AULA 03 AMETROPIAS

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EMILY NARA – MEDICINA UPE ST
Ametropias 
INTRODUÇÃO
· VISÃO: é a capacidade que o indivíduo tem de perceber o universo que o cerca;
· 80% da relação do ser humano com o mundo se dá por meio da visão.
· O olho é composto por diversas estruturas anatômicas que podem influenciar a trajetória da luz;
· Existe uma alta complexidade óptica nesse órgão.
· Os principais componentes refrativos do olho são:
· Córnea: tem o valor refrativo mais elevado (contribui com 2/3 – 40D – do poder refrativo ocular total);
· Cristalino: contribui com 1/3 (20D) do poder refrativo ocular total;
· Diâmetro axial ocular (diâmetro AP).
EMETROPIA
· É o olho com visão normal.
· O olho é considerado emétrope quando, sem interferência da acomodação, recebe na fóvea (área central da retina) imagens nítidas de objetos situados no infinito.
· Essa condição de emetropia depende da relação entre o poder refrativo do segmento anterior (da córnea e do cristalino, principalmente) e o diâmetro ântero-posterior do olho.
· O ser humano normal não nasce emétrope, mas sim hipermétrope. A emetropia só se desenvolve entre 5 e 12 anos.
Olho emétrope: imagem formada sobre a fóvea.
AMETROPIAS – DISTÚRBIOS DA REFRAÇÃO
· Condição em que o olho, quando sem interferência da acomodação, não recebe a fóvea, imagens nítidas de objetos situados no infinito.
· Pode ser de 3 tipos: miopia, hipermetropia e astigmatismo.
· Principais queixas:
· Diminuição da acuidade visual;
· Cefaleia;
· Sonolência;
· Tonturas;
· Lacrimejamento, ardência, dor, hiperemia...
Olho amétrope: imagem formada fora da retina.
Visão de olho emétrope (esquerda) e visão de olho amétrope (direita):
MIOPIA
· Condição em que objetos posicionados no infinito têm suas imagens formadas anteriormente à retina.
· Pode ocorrer por 2 razões:
1. O poder de refração do olho é excessivo em relação a seu diâmetro AP (causa refrativa).
2. O diâmetro AP é grande em relação ao poder de refração ocular (tamanho do eixo).
· Pode ser simples ou patológica.
· Tipos de miopia:
· Miopia axial ou estrutural: globo ocular alongado, com diâmetro AP maior que o normal; tipo mais comum de miopia.
· Miopia de curvatura: aumento da curvatura da córnea ou do cristalino, trazendo um poder de refração excessivo para um olho de tamanho normal.
· Miopia secundária: pode estar associada à catarata nuclear, quando a degeneração do cristalino aumenta seu poder de refração; pode ocorrer após trauma ou cirurgia de glaucoma, pelo deslocamento anterior do cristalino ou associada à ceratocônia.
· Miopia congênita: alto grau de miopia ao nascimento.
· Geralmente inicia entre 8-14 anos, podendo progredir até os 20-25 anos de idade, não passando de -5,00D.
· A prevalência de miopia em asiáticos é maior: entre 70-90%.
FATORES DE RISCO:
Olho míope: imagem anterior à retina.
SINAIS E SINTOMAS:
· Principal queixa: dificuldade de ver nitidamente objetos distantes.
· Na miopia moderada ou grave, apenas objetos extremamente próximos podem ser enxergados com nitidez.
· Ponto remoto: é a distância além da qual a visão fica desfocada na miopia, sendo o inverso do grau da miopia.
· PR = 1/M;
· Exemplo: se o paciente possui um grau de miopia de -4,00D, o ponto remoto será 1/4 = 0,25 m = 25 cm. Este paciente terá a visão borrada a partir de 25 cm de seus olhos, tendo inclusiva dificuldade para ler (como vimos na presbiopia, a distância ideal para ler um livro é de 33 cm...). Com um grau de miopia de -10,00D, o paciente só enxerga bem objetos distando menos de 10cm de seus olhos (PR = 1/10 = 0,1 m = 10 cm). 
