Fisiologia- Sis Respiratório

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Fisiologia
Sistema Respiratório
Hipoxemia- baixa quantidade de oxigênio arterial (dando uma cor azulada)
· Causa de sis. Respiratório
· Causa de Sis. Circulatório
Saturação reflete a porcentagem de hemoglobina saturada ligada a oxigênio (se liga a molécula de hemoglobina no grupamento M)
Asma- processo inflamatório que vai gerar uma obstrução da via aérea 
Fluxo de ar precisa de: uma diferença de pressão e uma resistência 
Tem pouca terminação nervosa na musculatura vascular. 
· Terminação Simpática- Broncodilatação (receptores tipo beta), Adrenalina
· Terminações parassimpáticas- Broncoconstrição- histamina, prostaglandina, bracossinina.
DPOC (doença pulmonar obstrutiva crônica)
· Sinais e Sintomas de Pedrinho:
· Crises de chiado no peito
· Dificuldade em respirar
· Lábios arroxeados
· Uso de musculatura acessória para respiração
· Ectoscopia
· Cianose
· Dispineia
· Uso de musculatura acessória
· Hipertimpanismo do hemitórax direito
· Diminuição do murmúrio vesicular direito (Sons do pulmão)
· Sibilos difusos- Sons 
· Broncoscopia
· Presença de caroço de feijão no brônquio principal direito 
Distúrbios Respiratórios Insuficiência Respiratórias:
· Anormalidades a difusão alvéolos/ capilares
· Ventilação inadequada
· Anormalidades no transporte de gases
Alvéolos Pneumocito Tipo 2: Produz substância surfactantes- que impede os alvéolos de se fecharem, quebrando a tensão superficial da água ficando entre elas.
Ventilação Pulmonar- CAP 38
A fim de captar oxigênio e remover dióxido de carbono a respiração pode ser dividida em quatro componentes:
1. Ventilação pulmonar, que significa o influxo e o efluxo de ar entre a atmosfera e os alvéolos pulmonares;
2. Difusão de oxigênio (O2 ) e dióxido de carbono (CO2 ) entre os alvéolos e o sangue;
3. Transporte de oxigênio e dióxido de carbono no sangue e nos líquidos corporais e suas trocas com as células de todos os tecidos do corpo;
4. Regulação da ventilação e outros aspectos da respiração.
Funções:
✓ Suprir o organismo com O2 e remover CO2 do organismo 
✓ Processamento do ar inalado: aquecimento, umedecimento e filtração 
✓ Filtração circulatória – filtração de êmbolos – coágulos, gordura, bolhas de ar - microscópicos advindos da circulação sistêmica 
✓ Endotélio capilar pulmonar – Metabolização / modificação de substâncias vasoativas 
✓ Equilíbrio térmico e equilíbrio ácido-base 
✓ Defesa 
✓ Vocalização- emissão de sons 
MECÂNICA DA VENTILAÇÃO PULMONAR- MÚSCULOS QUE PRODUZEM A EXPANSÃO E A CONTRAÇÃO PULMONARES
Os pulmões podem ser expandidos e contraídos por duas maneiras:
1. Por movimentos de subida e descida do diafragma para aumentar ou diminuir a cavidade torácica;
2. Por elevação e depressão das costelas para elevar e reduzir o diâmetro anteroposterior da cavidade torácica.
Movimento do diafragma: Durante a inspiração, a contração diafragmática puxa as superfícies inferiores dos pulmões para baixo. Depois, na expiração, o diafragma simplesmente relaxa, e a retração elástica dos pulmões, da parede torácica e das estruturas abdominais comprime os pulmões e expele o ar.
Movimento das costelas: Ao ser elevada expandem-se os pulmões porque, na posição de repouso natural, as costelas se inclinam para baixo, possibilitando, dessa forma, que o esterno recue em direção à coluna vertebral. Quando a caixa torácica é elevada, no entanto, as costelas se projetam quase diretamente para frente, fazendo com que o esterno também se mova anteriormente para longe da coluna, aumentando o diâmetro anteroposterior do tórax por cerca de 20% durante a inspiração máxima, em comparação à expiração.
Os músculos mais importantes que elevam a caixa torácica são: intercostais externos
Mas outros que auxiliam são:
(1) músculos esternocleidomastóideos, que elevam o esterno; (2) serráteis anteriores, que elevam muitas costelas; e (3) escalenos, que elevam as duas primeiras costelas.
Os músculos que puxam a caixa torácica para baixo, durante a expiração, são principalmente: (1) reto abdominal, que exerce o efeito poderoso de puxar para baixo as costelas inferiores, ao mesmo tempo em que, em conjunto com outros músculos abdominais. e (2) os intercostais internos.
Inspiração: 
• Processo ativo 
• Contração dos músculos inspiratórios = aumento volume intratorácico => expansão dos pulmões 
• Aumento volume = redução de pressão – Lei de Boyle 
• Pressão intrapleural mais negativa (base: - 2, 5 mmHg - > - 6 mmHg) 
• Pressão nas vias aéreas levemente negativa = ar flui para pulmões
Expiração:
• Relaxamento progressivo dos músculos inspiratórios 
• Retração elástica da parede torácica e dos pulmões – diminuição do volume dos pulmões 
• Pressões dos pulmões e parede torácica se equilibram 
• Pressão vias aéreas levemente positiva => ar flui para fora dos pulmões
Retração elástica:
Equilíbrio entre a retração elástica da parede torácica para fora e a retração elástica dos pulmões para dentro gera uma pressão subatmosférica no espaço intrapleural.
ORGANIZAÇÃO MORFOFUNCIONAL:
Sistema condutor (por ordem de geração):
- Traqueia – brônquio fonte – brônquio lobar – brônquio segmentar – brônquio subsegmentar – bronquíolo – bronquíolo terminal
Superfície de troca (por ordem de geração):
Transição: - bronquíolos respiratórios
Respiratórios: ductos alveolares e sacos alveolares 
Pulmões: 
✓ Área de superfície: 70 a 100 m2 => maior área de contato do nosso organismo com o meio ambiente 
✓ Circundados por sacos pleurais de parede dupla: pleura parietal: interior do tórax; pleura visceral: superfície externa dos pulmões 
✓ Pleura – tecido conectivo elástico com numerosos capilares 
✓ Líquido pleural:
	• Facilita deslizamento das membranas 
• Mantém os pulmões aderidos na parede do torácica
Alvéolos: 
✓ ~ 270 a 790 milhões de alvéolos 
✓ Unidade funcional dos pulmões 
✓ Local onde ocorre a hematose 
✓ Camada única de epitélio:
	• Células alveolar tipo I – troca gasosa 
• Célula alveolar tipo II – produz surfactante
✓ Tecido conectivo entre as células – fibras de elastina e colágeno => retração elástica
PRESSÕES QUE CAUSAM O MOVIMENTO DO AR PARA DENTRO E PARA FORA DOS PULMÕES
Pressão Pleural: 
· É a pressão do líquido no estreito espaço entre a pleura visceral e a pleura parietal.
· A pressão pleural normal no início da inspiração é cerca de −5 centímetros de água, que é a quantidade de sucção necessária para manter os pulmões abertos no seu nível de repouso.
· Durante a inspiração normal, a expansão da caixa torácica traciona os pulmões para diante com força maior e cria mais pressão negativa, que chega a cerca de −7,5 centímetros de água.
Pressão Alveolar: Pressão do Ar no Interior dos Alvéolos Pulmonares
· Quando a glote está aberta e não existe fluxo de ar para dentro ou para fora dos pulmões, as pressões em todas as partes da árvore respiratória, até os alvéolos, são iguais à pressão atmosférica, que é considerada a pressão de referência zero nas vias aéreas — isto é, 0 cm de pressão de água.
· Para entrada de ar a pressão dos alvéolos deve cair para valores abaixo da pressão atmosférica (abaixo de 0). 
· Durante a expiração, a pressão alveolar sobe para cerca de +1 centímetro de água e força o 0,5 litro de ar inspirado para fora dos pulmões, durante os 2 a 3 segundos de expiração.
Pressão Transpulmonar: Diferença entre as Pressões Alveolar e Pleural
· É a diferença de pressão entre os alvéolos e as superfícies externas dos pulmões (pressão pleural).
