil de diminuir o metabolismo rápido dele. Não estou falando que é mais seguro anestesiar um animal idoso. Na maior parte das vezes, até pela característica do animal idoso, ele se mantém mais estável.
Animal idoso tem maior dificuldade de metabolização de fármacos. Porque quem é responsável pela metabolização hepática é o fígado. Porque animais idosos têm maiores chances de já terem alterações hepáticos do que animais jovens. O organismo já funciona mais lentamente.
A capacidade termorreguladora de animais idosos é mais reduzida. Animais idosos têm mais tendência à perda de temperatura, porque a regulação central de controle de temperatura dele, funciona também de forma mais prejudicada pela idade.
A reserva cardíaca dele tende a ser reduzida. No eletro, às vezes vemos no final escrito: aumento discreto de câmaras cardíacas, refluxo de válvula grau 1, 2, compatível com a idade. Porque compatível com a idade: porque de acordo com a idade vai passando, nosso sistema cardiovascular vai sofrendo as pressões da vida inteira de funcionamento, então animais idosos tendem a ter uma função cardiorespiratória mais debilitada.
Menor capacidade circulatória. Por ex. quando vcs forem administrar fluido para um animal idoso, ele precisa de mais cuidado com volume do que qualquer outra idade, porque ele já tem menos capacidade extensiva pra receber aquele liquido, é mais provável que aquele líquido vai virar edema. 
Ele já é um paciente com doenças pré existentes. 
Cuidado da mensuração de volume que vai ser administrado num animal idoso, assim como cardiopata. Pois soro mata sim. Porque na verdade, quando vc administra fluido pra aquele paciente, vc está aumentando o volume corrente dele, vc está aumentando a pressão arterial dele, aquilo ou pode se difundir pelos tecidos, pela falta de liquido e ser reposto ali, ou ele pode se reter em algum compartimento. O paciente cardiopata é pouco receptivo a volumes de fluidos, porque ele já tem dificuldade de fluir aquele sg, se vc aumenta a quantidade de sg vc aumenta a dificuldade que o coração tem. Não estamos falando de animais hipovolêmicos onde vc tem que repor a volemia. 
Pacientes cardiopatas por ex. ICC, a congestiva é que congestiona, se eu aumento o volume de liquido, congestiono mais ainda.
	
Doenças típicas de animais idosos: ex.diabetes, cardiomiopatias degenerativas, hipotireoidismo, insuficiência cardíaca. Então se o paciente é idoso, eu tenho que ter cuidados que eu não teria com animais neonatos.
Cães neonatos
Temperamento agitado. É até difícil canular o vaso de um neonato pq ele não vai ficar quieto. 
Não pode ser feito soro subcutâneo. 
Porque: soro subcutâneo, eu to canulando um acesso de via de distribuição hematógena? Não estou, então não dá pra ser soro subcutâneo. Outra coisa, o soro subcutâneo vai ter uma absorção satisfatória? O subcutâneo tem uma vascularização suficiente pra ser satisfatória? Outra, a administração de altos volumes na via subcutânea, diminui a temperatura do paciente, porque é uma bolsa de água em volta dele. Eu não posso repor grandes volumes num paciente pela via subcutânea. A velocidade de ação de uma droga de emergia pela via subcutânea é baixa. 
Uma via que eu posso usar: via intraóssea
Via intravenosa é possível: na jugular (que dá pra canular desde o 1º dia de vida)
- sistema termorregulador imaturo: pequena massa corpórea. 
- o sistema microssomal é imaturo. Os fármacos que são metabolizados pelo sistema microssomal, devem ser evitados, entre eles o próprio tiopental, ou seja, todos barbitúricos devem ser evitados. Eu tenho que usar um anestésico compatível com o animal e que ele possa metabolizar. Se eu usar um fármaco que o animal não é capaz de metabolizar o animal deprime, só que não vai conseguir acordar e pode até morrer.
- Preferem-se os alquio-fenois (alem de ser metabolizado pelo sistema microssomal, ele usa um outro sistema de metabolização que são as ismerases plasmáticas (que já tem no individuo desde a fase embrionária), que é o proporfol. 
