Avanços tecnológicos na terapia renal substitutiva

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CENTRO UNIVERSITÁRIO LUSÍADA 
Curso de Enfermagem 
Saúde do Adulto III 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
MIRIÃ CRISTINE JESUS DOS SANTOS 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Avanços tecnológicos na terapia renal substitutiva 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
SANTOS 
2021 
INTRODUÇÃO 
Os rins são órgãos pares que tem aproximadamente o tamanho de um punho e 
se localizam na parte posterior do abdômen, um de cada lado da coluna vertebral. Sua 
função primordial é livrar o sangue de substâncias indesejadas e prejudiciais ao 
organismos através da filtração, não deixando que níveis altos dessas substâncias 
existam no corpo. 
A insuficiência renal aguda ou lesão renal aguda é definida pela Sociedade 
Brasileira de Nefrologia (SBN) como a perda súbita da capacidade dos rins de filtrar os 
resíduos, sais e líquidos presentes no sangue, podendo estes chegar a níveis que 
afetam a composição sanguínea levando a prejuízos na homeostase do organismo. 
Esse tipo de quadro é comum em pacientes internados em hospitais com alguma outra 
condição, pois esses indivíduos estão em risco de desenvolvê-lo. Pode ser fatal, mas 
é reversível. 
 Já a insuficiência renal crônica, segundo o Manual MSD, é uma doença lenta e 
progressiva que ocorre devido a diminuição da capacidade dos rins de filtrar os 
resíduos metabólicos, sendo as principais causas doenças associadas como a 
diabetes e a hipertensão, bem como glomerulonefrites. De forma mais específica, o 
que acontece é uma perda irreversível, o que difere da lesão renal aguda, das funções 
do glomérulo, tubular e endócrina dos rins. Quando em fase mais avançada ou 
terminal, somente com a utilização das terapias substitutivas o equilíbrio consegue ser 
mantido, sendo estas a diálise peritoneal, hemodiálise ou com realização de 
transplante. 
 Em 2004, o Brasil chegou a registrar 60 mil casos de pacientes em Terapia 
Renal Substitutiva (TRS), tendo em vista que esse número dobrou na última década e 
que no mesmo ano (2004) foi gasto aproximadamente um bilhão de reais em 
transferências para o SUS em função dessa terapia, sendo valor equivalente a 5% das 
transferências do Ministério da Saúde, a doença renal crônica configura efeitos sociais 
e econômicos devido sua prevalência. Apenas também em 2004, foi instituída uma 
política que tratava do portador de doença renal (Política Nacional de Atenção ao 
Portador de DRC); antes disso, existia uma legislação que tratava desse quadro de 
forma pontual, porém com o crescimento dos casos, importância e proporção social e 
econômica, uma atenção maior precisava ser voltada para esses pacientes. 
DIÁLISE PERITONEAL 
A Diálise Peritoneal (DP) é um procedimento fragmentado, possui algumas 
vertentes de si mesmo que foram surgindo através dos avanços durantes os anos. 
Procedimento alternativo à hemodiálise e geralmente usado no estágio 5 da 
insuficiência renal crônica, quando os rins perdem a capacidade de controle do meio 
interno e paciente apresenta-se bastante sintomático. 
A primeira diálise aconteceu em 1923 na 
Alemanha e, apesar das modificações que foram 
ocorrendo na forma que era aplicada, ocorriam muitas 
infecções peritoneais, uma complicação que se 
configurou como um grande obstáculo. Foi em 1968, 
quarenta e cinco anos mais tarde, foi desenvolvido da 
Inglaterra e aperfeiçoado nos Estados Unidos um 
cateter de longa permanência chamado Tenckhoff, 
que tornou a terapia possível, sendo mais simples e segura. Dessa forma, quase foi 
eliminada as incidências de peritonites e perfurações em outros órgãos da cavidade. 
 