· Durante a inspiração a pressão alveolar cai no início ficando menor que a pressão atmosférica (sub-atmosférica) devido o aumento da cavidade toráxica, e quando o volume de ar dentro do alvéolo entra a pressão alveolar começa a aumentar
Complacência Pulmonar: O grau de extensão dos pulmões por cada unidade de aumento da pressão transpulmonar (se tempo suficiente for permitido para atingir o equilíbrio)
· A complacência total de ambos os pulmões no adulto normal é, em média, de 200 mililitros de ar por centímetro de pressão de água transpulmonar.
· Quanto menos força usar para colocar ar mais complacente ele é
· Quanto maior força usar para colocaro ar menos complacente ele é. 
Diagrama de Complacência dos Pulmões
· As duas curvas são denominadas, respectivamente, curva de complacência inspiratória e curva de complacência expiratória, e todo o diagrama é chamado diagrama da complacência pulmonar.
· As características do diagrama de complacência são determinadas pelas forças elásticas dos pulmões, que podem ser divididas em duas partes: (1) força elástica do tecido pulmonar propriamente dito; e (2) forças elásticas causadas pela tensão superficial do líquido que reveste as paredes internas dos alvéolos e outros espaços aéreos pulmonares.
1. As forças elásticas do tecido pulmonar são determinadas, em grande parte, pelas fibras de elastina e de colágeno, entrelaçadas no parênquima pulmonar.
2. O significado da tensão superficial é que compara o diagrama de complacência dos pulmões quando cheios com solução salina e quando cheios com ar. 
· Quando os pulmões são cheios com ar, existe uma interface entre o líquido alveolar e o ar no interior do alvéolo. N
· Os pulmões cheios por solução salina, não existe interface ar-líquido;
· Quanto maior a pressão transpulmonar maior a força que está se fazendo para a entrada de ar.
· Quanto maior o volume sem alteração da pressão a complacência aumenta.
· Quanto maior a pressão sem alteração do volume a complacência diminui.
· C= ∆V/∆P 
· Fibrose- doença pulmonar restritiva pois substitui o material do tecido fibrótico, restringindo a distensão pulmonar, diminuindo sua complacência- sendo uma doença restritiva 
· Enfisema (ar preso nos pulmões) - doença em que o parênquima pulmonar fica frouxo, não consegue ter pressão para retirar o ar dos pulmões, ficando ar nos pulmões e quando vai entrar ar novo no pulmão atinge o volume máximo rápido, obstruindo a entrada de mais ar devido o ar velho presente. Ou seja, sua complacência é muito alta sendo uma doença obstrutiva. 
Surfactante, Tensão Superficial e Colapso Alveolar
O Surfactante e seus Efeitos na Tensão Superficial:
· O surfactante é um agente ativo da superfície da água, significando que ele reduz bastante a tensão superficial da água.
· Sem a surfactante a tensão superficial é tão alta que impede a troca gasosa. 
· É secretado por células epiteliais especiais secretoras de surfactante chamadas células epiteliais alveolares tipo II.
· O surfactante é mistura complexa de vários fosfolipídeos, proteínas e íons. Formados principalmente por: fosfolipídeo dipalmitoilfosfatidilcolina (redução da tensão superficial), as apoproteínas surfactantes e os íons cálcio.
A ação dos surfactantes faz com que o pulmão faça menos força para entrada de ar, ou seja, se a tensão superficial não for mantida baixa, quando os alvéolos diminuem de tamanho durante a expiração eles colapsariam. Surfactante pulmonar previne oclusão dos alvéolos, isso se chama LaPlace
	Se duas bolhas têm a mesma tensão superficial mas tem raios diferentes a bolha menor tem mais pressão. 
Complacências Torácica e Pulmonar Combinadas
O trabalho da inspiração pode ser dividido em três frações: 
(1) a necessária para expandir os pulmões contra as forças elásticas do pulmão e do tórax, chamada trabalho de complacência ou trabalho elástico;
(2) a necessária para sobrepujar a viscosidade pulmonar e das estruturas da parede torácica, chamada trabalho de resistência tecidual;
(3) a necessária para sobrepujar a resistência aérea, ao movimento de ar para dentro dos pulmões, chamada trabalho de resistência das vias aéreas.
VOLUMES E CAPACIDADES PULMONARES
REGISTRO DAS MUDANÇAS NO VOLUME PULMONAR — ESPIROMETRIA
· Quando se respira para dentro e para fora da câmara, o cilindro sobe e desce, e o registro apropriado é feito em forma de papel que se move.
O traçado do espirômetro mostra os volumes e capacidades pulmonares
➢ Volumes Pulmonares= 4 volumes => soma = volume máximo de expansão 
I. Volume corrente (VC): volume de ar inspirado ou expirado, em cada respiração espontânea (ventilação basal); ~ 500mL 
II. Volume de reserva inspiratório (VRI): volume extra de ar que pode ser inspirado, além do volume corrente normal, quando a pessoa inspira com força total; ~ 3.000Ml
III. Volume de reserva expiratório (VRE): máximo volume extra de ar que pode ser expirado na expiração forçada, após o final de expiração corrente normal; ~ 1.100mL
IV. Volume residual (VR) volume de ar que fica nos pulmões, após a expiração mais forçada; ~ 1.200mL – não é medido diretamente / método de diluição do Hélio
➢ Capacidades pulmonares = soma de dois ou mais volumes pulmonares 
I. Capacidade inspiratória (CI): quantidade de ar (~3.500mL) que a pessoa pode respirar, começando a partir do nível expiratório normal e distendendo os pulmões até seu máximo => CI = VC + VRI
II. Capacidade residual funcional (CRF): quantidade de ar que permanece nos pulmões, ao final de expiração normal (~2.300 mL) => CRF = VRE + VR
III. Capacidade vital (CV): quantidade máxima de ar que a pessoa pode expelir dos pulmões, após primeiro enchê-los à sua extensão máxima e, então, expirar, também à sua extensão máxima, ou seja a quantidade máxima de ar que pode ser movida para dentro ou para fora do SR a cada ciclo (~4.600 mL) => CV = VRI + VC + VRE
IV. Capacidade pulmonar total (CPT): volume máximo a que os pulmões podem ser expandidos com o maior esforço (~5.800 mL) mililitros) => CPT = CV + VR
➢ Volume expiratório forçado de 1 segundo (VEF 1) ou índice de tiffeneau: volume de ar exalado em 1 segundo após o sujeito fazer um esforço inspiratório máximo e, então, expirar o mais rápido e completamente possível. 
➢ Em jovens adultos saudáveis, VEF1 é ∼80% da CV (capacidade vital)- VEF1/CVF ≥ 80%- NORMAL se for menor que isso ele pode estar com insuficiência respiratória de caráter obstrutivo ou caso der maior que 80% ele tem uma insuficiência restritiva.
Assistir: como interpretar espirometria https://www.youtube.com/watch?v=TZZajZHz5j0
➢ VEF1 depende de todos os fatores que afetam a CV, bem como da resistência das vias aéreas 
➢ VEF1 é uma valiosa medida para monitoração de uma variedade de doenças pulmonares e da eficácia do tratamento.
➢ Volumes pulmonares variam com idade, sexo, altura e peso => utiliza-se algoritmos com bases nestes parâmetros para cálculo dos volumes
Espaço Morto:
➢ Espaço morto anatômico – vias da zona condutora; se enche de ar mas não ocorre troca gasosa 
➢ Ar do espaço morto – ar respirado que nunca atinge as áreas de troca gasosa (~ 150 mL ou 30% do ar respirado) 
➢ Espaço morto fisiológico - Quando o espaço morto alveolar (de alvéolos não funcionantes) é incluído na medida total do espaço morto, pode ter vários motivos, coágulo, obstrução, patologias etc. Do jeito que ele entra no alvéolo ele sai por não ter ocorrido troca gasosa.
