Sindrome Edemigenica

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SÍNDROME EDEMIGÊNICA
	ABORDAGEM DO EDEMA
	GENERALIZADO
(anasarca)
	Disfunção orgânica (coração, rim, fígado, tireoide)
	LOCALIZADO
	Vascular (venoso, linfático, arterial, alérgico)
	CAVITÁRIO
(derrame)
	Serosa (pleura, pericárdio, peritônio)
Obs.: edemas: conforme são pressionados contra uma proeminência óssea ficam deprimidos (cacifo ou sinal de Godet) o edema quando de origem linfático, não é depressível!
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
	CLASSIFICAÇÃO
	AGUDA
x
CRÔNICA
	Não existe um tempo claramente definido (ex.: HAS de longa data com cardiopatia -> crônico/ ruptura de cordoalha tendínea -> aguda)
	DIREITA
x
ESQUERDA
	Em todas elas, o paciente pode apresentar sintomas de baixo débito. O que as diferencia é o tipo de congestão: direita congestão sistêmica / esquerda congestão pulmonar
Obs.: ICC = temos de ter tanto congestão sistêmica quanto congestão pulmonar – (do contrário, deveremos dizer que o paciente tem apenas “insuficiência cardíaca”)
	ALTO DÉBITO
X
BAIXO DÉBITO
	Geralmente são de baixo débito. Porém, alguns pacientes podem ter IC mesmo com DC normal ou aumentado (por aumento da demanda dos tecidos, por exemplo)
DC normal = 5 L/min
	CAUSAS DE IC DE ALTO DÉBITO: anemia, tireotoxicose, fístula, deficiência de B1 (beribéri), doença de Paget
	ICFER
X
ICFEP
	Do ponto de vista funcional podemos ter: diminuição da ejeção (insuficiência cardíaca sistólica) ou uma diminuição do enchimento (insuficiência cardíaca diastólica). Porém, atualmente, o que se usa é: insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFER) e insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEP). A partir daí, pautado o problema central da disfunção, é possível um tratamento mais específico. 
	CAUSAS
	PRINCIPAIS: doença coronariana / HAS
	IC com FE REDUZIDA
	IC com FE PRESERVADA
	B3 (sobrecarga de volume)
	B4 (sobrecarga de pressão)
	ICTUS GLOBOSO, DIFUSO
	ICTUS NORMAL/ PROPULSIVO
	RX: CARDIOMEGALIA (HIPERTROFIA EXCÊNTRICA)
	RX: NORMAL/ ECG: ALTERADO (HVE – HIPERTROFIA CONCÊNTRICA)
	ECOCARDIOGRAMA
	ECOCARDIOGRAMA
	FE ≤ 40%
	FE > 40-50%
	 CAVIDADES
	CAVIDADES NORMAIS
	
	DISFUNÇÃO DIASTÓLICA
	DIAGNÓSTICO
	O diagnóstico de IC é essencialmente clínico !
	CRITÉRIOS DE FRAMINGHAM
(2 maiores ou 1 maior + 2 menores)
	Os critérios maiores – devemos lembrar: ABC (Aumento da jugular / B3 / Congestão pulmonar)
	MAIORES
	MENORES
	1. Dispneia paroxística noturna
2. Turgência jugular patológica
3. Estertoração pulmonar
4. Cardiomegalia no raio-x
5. Edema agudo de pulmão
6. Terceira bulha (B3)
7. Aumento da altura do pulso jugular (PVC>16 cm)
8. Refluxo hepatojugular
9. Perda >4,5kg em 5 dias de diureticoterapia
	1. Edema maleolar bilateral
2. Tosse noturna
3. Dispneia aos esforços
4. Hepatomegalia
5. Derrame pleural
6. Diminuição da capacidade vital
7. FC >120 bpm
	Para dúvida ou prognóstico (quanto maior o valor = maior a chance de ser insuficiência cardíaca e pior será o prognóstico): BNP (> 100) e NT-proBNP (> 2.000) – o grande valor desse teste é o alto VP negativo!
	Ecocardiograma: ajuda a definir a causa, define a classificação e ainda fornece o prognóstico (a FE é um dos mais importantes marcadores prognósticos)
BNP (Peptídeo Natriurético Cerebral): seu grande uso é na dispneia na sala de emergência, pois diferencia a dispneia por descompensação cardíaca e pulmonar! Significa insuficiência cardíaca quando:
· BNP: > 100 pg/ml
· NT-pró-BNP: > 2.000 pg/ml
	CLASSIFICAÇÃO DA IC
	Classificação Funcional (NYHA)
	Classificação Evolutiva
	I
	Sem dispneia com atividades usuais
	A
	Só fatores de risco
	II
	Com dispneia com atividades usuais
	B
	Doente, mas assintomático
	III
	Dispneia com qualquer atividade 
	C
	Sintomático
	IV
	Dispneia em repouso
	D
	Refratário	
	TRATAMENTO
	O coração, no momento em que começa a falhar, diferentemente de outros órgãos, não “se poupa”; ao contrário, ele acaba se sobrecarregando como uma forma de compensação
· Ativação neuro-humoral (sistema renina angiotensina aldosterona): ↑ volume
· Estimulação do tônus adrenérgico (↑FC)
Isso leva uma sobrecarga ventricular em um primeiro momento, isso mantém o paciente com uma função estável, porém, com o tempo teremos alteração na estrutura cardíaca (remodelamento cardíaco); assim, o que aumenta a sobrevida desses paciente é a atuação sobre esse remodelamento (e não apenas sobre os sintomas). 
	DISFUNÇÃO CARDÍACA
 