- 3 coisas que matam o filhote no 1º dia: hipoglicemia, hipotermia e desidratação. Se o filhote não se mantém quente, ele não mama, se ele não mama, entra em hipoglicemia, ao mesmo tempo, se não mama, ele entra em desidratação. E ele não mama, fica fraco, fica hipoglicemico, não procura a mãe. O filhote rouba a temperatura da mãe, ele não possui a sua própria temperatura, ele quando nasce não enxerga, ele procura a mãe pelo calor. Então esse paciente tem o sistema termoregulador imaturo, então quando eu for anestesiar esse paciente, eu posso colocar ele no ar condicionado, na mesa de inox? Não. Mas posso colocar um labrador, um cão mais adulto. Ai vemos que difere de um individuo pra outro.
- jejum: Se possível inexistente, só o tempo de sair da mãe, limpar as mãos, canular e preparar o paciente já é suficiente de estar em jejum. ->Então está excluído nessa categoria de pacientes o jejum. 
- afecções de animais neonatos: cuidados nesses pacientes coma possibilidade de alterações congênitas, traumas
Obesos
Animais obesos, vc tem dificuldade em precisar as doses.
Vcs trabalhariam com mais droga ou menos droga? Nada é ideal, sempre tem algum problema. O excesso de tecido adiposo é uma característica, essa característica leva a mais retenção. Então se eu usar muito anestésico, o paciente só vai acordar amanha, então será que é bom usar muito anestésico nele? Mais o anestésico não é dose por peso? Então se eu usar pouco será que ele vai dormir? É complicado. 
Ex: beagle adulto com 10kg, e posso ter um outro beagle com 20kg.
Vou usar um agente anestésico pra deprimir esse paciente, qual a célula alvo que eu quero atingir quando eu uso um fármaco: SNC, que é onde tem receptores pra algumas drogas específicas e outras não têm porque são drogas inespecíficas. 
O animal obeso tem o mesmo tamanho de cérebro que o animal normal.
No animal de 10kg, uma droga de 10mg/kg, uso 100mg. No de 20kg, 200mg. Isso, pra deprimir o mesmo SNC. 
LER COMPARTIMENTALIZAÇÃO 
As drogas de distribuição, primeiro se distribuem pelo SNC, depois musculaturas e vísceras e depois gordura e pele. Ou seja, primeiro ele vai deprimir pra depois se acumular, então é mais interessante trabalhar com uma dose menor num animal muito gordo, agora, não é fácil de manter, porque depois que ele se distribui na gordura, ele fica acumulado ali.
A via de distribuição é o sangue, tem tecidos que são mais vascularizado do que outros, então antes do sg perfundir a gordura, ele vai perfundir o SNC, se estou usando uma dose muito alta de anestésico, ele vai primeiro agir no SNC pra depois ir pra gordura. Então se eu usar uma dose muito alta no paciente só levando em consideração o peso dele, eu vou estar deprimindo mais o SNC dele, porque o primeiro compartimento a serirrigado é o SNC do que outros. No segundo beagle ele receberia 200mg, na mesma célula alvo que o primeiro está recebendo apenas 100mg.
Por isso deve evitar a pesar o tecido adiposo (a gordura).
É a mesma preocupação que temos que ter com a cadela gestante.
Se o animal começa a ser muito pesado, agente começa a trabalhar com peso médio.
Ex. peridural. Quando agente faz por peso, o volume do anestésico é: 1ml/3kg. Então se um animal tem 3kg, ele vai tomar 1ml. Um animal de 10kg, faço 3ml e alguma coisa. O animal que tem 20kg, faço 6 e alguma coisa ou 7. Depois de 20kg, agente soma 1ml/10kg. Porque não adianta ficar aumentando proporcionalmente porque senão vai dar muito. 
Em relação a anestesia, quando o animal começa a fugir muito do padrão, eu não posso levar em consideração só o peso dele. Ai eu trabalho com bom senso. 
 
Mas eu vou anestesiar igualmente um beagle de 20kg, e um rotweiller de 20kg? Não. Os 20kg do rotweiller é compatível com a raça dele. 
Tem que levar em consideração o paciente, 20kg pra ele, é obesidade ou não?
Manutenção: 
O ideal é trabalhar nesses animais com doses que tenham baixa afinidade com o tecido adiposo. Então pra esses pacientes é melhor o inalatório, porque ele se difunde e depois rapidamente ele é eliminado pelo organismo. Então a manutenção nesses pacientes tem que ter preocupação o acúmulo de compartimento lipídico.
