AULA 05 - PARTE 2 - M V - INSUFICIENCIA CARDIACA

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1 Raissa Novelli – LAB.HAB. – M.V. 
Insuficiência Cardíaca 
Aula 05 – Parte 2 
INTRODUÇÃO 
Síndrome clínica complexa de caráter sistêmico 
definida como disfunção cardíaca que ocasiona 
inadequado fornecimento sanguíneo para suprir 
as necessidades metabólicas teciduais, ou que só 
consegue fazê-lo com elevadas pressões de 
enchimento. A IC aguda pode ser: • IC aguda sem 
diagnóstico prévio (principal causa é o IAM); • IC 
crônica agudizada; • IC refratária ao tratamento. 
ETIOLOGIAS 
 
Fatores relacionados a descompensação: IC agu-
da nova: • IAM; •Arritmias; • Destruição valvar; • 
Miocardite; •Crise hipertensiva; •Cirurgia cardía-
ca. IC crônica agudizada: • Má aderência ao trata-
mento; • Medicação inadequada; • Infecção; • 
Isquemia coronária; • TEP; • Arritmias. Apresen-
tações: • Congestão pulmonar; • Congestão sistê-
mica; • Baixo débito; • Choque cardiogênico. 
FISIOPATOLOGIA 
• Uma disfunção sistólica (diminuição da contra-
tilidade) ou diastólica (alteração no relaxamento do 
miocárdio) na maioria dos casos leva a uma 
diminuição no DC, que vai gerar: ◦ Diminuição da 
perfusão renal → Ativação do SRRA (retenção de 
H2O e Na) → aumento do volume circulante e da 
pré-carga; ◦ Ativação do SN simpático (Nora-
drenalina) → vasoconstrição periférica → Aumento 
FC → aumento da contratilidade → hipertrofia e 
remodelamento. • Em alguns casos não há 
redução do DC, que são as chamadas IC de alto 
débito, condições de pós-carga diminuída ou 
hipermetabolismo → inadequada demanda 
metabólica tecidual. 
ACHADOS CLÍNICOS 
Sintomas típicos: • Dispneia, ortopneia, dispneia 
paroxística noturna, fadiga, intolerância ao exer-
cício. Sinais mais específicos: • Pressão venosa 
jugular elevada, refluxo hepatojugular, B3, im-
pulso apical desviado para a esquerda. Pressão de 
pulso reduzida é sinal de hipoperfusão: • PAS – 
PAD < 30 indica diminuição do DC. Critérios de 
Boston: • Diagnóstico definitivo: 8–12 pontos; • 
Possível: 5–7 pontos; • Improvável: < 4 pontos. 
 
Critérios de Framingham: • 2 critérios maiores; ou 
• 1 critério maior e 2 menores para o diagnóstico. 
MAIORES MENORES 
- DPN; - Estase jugular; - Crep-
tações; - Cardiomegalia no Rx; 
- B3; - Refluxo hepatojugular; - 
PVC > 16cmH2O; - Perda de 4,5 
kg após 5 dias de tratamento. 
- Edema de tornozelos bilate-
ral; - Tosse noturna; - Dispneia 
aos esforços; - Hepatomega-
lia; - Derrame pleural; Taqui-
cardia (FC>120). 
CLASSIFICAÇÕES 
Conforme a fração de ejeção: • IC com fração de 
ejeção preservada (ICFEp): ≥ 50%; • IC com fração 
de ejeção reduzida: < 40%; • IC com fração de 
ejeção intermediária (mid-range ou ICFEi): entre 40 e 
49%. Classificação do perfil clínico e hemo-
dinâmico do paciente: • Sinais e sintomas de 
hipoperfusão: hipotensão, pulso fino, sonolência, 
extremidades frias, oligúria, enchimento capilar 
lentificado; • Sinais e sintomas de congestão: 
ortopneia, DPN, distensão jugular, edema, 
estertores, B3. Classificação de Stevenson: • Perfil 
A: quente e seco – sem sinais de má- perfusão 
tecidual e sem sinais de congestão; • Perfil B: 
quente e úmido (Belém) – sem sinais de má-
perfusão tecidual e congestão em repouso; • Perfil 
C: frio e úmido (Curitiba) – sinais de má- perfusão 
 