· Suspeita clínica: criança aproxima demais os livros de seus olhos e não consegue acompanhar a aula no quadro-negro. Em adultos, se percebe dificuldade para dirigir, ler placas de transito, etc.
· Sintomas astenópicos não são típicos, uma vez que não há uso excessivo da acomodação.
· Blefaroespasmo (contração do músculo palpebral) – achado frequente.
· Alguns paciente possuem miopia noturna, desencadeada pelo excesso de acomodação em ambientes pouco iluminados.
· Há também a pseudomiopia, geralmente intermitente, associada ao espasmo da acomodação.
· A miopia protege contra a presbiopia, pois os raios luminosos estão focalizados à frente da retina, não necessitando (ou necessitando menos) da acomodação do cristalino para atingir o foco.
· Aos 40 anos, apenas 23% dos míopes leves apresentam sintomas de presbiopia.
· Miopia congênita: miopia de alto grau ao nascimento, sem progressão futura.
OBS.: MIOPIA DEGENERATIVA:
· Miopia patológica (miopia degenerativa) – condição de miopia de alto grau (> -6,00D), geralmente instalada tardiamente, entre 30-40 anos, associada a um globo ocular extremamente alongado (> 26 mm).
· Cursa com o fenômeno da neovascularização coroideana, que pode acarretar em perda gradual da visão.
· O paciente enxerga linhas retas distorcidas, além de ter um comprometimento da visão central e da visão de cores.
· Trata-se de um importante fator de risco para o descolamento de retina.
HIPERMETROPIA
· Condição em que, sem interferência da acomodação, objetos posicionados no infinito têm suas imagens formadas posteriormente à retina.
· Pode ocorrer por 3 razões:
1. Hipermetropia de índice ou refrativa: o poder de refração da córnea, humor aquoso ou cristalino é reduzido.
2. Hipermetropia axial: globo ocular encurtado, com diâmetro AP menor que o normal (tamanho do eixo) – tipo mais comum.
3. Hipermetropia de curvatura: diminuição da curvatura da córnea ou do cristalino.
· Ocorre ao nascimento em todos os indivíduos, e se mantém depois dos 20 anos em até 50% deles.
· Pelo menos 80% das crianças nascem hipermétropes leves (geralmente entre +2,00-+3,00D), pois o eixo longitudinal do globo ocular é proporcionalmente curto – hipermetropia fisiológica.
· À medida que a criança vai crescendo, o globo ocular vai alongando e a maioria torna-se emétrope entre 5 e 12 anos – emetropinização fisiológica.
· A hipermetropia é o distúrbio de refração mais comum em adultos, considerando os casos leves e os casos de hipermetropia latente.
· Predisposição a glaucoma fechado e estrabismo convergente.
Olho hipermétrope: imagem posterior à retina.
SINAIS E SINTOMAS:
· Principal queixa: dificuldade em ver objetos próximos com nitidez e conforto visual.
· Sintomas astenópicos: quando os hipermétropes leem ou forçam a visão para perto, sentem fadiga, sensação de peso, dor ocular, cefaleia, lacrimejamento e hiperemia conjuntival.
· Tais sintomas são explicados pelo excessivo uso do mecanismo de acomodação do cristalino, na tentativa de convergir a imagem para o plano retiniano.
· Outros achados: 
· Esotropia: quando o forte estímulo para o reflexo de acomodação também estimula a convergência ocular.
· Fundoscopia demonstrando a papila óptica hiperêmica e com bordos apagados (pseudoneurite óptica) e vasos retinianos tortuosos.
· Hipermetropia acentuada – coloração alterada da retina, com um brilho muito especial, como seda molhada e estriação radial.
· Episódios repetidos de blefaroconjuntivite, pelo esforço da acomodação pelo músculo ciliar.
· A hipermetropia leve a moderada passa despercebida até os 40 anos de idade, devido ao efeito compensatório da acomodação do cristalino, isto é, embora seja hipermétrope, o indivíduo consegue enxergar nitidamente – hipermetropia latente.
· Os pacientes hipermétropes apresentam presbiopia precocemente, pois mesmo uma discretíssima perda da acomodação já pode tomar bastante difícil a visão de perto nestes pacientes.