 NEURO-HUMORAL
 ANGIOTENSINA II SOBRECARGA VENTRICULAR
 ALDOSTERONA REMODELAMENTO CARDÍACO
 NORADRENALINA
	TRATAMENTO DA IC COM FE REDUZIDA
	A
	SOMENTE FATORES DE RISCO
	Tratar HAS, DM..
	B
	DOENÇA ESTRUTURAL ASSINTOMÁTICA
	2 medicações: 
· IECA ou BRA-II
· Betabloqueador
	IECA (ou BRA-II):
Contraindicações:
· Cr > 3 (relativa)
· K+ > 5,5 mEq/L
· Estenose bilateral da artéria renal
	Se o paciente não tolerar IECA / BRA-II:
HIDRALAZINA + NITRATO
	 BETABLOQUEADORES:
METOPROLOL (succinato), CARVEDILOL, BISOPROLOL
Início:
· Paciente deve estar compensado
· Começar com baixa dose (e titular aos poucos)
	C
	SINTOMÁTICO
	Avaliar NYHA
(classificação funcional)
	Classificação NYHA
	I
	Sem limitação: sintomas com grande esforço (> 6 METs)
	Manter IECA / BRAII e betabloqueador
	II
	Limitação leve: médios esforços (4-6 METs)
	Acrescentar:
· ESPIRONOLACTONA (ALDACTONE)*
 - Não usar se Cr > 2 - 2,5 / K+> 5
· DIURÉTICOS (FUROSEMIDA)
 - Em caso de hipervolemia
· DIGITAL – em caso de sintomas persistentes
	III
	Limitação moderada: pequenos esforços (< 4 METs)
	Adicionar:
· HIDRALAZINA + NITRATO
 - Benefício maior em negros
	IV
	Limitação grave: em repouso
	Tentar otimizar as medicações...
· Ressincronização ventricular
- Se QRS alargado (> 120 – 150 ms)
· Digital: controle sintomático
- Risco de intoxicação
· Ivabradina (se FC > 70): inibidor de corrente If
· Valsartan + Sacubitril: substituir IECA em alta dose
	D
	SINTOMAS PERSISTENTES
	· Suporte circulatório
· Transplante
(*) O maior benefício da espironolactona é nas classes III e IV, mas pode ser utilizada na classe II
RESUMINDO - TRATAMENTO
	QUAIS DROGAS AUMENTAM A SOBREVIDA?
	· A – ALDACTONE
· B – BETABLOQUEADOR
· C – IECA / BRA-II (CAPTOPRIL)
	Obs.: hidralazina + nitrato = até pode mudar a sobrevida, mas esse benefício é mais evidente em negros!
	IC com FE PRESERVADA
	Tratar os “problemas”
· Congestão: diuréticos em baixas doses
· Controle da PA/FC: IECA / betabloqueador /antag. Ca++
· NÃO UTILIZAR: DIGITAL (além de não haver benefícios, só teríamos os prejuízos por conta da intoxicação -> contraindicação formal nesses casos)
	INSUFICIÊNCIA CARDÍACA DESCOMPENSADA
	Avaliar:
· Congestão
· Baixa perfusão 
	
BAIXA PERFUSÃO
	CONGESTÃO
	
	NÃO
	NÃO
	SIM
	
	
	(A) QUENTE/SECO
Investigar outra causa (TEP, anemia..)
	(B) QUENTE/ÚMIDO
Vasodilatador (IECA, nitrato, 
nitroprussiato)
+ Diurético
	
	SIM
	(C) FRIO/SECO
Hidratação venosa cautelosa
	(D) FRIO/ÚMIDO
Dobutamina +/- Noradrenalina
Obs.: 
Devemos suspender o betabloqueador de todo paciente que interna com IC descompensada?
· Não! Pois essa classe de drogas tem um benefício imprescindível na IC sistólica. Assim, ele só seria retirado nas descompensações graves, a ponto de o paciente apresentar sinais de hipoperfusão periférica e precisar de um agente inotrópico (como a dobutamina). Assim, o betabloqueador poderia ser mantido na maioria dos pacientes “descompensados”.
CARDIOMIOPATIAS
	DILATADA
	FE reduzida: idiopática, Chagas, álcool, periparto...
	RESTRITIVA
	FE preservada: endocardiomiofibrose, amiloidose
	HIPERTRÓFICA
	FE preservada: idiopática, obesidade
	CARDIOMIOPATIA HIPERTRÓFICA
	Septo hipertrofiado aproxima-se da mitral e obstrui a saída do VE (como se fosse uma estenose aórtica) sopro sistólico na estenose aórtica, a obstrução é fixa; já na cardiomiopatia hipertrófica, a obstrução é dinâmica a obstrução piora com o coração “vazio” sopro piora com o coração “vazio”
	GENÉTICA – JOVEM – HISTÓRIA FAMILIAR· SOPRO SISTÓLICO: 
· Piora com Valsalva
· Melhora com agachamento
· ECG: sinais de HVE
· ECO: espessura septal assimétrica (+ comum)
· Movimento anterior sistólico da mitral (MAMS)
· Tratamento: controlar PA e FC (betabloqueador, BCCA) - evitar nitrato e diurético (descompensam o paciente)
· CDI (cardiodesfibrilador implantável): história de morte súbita abortada, síncope e taqui ventricular
· Invasivo: embolização septal com álcool ventriculomiectomia