Tétano: Causas, Sintomas e Tratamento

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Anne Karen Reis INFECTOLOGIA
Tétano acidental
Doença que pode acometer as pessoas de forma acidental, acima de 28 dias de vida. Relacionado
com ferimentos com perfuração, com madeira, prego, por arma branca, facada, acidente
automobilístico → o ferimento na pele pode permitir uma infecção pelo tétano.
A infecção não acontece apenas por ferimentos com ferro enferrujado, o C. tetani pode estar presente
na lama, na madeira, no ferro, até mesmo no asfalto. A bactéria é anaeróbia, então sobrevive em
qualquer lugar com pouco oxigênio.
Pentavalente → 2, 4 e 6 meses
Reforço → Aos 15 meses e aos 4 anos
Caso clínico
Paciente masculino, de 25 anos de idade, com 70 kg, natural de Manaus - AM, deu entrada no pronto
atendimento com ferida contusa na perna direita, ocorrida durante jogo de futebol. Nega alergia
medicamentosa. Nega comorbidades. Ao exame físico, paciente BEG, LOTE, eupneico, acianótico,
anictérico, normocorado, hidratado. AR: MVF, sem ruídos adventícios. AC: RCR, 2T, BNF, sem sopros.
Abdome plano, flácido, indolor à palpação, sem visceromegalias. MID: presença de ferimento corto
contuso, com discreto sangramento local e presença de “terra” no local.
Conduta
Paciente afirma ter se vacinado há 8 anos e apresenta ferimento de alto risco.
É preciso verificar qual o tipo de acidente que ele sofreu e se ele apresenta um ferimento limpo, com
pouco risco de tétano ou se é um um ferimento com alto risco de tétano. Avaliar tanto o tempo do
reforço quanto o tipo de ferimento e avaliar possíveis comorbidades, principalmente imunossupressão.
Ex: pacientes que fizeram transplante, com lúpus, HIV.
Se for um acidente em que o paciente é vacinado, teve um reforço há 8 anos e apresentou um
ferimento limpo, com baixo risco de tétano não preciso fazer nada por enquanto. Se o acidente for com
presença de corpo estranho e risco de tétano, se o reforço tem mais de 5 anos, é preciso vacinar
novamente.
4 perguntas básicas → se é vacinado, quando foi a última vacina, se possui algum tipo de doença
imunossupressora e avaliar o local do ferimento.
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O paciente do caso clínico tem ferimento profundo ou superficial sujo, corpo estranho, perda de tecido,
logo apresenta alto risco de tétano. Tomou todas as 3 doses da vacina, sendo que a última dose foi há
mais de 5 anos e menos de 10, logo é preciso reforçar mais uma vez a vacina.
Continuação do caso clínico
Após 4 dias, paciente retorna ao PS, apresentando dificuldade para se alimentar, informou que seu
rosto estava rígido (trismo) e apresentou ainda febre baixa.
Ao exame físico, paciente apresentando confusão mental, mioclonias, trismo e rigidez de nuca. REG,
LOTE, eupneico, acianótico, anictérico, normocorado, hidratado. AR: MVF, sem ruídos adventícios.C:
RCR, 2T, BNF, sem sopros. Abdome plano, flácido, indolor à palpação, sem visceromegalias. MID:
presença de ferimento sem sinais flogísticos.
Conduta
É necessário internar.
Não existe exame laboratorial para confirmar o diagnóstico de tétano, ele é clínico. Para fechar o
diagnóstico → Clínica, história epidemiológica
Paciente evoluindo com quadro neurológico, principalmente com trismo (enrijecimento da articulação
temporomandibular, a pessoa não consegue abrir a boca e trava os dentes), apresentando
movimentos involuntários de braços ou pernas, crise convulsiva, rigidez de nuca, quadro de confusão
mental e desorientação → pesquisar se até 21 dias atrás não sofreu um acidente com risco de tétano
e se é vacinado.
Período de incubação: em torno de 4 até 21 dias, com margem de segurança até 30 dias. Quanto
mais rápida a instalação, mais grave a doença. Ex: paciente sofreu um acidente, 2 ou 3 dias depois já
apresenta sintomas,o tétano tende a ser mais grave.
1. Qual a abordagem sindrômica? Síndrome Neurológica Aguda + História Epidemiológica do
ferimento
2. Qual o diagnóstico etiológico? Clostridium tetani
3. Quais as características do agente etiológico? Bacilo anaeróbico
4. Quais os critérios de gravidade deste caso? Período de Incubação
5. Quais exames seriam solicitados, de acordo com história clínica e sinais/sintomas
apresentados? Não possui nenhum específico. No hemograma, pode vir uma leucocitose
com neutrofilia, visto que é uma infecção bacteriana. A CK também pode estar um pouco
alterada (mas a CK aumenta com qualquer esforço físico).