EFICIÊNCIA DA RESPIRAÇÃO:
➢ Determinada pela Frequência e Amplitude respiratórias 
➢ Estimada pelo cálculo da Ventilação Pulmonar Total (ventilação minuto): quantidade total de novo ar levado para o interior das vias aéreas a cada minuto => VPT= VC x FR
	Vel. Pulmonar total= 12 ciclos ventilatórios/ min x 500ml/ ciclo ventilatório = 6000ml / min = 6 L/ min
➢ Ventilação alveolar - velocidade/intensidade com que o ar novo alcança as áreas de trocas gasosas => V.A= FR x (VC – VM)
Ventilação alveolar= 12 ciclos vent. / min x (500 – 150 ml/ciclo) = 4200 ml/min
➢ Em 12 ciclos/min temos que embora 6 L/min de ar novo entrem no SR, apenas 4,2 L/min alcançam os alvéolos
O ar entra e sai em fila indiana- o espaço morto (150 ml) nunca fica vazio
➢ V.A é bastante afetada por alterações na frequência ou amplitude da ventilação
Circulação Pulmonar, Edema Pulmonar, Líquido Pleural- Cap 39
O pulmão tem duas circulações:
· A circulação de alta pressão e fluxo baixo ou circulação bronquiolar supre a traqueia, a árvore brônquica, incluindo os bronquíolos terminais, os tecidos de sustentação do pulmão e as camadas externas (adventícia) dos vasos sanguíneos, artérias e veias, com sangue arterial sistêmico.
· A circulação de baixa pressão e fluxo elevado ou circulação pulmonar, que leva sangue venoso de todas as partes docorpo para os capilares alveolares, onde ganha oxigênio (O2) e perde dióxido de carbono (CO2).
· A artéria pulmonar, que recebe sangue do ventrículo direito, e seus ramos arteriais levam sangue para os capilares alveolares, onde ocorrem as trocas gasosas, e então, as veias pulmonares devolvem o sangue para o átrio esquerdo, para ser bombeado pelo ventrículo esquerdo para toda a circulação sistêmica.
· Onde tem apenas condução nos bronquíolos é necessário que se tenha um fluxo de sangue rico em oxigênio, chega através da artéria brônquica e vai para a veia pulmonar por meio do desvio (shunt) que é pobre em oxigênio.
ANATOMIA FISIOLÓGICA DO SISTEMA CIRCULATÓRIO PULMONAR
Vasos Pulmonares: A artéria pulmonar só se estende por 5 centímetros além do ápice do ventrículo direito, dividindo-se nos ramos principais direito e esquerdo, que suprem os dois respectivos pulmões. As veias pulmonares, como as artérias pulmonares, também são curtas. Elas drenam imediatamente seu sangue efluente no átrio esquerdo, sangue este que é bombeado pelo lado esquerdo do coração para toda a circulação sistêmica.
Vasos Brônquicos: Ele supre os tecidos de suporte dos pulmões, incluindo o tecido conjuntivo, os septos e os grandes e pequenos brônquios. 
Vasos Linfáticos: Os vasos linfáticos estão em todo o tecido de suporte do pulmão, começando nos espaços de tecido conjuntivo que circundam os bronquíolos terminais, cursando para o hilo do pulmão e, desse ponto, principalmente para o ducto linfático torácico direito.
PRESSÕES NO SISTEMA PULMONAR
Pressões no Ventrículo Direito: A pressão sistólica do ventrículo direito de ser humano normal, é em média, de 25 mmHg; e a pressão diastólica é cerca de 0 a 1 mmHg, valores que são apenas um quinto dos medidos para o ventrículo esquerdo.
Pressões na Artéria Pulmonar: Durante a sístole, a pressão na artéria pulmonar é, essencialmente, igual à pressão no ventrículo direito. Entretanto, depois que a válvula pulmonar se fecha, ao final da sístole, a pressão ventricular cai vertiginosamente, enquanto a pressão arterial pulmonar cai mais lentamente à medida que o sangue flui pelos capilares dos pulmões.
A pressão arterial pulmonar sistólica situa-se normalmente, em média, nos 25 mmHg no ser humano, a pressão arterial pulmonar diastólica é de aproximadamente 8 mmHg, e a pressão arterial pulmonar média é de 15 mmHg.
Pressão Capilar Pulmonar: A pressão capilar pulmonar média, é em torno de 7 mmHg.
Pressão Atrial Esquerda e Pressões Venosas Pulmonares: A pressão média no átrio esquerdo e nas principais veias pulmonares é cerca de 2 mmHg no ser humano em decúbito, variando de 1 mmHg a 5 mmHg. Quando a pressão no átrio esquerdo se eleva a valores altos, a pressão de encunhadura pulmonar também aumenta.
VOLUME SANGUÍNEO DOS PULMÕES
O volume sanguíneo dos pulmões é cerca de 450 mililitros, por volta de 9% do volume total de sangue em todo o sistema circulatório.
Os Pulmões Servem como Reservatório de Sangue: Por exemplo, quando a pessoa sopra o ar com força, aumentando a pressão dentro dos pulmões — como durante o sopro de trompete —, em torno de 250 mililitros de sangue podem ser expelidos do sistema circulatório pulmonar em direção da circulação sistêmica. Além disso, a perda de sangue, pela circulação sistêmica, por hemorragia pode ser parcialmente compensada pelo desvio automático do sangue dos pulmões para os vasos sistêmicos.
A Patologia Cardíaca Pode Desviar o Sangue da Circulação Sistêmica para a Circulação Pulmonar: A insuficiência do lado esquerdo do coração ou aumento da resistência ao fluxo sanguíneo pela válvula mitral, resultante de estenose ou regurgitação mitral, faz com que o sangue se acumule na circulação pulmonar, algumas vezes aumentando o volume pulmonar por até 100% e causando grandes elevações nas pressões vasculares pulmonares.
O FLUXO DE SANGUE PELOS PULMÕES E SUA DISTRIBUIÇÃO
O fluxo de sangue pelos pulmões é, essencialmente, igual ao débito cardíaco. Por conseguinte, os fatores que controlam o débito cardíaco também controlam o fluxo pulmonar. 
A Diminuição do Oxigênio Alveolar Reduz o Fluxo Sanguíneo Alveolar Local e Regula a Distribuição do Fluxo Sanguíneo Pulmonar: Quando a concentração de O2 no ar dos alvéolos cai abaixo do normal — em especial, quando cai abaixo de 70% do normal (isto é, abaixo da Po2 de 73 mmHg) —, os vasos sanguíneos adjacentes se contraem, com a resistência vascular aumentando por mais de cinco vezes nos níveis de O2 extremamente baixos. A baixa concentração de O2 pode estimular a liberação de substâncias vasoconstritoras ou reduzir a liberação de um vasodilatador, como o óxido nítrico, do tecido pulmonar.
Ou seja, se alguns alvéolos estão mal ventilados e apresentem baixas concentrações de O2, os vasos locais se contraem. Essa contração faz com que o sangue flua para outras áreas dos pulmões que estejam mais bem aeradas, gerando sistema automático de controle para a distribuição do fluxo de sangue para as áreas pulmonares em proporção às suas pressões de oxigênio alveolar.
DISTRIBUIÇÃO DA PERFUSÃO PULMONAR
· No adulto, na posição ereta, o ponto mais baixo nos pulmões fica normalmente a uns 30 cm do ponto mais alto, o que representa diferença de pressão de cerca de 23 mmHg, com 15 mmHg acima do coração e 8 mmHg abaixo.
· Ou seja, a pressão arterial pulmonar na porção mais superior do pulmão da pessoa em pé é aproximadamente 15 mmHg menor do que a pressão da artéria pulmonar no nível do coração, e a pressão na porção mais inferior dos pulmões é em torno de 8 mmHg maior.
· Na posição ereta em repouso, existe pouco fluxo no topo do pulmão, mas um fluxo aproximadamente cinco vezes maior na porção inferior. 
Zonas de West: 
Toda vez que a pressão do ar, no alvéolo pulmonar, for maior do que a pressão capilar pulmonar, os capilares se fecham, e o fluxo sanguíneo é interrompido. Sob diferentes condições pulmonares, patológicas e normais, pode ser encontrada qualquer uma das três possíveis zonas (padrões) de fluxo pulmonar:
Pressão alveolar (PA): ar que estar dentro dos alvéolos exerce nas paredes do alvéolos- Pa
Pressão dentro das arteríolas pulmonares (PAP): pressão que o sangue faz na arteríola pulmonar
Pressão dentro das vênulas pulmonares (PVP): pressão do sangue dentro das vênulas pulmonares
1. Zona 1: Ausência de fluxo sanguíneo, durante todas as partes do ciclo cardíaco, porque a pressão capilar alveolar local, nessa área do pulmão, nunca se eleva acima da pressão do ar alveolar, em nenhuma parte do ciclo cardíaco. Só surge em condições especiais, quando surge vai do ápice do pulmão, baixa perfusão devido maior pressão alveolar, fechando os capilares.