DP requer colocação de um cateter de ramo único (Tenckhoff), o qual pode ser introduzido com 
técnica cirúrgica, como a mini-laparotomia, ou percutânea. O líquido dentro da cavidade é 
drenado e um novo é infundido. A permanência desse líquido no peritônio varia de 4 a 10 horas 
e permite a eliminação de substância uremicas, potássio e excesso de líquido corporal. 
A partir disso, em 1976 surge nos Estados Unidos a Diálise Peritoneal 
Ambulatorial Contínua (DPAC), que foi amplamente difundida pelo mundo após a 
introdução de bolsas plásticas à técnica, que eram enroladas ou amarradas ao 
paciente durante a troca. Ainda foi criado na Itália um equipo em “Y” que unia duas 
bolsas, uma para drenagem e uma para a infusão da solução na cavidade peritoneal, 
que reduziu consideravelmente mais uma vez a incidência de peritonites. 
 Esse tipo de terapêutica começou a ser feita no Brasil em 1980 através de 
Miguel Riella, um doutor do Hospital das Clínicas da Universidade do Paraná que 
realizou treinamento nefrológico nos Estados Unidos. Foi necessário que houvesse a 
participação dos fabricantes das bolsas usadas no procedimento para que, em 1983, a 
DPAC fosse de fato aprovada, sendo regulamentada pelo Instituto Nacional de 
Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS). 
 Em 1981, outra modalidade alternativa da DP nasce: a Diálise Peritoneal 
Contínua Clínica. Essa era um tipo de diálise automática e, desde que foi introduzida, 
esse tipo de diálise vem passando por mudanças e aperfeiçoamentos que objetivam 
atender as necessidades de cada paciente de forma única. Em 2003, cerca de um 
terço dos pacientes doentes renais que passavam por diálise, usavam da terapia de 
Diálise Peritoneal Automática (DPA). 
 A DPA foi introduzida no Brasil em 1990 com a comercialização dos 
equipamentos utilizados no procedimento pela empresa Baxter Hospitalar. No início, 
os equipamentos eram comprados ou alugados pelos próprios pacientes que 
necessitavam fazer uso, enquanto outros eram fornecidos pelo SUS como no caso das 
bolsas. Apenas em 1999, o governo passou a lidar com todos os gastos dos 
procedimentos, priorizando crianças, adolescentes, pacientes diabéticos e idosos. 
 Atualmente, se tem como vantagem à diálise peritoneal a possibilidade de ser 
feita a domicílio, sem ter que deslocar o paciente, além de que a qualidade de vida de 
pacientes em DP parece maior quando comparada a pacientes de hemodiálise. Por 
outro lado, apresenta riscos como infecções no local de inserção do cateter, que é 
maior em incidência comparado a hemodiálise, bem como peritonites. Também pode 
ocorrer hipertensão arterial mais frequentemente que na hemodiálise, edemas, 
hipoalbuminemia ou obesidade. 
HEMODIÁLISE 
 A base da hemodiálise surgiu pela primeira vez em 1854, na Inglaterra, sendo 
aplicada em animais em 1913 nos Estados Unidos. O primeiro procedimento dessa 
modalidade realizado em um ser humano, data de 1923 e ocorreu na Alemanha, não 
tendo muito sucesso ao não representar melhora significativa no quadro do paciente. 
 O primeiro rim artificial foi produzido em 1944 por Willem Kolff e, a partir dele, 
outros foram produzidos por diversos países, tratando apenas de renais agudos e, dos 
quinze pacientes tratados com o primeiro exemplar, apena sum sobreviveu. 
 Esse rim artificial passou por 
aperfeiçoamentos realizados por pesquisadores 
norte-americanos e, em 1954, surgiu o rim artificial 
Kolff-Brigham, que foi pioneiro para o 
estabelecimento de um programa de hemodiálise 
nos Estados Unidos além de abrir caminho para o 
primeiro homotransplante renal com sucesso da 
história até então. Apenas um ano mais tarde, o rim 
artificial modificado foi introduzido no mercado. 
 Apesar dos avanços tecnológicos nesse procedimento, a hemodiálise ainda era 
utilizada apenas em tratamentos de renais agudos. Sua introdução para renais 
crônicos aconteceu depois do desenvolvimento do “shunt” arteriovenoso ou fístula 
arteriovenosa, em 1962, após trazer vantagens que difundiram o processo como 
tratamento de escolha. É um termo que se refere a um acesso vascular criado a partir 
da união cirúrgica entre dois vasos: artéria e veia. De quatro a seis semanas depois 
desse procedimento cirúrgico, o chamado sistema se arterializa e há o aparecimento 
de grandes veias onde podem ser escutados os murmúrios e sentidos os frêmitos.Evita problemas como trombose e infecção, além de ter maior durabilidade e ser mais 
confortável para o paciente. 
 