6. Como confirmar a doença? História epidemiológica, clínica e história vacinal.
7. Descreva os passos de sua conduta clínica.
- Internação
- Soro antitetânico → Para neutralizar o C. tetani
- Sedação → Por causa dos espasmos, que podem gerar fraturas de arcos costais e
vértebras. As contrações também diminuem a oxigenação, a sedação ajuda também a
contornar isso.
- Administração de antibiótico → Penicilina cristalina, para eliminação do C. tetani - a
penicilina em estado pouco disponível, logo tem-se utilizado mais ceftriaxona com
metronidazol, também são antibióticos com ação em bactérias anaeróbias
- Novamente fazer a limpeza do foco infeccioso → debridamento
- Manter o local silencioso, com o mínimo de luminosidade → para evitar o estímulo
das contrações.
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- Manter o paciente em um ambiente com estrutura, de preferência com sala de terapia
intensiva → a grande maioria dos paciente com tétano (90 - 95%) vão parar na UTI,
apresenta complicações, tem muitas contrações, uma seguida da outra, logo nesses
casos a única saída é sedar, entubar o paciente, colocar no respirador e deixar 4 a 5
dias tratando, para diminuir a reação neurológica e as contrações.
- A sedação é extremamente importante para melhorar a oxigenação dos órgãos vitais
do paciente, já pensando em um prognóstico um pouco melhor, com menos sequelas
neurológicas.
8. Quais as opções de tratamento farmacológico? Ceftriaxona com metronidazol ou penicilina
cristalina e, para sedação, diazepam e midazolam.
9. Quais as principais complicações? Fratura de arco costal, fratura de vértebras e depressão
respiratória.
TÉTANO ACIDENTAL
Doença infecciosa aguda não contagiosa, prevenível por vacinas, causada pela ação de exotoxinas
produzidas pelo Clostridium tetani, que provoca um estado de hiperexcitabilidade do sistema nervoso
central.
- Uma das preocupações é o período de enchente, que pode gerar casos de tétano acidental.
CASO SUSPEITO
Todo paciente acima de 28 dias de vida (abaixo disso: tétano neonatal) que apresenta um ou mais dos
seguintes sintomas: disfagia, trismo, riso sardônico, opistótono, contraturas musculares localizadas ou
generalizadas, com ou sem espasmos, independente da situação vacinal, da história de tétano e de
detecção ou não de solução de continuidade de pele ou mucosas.
CARACTERÍSTICAS GERAIS
● Agente etiológico: Clostridium tetani - bacilo gram-positivo esporulado, anaeróbico
● Produz esporos que lhe permitem viver no meio ambiente por vários anos.
● Pode ser identificado em pele, fezes, terra, galhos, arbustos, águas putrefatas, poeira das
ruas, trato intestinal dos animais (especialmente do cavalo e do homem, sem causar doenças).
● Introdução de esporos em solução de continuidade da pele e mucosas (ferimentos superficiais
ou profundos de qualquer natureza).
● Em condições favoráveis de anaerobiose, os esporos se transformam em formas vegetativas,
que são responsáveis pela produção de toxinas - tetanolisina e tetanospasmina. A presença
de tecidos desvitalizados, corpos estranhos, isquemia e infecção contribuem para diminuir o
potencial de oxirredução e, assim, estabelecer as condições favoráveis ao desenvolvimento do
bacilo.
● Período de incubação: É curto, em média de 5 a 15dias, podendo variar de 3 a 21 dias.
● Quanto menor for o tempo de incubação, maior a gravidade e pior o prognóstico.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
● Hipertonias musculares mantidas, localizadas ou generalizadas.
● Ausência de febre ou febre baixa
● Hiperreflexia profunda e contraturas paroxísticas que se manifestam à estimulação do paciente
(estímulos táteis, sonoros, luminosos ou alta temperatura ambiente).
● Em geral, o paciente se mantém consciente e lúcido.
● Os sintomas iniciais costumam ser relacionados com a dificuldade de abrir a boca (trismo e
riso sardônico) e de deambular, devido à hipertonia muscular correspondente.
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● Com a progressão da doença, outros grupos musculares são acometidos.
● Dificuldade de deglutição (disfagia)
● Rigidez de nuca
● Rigidez paravertebral (pode causar opistótono)
● Opistótono: espasmo muito acentuado dos músculos da nuca e do dorso, que faz com que o
corpo tome uma posição arqueada forçada com apoio nos calcanhares e na cabeça
● Hipertonia da musculatura torácica, de músculos abdominais e de membros inferiores
● Contraturas paroxísticas ou espasmos
● A hipertonia torácica, a contração da glote e as crises espásticas podem determinar
insuficiência respiratória, causa frequente de morte nos doentes de tétano
● Nas formas mais graves, ocorre hiperatividade do sistema autônomo simpático, com
taquicardia, sudorese, hipertensão, bexiga neurogênica e febre. Tais manifestações agravam o
prognóstico do paciente.