· PA > PAP > PVP
· Capilares são espremidos e não há perfusão
· Condições especiais:
i. Redução suficiente da PAP (hemorragia grave) 
ii. Grande aumento na PA (ventilação artificial sob pressão positiva)
2. Zona 2: Fluxo sanguíneo intermitente, somente durante os picos da pressão arterial pulmonar, porque a pressão sistólica é superior à pressão do ar alveolar, mas a pressão diastólica é inferior à pressão do ar alveolar.
· Geralmente acontece se a pessoa estiver de pé em repouso, regiões mais superiores do pulmão, durante a sístole ventricular o vaso fica mais distendido e quando está na diástole vai ter menor fluxo, não fica fechado.
· PAP > PA > PVP
3. Zona 3: Fluxo sanguíneo contínuo, porque a pressão capilar alveolar permanece mais alta que a pressão do ar alveolar, durante todo o ciclo cardíaco.
· Sempre as pressões hidrostáticas vão ser maiores do que a pressão dos alvéolos, então sempre o vaso fica mais distendido.
· PAP > > PVP > PA
RELAÇÃO VENTILAÇÃO-PERFUSÃO (VA /Q)
· Tanto a ventilação quanto a perfusão são grandes na base do pulmão e decrescem em direção ao ápice.
· Variação da perfusão é maior que a da ventilação
· Relação V/Q baixa ou menor que 1 indica que estar tendo uma ventilação menor- quando se tem uma obstrução dos bronquios, gerando menos oxigênio no sangue 
· Relação V/Q infinita, alta ou maior que 1- espaço morto fisiológico, quando não tem uma perfusão pulmonar· Ajuste da ventilação nos grupos de alvéolos pelos quais o sangue flui envolve:
· Regulação local do fluxo de ar: Níveis de CO2 do ar expirado controla o diâmetro dos bronquíolos. 
· Regulação local do fluxo sanguíneo: Regulação da resistência das arteríolas pulmonares regulada, primariamente, pela concentração de O2 no líquido intersticial ao redor da arteríola
· Quando se tem uma diminuição do O2 acontece uma vasoconstrição pois o fluxo de sangue vai ser desviado para áreas melhores ventiladas, regulando a distribuição das trocas gasosas.
Em uma situação NORMAL:
· Perfusão de sangue nos alvéolos é equilibrada com a ventilação alveolar para maximizar a troca de gases
Em uma situação de DESEQUILIBRIO:
· Se houver disfunção de um dos alvéolos, consequentemente vai ter aumento de Pco2 e diminuição de Po2. Fluindo um sangue sem Oxigênio.
Como RESPOSTA:
· Como resposta para a disfunção de um dos alvéolos vai haver a vasoconstrição do alvéolo defeituoso e vasodilatação do alvéolo normal. Ou seja, ocorre o desvio do fluxo sanguíneo como forma de compensação.
DINÂMICA CAPILAR PULMONAR
· Forças que tendem a causar influxo de líquido oriundo dos capilares e na direção do interstício pulmonar (FILTRAÇÃO):
· Pressão hidrostática capilar (7mmHg) 
· Pressão π do líquido intersticial (-14 mmHg) 
· Pressão hidrostática intersticial (-8mmHg)
· TOTAL DA FORÇA PARA FORA: 29
· Forças que tendem a causar a absorção de líquido pelos capilares:
· Pressão coloidosmótica do plasma (28 mmHg)
· Subtraindo as forças, tem-se que: filtra mais do que é absorvido (29 – 28= +1)
· Bomba linfática mantem o equilíbrio e funciona como uma bomba de sucção (pressão negativa) mantendo o espaço intersticial sem excesso de líquido. 
EDEMA PULMONAR
· Excesso de líquido nos espaços intersticiais pulmonares e nos alvéolos 
· Aumento da filtração dos capilares ou mal funcionamento dos linfáticos pulmonares = aumenta pressão do líquido intersticial pulmonar
· As causas mais comuns de edema pulmonar são as seguintes:
· Insuficiência cardíaca esquerda ou da válvula mitral
· Lesão das membranas dos capilares pulmonares, ocasionadas por infecções, como a pneumonia, ou pela inalação de substâncias tóxicas, como o cloro gasoso ou o gás dióxido de enxofre.
DERRAME PLEURAL:
· Pressão negativa do espaço pleural = expansão dos pulmões 
· Derrame pleural = Edema na cavidade pleural 
· Causas:
· Bloqueio da drenagem linfática da cavidade pleural
· Insuficiência cardíaca
· Diminuição acentuada da pressão coloidosmótica do plasma
· Infecção / inflamação na cavidade pleural
DIFUSÃO GASOSA- TRANSPORTE DOS GASES : CAP 40 e 41
Difusão do oxigênio (O2 ) dos alvéolos para o sangue pulmonar e a difusão do dióxido de carbono (CO2 ) na direção oposta, do sangue para os alvéolos. O processo de difusão é simplesmente o movimento aleatório de moléculas em todas as direções, através da membrana respiratória e dos líquidos adjacentes.
Física da Difusão Gasosa e das Pressões Parciais dos Gases
· Pressão parcial: expressa a concentração de um gás em solução
· Concentração de gás dissolvido/Coeficiente de solubilidade= lei de Henry
· 
· Coeficiente de solubilidade de importantes gases respiratórios
· CO2 é 20X mais solúvel que o O2 = PCO2 (em determinada concentração) é menos de 1/20 da exercida pelo O2
· 
DIFUSÃO DOS GASES NA MEMBRANA RESPIRATÓRIA
Troca gasosa entre o ar alveolar e o sangue pulmonar se dá através das membranas de todas as porções terminais dos pulmões => membrana respiratória ou membrana pulmonar (~0,6 μM)
· O fluxo é a favor da menor pressão, ou seja, se a pressão parcial for maior na fase gasosa nos alvéolos, como normalmente é verdadeiro no caso do oxigênio, então mais moléculas se difundirão para o sangue do que na outra direção.
· 
Membrana Respiratória:
1. Camada de líquido contendo surfactante que reveste o alvéolo e reduz a tensão superficial do líquido alveolar. 
2. Epitélio alveolar, composto por células epiteliais finas. 
3. Membrana basal epitelial. 
4. Espaço intersticial delgado entre o epitélio alveolar e a membrana capilar. 
5. Membrana basal capilar que, em muitos locais, se funde com a membrana basal do epitélio alveolar. 
6. Membrana endotelial capilar.
FATORES QUE AFETAM A INTENSIDADE DA DIFUSÃO GASOSA ATRAVÉS DA MEMBRANA RESPIRATÓRIA
· Lei de Fick (Difusão gases através de membrana) - taxa de difusão 
· 
· Área de Superfície – diretamente proporcional 
· Ex: enfisema
· Pressão Parcial – diretamente proporcional 
· Espessura da Membrana – inversamente proporcional
· Ex: fibrose dos pulmões
· Distância de Difusão * - inversamente proporcional
TROCA DOS GASES O2 E CO2 NOS LÍQUIDOS CORPORAIS
· Lei dos gases – gases individuais fluem a favor de seu gradiente de pressão parcial=> difusão de O2 e CO2 nos pulmões e tecidos 
· PO2 
· Alvéolo: 100 mmHg 
· Sangue venoso: 40 mmHg 
· Tecido periférico: ≤ 40 mmHg 
· Ou seja, fluxo do alvéolo para o sangue
· PCO2 
· Alvéolo: 40 mmHg 
· Sangue venoso: 46 mmHg 
· Tecido periférico: ≥ 46 mmHg
· Ou seja, fluxo do sangue para o alvéolo
Efeito da Proporção Ventilação-Perfusão (Va/Q) na Concentração de Gás Alveolar
Dois fatores determinam a pressão do O2 e do CO2:
(1) a intensidade da ventilação alveolar e 
(2) a intensidade da transferência de O2 e CO2 , através da membrana respiratória.
· VA /Q. normal – ventilação e fluxo sanguíneo alveolar normal 
· VA /Q. zero – sem ventilação alveolar, mas com perfusão alveolar 
· PO2 e o PCO2 alveolares em equilíbrios com pressões no sangue venoso => NÃO HÁ TROCA GASOSA 
· Derivação fisiológica- ocorre ventilação inadequada para prover o oxigênio necessário para oxigenar completamente o sangue que flui pelos capilares alveolares. 