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tecidual e congestão em repouso; • Perfil L: frio e 
seco (Soro fisiológico) – sinais de má-perfusão 
tecidual e sem sinais de congestão em repouso. 
Sinais de má 
perfusão 
Sinais de congestão 
NÃO SIM 
NÃO A B 
SIM L C 
Obs.: O perfil do paciente com IC, além de ter valor 
prognóstico, é muito útil guiar o tratamento durante 
episódios de descompensação da doença. 
Classificação de acordo com a gravidade dos 
sintomas: • Classificação funcional da New York 
Heart Association (NYHA), baseada no grau de 
tolerância ao exercício e varia desde a ausência de 
sintomas até a presença de sintomas mesmo em 
repouso; • Permite avaliar o paciente clinica-
mente, auxilia no manejo terapêutico e tem rela-
ção com o prognóstico. 
Classificação de NYHA 
I Ausência de sintomas (dispneia) durante atividades cotidianas 
II Sintomas leves durante as atividades cotidianas 
III 
Sintomas desencadeados em atividades menos intensas que as 
cotidianas ou aos pequenos esforços 
IV Sintomas aos mínimos esforços ou em repouso 
EXAMES COMPLEMENTARES 
Raio-X de tórax: • Índice cardiotorácico > 0,6; • 
Área cardíaca aumentada; • Sinais de congestão 
pulmonar; • Derrame pleural. ECG: • Sinais de 
isquemia miocárdica, sobrecargas ventriculares, 
arritmias, sinais de pericardite de baixa voltagem; 
• Se normal: diagnóstico pouco provável. • BNP: • 
Hormônios provenientes dos ventrículos cardíacos 
e liberados na circulação em resposta à expansão 
do volume ventricular e à sobrecarga de pressão 
nos ventrículos. O aumento de seus níveis guarda 
relação direta com o grau de insuficiência cardíaca 
(utilidade no diagnóstico, na avaliação da resposta ao 
tratamento e como indicador prognóstico da forma 
congestiva da condição); • >500pg/ml (<100 pg/ml 
descarta o diagnóstico). Creatinina e ureia: • 
Creatinina > 1,5mg/dl pior prognóstico. ECOTT: • 
Mensura função sistólica e pode demonstrar 
acinesia de paredes específicas, ajudando no 
diagnóstico da causa da descompensação. POCUS: 
• Importante em pacientes instáveis hemodina-
micamente; • Pode identificar sinais de congestão 
e alterações cardíacas. Outros: • Hemograma, 
EAS, Na⁺, K⁺, Cálcio, Magnésio, Glicemia capilar, 
perfil lipídico, função hepática, TSH, gasometria 
arterial e oximetria de pulso. 
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS 
• Exacerbação de DPOC ou Asma; • TEP; • 
Pneumonia (febre, leucocitose, mialgia, dor pleu-
rítica); • Pneumotórax (dor torácica súbita, timpa-
nismo a percussão, desvio da traqueia); • Dissecção 
de aorta (dor torácica súbita, diferença de PA entre os 
membros); • Pericardite ou tamponamento peri-
cárdico (edema periférico, distensão jugular, bulhas 
abafadas, complexo QRS em ECG de baixa voltagem). 
ABORDAGEM INICIAL 
 
A – Avaliação clínica e hemodinâmica 
Classificação de Stevenson: • Perfil A: quente e 
seco; • Perfil B: quente e úmido (Belém); • Perfil C: 
frio e úmido (Curitiba); • Perfil L: frio e seco (SF). 
B – Boa oxigenação 
Não usar de rotina se ausência de hipoxemia, pois 
pode causar vasoconstrição; Se SatO2 < 90%: • CN, 
máscara de alto fluxo, BiPAP, CPAP, VNI. 
C – Circulação/Volemia 
250 mL de SF 0,9% e reavaliar sinais de congestão 
→ em pacientes perfil L, sem congestão. 
D – Diuréticos 
Os diuréticos de alça são os medicamentos de 
primeira escolha. Provoca venodilatação 15min 
após sua administração, diminuindo a pré-carga 
tanto do VD quanto do VE. Também induz diurese 
aproximadamente 30min após a administração, 
 