ASTIGMATISMO
· Nesse caso, os 2 meridianos principais da córnea e/ou do cristalino têm curvaturas diferentes, tendo, portanto, poderes dióptricos diferentes, o que não permite a formação de uma imagem nítida sobre a fóvea, resultando na percepção de imagens distorcidas.
· Em geral, é um problema da córnea, que não é mais esférica, e sim elíptica.
Olho astigmata: imagem distorcida sobre a retina.
· Astigmatismo regular: na maioria dos casos, os meridianos com curvaturas diferentes são diametralmente opostos, separados em 90°.
· Astigmatismo irregular: os meridianos de curvaturas diferentesnão são diametralmente opostos ou existem mais de dois diferentes, determinando 3 ou mais focos na retina. Está mais associado a ceratone, trauma ou cirurgia na córnea.
· A diferença de dioptrias entre os meridianos contrapostos é a medida do grau de astigmatismo.
· Tipos: 
· Astigmatismo negativo (míope): quando o meridiano com maior erro for mais convexo que o contraposto, necessitando de lentes cilíndricas negativas (côncavas) para sua correção.
· Astigmatismo positivo (hipermétrope): quando o meridiano com maior erro for mais côncavo que o contraposto, necessitando de lentes cilíndricas positivas para ser corrigido.
· Cerca de 15-20% dos indivíduos possuem astigmatismo.
· Predisposição genética e pode se desenvolver na criança ou no adulto, evoluindo estável ou progredindo posteriormente.
· O astigmatismo extremo (> 5,00D) ou rapidamente progressivo está frequentemente associado a outras doenças da córnea, como a ceratocone.
· O astigmatismo pode ser secundário a trauma ou cirurgia de córnea, incluindo cirurgias refrativas.
SINAIS E SINTOMAS:
· Principais queixas: 
· Dificuldade para visão de longe e de perto;
· Astenopia (“cansaço visual”);
· Imagem “borrada”;
· Cefaleia;
· Lacrimejamento.
CORREÇÃO DAS AMETROPIAS
· Indica-se um tipo específico de lente para corrigir cada tipo de ametropia. 
MIOPIA:
· Correção com lentes divergentes (negativas) – lente côncava.
· Objetivo: prescrever a lente de MENOR poder dióptrico que proporcione a melhor visão.
· Como a miopia tende a progredir até os 20-25 anos, ajustes periódicos nas lentes necessárias para a correção da miopia são necessários.
Miopia: uso de lentes divergentes.
· Para determinar o grau (em dioptrias) da miopia, é só somar as dioptrias das lentes negativas utilizadas (ex.: -2,50D) e, em seguida, corrigir para a “distância de trabalho”, que possui dioptrias negativas. Como verá (no item sobre “hipermetropia”), se a “distância de trabalho” for de 50 cm (0,5 m), o fator de correção será de 1/0,5m = -2,00D. No exemplo acima, a soma das lentes foi de -2,50D; após a correção para a “distância de trabalho”, o grau de miopia será: -2,50D - 2,00D = -4,50D. Observe que na hipermetropia a correção para a “distância de trabalho” reduz o grau, enquanto que na miopia a correção aumenta o grau.
· A miopia pode ser classificada em:
· Leve: até -3,00D;
· Moderada: -3,00 a -6,00D;
· Grave: > -6,00D.
· A ORTOCERATOLOGIA (terapia refrativa da córnea) é uma opção terapêutica para a miopia de até -5,00D. 
· Trata-se do uso de lentes de contato especiais durante o sono, capazes de remodelar a córnea que então reduz o seu poder refrativo (geralmente em torno de -2,00 a -3,00D) mesmo após a retirada da lente. 
· Assim, durante o dia o paciente está com a sua miopia corrigida, sem utilizar óculos ou lentes de contato. 
· O resultado desta terapia já começa a ser observado dentro de 2 semanas do uso, atingindo o benefício máximo dentro dos primeiros 4 meses. 
· A suspensão da terapia faz a miopia voltar gradualmente ao seu grau anterior. 
· Boa opção para os adolescentes com miopia leve a moderada que não gostam de usar óculos ou lentes de contato durante o dia e não são candidatos à cirurgia refrativa, por não quererem ou por não terem alcançado a idade ideal para esta cirurgia.