Ex. Tiopental não é recomendado como dose de manutenção para um paciente obeso, pois tem uma alta afinidade com o tecido adiposo (alta lipossolubilidade), então ele fica muito tempo no organismo, prolongando efeito anestésico dele.
- O obeso tem dificuldade respiratória por conta do peso no diafragma, faz compressão no diafragma. Então se puder, ventilação assistida, e a extubação deve ser feita tardia.
Cadelas 
Cesárea
	A mesma coisa. Quanto pesa uma cadela parindo, com 11 filhotes na barriga por exemplo, pesa 15 kg, mas será que esses 15kg é da mãe? Entre esses 15kg tem o filhote, os fetos, liquido amniótico, placenta. 
- A exigência cardíaca da mãe é maior, pois está batendo sg ali pra ela e pros outros. 
- A gestante está dispnéica. Trabalho de parto, compressão sobre o diafragma.
- Risco de regurgitação e emese.
- Risco de hemorragia, porque progesterona alta, tem risco de hemorragia.
Cuidados que temos que ter com a cadela gestante:
- pré oxigenar
- reduzir a dose dos fármacos
- evitar barbitúricos pois passam a barreira placentária e passa pro filhote e o filhote tem o sistema microssomal dele imaturo, ele não metaboliza o tiopental, eu sou salvar a mãe, mas os filhotes morrem. 
Evitamos a associação de ketamina/diazepan porque também passa pro filhote
Porque o diazepam tem que ser evitado: o diazepan passa a barreira placentária, vai pro filhote, o diazepam tem metabolitos ativos, que é o nordiazepan que é a droga que dura mais tempo no organismo com efeito ainda depressor, e isso não pode no filhote!
Cuidados com anestésicos que passam a barreira placentária
O proporfol passa a barreira placentária, deprime o filhote, mas eu posso usar o proporfol e não posso usar o tiopental porque mesmo o proporfol passando a barreira e deprimindo o filhote, o filhote é capaz de metabolizar ele, e o tiopental não. 
Numa cesárea, o filhote nasce um pouco deprimido, diferente do parto normal. 
Prioridade: induzir a mãe com proporfol porque passa a barreira placentária, vai deprimindo o filhote e ele é capaz de metabolizar e acordar. Ou utilização de anestesia epidural
- secar rapidamente os neonatos, porque se não secar, a temperatura dele cai e tem hipotermia.
- oxigenação na mãe, ela está com dispnéia, ela não consegue respirar porque tem um monte de filhote empurrando o diafragma dela.
- aquecimento.
Anamnese/histórico
	O histórico que temos que buscar naquele paciente:
- Se já fez cirurgia antes, se tem histórico de anestesias anteriores. Se tem, o proprietário já conhece alguma coisa, já sabe como é o pós-operatório. Se teve alguma reação alérgica com algum anestésico antes.
- Se faz o uso de fármacos contínuos (principalmente os controlados)
Ex. Muito dos fármacos que o animal toma é o barbital que é o fenobarbital (gardenal). Isso é importante pq existe uma coisa no sistema microssomal chamado indução enzimática, isso quer dizer: que meu organismo depois de muito tempo usando uma droga, ele começa a aumentar a produção de enzima que metaboliza aquela droga, porque pra ele, aquilo é uma coisa estranha que ele quer se livrar. Depois de um tempo a droga fica resistente pq o organismo já aprendeu a metabolizar ela de forma eficaz. Então, será que um animal que faz uso durante 10 anos de gardenal, ele vai responder igualmente a outros barbitúricos que eu uso durante a anestesia? Não. Porque esse animal já está acostumado a metabolizar aquela droga.
- Pacientes que fazem uso de anti-hipertensivo, vasodilatadores, etc. é importante eu saber o histórico de drogas desse paciente.
- Perguntar se o paciente é sensível a alguma droga. Se ele apresenta efeitos adversos a determinadas drogas, se apresenta, eu descarto aquela possibilidade de droga que eu iria usar.
- Se tem doença crônica (que possa interferir no efeito anestésico)
- anormalidades. Ex. animais com doença de skipe, são contra indicados no uso de peridural. 
- Em relação à cirurgia: preciso de algumas informações do paciente até mesmo pra começar a fazer a cirurgia.