 A introdução de novos avanços na hemodiálise acontece desde 1950, tornando 
o procedimento mais seguro e prolongando a expectativa de vida dos pacientes com 
doença renal crônica. Contribuíram para esse sucesso o controle de infiltração, o 
dialisato com bicarbonato, membranas mais biocompatíveis, aperfeiçoamento do 
maquinário e aplicação de modelos de sódio e cianética da heparina. 
 Até 1980, as máquinas de hemodiálise eram central ou tanque e, ainda nesse 
período, foram lançadas as chamadas máquinas de proporção ou proporcionadoras, 
que eliminavam o contato manual com as dosagens das substâncias da solução de 
diálise, o que baixou muito o risco de contaminação. 
 No Brasil o primeiro rim artificial foi produzido artesanalmente pelo doutor Tito 
Ribeiro de Almeida do Hospital das Clínica de Faculdade de Medicina da Universidade 
de São Paulo, que se baseou nos modelos de Kolff e Murray para fazê-lo. Foram 
tratados cerca de cem pacientes até 1954, quando em 1957 foi importado um rim 
artificial Kolff-Brigham para o país. Assim como em outros países, a hemodiálise como 
tratamento para doentes renais crônicos só foi difundida após o surgimento da fístula 
arteriovenosa entre 1960 e 1962. 
 Em 1972, empresas norte americanas iniciaram sua participação no mercado 
brasileiro e, com o lançamento da máquina de proporção, muito mais cara que a 
tanque, empresas nacionais puderam participar desse comercio. Em 1972 acontece 
um incidente que ficou conhecido como “Tragédia da Hemodiálise”. No Instituto de 
Doenças Renais (IDR) de Caruaru, cinquenta e quatro pessoas morreram e outras 
cem foram intoxicadas após usar as máquinas de hemodiálises nos procedimentos. 
Após um laudo médico, descobriu-se que o fato ocorreu por conta que a água utilizada 
nas máquinas estava contaminada com cianobactérias, o que fez o Ministério da 
Saúde promover alterações na regulamentação das terapias renais substitutivas e nas 
normas que cadastravam os estabelecimentos junto ao SUS para que houvesse mais 
segurança e qualidade. Estimulou também que as máquinas modelo tanque fossem 
trocadas por proporcionadoras. 
 
A máquina recebe o sangue por um acesso vascular, que pode ser um cateter ou por uma 
fístula, é impulsionado para o dialisador onde é exposto ao dialisato e, por meio de uma 
membrana semipermeável, são retirados o líquido e as toxinas em excesso, devolvendo o 
sangue limpo para o paciente. 
A enfermagem deve conhecer os pacientes que passam pelo procedimento a fim de 
evitar intercorrências. Faz parte do trabalho do enfermeiro verificar o funcionamento 
dos equipamentos, limpeza e condições de uso; checar as datas doa materiais e EPIs 
do paciente e profissionais; orientar sobre o procedimento e conscientizar o paciente 
sobre as limitações no momento de ocorrência deste; supervisionar a equipe no 
momento da conexão do acesso ao paciente e auxiliar se necessário; orientar sobre 
alimentação e ingesta hídrica e sobre a manutenção do acesso. 
TRANSPLANTE RENAL 
 O transplante renal é opção de tratamento para pacientes que já estão em 
estágios avançados da doença renal crônica, onde um rim saudável de uma pessoa 
viva ou falecida é implantado através de procedimento cirúrgico e os rins do próprio 
paciente permanece em seu local anatômico, com exceção para casos onde estes 
estejam causando infecção ou hipertensão. Entre as terapias para tratar a doença 
renal, é a opção de maior vantagem, pois dá mais liberdade ao paciente e não 
interfere em sua rotina, além de ter maior sobrevida. 
 