· Derivação fisiológica pulmonar, também chamada de shunt pulmonar, é uma condição fisiológica que resulta quando os alvéolos do pulmão são perfundidos normalmente com sangue, mas a ventilação (o fornecimento de ar) falha em suprir a região perfundida. Portanto, determinada fração do sangue venoso que passa pelos capilares pulmonares não é oxigenada. Essa fração é denominada sangue derivado. Além disso, alguma quantidade de sangue adicional flui pelos vasos brônquicos, em vez de pelos capilares alveolares, normalmente cerca de 2% do débito cardíaco; esse sangue é também sangue derivado, não oxigenado => o montante quantitativo total de sangue derivado por minuto é denominado derivação fisiológica.
· VA /Q. infinita – ventilação alveolar adequada, mas sem perfusão 
· PO2 e o PCO2 alveolares iguais às pressões do ar inspirado umidificado => NÃO HÁ TROCA GASOSA 
· Espaço morto fisiológico- Quando a ventilação de alguns alvéolos for grande, mas o fluxo de sangue alveolar for baixo, existe muito mais oxigênio disponível nos alvéolos do que pode ser transportado para fora dos alvéolos pelo sangue circulante
· No espaço morto fisiológico há ventilação, mas não há perfusão adequada dos alvéolos cheios de ar = Quando a ventilação de alguns alvéolos é grande, mas o fluxo de sangue alveolar é baixo, existe muito mais oxigênio disponível nos alvéolos do que pode ser transportado para fora dos alvéolos pelo sangue circulante. Sendo assim a proporção Va/Q está acima do normal, ou seja, Infinito.
· Assim, o ponto v− é a plotagem de Po2 e Pco2 quando Va/Q é igual a zero. Neste ponto, a Po2 é igual a 40 mmHg e a Pco2 é igual a 45 mmHg, que são os valores no sangue venoso normal.
· Na outra ponta da curva, quando Va/Q é igual a infinito, o ponto I representa o ar inspirado, mostrando que a Po2 é 149 mmHg, enquanto a Pco2 é zero. 
· Também marcado na curva, vemos o ponto que representa o ar alveolar normal quando Va/Q está normal. Nesse ponto, a Po2 é 104 mmHg e a Pco2 é 40 mmHg.
ALTERAÇÕES NAS TROCAS- SINAIS CLÍNICOS
➢ Hipóxia – estado de pouco O2 devido à redução significativa da difusão 
➢ Hipercapnia – aumento de [CO2] no sangue devido redução da difusão
➢ 3 categorias de problemas resultam em baixo conteúdo arterial de O2 :
1) Quantidade inadequada de oxigênio que chega aos alvéolos => PO2 alveolar menor diminui captação sanguíneade O2 
A. Baixa [O2] no ar inspirado 
B. Ventilação alveolar inadequada – Ex. Doença obstrutiva 
2) Problemas com troca de O2 entre os alvéolos e os capilares pulmonares => mudanças na membrana respiratória – Ex: Fibrose 
3) Transporte inadequado de O2 no sangue
➢ Algumas mudanças patológicas envolvidas na hipoxia:
TRANSPORTE DOS GASES NO SANGUE- CAP 41
Quando o oxigênio (O2 ) se difunde dos alvéolos para o sangue pulmonar, ele é transportado para os capilares dos tecidos, quase totalmente em combinação com a hemoglobina. A presença de hemoglobina nas hemácias permite que o sangue transporte 30 a 100 vezes mais O2 do que seria transportado na forma de O2 dissolvido na água do sangue.
TRANSPORTE DE OXIGÊNIO
· O2 se difunde dos alvéolos para o sangue dos capilares pulmonares porque a pressão parcial do O2 (Po2) nos alvéolos é maior do que a Po2 no sangue capilar pulmonar.
O PAPEL DA HEMOGLOBINA (eritrócitos) NO TRANSPORTE DE OXIGÊNIO
· Normalmente, cerca de 97% do O2 transportado dos pulmões para os tecidos são transportados em combinação química com a hemoglobina nas hemácias.
· Quando a Po2 é alta, como nos capilares pulmonares, o O2 se liga à hemoglobina, mas quando a Po2 é baixa, como nos capilares teciduais, o O2 é liberado da hemoglobina.
· Mostra a curva de dissociação oxigênio-hemoglobina, que apresenta aumento progressivo da porcentagem de hemoglobina ligada ao O2, à medida que a Po2 do sangue se eleva, o que é denominado percentual de saturação de hemoglobina.
· Na medida em que o sangue que deixa os pulmões e entra nas artérias sistêmicas tem, em geral, a Po2 em torno de 95 mmHg, é possível ver, a partir da curva de dissociação, que a saturação usual de O2 do sangue arterial sistêmico é, em média, de 97%.
· Cada grama de hemoglobina pode se ligar ao máximo de 1,34 mililitro de O2 (1,39 mililitro quando a hemoglobina é quimicamente pura, mas impurezas como a metemoglobina reduzem esse valor).
Fatores físicos que afetam a ligação / dissociação HbO2
· Quando o sangue fica ligeiramente ácido, com a queda do pH do valor normal de 7,4 para 7,2, a curva de dissociação de O2 - hemoglobina se desloca em média por cerca de 15% para a direita. Por outro lado, o aumento do pH do normal de 7,4 para 7,6 desloca a curva de maneira semelhante para a esquerda.
· Maior concentração de CO2 ;
· aumento da temperatura corporal
· aumento do 2,3-bifosfoglicerato (BPG)- Produto da atividade celular
EFEITO BOHR
Desvio da curva de dissociação de oxigênio-hemoglobina para a direita, em resposta a aumento do CO2 e dos íons H+ no sangue intensificar a liberação de O2 do sangue para os tecidos e intensificar a oxigenação do sangue nos pulmões.
· enquanto o sangue atravessa os tecidos, o CO2 se difunde das células para o sangue. Essa difusão aumenta a Po2 do sangue que, por sua vez, aumenta a concentração de H2CO3 (ácido carbônico) e dos íons hidrogênio no sangue. Esse efeito desloca a curva de dissociação de oxigênio-hemoglobina para a direita e para baixo. Forçando a liberação do O2 pela hemoglobina e, portanto, liberando quantidade maior de O2 para os tecidos.
TRANSPORTE DE DIÓXIDO DE CARBONO NO SANGUE
Meios de tranporte do CO2:
· dissolvido no plasma 7%
· ácido carbônico 70%
· hemoglobina 1/4 de 93%= 23%
AC- ANIDRASE CARBÔNICA- catalisa a associação de CO2 mais água formando o ácido carbônico
Efeito Haldane
A medida que o o2 se liga a hemoglobina, faz com que o CO2 se desloca do sangue.
· Aumento da tendência do dióxido de carbono de deixar o sangue conforme aumenta a saturação da hemoglobina pelo oxigênio ligação do O2 com a hemoglobina nos capilares pulmonares tende a deslocar CO2 do sangue = aumento do transporte de CO2.
REGULAÇÃO DA RESPIRAÇÃO- CAP 42
➢ Respiração
· Processo rítmico que ocorre sem consciência 
· Contração dos músculos respiratórios – rede de neurônios do tronco encefálico que disparam espontaneamente 
· Ciclos rítmicos influenciados por sinais sensoriais => quimiorreceptores de CO2, O2 e pH 
· Intensidade da ventilação alveolar ajustada às exigências corporais => pouca alteração arterial da PO2 e PCO2
➢ Dois mecanismos neurais separados regulam a respiração:
· Controle voluntário => Sistema voluntário está localizado no córtex cerebral e envia impulsos para os neurônios motores respiratórios pelos tratos cortico-espinais. 
· Controle involuntário => sistema automático dirigido por um grupo de células marca-passo no bulbo (complexo pré-Bötzinger - pré-BÖTC) cujos disparos de PA espontâneos geram o ritmo respiratório.