- Perguntas referentes a vários sistemas orgânicos, perguntas essas: 
Perguntas específicas dependendo da espécie/raça/idade, nome do animal, etc. se já fez alguma anestesia, há quanto tempo tem, se foi tudo bem, se faz uso de algum medicamento controlado, se faz há quanto tempo. O animal tosse? Mas quando ele tem, ele tem tosse produtiva ou não produtiva (origem cardíaca ou respiratória), se já teve algum desmaio, já ficou com a língua arroxeada alguma vez, se gosta de exercício, se fez cianose, síncope, se urina muito, se está perdendo peso, se o paciente é diabético, etc. 
E por fim pergunta se está de jejum e há quanto tempo.
Exame físico
Compreende: 
- Atitude (agressivo, calmo, depressivo, prostrado, ativo, etc.), isso tem a ver com a MPA, pois vou precisar sedar todos meus pacientes?ou só os agitados? 
- Alterações, fraturas, infecções cutâneas. 
É importante eu saber de fratura, até pra saber se eu vou poder fazer uma peridural, pois em caso de fratura de coluna e fratura de bacia eu não posso fazer peridural. 
Se fez alguma infecção cutânea na área da minha punção anestésica, eu não posso usar a punção naquele local, porque vou estar carreando bactéria praquela área.
- Temperatura
- Coloração de mucosa
- Auscultação cardíaca, se tem sopro, aonde é esse sopro (tricúspide, mitral, etc.)
- Desidratação (TPC, freqüência cardíaca, elasticidade da pele)
- Auscultação respiratória (estertores, sibilos)
- Coloração da mucosa
- Qualidade ventilatória
- Densidade da via respiratória, se está homogêneo dos 2 lados, ou se está respirando num pulmão só.
Exames complementares
- Hematócrito é muito importante. O hematocrito e a ................ plasmática são os exames mais importantes pra anestesia. Porque eles correspondem a: oxigenação tecidual e a distribuição de fármacos através da albumina (conjugado ou não conjugado).
Eles indicam o auxilio a fluidoterapia.
- Fazer exame de hemograma e glicose. 
- Os bioquímicos tendem a traçar pra gente as características dos órgãos que vão participar da farmacocinética, ou seja:
Fígado fazendo a metabolização e o rim. 
- Uréia e creatinina, são enzimas renais, não são hepáticos, são metabolitos derivados da amônia, ou seja, são substancias que são criadas a partir do gasto/consumo de proteína que gera metabólitos (amônia e uréia) que são metabolizados na forma de uréia e creatinina.
Função hepática:
- ALT, FA (cães), 
- GGT (gatos), não fazemos a fosfatase alcalina, fazemos a GGT (gatos), pois a fosfatase alcalina no gato tem uma meia vida de 6 horas, então ela só serve pra lesões recentes, como agente não sabe a hora que o animal desenvolveu a lesão hepática,o ideal nele é a GGT.
- Albumina, bilirrubina, tudo isso é importante (tanto cão quanto pra gato).
Raios X
Ex: Macho não tem necessidade pra castração
Ex: Tumor de mama em cadela de 9 anos é necessário
Eletrocardiograma
Mais indicado para pacientes acima de 6 anos de idade.
Mas se for um paciente com doença congênita, ou que tem clínica, paciente com 1 ano de idade (cianótico, etc.) eu vou pedir um exame eletrocardiográfico pra ele. 
Ecocardiograma
Ultrassonografia
Fazendo essa avaliação eu vou estabelecer o meu risco anestésico. Isso pela classificação de ASA: sociedade americana de anestesiologia.
A ASA é dividida em: ASA 1, ASA 2, ASA 3, ASA 4, ASA 5.
 Quanto menor é o numero, menor é o risco. Quanto maior, maior é o risco.
Isso serve pra orientação do protocolo que vamos fazer e orientação pro proprietário quanto ao risco que o animal está correndo.
Como é classificado isso:
ASA 1: é o paciente saudável. Corre o menor risco.
Paciente jovem, não obeso (a obesidade é um fator de risco). Pra uma cirurgia eletiva. 
Se não for cirurgia eletiva, ele tem uma doença, e se ele tem uma doença, ela por si só é fator de risco.
ASA 2: É o paciente hígico, sem doença mas que tem uma idade mais avançada. Uma discreta alteração sistêmica, que muitas vezes é o motivo da própria cirurgia. As vezes é um paciente que está desidratado.
