Casos clínicos Diabetes Mellitus para 2311 (1)

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ESTUDO DE CASOS CLÍNICOS
ASSUNTO: Diagnóstico e Controle laboratorial do Diabetes mellitus
PROFESSOR: Luis Carlos Arão
DISCIPLINA: Medicina Laboratorial
Caso 1:
Paciente J.M.V., 55 anos, casado, com um filho, procedente de Ribeirão das Neves e trabalha como pedreiro. Em recente consulta ao médico, relatou que, há 3 meses, percebeu piora na visão e que, há cinco meses, começou a ter dificuldade de ereção. Questionado pelo médico, informou que a mãe era diabética e pai faleceu por IAM. Negou cirurgias ou comorbidades prévias. Negou uso de medicamentos controlados ou de uso contínuo. Faz uso de bebidas alcóolicas nos finais de semana, não fuma e possui dieta rica em frituras, carboidratos e não gosta de comer salada.
Ao exame físico, PA 129x87mmHg, IMC 28, abdome globoso, com circunferência de 115 (VR: máximo 102). Apresentava pequenas lesões no pés, com sensibilidade diminuída.
Os exames laboratoriais foram:
Hemograma:
Hemácia 4,8 milhōes/ mm3 		 	VCM 93,6 fL
Hemoglobina 16 g/dL				HCM 33,5 pg
Hematócrito 45% 				CHCM 36,2 g/dL
RDW 13%
Leucócitos global 6.200/mm3 (Diferencial normal)
Plaquetas 364.000 mm3
Ureia: 20 mg/dL
Creatinina: 1,3 mg/dL
Glicemia de jejum: 137 mg/dL
Glicemia capilar pré-prandial: 125 mg/dL
Urina rotina: 
	Caracteres gerais: sem alterações
	Exame químico: Glicose +/+++
	Sedimentoscopia: sem alterações
Com base no caso acima, responda:
a)- Qual a hipótese diagnóstica para o caso acima?
b)- Quais são os achados relevantes para a essa hipótese diagnóstica?
c)- Quais o critérios diagnósticos para o diagnóstico laboratorial da DM?
Caso 2: 
Paciente M. J. A., 45 anos, sexo feminino, casada, compareceu ao consultório médico com queixa de cansaço fácil e muita frequência para urinar. A paciente relatou que se sente cansada há 4-6 meses e que esse cansaço se intensificou no último mês. Não soube informar fatores agravantes ou atenuantes. Alegou também noctúria (3x/noite), polaciúria e fadiga intensa. Relatou ainda polidipsia. Nega alterações visuais na urina, odor, disúria e tenesmo. Nega dores e febre. A paciente ainda relatou que tem tido recorrentes infecções no trato urinário baixo (cistite).
Na história familiar, informou que a mãe é diabética (não insulino dependente), o pai hipertenso e os irmãos saudáveis.
Na história gestacional informou G3P2A1 (dois partos cesarianas) e na segunda gestação teve diabetes gestacional.
A paciente informou que não faz exercícios físicos e que não faz uso de álcool, nem cigarro.
Ao exame físico, BEG, orientada no tempo e espaço, ativa, reativa, corada, hidratada, anictérica, acianótica e fácies atípica.
Foram, então, solicitados exames laboratoriais:
Ureia: 52 mg/dL
Creatinina: 0,8 mg/dL
Glicemia de jejum: 161 mg/dL
Glicohemoglobina: 7,4%
Colesterol total: 235 mg/dL (LDL: 170mg/dL; HDL: 30mg/dL; VLDL: 35mg/dL)
Triglicérides: 160 mg/dL
Urina rotina: Glicose ++/++++ (Outros parâmetros sem alterações)
	De posse desses exames, o médico solicitou um TTOG e uma nova glicemia de jejum:
Teste de tolerância oral à glicose: 220 mg/dL
Glicemia de jejum: 200 mg/dL
Com base no caso acima, responda:
a)- Quais os diagnósticos da paciente?
b)- Que medidas não farmacológicas devem ser orientadas para esta paciente?
c)- Que tratamento farmacológico deve ser preconizado para esta paciente?
Caso 3: Paciente L.R.F., sexo masculino, 9 anos, foi levado à UPA pela mãe, com queixa de fadiga extrema. A mãe alega que o filho era muito ativo e dinâmico e que de repente começou a ficar desanimado e muito cansado. Notou também emagrecimento, embora o filho tenha mantido a apetite. A mãe é portadora de anemia crônica e o pai é hipertenso, sem outras comorbidades na família.
	Foram então solicitados exames laboratoriais para investigar o caso:
Hemograma:
	Hemácias 5,0 milhões/mm3 		VCM 90fL
	Hemoglobina 13,8 g/dL		HCM 32pg
	Hematócrito 34%			CHCM 31,7%
	Leucócitos global 4.000/mm3
		Neutrófilos bastonetes 2%
		Neutrófilos segmentados 38%
		Eosinófilos 2%
		Basófilos 1%
		Monócitos 7%
		Linfócitos 50%
Glicemia de jejum: 420 mg/dL
Glicohemoglobina: 11%
TSH: 1,5 mU/L
Urina rotina: glicosúria +++/+++ e cetonúria ++/++++ (outros parâmetros sem alterações).
	Com base no caso acima, responda:
a)- Qual a hipótese diagnóstica?
b)- Que exames complementares podem elucidar a provável fisiopatologia do quadro clínico apresentado pelo paciente?
c)- Enumere as principais diferenças do quadro clínico, familiar, epidemiológico e fisiopatológico entre este paciente e o paciente relatado no caso clínico 3, utilizando a seguinte tabela:
	Característica
	Paciente M.D. (caso 3)
	Paciente L.R.F. (caso 4)
	Evolução/idade
	