➢ Centro respiratório:
· Grupos de neurônios localizados bilateralmente no bulbo e na ponte do tronco cerebral 
· 3 agrupamentos principais de neurônios:
1. Grupo respiratório dorsal: porção dorsal do bulbo => principalmente inspiração; 
2. Grupo respiratório ventral: parte ventrolateral do bulbo=> inspiração e expiração forçadas; 
3. Centro pneumotáxico: porção dorsal superior da ponte => controle da frequência e da amplitude respiratória por controlar a duração da inspiração - Bloqueio de rampa- Recebe sinais do grupo respiratório dorsal e manda eferencias para os dois outros grupos 
➢ Grupo respiratório dorsal (GRD):
· Desempenha o papel mais importante no controle da respiração => descargas inspiratórias rítmicas
· GRD em grande parte se situa no núcleo do trato solitário (NTS)
· NTS – corresponde a terminação sensorial dos nervos vago e glossofaríngeo
· Nervos vago e Glossofaríngeo => transmitem sinais sensoriais para NTS a partir de:
· Quimiorreceptores periféricos 
· Barorreceptores 
· Receptores nos pulmões
➢ Centro Pneumotáxico (CP):
· Transmite sinais para área inspiratória
· Controla o ponto de desligamento da rampa inspiratória = controla a duração fase de expansão pulmonar
· Mais intenso o sinal do CP = menor inspiração = menor expansão
· Sinal forte = 0,5s inspiração = leve expansão
· Sinal fraco = 5s inspiração = maior expansão
➢ Grupo Respiratório Ventral (GVR):
· Os neurônios do grupo respiratório ventral permanecem quase totalmente inativos durante a respiração normal e tranquila.
· Sinais eferentes na respiração forçada = mecanismo suprarregulatório quando ocorre necessidade de alto nível de ventilação pulmonar
· Quando o impulso respiratório tende para que o aumento na ventilação pulmonar fique acima da normal, os sinais respiratórios se propagam para os neurônios respiratórios ventrais
· A estimulação elétrica de alguns dos neurônios no grupo ventral provoca inspiração, enquanto a estimulação de outros leva à expiração.
SINAL INSPIRATÓRIO EM RAMPA:
· Durante a inspiração, atividade dos neurônios inspiratórios aumenta continuamente, aparentemente um mecanismo de retroalimentação positiva. Ao final da inspiração, a atividade é interrompida abruptamente, e a expiração ocorre pela retração elástica do tecido pulmonar.
· Ativação do grupo respiratório dorsal, ativando neurônios cada vez mais. Para parar essa ativação o centro pneumotáxico, interrompendo a rampa inspiratória.
· Na respiração forçada o grupo de respiração dorsal vai ter ajuda do grupo respiratório ventral, interrompido pelo centro pneumotáxico, ativando os expiratórios do grupo ventral de forma rápida. 
CONTROLE DA ATIVIDADE GLOBAL DO CENTRO RESPIRATÓRIO:
· Sinais de controle respiratório aumentam ou diminuem para atender às necessidades ventilatórias do organismo.
· Manutenção apropriada das [O2], [CO2] e [H+]:
· Quimiorreceptores periféricos 
· Quimiorreceptores centrais
· CO2 e pH => atuam diretamente sobre o centro respiratório
· O2 => atuação indireta (quimiorreceptores periféricos -> sinais para centro respiratório)
QUIMIORRECEPTORES PERIFÉRICOS:
· Mecanismo de atuação indireta principalmente do O2 ao centro respiratório 
· Ativados pela diminuição arterial da Po2 e em menor grau diminuição do pH ou aumento da PCO2
· Localizados nos corpos carotídeos e aórticos => células glomais
· Desencadeia reflexo de aumento da ventilação
· PaO2 => apenas grandes mudanças; relevância em condições fisiológicas incomuns = es; subidas a grandes altitudes
QUIMIORRECEPTORES CENTRAIS:
· Controlequímico direto da atividade do centro respiratório pelo CO2 e pelos íons hidrogênio.
· Área quimiossensível localizada bilateralmente no bulbo.
· Muito sensível às alterações sanguíneas da Pco2 ou da [H+]
· Excitação do centro respiratório = sinais de entrada contínuos que ajustam a FR (frequência respiratória)
· Neurônios primariamente estimulados por H+
RESPOSTA À ALTERAÇÃO PCO2 PLASMÁTICA:
REFLEXOS PROTETORES DOS PULMÕES:
· Respondem a danos físicos ou à irritação do trato respiratório:
· Broncoconstrição => mediada por neurônios parassimpáticos que inervam a musculatura lisa brônquica.
Partículas inaladas ou gases nocivos estimulam receptores de irritação na mucosa das vias aéreas enviam sinais através de neurônios sensoriais para os centros integradores no sistema nervoso central a broncoconstrição
· A resposta protetora reflexa também inclui tosse e espirro.
· Respondem à hiperinsuflação dos pulmões:
· Reflexo de insuflação de Hering-Breuer mediado por receptores de estiramento pulmonar (terminais nervosos mielinizados que se localizam na musculatura lisa das vias aéreas respiratórias).
À medida que os pulmões aumentam, os receptores de estiramento aumentam seus disparos, e essa informação, através do nervo vago, chega ao centro respiratório.
· O objetivo principal do reflexo de Hering-Breuer é limitar a possibilidade de inflar excessivamente os pulmões.
Teorização 2: 
Foco Clínico
Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC)
Quando um problema pulmonar não é um problema pulmonar? A resposta: quando ele na verdade é um problema cardíaco. A Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC) é um exemplo excelente de interrelação entre os sistemas do corpo e demonstra como as disfunções em um sistema podem ter um efeito dominó nos outros. Os sintomas primários da insuficiência cardíaca são dispneia, respiração ofegante e, algumas vezes, tosse produtiva cuja secreção pode ser rósea devido à presença de sangue. 
A ICC é uma síndrome de disfunção ventricular. A insuficiência ventricular esquerda provoca falta de ar e fadiga; a insuficiência ventricular direita desencadeia acúmulo de líquidos abdominal e periférico. 
A insuficiência ventricular esquerda surge quando o lado direito do coração bombeia o sangue de modo mais eficiente do que o lado esquerdo, assim, o débito cardíaco diminui e a pressão venosa pulmonar aumenta. Quando o sangue se acumula na circulação pulmonar, o volume aumentado, aumenta a pressão sanguínea pulmonar e a pressão hidrostática capilar. A filtração capilar excede a capacidade do sistema linfático de drenar o líquido intersticial, resultando em edema pulmonar. 
Na insuficiência de VE grave ou crônica, desenvolvem-se de maneira característica derrames pleurais, agravando ainda mais a dispneia. A ventilação por minuto aumenta e, assim, a PaCO2 diminui e o pH sanguíneo aumenta (alcalose respiratória). O edema intersticial intenso das pequenas vias respiratórias pode interferir na ventilação, elevando a Paco2 — um sinal de insuficiência respiratória.
O tratamento da ICC inclui aumentar o débito urinário, o que envolve também outros órgãos e sistemas corporais.
1. Uma pessoa tem insuficiência ventricular esquerda, mas apresenta a função ventricular direita normal. Consequentemente, o sangue se acumula na circulação pulmonar. 
a) Qual será a consequência deste acúmulo na pressão hidrostática dos capilares pulmonares? 
A pressão hidrostática dos capilares irá aumentar
b) O que ocorre com o fluxo resultante de líquido através das paredes dos capilares? 
O aumento da pressão hidrostática causa maior filtração resultante para fora dos capilares podendo resultar em edema pulmonar.
c) Qual será a consequência na complacência pulmonar e no trabalho pulmonar?
Se resultar em edema pulmonar, a consequência será a diminuição da complacência pulmonar, a diminuição da complacência aumenta o trabalho respiratório
2. Qual a resposta compensatória no fluxo sanguíneo local quando temos uma diminuição da concentração do O2 alveolar?
A diminuição do O2 alveolar leva a uma vasoconstrição dos vasos sanguíneos adjacentes, deste modo, haverá um aumento da resistência vascular local e consequente redução do fluxo sanguíneo alveolar local.
3. A pressão hidrostática é a mesma no ápice e base dos pulmões (considere a posição ortostática)? Qual o efeito deste fenômeno no fluxo sanguíneo regional pulmonar?
Não, devido à força da gravidade e a postura observamos diferenças na pressão hidrostática capilar ao longo dos pulmões. 
Este fenômeno tem como efeito um menor fluxo sanguíneo no topo do pulmão, mas um fluxo aproximadamente cinco vezes maior na porção inferior dos pulmões.