O primeiro transplante renal humano data de 1936, feito na Ucrânia pelo doutor 
Yu Yu Voronoy, porém este não teve sucesso. Com os avanços tecnológicos e dos 
saberes sobre as práticas, em 1954 foi realizado o primeiro transplante renal que foi 
bem sucedido entre irmãos gêmeos homozigóticos. Em 1959 houve o primeiro 
transplante renal bem sucedido onde doador e receptor não tinham semelhanças 
genéticas. 
 Apesar de, desde 1960, terem sido estabelecidos critérios de morte cerebral 
para remoção de órgãos para transplante, apenas em 1962 um transplante entre 
cadáver e receptor pôde ser feito, após a introdução de imunossupressores à prática 
clínica, visto que, antes disso, esse procedimento não podia ser feito justamente 
devido aos baixos conhecimentos sobre imunossupressão. Azatioprina e corticoides 
eram associados nesse tratamento pós transplante e funcionavam como a base para 
este tipo de tratamento, contudo a taxa de mortalidade se manteve alta assim como a 
expectativa de vida não era o esperado. 
 A partir de 1983, outras drogas imunossupressoras forma surgindo e mudando 
o cenário dos transplantes renais. Em meados da década de 80, foram introduzidas 
Ciclosporina A e o anticorpo monoclonal (OKT) nas práticas clínicas no Brasil. Isso 
perdurou durante os anos seguintes e novos fármacos eram introduzidos 
frequentemente, assim como os que já existiam continuavam passando por alterações 
e aprimoramentos. Isso, somado aos avanços nas técnicas de cirurgia, de 
conservação dos tecidos e cuidados pós-operatórios, fez com que a expectativa de 
vida dos transplantados aumentasse e se tornasse mais satisfatória para a prática 
médica. 
 O primeiro transplante renal que ocorreu em solo brasileiro, data de 1965 e, 
apenas dois anos depois, o primeiro transplante de um indivíduo falecido para um 
receptor foi feito com sucesso no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de 
Ribeirão Preto – USP. Em 68, os primeiros testes de prova cruzada e tipagens foram 
implementados nesse mesmo hospital; meses mais tarde nasce a primeira Lei sobre 
transplantes sobre doação de órgãos. Em 71 acontece o primeiro transplante entre 
não consanguíneos e em 83, o conceito de morte encefálica é definido – este que 
seria redefinido com o surgimento da Associação Brasileira de Transplantes de 
Órgãos (ABTO). 
 A ABTO substituiu a SBN e assumiu o papel de ser fonte de dados estatísticos 
sobre transplantes em 1986. Nesse mesmo ano, o Ministérios da Educação e da 
Previdência Social criou o Sistema Integrado para o Tratamento do Renal Crônico e do 
Transplante Renal, que tinha função de auxiliar o INAMPS e, dentro seus objetivos, 
incentivar o transplante renal, principalmente aqueles em que o doador era um 
indivíduo falecido. 
 Em 1997 uma nova lei que dispunha sobre transplantes foi criada, a Lei 
9434/97 que definia o consentimento presumido para forma de doação, que foi 
mudado em 2001, quando a Medida Provisória nº 2.083-31 determinou que a retirada 
dos órgãos dependia do consentimento da família, sendo parentes de até segundo 
graus ou cônjuge firmado em documento civil. Além disso, a lei de 97 criou o Sistema 
Nacional de Transplantes (SNT) e, em cada estado do país, surgir uma Central de 
Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos (CNCDO). Por conta também desta 
lei, o Conselho Federal de Medicina publicou no mesmo ano os critérios para 
diagnóstico de morte encefálica abrangendo todas as idades. E 2000, criou-se um 
banco de dados com uma lista de todos os potenciais doadores de órgãos e/ou tecidos 
no Brasil inteiro. 
 Existem aspectos que contraindicam o transplante renal. Casos de doença 
hepática, cardiovasculares ou infecções que não estejam devidamente controladas, 
bem como pacientes em desnutrição, com distúrbios psiquiátricos, alcoólatras, abuso 
de drogas ou com problemas em sua estrutura familiar porque esses fatores podem 
comprometer o pós-cirúrgico, que necessita devido cuidado e monitoramento. 
 A enfermagem acompanha o paciente pré, trans e pós-operatório. O paciente é 
avaliado e, sendo indicado o transplante, o enfermeiro vai providenciar a 
documentação para inscrevê-lo na Secretaria Estadual de Saúde (SES), além de 
checar a compreensão do cliente e familiares e o termo deconsentimento. É o 
enfermeiro que convoca o receptor e o encaminha para a internação; reforça 
orientações quanto jejum, exames e acompanhante. Faz anamnese, retira esmaltes, 
próteses, coleta exames laboratoriais, faz banho de aspersão com degermantes, 