ASA 3: Alteração sistêmica moderada ou idoso ou obeso. Animais que já tem comprometimento sistêmico como uma diabetes.
ASA 4: Alteração sistêmica avançada ou obesidade mórbida. Esse paciente é um paciente onde o risco normalmente é muito grande. Então tem que passar pro proprietário que o risco de óbito é tão maior quanto a chance de sucesso. Ex. animais com torção gástrica, sepse, etc.
ASA 5: Vai morrer com ou sem cirurgia, mas agente leva ele pra mesa. É aquele paciente que tem pouquíssima chance de sobreviver. Ex. falência de órgãos.
Eu tenho que pedir autorização para o proprietário, então a autorização não exile vc de responsabilidade profissional, a autorização serve pra que vc informe o proprietário o que vai ser feito e dos riscos de inerência ao procedimento. 
- Termo de consentimento e esclarecimento. 
ASA 6: Emergência
Depois de examinar o paciente, classificar o paciente, estabelecido o exame físico, complementar, riscos, e ter coletado do proprietário a autorização do ato cirúrgico, vou começar a preparar o paciente.
- Jejum. (exceto para neonatos).
Cães e gatos adultos: jejum 8 horas de sólido e 2 horas de água. (o liquido sai muito mais rápido do trato digestivo).
Depende da cirurgia: se a cirurgia for em estomago ou intestino, eu preciso de um tempo maior. Mas se for um jejum pra tártaro ou ocular, que não seja o trato digestivo eu posso trabalhar com menos.
Esofagite de refluxo anestésico
Pacientes com muito tempo de jejum produzem muito acido gástrico, quando eu anestesio, ele tende a relaxar o cárdia. O tempo prolongado de jejum pode fazer com que o refluxo de suco gástrico pro esôfago cause naquela porção final do esôfago uma estenose inflamatória. 
Muito tempo em jejum pode causar: desidratação, hipoglicemia, irritabilidade por parte do paciente, pode causar problemas como a esofagite. 
Eqüinos: maior, porque o esvaziamento do ceco é mais demorado.
Bovinos e ruminantes mais tempo, pois temos que levar em consideração que eles são poligástricos, ou seja pra diminuir a carga no rúmen, demora muito mais do que no cão e no gato.
Medicação pré-anestésica
Acesso vascular e cateterização 
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Monitoração anestésica
	A anestesia oferece riscos ao meu paciente, como eu posso trabalhar com menor risco ao meu paciente? Ou trazendo mais segurança pro ato anestésico que vou praticar no meu paciente? Através das monitorações.
A monitoração tem como objetivo permitir que durante um ato anestésico, eu esteja avaliando a condição que esteja no paciente a tempo de corrigir alguma alteração que ainda está em fluxo, ou seja, prever alterações que podem levar ao óbito, avaliar se as manobras que eu estou fazendo pra correção dessas alterações que estão sendo insuficientes. 
Ex. animal com bradicardia. Vou lá e dou atropina, continuo monitorando. Se a atropina não melhorou a freqüência, eu tenho como saber se a manobra que estou fazendo está sendo eficiente pra reverter.
A monitoração na pós-medicação também me auxilia saber se houve algum grau de alteração que é necessário mudar.
É importante a monitoração durante todo o momento da operação, tanto antes, durante e depois da operação! 
Mas o principal é correção das alterações antes dos acidentes anestésicos acontecerem.
O ato anestésico oferece riscos, porque deprime o paciente, porque esse paciente as vezes tem algumas alterações e os agentes anestésicos causam depressão.
Então a melhor forma de oferecer menos risco ao ato anestésico é vc promover a monitoração do anestésico.
A monitoração permite a identificação das alterações que podem eventualmente surgir durante o ato anestésico, causando previsibilidade dessas alterações.
A conseqüência da monitoração é: aumentar a segurança do ato anestésico.
Se eu perguntar: nos últimos anos, o risco anestésico tem diminuído, diga um elemento que contribuiu pra redução do numero de perdas durante o ato anestésico:
- a evolução dos métodos de monitoração anestésica.