4. O que são as zonas de West? Descreva o padrão de fluxo sanguíneo pulmonar em cada uma delas:
Zonas de West são padrões de fluxo sanguíneo pulmonar. De acordo com o conceito de West, a circulação pulmonar está dividida em três zonas funcionais, por influência das pressões que interferem no fluxo sanguíneo pulmonar (FSP) - a pressão alveolar, a pressão arterial pulmonar e a pressão venosa pulmonar.
Zona 1: Ausência de fluxo sanguíneo, durante todas as partes do ciclo cardíaco, porque a pressão capilar alveolar local, nessa área do pulmão, nunca se eleva acima da pressão do ar alveolar, em nenhuma parte do ciclo cardíaco.
Zona 2: Fluxo sanguíneo intermitente, somente durante os picos da pressão arterial pulmonar, porque a pressão sistólica é superior à pressão do ar alveolar, mas a pressão diastólica é inferior à pressão do ar alveolar.
Zona 3: Fluxo sanguíneo contínuo, porque a pressão capilar alveolar permanece mais alta que a pressão do ar alveolar, durante todo o ciclo cardíaco.
5. O que impede os alvéolos de se encherem com líquido, nas condições normais?
A pressão negativa nos espaços intersticiais, a qual é mantida pelo sistema linfático pulmonar. Desse modo, sempre que quantidade extra de líquido aparecer nos alvéolos ela será simplesmente, sugada por processo mecânico para o interstício pulmonar pelas pequenas aberturas entre as células epiteliais alveolares
6. Pacientes com edema pulmonar ou grande derrame pleural poderiam apresentar atelectasia? Justifique sua resposta
Sim. A atelectasia é caracterizada por um colapso pulmonar com consequente perda de volume e capacidade expansiva, causado pelo esvaziamento dos alvéolos. No caso do derrame pleural, a presença de fluídos entre as pleuras comprime as paredes do pulmão (aumento da pressão do líquido pleural) impedindo o ar de entrar nos alvéolos. 
O edema pulmonar estaria associado por provocar uma alteração na tensão superficial do alvéolo, decorrente da alteração no revestimento alveolar (déficit de surfactante).
TERIZAÇÃO 3:
7. Quais são as camadas que compõem a membrana respiratória?
1. Camada de líquido contendo surfactante que reveste o alvéolo e reduz a tensão superficial do líquido alveolar. 
2. Epitélio alveolar, composto por células epiteliais finas. 
3. Membrana basal epitelial. 
4. Espaço intersticial delgado entre o epitélio alveolar e a membrana capilar. 
5. Membrana basal capilar que, em muitos locais, se funde com a membrana basal do epitélio alveolar. 
6. Membrana endotelial capilar.
8. Quais são os fatores que afetam a intensidade da difusão gasosa através da membrana respiratória?
Área de superfície, pressão parcial, espessura da membrana e distancia de difusão.
9. Explique o conceito de derivação fisiológica elucidando a proporção V.a/Q. nesta situação:
Derivação fisiológica pulmonar, também chamada de shunt pulmonar, é uma condição fisiológica que resulta quando os alvéolos do pulmão são perfundidos normalmente com sangue, mas a ventilação (o fornecimento de ar) falha em suprir a região perfundida. Portanto, determinada fração do sangue venoso que passa pelos capilares pulmonares não é oxigenada. Essa fração é denominada sangue derivado. Além disso, alguma quantidade de sangue adicional flui pelos vasos brônquicos, em vez de pelos capilares alveolares, normalmente cerca de 2% do débito cardíaco; esse sangue é também sangue derivado, não oxigenado => o montantequantitativo total de sangue derivado por minuto é denominado derivação fisiológica.
10. Em relação à proporção V.a/Q. quando será observado espaço morto fisiológico? 
No espaço morto fisiológico há ventilação, mas não há perfusão adequada dos alvéolos cheios de ar = Quando a ventilação de alguns alvéolos é grande, mas o fluxo de sangue alveolar é baixo, existe muito mais oxigênio disponível nos alvéolos do que pode ser transportado para fora dos alvéolos pelo sangue circulante. Sendo assim a proporção Va/Q está acima do normal, ou seja, Infinito.
11. Criança dá entrada na emergência desacordada e o médico não consegue perceber movimentos respiratórios. A mãe relata que a criança estava brincando com bonecos desmontáveis. Pensando em broncoaspiração do corpo estranho, o tipo de relação entre ventilação e perfusão que deve estar acontecendo está citada em:
a) Va./Q. = 1
b) Va./Q. = ZERO
c) Va./Q. = INFINITO
d) Va./Q. = Não podemos definir
12. Para a maioria das pessoas que chegam às grandes altitudes, respostas fisiológicas normais contribuem para auxiliar a aclimatação do corpo à hipóxia crônica. Dentro de duas horas após a chegada, a hipóxia estimula a liberação de eritropoietina dos rins e do fígado. Esse hormônio estimula a produção de eritrócitos e, como resultado, novos eritrócitos aparecem no sangue dentro de quatro dias. De que maneira a adição de eritrócitos ao sangue ajuda uma pessoa a se aclimatar à grande altitude?
A adição de eritrócitos é importante por ser o principal responsável pelo transporte de oxigênio.
13. Observe o gráfico da curva de saturação da Hb pelo O2:
Responda: 
a) Quando a PO2 é de 20 mmHg, qual é a porcentagem de saturação da hemoglobina com O2?
35%
b) Em qual PO2 a hemoglobina está 50% saturada com O2?
Aproximadamente 30 mmHg
8. Relacione as colunas de acordo com os desvios da curva de dissociação da hemoglobina.
1- Desvio para a esquerda 
2- Desvio para a direita 
a. ( 1 ) Aumento da PO2. 
b. (2 ) Aumento da concentração de 2,3-DPG. 
c. (1 ) Diminuição da temperatura.
d. (1 ) Aumento do pH.
e. (2 ) Aumento da PCO2.
9. Observando o gráfico responda: Que efeito a hiperventilação provoca no percentual de saturação da hemoglobina arterial?
O platô no topo da curva da PO2 indica que a hiperventilação causa um pequeno aumento no percentual de saturação da Hb arterial.
10. Como uma obstrução das vias aéreas poderia afetar a ventilação alveolar, a PCO2 arterial e o pH do sangue?
Diminui a ventilação, aumenta a PCO2 e diminui o pH.
11. Qual das seguintes opções tem o maior efeito sobre a capacidade do sangue de transportar oxigênio? 
a) Capacidade do sangue de dissolver oxigênio 
b) Quantidade de hemoglobina no sangue 
c) pH do plasma 
d) Conteúdo de C02 das hemácias 
e) Temperatura do sangue
TEORIZAÇÃO 4
Pergunta: A cianose apresentada pelo paciente, é um sinal de hipoxemia. Onde se localizam os quimiorreceptores que respondem às alterações de O2 no sangue? E os receptores sensíveis às alterações de pH? Qual a relação de todos estes quimiorreceptores e o centro respiratório do tronco encefálico?
Quimiorreceptores periféricos. Quimiorreceptores centrais, Área quimiossensível localizada bilateralmente no bulbo. Eles atuam de forma direta e indiretamente no centro respiratório para atender as necessidades ventilatórias do organismo.
2) A difusão de gases através da membrana respiratória pode ser alterada pelo(a):
a) espessura da membrana.
b) distância de difusão.
c) diferença de pressões entre os dois lados da membrana.
d) área para a troca gasosa.
e) todas as alternativas estão corretas.
3) Quantitativamente, a forma mais importante de transporte de dióxido de carbono é o:
a) dióxido de carbono dissolvido no plasma.
b) bicarbonato produzido no eritrócito.
c) dióxido de carbono dissolvido no eritrócito.
d) dióxido de carbono combinado com proteínas plasmáticas.
e) bicarbonato produzido no plasma.
4) Nos tecidos em que o metabolismo está elevado, como, por exemplo, no músculo esquelético, existe maior pressão parcial de gás carbônico, PCO2, nos capilares que suprem este tecido. Este fato:
a) aumenta a afinidade da hemoglobina pelo O2, ou seja, aumenta a retenção de O2 pelo sangue.
b) diminui a afinidade da hemoglobina pelo O2, ou seja, aumenta a liberação de O2 do sangue para o tecido.
c) a afinidade da hemoglobina pelo O2 não sofre nenhuma alteração.
d) diminui a afinidade da hemoglobina pelo CO2, ou seja, aumenta a liberação de CO2 do sangue para o tecido.
e) aumenta a afinidade da hemoglobina pelo CO2, ou seja, aumenta a liberação de CO2 do sangue para o alvéolo.