reserva hemoderivados e leito na UTI, antibioticoterapia e encaminha para o centro 
cirúrgico. Faz a tricotomia, posicionamento na mesa cirúrgica. Monitora a dieta após o 
procedimento, sinais vitais, avalia estado de 
consciência, controle de peso para identificar edema, 
balanço hídrico rigoroso, cuidados com o dreno, com o 
curativo cirúrgico (que só deve ser trocado após 24 
horas), cuidados com a sondas e seu tempo de 
permanência em uso pelo paciente, avaliar o nível 
sérico do imunossupressor. A família e o paciente 
devem ser orientados quanto ao uso de fármacos, 
cuidados com o dreno, dieta, anticoncepcionais e 
gravidez, exercícios físicos, quanto ao uso de bebidas 
alcóolicas, exames habituais e retornos, assim 
procedendo com o preparo para alta hospitalar. 
OS AVANÇOS TECNOLÓGICOS DAS PRÁTICAS 
 Dados mais recentes da SBN mostraram que, a cada ano, aproximadamente 
21 mil brasileiros precisam iniciar tratamento, sendo hemodiálise ou diálise peritoneal, 
poucos conseguem recuperar alguma função renal e um menor número ainda tem 
possibilidade de transplante. 
Retornos ambulatoriais: 
1º mês – 3 vezes por 
semana; 
2º e 3º mês – 2 vezes por 
semana; 
4º a 6º mês – a cada 2 ou 4 
semanas; 
7º mês a 1 ano – a cada 4 
ou 6 semanas; 
Após 1 ano – a cada 6 ou 8 
semanas. 
 A adesão de máquinas mais modernas a esses tratamentos os torna mais 
seguros e permite individualizar, de acordo com as necessidades de cada paciente. A 
hemodiafiltração, por exemplo, configura um grande avanço, segundo a médica 
nefrologista Isabela Medeiros. Nessa máquina, o sangue passa por um filtro maior 
onde a pressão exercida tem a capacidade de arrastar moléculas igualmente maiores 
para fora, resultando em menores índices de inflamação, desnutrição e anemia. 
 Apesar de todos os avanços que a medicina passou e continuamente passa, as 
formas de prevenção da doença renal continua sendo o melhor dos avanços. O rim é 
um órgão demasiadamente funcional, que consegue manter-se filtrando com até 
apenas 90% do total de sua capacidade, quando finalmente atinge a insuficiência. A 
doença renal normalmente é silenciosa e discreta, assim fazendo com que muitos 
pacientes só tenham noção de serem portadores quando já estão em um estágio 
avançado. 
 É necessário que os indivíduos estejam atentos a sintomas como hipertensão, 
inchaço ao redor dos olhos e nas pernas, náuseas e vômitos frequentes, dificuldade 
para urinar (dor ou queimação), nictúria, urina com aspecto sanguinolento, dor lombar, 
histórico de pedras nos rins. 
Pacientes que já são hipertensos ou diabéticos precisam de ainda mais 
monitoramento e controle da pressão arterial, bem como da glicemia. O diabetes tem 
crescido acompanhando o envelhecimento populacional e a obesidade. Nefrites e 
doenças genéticas também devem ser levadas em consideração. 
Por mais que a informação atualmente seja demasiadamente mais fácil de 
obter e muito mais difundida, a população brasileira ainda desconhece e tem pouco 
acesso a informações básicas de saúde, por isso é tão importante a promoção e a 
educação em saúde. Esse déficit acaba por fazer com que os sintomas indicativos de 
doenças, como a própria renal da qual discutimos neste trabalho, sejam ignorados e 
isso afeta a descoberta precoce que melhoraria o prognóstico. 
É importante que a doença seja identificada precocemente através de exames 
laboratoriais de sangue e urina – chamados “de rotina”. Dosando a creatinina, é 
possível calcular a taxa de filtração dos rins e saber se está nos níveis normais ou 
esperados para o indivíduo em questão. Um exame simples de urina pode indicar 
presença de sangue, proteínas, glicose e outras substâncias que podem ser um sinal 
de que os órgãos responsáveis pela filtração não estão funcionando conformemente 
por algum motivo. Além desses, exames de imagem como ultrassom e tomografia 
computadorizada também são utilizados para diagnóstico, assim como a biópsia, onde 
se colhe uma amostra de tecido do rim para testes. 
A doença renal faz com que mudanças na rotina sejam necessárias, o que 
pode afetar a qualidade de vida das pessoas cometidas, por isso os programas 
educativos podem ser de grande ajuda nesse aspecto também e a enfermagem é de 
sumo importância, desenvolvendo comunicação social e uma natureza pedagógica 
para tratar desses pacientes, tendo como objetivo estimular o autocuidado e a adesão 
aos tratamentos se e/ou quando se fizerem necessários. 
Levando isso em conta, os programas voltados para a prevenção das doenças 
renais devem: 
 