· A cirurgia refrativa é uma excelente opção para os pacientes > 18 anos de idade, miopia entre -0,50D a -12,00D e erro de refração estável por pelo menos 1 ano.
HIPERMETROPIA:
· Correção com lentes convergentes (positivas) - lente convexa.
· Objetivos:
· Prescrever uma correção que permita acomodação residual sem sintomas.
· Prescrever a lente de poder dióptrico que permita a melhor visão com conforto.
Hipermetropia: lentes convergentes.
· Correção da distância de trabalho;
· Quanto ao grau, a hipermetropia é classificada em:
· Leve: até + 3,00D;
· Moderada: +3,00D a +5,00D;
· Grave: > + 5,00D.
· As hipermetropias leves ou latentes, assintomáticas, não indicam a princípio correção.
· As sintomáticas, manifestas ou associadas a estrabismo (esotropia) em crianças devem ser corrigidas.
· A cirurgia refrativa é uma opção para pacientes > 18 anos, hipermetropia < +6,00D e erro de refração estável por pelo menos 1 ano.
ASTIGMATISMO:
· Correção com lentes cilíndricas ou esfero-cilíndricas;
· O tipo de lente é indicado conforme a classificação do astigmatismo:
· Astigmatismo simples: lentes cilíndricas;
· Astigmatismo composto: lentes tóricas (esfero-cilíndricas).
· Todo astigmatismo que provoca borramento visual (grau > 0,75D) deve ser corrigido.
· É possível definir a presença de astigmatismo ao exame inicial caso haja diferença de valores entre os eixos e/ou se a inclinação da imagem for diferente da faixa da luz.
· O eixo do cilindro da lente que será prescrita é posicionado perpendicular ao meridiano mais astigmata.
· O poder do astigmatismo é encontrado pela diferença de valor entre os eixos.
· Exemplo: para um paciente que apresente o meridiano horizontal emétrope e o meridiano vertical hipermetrope de +2,00 (astigmatismo hipermetrope simples), prescreve-se lente cilíndrica de poder equivalente (+2,00) posicionada no eixo de 180°.
Astigmatismo: lentes cilíndricas.
· Astigmatismo residual: grau de astigmatismo que permanece após o uso de lentes de contato rígidas tradicionais (esféricas).
· Quanto ao grau, o astigmatismo pode ser classificado em:
· Leve: até 1,50D;
· Moderada: 1,50D a 5,00D;
· Grave: > 5,00D.
· A cirurgia refrativa pode ser utilizada para correção do astigmatismo com grau < 5,00D.
EQUIVALENTE ESFÉRICO:
· Corresponde ao valor de uma correção esférica simples que posiciona o círculo de menor confusão do conóide de Sturm sobre a retina, obtendo assim uma imagem mais nítida.
· Calculado somando-se a metade da correção cilíndrica à correção esférica. Exemplos:
· Plano/ -3,00 DC = -1,50 DE;
· + 2,00 DE/ -1,00 DC x 180° = +1,50 D;
· - 1,50 DE/ -0,50 DC x 130° = -1,75 DE.
TRATAMENTO CONVENCIONAL - CORREÇÃO
AUXÍLIOS ÓPTICOS:
1. ÓCULOS:
· Lentes corretivas;
· Quando a miopia e a hipermetropia ocorrem em associação ao astigmatismo, pode-se utilizar uma combinação de lentes esféricas (divergentes ou convergentes), com lentes cilíndricas.
2. LENTES DE CONTATO:
· São utilizadas diretamente sobre a córnea, e podem, assim como os óculos, corrigir ametropias.
· 2 tipos: rígidas e gelatinosas.
· Principais indicações:
· Altas ametropias;
· Anisometropias – situação em que existe diferença refracional entre os olhos;
· Astigmatismos irregulares (que não obteriam boa acuidade visual com óculos);
· Para prática esportiva;
· Com finalidade estética.