Opistótono
COMPLICAÇÕES
● Pneumonia → por causa da ventilação mecânica
● Infecção urinária → por causa do uso de sonda
● Sepse
● Asfixia por obstrução alta ou insuficiência respiratória baixa
● Fratura de vértebras e de costelas
DIAGNÓSTICO
● É essencialmente clínico e não depende de confirmação laboratorial.
● Exames laboratoriais auxiliam no tratamento do paciente e no controle das complicações.
● Hemograma habitualmente é normal, exceto quando há infecção secundária associada.
● As transaminases e a ureia podem se elevar nas formas graves.
● Nos casos de insuficiência respiratória é importante realizar gasometria e dosagem de
eletrólitos.
● As radiografias de tórax e coluna vertebral devem ser realizadas para o diagnóstico de
infecções pulmonares e fraturas de vértebras.
● As culturas de sangue, de secreções e de urina são indicadas apenas nos casos de infecção
secundária.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
● Intoxicação pela estricnina: ausência do trismo e há hipertonia generalizada.
● Meningites (principalmente): há febre desde o início, cefaléia, vômitos. Não há trismo.
● Raiva: história de mordedura, arranhadura ou lambedura de animais.
- O que vai diferenciar raiva humana de tétano: história epidemiológica
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● Histeria: ausência de ferimentos e espasmos intensos.
● Intoxicação por metoclopramida.
TRATAMENTO
● O doente deve ser internado em unidade assistencial apropriadas, com mínimo de ruído, de
luminosidade, com temperatura estável e agradável.
● Casos graves têm indicação de terapia intensiva, onde existe suporte técnico necessário para
manejo de complicações e consequente redução das sequelas e da letalidade.
Os princípio básicos do tratamento do tétano são:
● Sedação do paciente → Diazepam ou midazolam
● Neutralização da toxina tetânica → Soro antitetânico
● Erradicação do C. tetani do paciente → Antibiótico (Penicilina ou ceftriaxona associada a
metronidazol)
● Debridamento do foco infeccioso e medidas gerais de suporte
Sedação do paciente: sedativos benzodiazepínicos e miorrelaxantes (Diazepam, Clorpromazina,
Midazolam)
Recomendação para uso de sedativos/miorrelaxantes
SEDATIVOS/
MIORRELAXANTES
DOSES EM ADULTOS DOSES EM CRIANÇAS VIA DE ADMINISTRAÇÃO
Diazepam 1 a 10 mg/kg/dia 0,1 a 2 mg/kg/dose Endovenosa
Midazolam (em
substituição ao Diazepam)
0,07 a 0,1 mg/kg/dia 0,15 a 0,2 mg/kg/dia Intramuscular
Clorpromazina (indicada
quando não houver
resposta satisfatória com o
Diazepan)
25 mg a 50 mg/kg/dia (até
1 g/dia)
Crianças acima de 6 meses
0,55 mg/kg/dia
Endovenosa
Erradicação do C. tetani (Penicilina G Cristalina ou Metronidazol)
ANTIBIÓTICO DOSAGEM EM
ADULTOS
DOSAGEM EM
CRIANÇAS
VIA DE
ADMINISTRAÇÃO
ESQUEMA DURAÇÃO
Penicilina G
Cristalina
2.000.000
UI/dose
50.000 a
1000.000
UI/kg/dia
Endovenosa 4 em 4 horas 7 a 10 dias
Metronidazol 500 mg 7,5 mg Endovenosa 8 em 8 horas 7 a 10 dias
Debridamento do foco: limpar o ferimento com soro fisiológico ou água e sabão
Medidas de suporte
● Internação em quarto silencioso, em penumbra, com redução máxima de estímulos auditivos,
visuais, táteis e cuidados gerais no equilíbrio do estado clínico.
● Instalar oxigênio, aparelhos de aspiração e de suporte ventilatório.
● Manipular o paciente somente se necessário.
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● Garantir a assistência por equipe multiprofissional especializada.
● Realizar punção venosa (profunda ou dissecção da veia).
● Sedar o paciente antes de qualquer procedimento.
● Manter as vias aéreas permeáveis (entubar, caso necessário, para facilitar a aspiração de
secreções).
● Realizar hidratação adequada.
● Utilizar analgésicos para aliviar a dor ocasionada pela contratura muscular.
● Administrar anti-histamínicos antes do SAT (soro antitetânico).
● Notificar o caso ao serviço especializado de vigilância epidemiológica da secretaria municipal
de saúde.