A monitoração em um primeiro momento, é uma alteração da atividade do SNC. O paciente começa a ser deprimido, fiz a MPA, fiz a indução anestésica. A primeira monitoração não é aquela feita pelos equipamentos, a primeira monitoração já começa por avaliações como: reflexos, palpação. Quem já viu um paciente sendo anestesiado, o primeiro método de monitoração que se faz é a palpação digital na pálpebra, pra ver se tem ou não reflexo palpebral. Ele abre e fecha a boca, pra saber se tem tônus de mandíbula. Se quando eu traciono a língua, ele puxa a língua de volta. Eu posso apertar o interdigital na pata, se ele está pedalando, respiração. -> Essas são as formas de avaliar a depressão do SNC num primeiro momento de inconsciência. Então a monitoração da inconsciência é o primeiro momento de monitoração que não é feita com os equipamentos. 
Eletroencefalografia
	Vê a atividade elétrica do seu SNC. Quando menor a atividade, mais deprimido o paciente está.
Quais são os métodos iniciais de monitoração:
	Reflexo palpebral, corneal, posição do globo ocular, reflexo interdigital, tônus de mandíbula, tônus da língua, pressão arterial não invasiva (Doppler ou oscilométrico).
E algumas pressões arteriais podem ser mensuradas, o Doppler é um método de mensuração não invasiva, ouvimos o som do fluxo sg. Não dá pra escutar usando um estetoscópio, então usamos o Doppler, que é um aparelho que aumenta em tantas vezes o ruído. 
	
Observação citada na aula anterior: índice biespectral (BIS)
	Esse é um método de ver grau de hipnose, ou seja, pra ver grau de depressão. Só que não é utilizado na rotina veterinária. É o índice biespectral, ele dá valores que correspondem ao grau de depressão do paciente. É colado também de forma a coletar informações das ondas elétricas do coração. O BIS é usado em pesquisa, quando vc vai trabalhar na área anestésica, se vc vai trabalhar com depressão, vc obrigatoriamente vai trabalhar com BIS, porque é o único método mensurável confiável se o paciente está anestesiado, porque só o paciente estar parado não quer dizer que seu SNC está deprimido.
Como vamos avaliar o plano anestésico.
Os pacientes são avaliados pq preciso saber se está superficial ou profundo. Então na década de 50 foram criados os planos anestésicos para então ser submetido a cirurgia. Planos de Guedel (1951 – Para o Éter)
Guedel criou planos pra dizer quando a anestesia está profunda ou superficial para que o paciente possa ser submetido a cirurgia.
O plano consiste em 4 estágios, sendo que um destes se divide em 4 planos:
Estágio I, II, III, IV. Mas que hoje em dia não é tão usado por conta dos anestésicos usados hoje em dia.
Na 1ª fase do plano de Guedel, o animal estava acordado. Eele vai sendo submetido ao agente anestésico pra perda da consciência e inicio da analgesia.
Então o estágio I é o estágio de indução anestésica, onde vc vai deprimir o SNC e causar hipnose. 
O problema é que ele usava o éter como anestésico. E o éter causava uma característica que hoje é raro que é o estagio de excitação (estágio II).
Hoje em dia não se vê mais o estágio II. E desde a época de Guedel o estágio II era desaconselhado esse estágio, pq eu quero deprimir o paciente e não excitá-lo.
Evitando-se o estágio II, depois quando tinha o estado de inconsciência do paciente, vc tinha o estágio de maior profundidade anestésica, que é o estágio III. Nesse estágio III e plano III é o estágio cirúrgico. O melhor momento pra começar a cirurgia é o estagio 3, plano 3.
Conforme vai aumentando o estágio, vai aumentando a depressão, chegando ao estágio IV, o animal pára de respirar, choque bulbar e morte no estágio IV. Então esse estágio é desaconselhável.
Ele usou alguns elementos como FC. Na fase I de fase II, o animal estava acordado e daí ele excitou, a freqüência que agente espera é taquicardia. De acordo que o animal vai entrando no estágio III, plano 1,2,3,4, ele vai entrando em bradicardia, bradicardia, bradicardia até a morte (estágio IV).
A PA começa de hipertensão e conforme vai passando os estágios, vai diminuindo essa pressão.
Por isso que é difícil hoje usar os planos de Guedel.
O TPC vai aumentando conforme os estágios vão passando porque vai diminuindo a perfusão periférica, que é a hipotensão.
Começa como superficial, e vai aprofundando, até que mata o animal.
Hoje temos 3 estágios: superficial, moderado e profundo.