PRESCRIÇÃO:
· A prescrição dos óculos deve conter certas especificações, como no seguinte exemplo de óculos bifocal:
O.D. +2,00D -2,00D x 180o
O.E. -3,00D -1,75D x 90o
Adição para perto: +2,50D
D.P.: 62 mm
· Significa:
· Lente do olho direito (O.D.) = +2,00D de hipermetropia, com -2,00D de astigmatismo no eixo de 180°.
· Lente do olho esquerdo (O.E.) = -3,00D de miopia, com -1,75D de astigmatismo no eixo de 90°.
· Adição de +2,50D = grau de presbiopia (correção adicional da visão para perto, calculada geralmente para 33 cm). Este item só existe nas lentes bifocais ou multifocais.
· A lente para a visão de perto no olho direito terá (+2,00D) + (+2,50D) = +4,50D e no olho esquerdo terá (-3,00D) + (+2,50D) = -1,50D.
· D.P. = diâmetro interpupilar.
Exemplo de prescrição:
TRATAMENTO CIRÚRGICO
CIRURGIA REFRATIVA:
· A cirurgia refrativa compreende os procedimentos cirúrgicos que têm por finalidade diminuir e, se possível, eliminar os erros de refração, além de preservar a qualidade da visão.
· Na maioria das vezes, a cirurgia refrativa é realizada com aplicação de laser para remodelar a córnea, e pode ser uma opção de tratamento para alguns pacientes.
· Para qualquer cirurgia refrativa, é importante que o erro de refração do paciente esteja estável, idealmente por pelo menos 1 ano.
· Existem limites de correção, que diferem de acordo com cada distúrbio de refração.
· Quando o distúrbio refrativo não é corrigido (pelo menos para uma visão de 20/40)com óculos ou lentes de contato, o paciente não é um candidato à cirurgia refrativa, pois esta não irá corrigir o seu erro de refração.
· Indicações para cirurgia refrativa:
· OBS.: outra importante modalidade de cirurgia refrativa merece destaque: os implantes refrativos intraoculares.
· Ou seja, quando há associação de ametropia com catarata (opacificação do cristalino), é a utilização de uma lente intra-ocular (que substitui o cristalino opaco removido), com poder dióptrico calculado de modo a fazer com que o paciente fique emétrope (ou próximo da emetropia) no pós-operatório.
· Critérios de contraindicação cirúrgica:
· Miopia ou astigmatismo composto: ametropia total > 12D.
· Hipermetropia > 6D.
· Astigmatismo > 5D.
· Ceratocone diagnosticado ou suspeito pela topografia.
· Opacificação do cristalino com ou sem perda de acuidade visual.
· Candidatos présbitas que não aceitam a possibilidade de ter que usar correção óptica para perto após a cirurgia refrativa.
· Candidatos com instabilidade refracional ou < 18 anos.
· Situação em que a relação risco/benefício da cirurgia parece não ser satisfatória para o candidato ou para o oftalmologista.
ACOMODAÇÃO
· Capacidade do olho de focalizar na retina imagens de objetos situados a diferentes distâncias.
· Conforme o objeto é aproximado do olho, o cristalino altera sua morfologia, conseguindo assim manter a imagem focalizada na retina (olho acomodado).
· Reflexo da acomodação: capacidade do músculo ciliar em aumentar o poder refrativo do cristalino quando o objeto se aproxima do olho, de modo a manter o foco da imagem na retina.
· O estímulo que desencadeia o mecanismo de acomodação é uma leve turvação da imagem.
· Principais estruturas envolvidas no mecanismo de acomodação: cristalino, zônula e musculatura ciliar.
DISTÚRBIOS DA ACOMODAÇÃO
PRESBIOPIA
· Perda gradual e fisiológica da capacidade de acomodação do olho com o decorrer da idade.
· Tem início ao redor dos 40 anos, e se deve à diminuição da elasticidade do cristalino ou da função do músculo ciliar.
· Normalmente, o cristalino engrossa para focar objetos próximos.
· Na presbiopia, o cristalino endurece com a idade e fica incapaz de mudar de forma. Assim, a imagem é formada após a retina e, por isso, o indivíduo vê desfocado de perto.
· Principal queixa: dificuldade de ver claramente objetos próximos.