5) O pulmão possui diferentes áreas de perfusão. A distribuição sanguínea desigual, causada pela gravidade, é geralmente dividida, fisiopatologicamente, em três zonas, de acordo com os valores relativos das pressões arterial pulmonar, venosa e alveolar. Sobre o assunto, assinale a afirmativa correta:
a) No terço superior de um pulmão hígido, o fluxo será intermitente.
b) A Zona 1 é uma região bem perfundida.
c) Na Zona 2, a pressão alveolar é menor do que a pressão arterial sistólica, permitindo um fluxo sanguíneo contínuo nessa região.
d) Na Zona 3 a pressão alveolar é sempre menor que as pressões arterial e venosa pulmonares.
6) As trocas gasosas que ocorrem nos alvéolos pulmonares, capilares e tecidos acontecem em função das diferenças de pressão parcial de O2 e de CO2 no sangue e no ar alveolar. Em relação a esse mecanismo, pode-se afirmar que:
a. Aproximadamente 30% do CO2 transportado pelo sangue está dissolvido no plasma e 70% combinado com a hemoglobina
b. Nos pulmões, a enzima anidrase carbônica dissocia o ácido carbônico em íons H+ e HCO3-
c. A oxiemoglobina é um composto estável formado por uma molécula de hemoglobina combinada fortemente com quatro moléculas de oxigênio
d. No sangue arterial, a maior parte do oxigênio está sob a forma de oxihemoglobina no interior dos eritrócitos, enquanto uma pequena porcentagem está diluída no plasma
7) O.H.G. 19 anos, dá entrada na emergência desacordado e extremamente bradipneico. Em relação ao caso relatado, o que pode acontecer com a afinidade da hemoglobina pelo oxigênio:
a) Aumentar já que ele precisa de maior oxigenação dos tecidos
b) Reduzir uma vez que a PCO2 deve estar alta
c) Aumentar uma vez que a PCO2 está elevada
d) Reduzir uma vez que ele deve estar com alcalose respiratória
8) O ritmo respiratório, que depende da quantidade de determinado gás no sangue, é controlado pelo bulbo. Desta forma, considere as seguintes afirmações: 
I) No caso de esforço físico, há uma diminuição na quantidade de oxigênio dissolvido no plasma, percebida pelo bulbo, o que provoca aumento do ritmo respiratório. 
II) Por estímulo do bulbo, ocorre contração do diafragma e consequente aumente do volume pulmonar, o que força a entrada de ar. 
III) O controle exercido pelo bulbo é inconsciente. 
Estão corretas as afirmativas:
a) 1 está correta
b) 1 e 3 estão corretas
c) 2 e 3 estão corretas
d) 1 e 3 estão corretas
9) Um atleta em repouso prepara-se para o início da corrida. Faz alguns exercícios para aquecimento e põe-se a correr. Com a atividade muscular intensa, a taxa de ______ aumenta em decorrência da respiração celular, o que provoca ______ do pH sanguíneo. Essa alteração do pH sanguíneo estimula o centro respiratório, que origina impulsos nervosos que vão _______. O ritmo respiratório intensifica-se promove a eliminação mais rápida do CO2 e a captação O2 para o sangue. 
Assinale a alternativa que completa corretamente os espaços do texto:
a) gás carbônico ... uma redução ... contrair o diafragma os músculos intercostais
b) oxigênio ... um aumento ... contrair o diafragma e músculos intercostais
c) gás carbônico ... um aumento ... contrair o diafragma e os músculos intercostais
d) oxigênio ... um aumento ... contrair os alvéolos pulmonares
10) Considere os seguintes fatores e marque a opção que tem a relação correta entre eles:
I. Acidez do sangue
II. Velocidade dos movimentos respiratórios.
a) Se I diminui, II não se altera.
b) Se I aumenta, II tambémaumenta.
c) Se I diminui, II aumenta.
d) Se I aumenta, II diminui.
11) Os principais neurônios de controle respiratório:
a) enviam descargas regulares de impulsos aos músculos
expiratórios durante a respiração tranquila.
b) não são afetados pela estimulação de receptores de dor.
c) estão localizados na ponte.
d) enviam descargas regulares de impulsos aos músculos
inspiratórios durante a respiração tranquila.
e) não são afetados por impulsos do córtex cerebral.
12) Os seguintes eventos fisiológicos que ocorrem in vivo estão listados em ordem randômica:
 (1) pH diminuído no LCS; (2) PCO2 arterial aumentada; (3) PCO2 do LCS aumentada;
() estimulação de quimiorreceptores bulhares; (5) PCO2 alveolar aumentada. 
Qual é a sequência correta em que eles ocorrem quando afetam a respiração?
a) 1, 2, 3, 4, 5
b) 4, 1, 3, 2,5
c) 3, 4, 5, 1, 2
d) 5, 2, 3, 1, 4
e) 5,3, 2, 4, 1
13) Observe o gráfico:
Distribuição da ventilação e da perfusão pulmonar (WEST, 1990)
Pergunta: Considerando a distribuição da ventilação-perfusão na postura ereta, assinale a alternativa correta sobre a relação ventilação-perfusão (V/Q) no pulmão:
a) No ápice do pulmão o fluxo sanguíneo é menor que a ventilação. Por isso, temos uma região em que a relação V/Q tende ao infinito. Como consequência há formação de um espaço morto fisiológico.
b) No ápice do pulmão o fluxo sanguíneo é maior que a ventilação. Por isso, temos uma região em que a relação V/Q tende a zero. Como consequência o sangue é pouco oxigenado.
c) Na base do pulmão o fluxo sanguíneo é menor que a ventilação. Por isso, temos uma região de V/Q que tende ao infinito. Como consequência há formação de um espaço morto fisiológico.
d) Na base do pulmão o fluxo sanguíneo é maior que a ventilação. Por isso, temos uma região em que a relação V/Q tende ao infinito. Como consequência o sangue é pouco oxigenado.
e) No ápice do pulmão o fluxo sanguíneo é maior que a ventilação. Por isso, temos uma região em que V/Q tende ao infinito. Como consequência há formação de um espaço morto fisiológico.
14) Relacione as colunas de acordo com os desvios da curva de dissociação da hemoglobina, preenchendo os parênteses com os números 1 ou 2:
1- Desvio para a esquerda (aumento da afinidade)
2- Desvio para a direita (diminuição da afinidade)
a) ( 1 ) Aumento da PO2.
b) ( 2 ) Aumento da concentração de 2,3-DPG.
c) ( 1 ) Diminuição da temperatura.
d) ( 1 ) Aumento do pH.
e) ( 2 ) Aumento da PCO2.
15) Indique verdadeiro (V) ou falso (F) e justifique, caso a afirmativa seja falsa:
( V ) A região que gera o ritmo respiratório basal localiza-se no bulbo e é feita através de neurônios localizados no grupo respiratório dorsal.
( F ) Os quimiorreceptores centrais estão localizados no bulbo, sendo banhados pelo líquido cefalorraquidiano. Eles são sensíveis às variações de O2 e CO2. Variação de CO2 e pH
( V ) A queda da PO2 arterial aciona os quimiorreceptores periféricos, que enviam sinais para o tronco encefálico, a fim de aumentar a ventilação.
( F ) O sistema nervoso simpático promove broncoconstrição e, consequentemente, aumenta a resistência das vias aéreas. Parassimpático.
( V ) Em grandes altitudes, com ar rarefeito, a PO2 alveolar está diminuída, e portanto, a PO2 arterial também estará diminuída, o que estimulará os quimiorreceptores a aumentarem a frequência respiratória
( F ) Espaço morto fisiológico é a parte do ar que uma pessoa inspira e jamais alcança as áreas em que ocorrem as trocas gasosas preenchendo apenas as vias aéreas nas quais não ocorrem trocas. ANATOMICO
( F ) Numa situação de edema pulmonar teríamos a redução da taxa de difusão dos gases respiratórios devido a uma menor ventilação alveolar. devido a um aumento da distância de difusão. A PCO2 arterial pode se manter normal devido a solubilidade mais alta do CO2 na água, mas a difusão do O2 ficará comprometida e, portanto, a PO2 arterial estará baixa.