	
	Presença de fator genético
	
	
	Produção de insulina
	
	
	Presença de autoimunidade
	
	
	Ocorrência de cetoacidose
	
	
	Alterações no peso corporal
	
	
Caso 4: J.A.D.R., sexo masculino, 43 anos, raça caucasiana, taxista, procurou a UPA com queixa de ganho de peso e diurese aumentada. Relatou ao médico que estava preocupado, tendo em vista que seu pai era diabético (informou DM tipo II) e mãe portadora de uma anemia sem cura. O paciente relatou antecedentes pessoais de Hipertensão Arterial Essencial grau 1 (controlada, sem lesão de órgão alvo), obesidade (IMC 30 kg/m2) e afirmou ter herdado a anemia da mãe, mas não sabia informar que anemia era. 
Estava medicado com Losartan 100mg (1 comp. de manhã) e Metformina 700mg (1 comp. ao almoço. Negava consumos tabagistas, etílicos ou toxicofílicos. 
Durante a anamnese, o paciente relatou poliúria, polidipsia e polifagia.
Ao exame físico: 76bpm, PA 138/86mmHg, sem alterações na ausculta cardiopulmonar.
Foram então solicitados exames laboratoriais, cujos resultados foram:
Hemograma:
	Hemácias 3,8 milhões/mm3 		VCM 71fL
	Hemoglobina 8,7 g/dL		HCM 22,8pg
	Hematócrito 27%			CHCM 32,1%
	Leucócitos global 6.300/mm3 
		Neutrófilos bastonetes 3%
		Neutrófilos segmentados 64%
		Eosinófilos 2%
		Basófilos 1%
		Monócitos 5%
		Linfócitos 25%
Glicemia de jejum: 280 mg/dL
Glicohemoglobina: 5,3%
	Com base nesse resultado, o médico pediu ao paciente que repetisse os exames e fizesse outros novos exames e retornasse na semana seguinte com os resultados. Dois dias depois, então, o paciente procurou um laboratório para realizar os exames e na semana seguinte os trouxe ao médico. Os novos resultados foram:
Glicemia de jejum: 296 mg/dL
Glicohemoglobina: 5,8%
Eletroforese de hemoglobina:
Hemoglobina F 1%
Hemoglobina A2 2%
Hemoglobina A1 56%
Hemoglobina S 41%
	Com base nos resultados dos exames e no relato do caso, responda:
a)- Qual o diagnóstico do paciente?
b)- Por que a hemoglobina glicada apresentada nos exames do paciente não é compatível com os valores da glicemia de jejum?
c)- Que exame pode ser solicitado para substituir a hemoglobina glicada nesse caso? Justifique:
Caso 5: Paciente P.D.P., sexo feminino, 37 anos, professora, 2 filhos, procedente de Belo Horizonte, em consulta de acompanhamento médico.
História pregressa: a paciente foi diagnosticada com diabetes mellitus há dois anos. Na época do diagnóstico, apresentou cansaço, poliúria, polidpsia, perda de mais ou menos 6kg e turvação visual. No primeiro atendimento médico, verificou-se que sua glicemia estava 280mg/dL. Iniciou tratamento com antidiabéticos orais, glibenclamida e metformina, atividade física regular e dieta para diabetes. Sem histórico de diabetes gestacional, bem como, tabagismo e etilismo. A paciente informou ao médico ser portadora de hipotireoidismo.
História familiar: mãe diagnosticada com diabetes mellitus tipo 2 aos 54 anos, vindo a fazer o uso de glibenclamida e pai falecido por infarto agudo do miocárdio aos 59 anos. 
	Seis meses após o diagnóstico e início da terapia com hipoglicemiantes, o médico constatou que o tratamento não estava controlando sua glicemia. Dessa forma, iniciou terapia insulínica.
Na recente consulta, apresentou, ao exame físico, BEG, mucosas coradas e hidratadas, IMC 26 kg/m2, ausculta pulmonar com murmúrio vesicular presente e sem ruídos adventícios. Ausculta cardíaca sem alterações. Nódulo palpável em tireóide em lobo esquerdo medindo1,0cm. 
	Os exames laboratoriais revelaram:
Glicemia de jejum: 124 mg/dL
Glicohemoglobina: 8,4%
Colesterol total: 174 mg/dL (LDL: 133 mg/dL; HDL: 35 mg/dL; VLDL: 6mg/dL)
Triglicérides: 158 mg/dL
TSH: 11,8 U/mL (VR: 0,4 a 4,3 U/mL)
T4 livre: 0,51 ng/dL (VR: 0,89 A 1,76 ng/dL)
Anticorpos anti-TPO: positivo 88 U/mL (VR: menor que 15 U/mL) 
Anticorpos anti-DAG: positivo 159 UI/mL (VR: inferior a 10 UI/mL)
Anticorpos anti-ilhotas: negativo
Anticorpos anti-Tg: positivo 240 U/mL (VR: menor que 100 U/mL)
Com base no relato de caso, responda às questões que seguem:
a)- Considerando os dados clínicos, os parâmetros glicêmicos da paciente e os exames complementares, qual o provável diagnóstico para a paciente? 
b)- Cite dois elementos descritos no caso que conduziram ao diagnóstico proposto em “a”:
c)- Dê uma provável hipótese que explique a discrepância entre os resultados da glicemia de jejum e a glicohemoglobina da paciente:
c)- Qual a relação entre o diagnóstico proposto em “a” e o diagnóstico prévio de hipotireoidismo da paciente?