· Outros sintomas: 
· Astenopia (fadiga aos esforços visuais, desconforto ocular e cefaleia desencadeada pela leitura).
· Dificuldade de leitura em ambientes menos iluminados.
· Os sintomas se agravam pela manhã;
· O problema de acomodação é BILATERAL e SIMÉTRICO (praticamente idêntico em ambos os olhos).
· Os sintomas geralmente começam quando o paciente tem a amplitude de acomodação limitada a menos de 5 dioptrias.
· Obs.: a presbiopia ocorre precocemente nos indivíduos com hipermetropia e tardiamente (ou não ocorre) nos indivíduos com miopia.
Olho présbita: redução na capacidade de acomodação
DIAGNÓSTICO:
· Quadro clínico clássico: dificuldade de ver de perto após 40-50 anos.
· Medida de amplitude de acomodação para estabelecer o grau de presbiopia.
· Os olhos do paciente devem estar emétropes (corrigido qualquer distúrbio refrativo atual).
· 3 métodos podem ser utilizados:
1. Medida do ponto próximo: mais fácil e prático. Aproxima-se um objeto (“tabela de perto”) do olho testado até que a visão fique embaçada. Mede-se então o ponto próximo, em metros. A recíproca deste ponto é a amplitude de acomodação. Ex.: Se o ponto próximo for de 0,5m (50cm), a amplitude de acomodação será de 1/0,5 = 2 dioptrias (2D). Se o ponto próximo for de 0,1m (50cm), a acomodação será de 1/0,5 = 2,00D.
2. Régua de Prince: utiliza-se uma lente positiva (convergente) de +3,00D para reduzir o ponto próximo e assim facilitar a sua medida. A medida já é feita diretamente em dioptrias, utilizando-se uma régua com escala em dioptrias de acomodação (régua de Prince). A amplitude de acomodação é determinada subtraindo-se 3D da medida realizada, para compensar a lente positiva. Ex.: A média da régua de Prince foi de 5D; logo, a amplitude de acomodação do olho testado é de 5 - 3 = 2,00D.
3. Método das lentes esféricas negativas: o objeto é colocado à distância do paciente que consegue enxergá-lo com nitidez. Em seguida são aplicadas sucessivas lentes negativas (divergentes) até a visão ficar embaçada (a cada lente negativa aplicada, a acomodação do cristalino vai tentando corrigir a nitidez da imagem até o seu limite). A soma das dioptrias das lentes negativas aplicadas é a amplitude de acomodação. A vantagem deste método é evitar o efeito da magnificação da imagem quando ela é aproximada nos métodos anteriores: este efeito pode superestimar a amplitude de acomodação.
TRATAMENTO:
· Para presbiopia, utilizam-se lentes positivas (convergentes), cujo poder dióptrico deverá ser aumentado conforme a idade do paciente avança.
· “Piora” fisiológica do quadro clínico; normalmente até +3,00D.
· A tendência natural é piorar até os 60 anos, quando o processo se estabiliza.
· A adição, idealmente, deve ser igual em ambos os olhos, pois se busca igualar a distância focal bilateral.
· Quando o paciente já utiliza óculos para erros refrativos preexistentes, lentes positivas são adicionadas.
· Pode-se usar óculos específicos para leitura ou associá-los na forma de lentes bifocais ou lentes multifocais.
· Testa-se a adição para perto, considerando-se as necessidades visuais de perto do paciente e refina-se, caso preciso.
· Obs.: sempre perguntar a distância de visão próxima que o paciente necessita (ex.: costureira, músico, usuário de computador etc).
· Prescrever valor mínimo de adição para perto necessária ao paciente.
· A cirurgia refrativa passou a ser usada também para correção da presbiopia.
CICLOPEGIA
· Corresponde à paralização temporária da acomodação, ou seja, da ação dos músculos ciliares.
· Indicada em exames de refração, principalmente em crianças, adolescentes e adultos jovens, uma vez que o resultado do exame assim feito poderá ser mais acurado.
· É realizada de maneira farmacológica, com o uso de colírios parassimpáticos.
· É importante diferenciá-la de midríase.
Drogas utilizadas para obter-se cicloplegia ocular.