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com pico em 1 a 2 horas. Como tem meia-vida de 
6 horas, deve ser administrada pelo menos duas 
vezes ao dia. Furosemida: • Dose de ataque 
1mg/kg em bolus. • Doenças mais graves, maior 
hipotensão (reflexo de disfunção do VE); • Cuidado 
com a hipotensão postural. 
E – ECG 
SGARBOSSA: • > 3 pontos indica BRE novo. 
CRITÉRIOS DE SGARBOSSA 
SST ≥ 1mm concordante com o complexo QRS em 
qualquer derivação 
6pts 
Infra de ST ≥ 1mm em V1, V2 ou V3 3pts 
SST ≥ 5mm discordante com o complexo QRS em 
qualquer derivação 
2pts 
F – Frequência cardíaca 
Controle de bradicardia e taquicardia (Marcapasso 
transcutâneo/ Cardioversão elétrica). 
G – Garantir a não suspensão das drogas 
Se faz uso de medicações não suspender. Beta-
bloqueador: • Succinato de Metoprolol, Carve-
dilol, Bisoprolol; • Se já toma → avaliar gravidade: 
◦ Se precisa de inotrópico, instabilidade hemo-
dinâmica grave, BAV avançados ou efeito cola-
teral, chocado → Suspender; ◦ Descompensação 
com hipotensão moderada, má perfusão → dimi-
nuir a dose (50%) ou suspender; ◦ Descompensação 
leve, sem hipotensão ou hipoperfusão → manter a 
dose. • Não iniciarno episódio agudo de ICA – 
iniciar dose baixa após IECA/BRA, paciente euvo-
lêmico, pouco antes da alta hospitalar. IECA/BRA: 
• Se tomava, devem ser mantidos. Ajustar a dose 
de acordo com o estado de perfusão, sinais de IR 
ou hipercalemia; • Suspender se K⁺>5,5 ou Crea-
tinina >3 ou aumento de 20% durante a hospital-
lização; • Se não tomava não iniciar no momento 
da apresentação. Maior risco de hipotensão, meia 
vida prolongada; • Estabilizou: iniciar (dentro de 48 
h após a apresentação). Espironolactona: • Se já to-
mava manter e monitorar (PA, função renal e íons). 
H – Heparina 
Profilaxia de TVP e TEP: • HNF 5.000 UI SC de 8/8 
horas; • HBPM 40mg SC de 24/24 horas. 
TERAPÊUTICA - PERFIL CLÍNICO 
O tratamento tem como objetivo reduzir o volume 
de fluidos (diuréticos) e aumentar a contratilidade 
(inotrópicos), reduzindo a pré-carga e a pós-carga 
(vasodilatadores). 
Perfil A: Quente e Seco 
A maioria dos pacientes não tem necessidade de 
internação. • Titular medicações de IC e consi-
derar diagnósticos diferenciais; • Tratamento 
específico dos fatores desencadeantes da IC; • 
Correção de distúrbios hidroeletrolíticos (predis-
põem a arritmias); • Digoxina indicada em IC com FA 
com resposta ventricular rápida (> 150 bpm). ◦ 
Dose: 0,25-0,5 mg EV em pacientes sem uso prévio 
(Idosos ou insuficiência renal: 0,0625 a 0,125 mg). 
Perfil B: Quente e Úmido 
 
Diurético EV: Furosemida: • 20-240mg/dia divi-
dido por 2/6x por dia; • Na IRC até 500mg por dia; 
• Se não respondeu → avaliar TFG: ◦ Se > 30ml/min 
– associar Hidroclorotiazida; ◦ Se < 30ml/min – 
avaliar hemodiálise. Vasodilatador: • IECA 
(Captoril) ou Nitrato SL (Monocordil) ; • Se muito 
congesto usar vasodilatador EV (Tridil ou Nipride). 
Nitroglicerina: • Assim que PAS>90mmHg. 
NITROGLICERINA – EV em BIC 
Apresentação 25mg/5mL e 50mg/10mL 
Posologia 5 a 20mcg/min – máx de 400mcg/min 
Diluição 1 ampola 50mg/10mL + 240mL SG 5% 
[] da solução 200mcg/mL 
Dose inicial 5 a 10mcg/min ou 1,5 a 3,0mL/h 
Obs.: Aumentar 5mcg/min a cada 3-5 minutos até 
efeito desejado. Quando o paciente está grave faz EV, 
com a melhora muda para vasodilatador oral. 
 
4 Raissa Novelli – LAB.HAB. – M.V. 
 
Perfil C: Frio e Úmido 
Diurético EV: Furosemida: • 0,5 a 1mg/kg em 
bolus. Caso tenha hipotensão: • Se PAS<70 → Va-
sopressor (Noradrenalina BIC 0,2–1,0 mcg/kg/min); • 
Se PAS 70-90 → Inotrópico (ficar do lado do paciente 
porque inicialmente pode causar hipotensão): 
DOBUTAMINA 
Apresentação 250mg/20mL 
Dose 2,5 a 10mcg/kg/min 
Diluição 2 ampolas + 210mL SF 0,9% 
[] da solução 2000mcg/mL 
Obs.: Acima de 10mcg pode estimular os 
receptores alfa (vasoconstrição e taquicardia). • Se 
PAS > 90 → Vasodilatador (NTG). Paciente em uso 
de betabloqueador: • Usar Levosimendam (sensi-
bilizadores do cálcio) ou Milrinona (inibidores da 
fosfodiesterase) como alternativa a Dobutamina. 
 