 
 
 
 
 
Para pacientes que possuem hipertensão e diabetes: 
 
 
 
 
 
 
 
 
É necessário que haja capacitação da equipe de saúde e conscientização, pois 
é importante que esta entenda a doença e também tenha noção da realidade dos 
pacientes para que possa abordá-lo da melhor maneira. Assim, identificar a doença 
precocemente e encaminhar os indivíduos para profissionais especialistas acaba se 
tornando mais fácil e a evolução pode ser retardada e resultados mais graves e sérios, 
evitados. A enfermagem também acaba por proporcionar segurança e contribuindo 
para o equilíbrio emocional quando presta uma assistência de qualidade e foca em um 
cuidado humanizado, apesar de todas as barreiras para que este ocorra. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Divulgar a DR para os indivíduos; 
 alertar população de risco (portadores de DM, HAS e com histórico familiar 
e DRC); 
 educar quanto ao uso de medicamentos e sobre o risco de fazer uso de 
fármacos sem prescrição médica; 
 estimular autocuidado e orientar quanto a exames; 
 melhorar adesão ao tratamento. 
 Orientar sobre a doença e riscos associados; 
 estimular mudanças no estilo de vida (alimentação, tabagismo, exercícios 
físicos, peso, etilismo); 
 encaminhar para grupos de apoio, levando em conta a fragilidade e o 
quanto o diagnóstico pode afetar o psicológico de cada pessoa; 
 orientar quanto a remédios que faz uso; 
 orientar quanto a sintomas de hiperglicemia ou hipoglicemia; 
 estimular autocuidado; 
 falar sobre os benefícios ao aderir o tratamento. 
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