Perfil L: Frio e Seco 
A maioria dos pacientes se encontram hipo-
volêmicos: • Identificar a causa dessa hipovolemia 
(excesso de diuréticos, restrição hídrica intensa, perdas 
volêmicas); Reposição volêmica: • Iniciar com 
250ml de SF 0,9% e reavaliar → pode ser repetido 
até restaurar a volemia. Persistência dos sinais de 
baixo débito → Inotrópicos: • PAS < 90: Dobu-
tamina ou Dopamina; • PAS > 90: ◦ Em uso de 
betabloqueador: Levosimendam ou Milrinona; ◦ 
Não faz uso de batabloq: Levosimendam ou 
Milrinona ou Dobutamina. 
 
SUPORTE TARDIO 
Não Medicamentoso 
Restrição de sódio: • Evidências inconclusivas; • 
Dieta < 2g por dia (Hipossalina): somente nas 
formas de IC graves e refratárias ao tratamento; • 
Recomendação no Brasil seria 6g/dia. Restrição de 
fluídos: • Evidências inconclusivas; • 1,5 – 2L/dia 
em caso de IC refratária e hiponatremia (princi-
palmente se Na < 125). Atividade física: • Supervi-
sionados ou não supervisionados; • Exercícios 
aeróbicos contínuos; • 100 passos em 10 minutos; 
• Walking and talking (andar e falar é o ideal). 
Atividade sexual: • Pode usar Sildenafil/ Tadalafila 
mas nunca associar com Nitrato. Gravidez: • 
Suspender IECA/BRA/Espironolactona; • Betablo-
queador (preferência por Metoprolol). Antide-
pressivos: • Sertralina 1ª escolha e Escitalopram; 
• Não pode usar Tricíclico. Opióides: • Evitar. 
 
 
5 Raissa Novelli – LAB.HAB. – M.V. 
Medicamentoso 
Na IC sintomática com FE reduzida – 3 medica-
mentos: IECA + Espironolactona + Betabloqueador 
(são drogas que diminuem mortalidade). 
 
IECA: 
 Dose inicial Alvo 
Captopril 6,35mg 2x/dia 50mg 3x/dia 
Enalapril 2,5mg 2x/dia 10-20mg 2x/dia 
Ramipril 1,25mg 2x/dia 5mg 2x/dia 
Lisinopril 2,5mg/dia 30mg/dia 
BRA: 
 Dose inicial Alvo 
Losartana 12,5mg 100mg 
Valsartana 20mg 80-160mg/dia 
Candesartana 4,0mg 16-32mg/dia 
Espironolactona: • Dose diária 25-200mg. Beta-
bloqueador: 
 Dose inicial Alvo 
Bisoprolol 1,25mg/dia 10mg/dia 
Carvedilol 3,125mg 2x/dia 25mg 2x/dia 
Succinato de Metoprolol 25,0mg/dia 200mg/dia 
Hidralazina + Nitrato: • Pacientes com Insuficiên-
cia renal em substituição ao IECA/BRA. 
 Dose inicial Alvo 
Hidralazina 25mg 2x/dia 50-100mg 3x/dia 
Dinitrato de isossorbida 5mg 3x/dia 20-40mg 3x/dia 
Mononitrato de Isossorbida 20mg 2x/dia 40-80mg 3x/dia 
Diuréticos: • Sintomático; Digitálicos: • Sintomá-
tico (IC + FA). 
 
Outras opções 
Antagonistas dos receptores da Vasopressina: • 
Tolvaptana – hepatotóxico (IC com sobrecarga de 
volume com hiponatremia grave persistente Na <120 
apesar da restrição hídrica e da terapia medicamen-
tosa). Hipoglicemiantes: • Empaglifozina/Dapagli-
fozina – inibidores da SGLT2, tem efeito diurético 
e causam glicosúria (melhora desfecho nos pacientes 
com IC). Entresto (Sacubitril/Valsartana): • Eleva 
falsamente os níveis de BNP mesmo na ausência 
de IC descompensada (solicitar pro-BNP); • Paciente 
em uso de IECA/BRA + BB + Espironolactona que 
persiste sintomático – tirar o IECA e esperar 36 
horas. 
FONTE BIBLIOGRÁFICA 
Medicina de emergência: abordagem prática/ 
editores Irineu Tadeu Velasco ... [et al.]. - 14. ed., 
rev., atual. e ampl. - Barueri [SP]: Manole, 2020. 
Sociedade Brasileira de Cardiologia. Diretriz 
Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e 
Aguda. Arq Bras Cardiol. 2018; 111(3):436-539 
Suporte avançado de vida em insuficiência 
cardíaca – SAVIC/editores Manoel Fernandes 
Canesin, Múcio Tavares de Oliveira Jr., Antonio 
Carlos Pereira-Barreto. – 4.ed. – Barueri,SP: 
Manoele,2015.