Procedimento Operacional Padrão Fisioterapia

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Fisioterapia
UNIFACCAMP
Centro Universitário Campo Limpo Paulista
ANAMNESE
INTRODUÇÃO
A anamnese é um instrumento para obtenção de dados do paciente ao ser admitido no hospital, é de suma importância compilar todas as informações do mesmo, desde o nome, idade, sexo, contato, endereço, estado civil, altura e peso, antes de abordar a histórica clínica e queixas atuais do paciente.
A seguir, é necessário conduzir a anamnese de forma clara ao paciente, para que o mesmo entenda as perguntas e forneça as informações corretas para o prosseguimento da conduta.
OBJETIVO
O objetivo é recolher o máximo de informações possíveis sobre a história clínica e queixa atual para nortear o exame físico que será realizado em seguida.
CONCEITOS E SIGLAS
HPP: História Patológica Pregressa.
HMA: História da Moléstia Atual.
UTI: Unidade de Terapia Intensiva.
FC: Frequência Cardíaca.
FR: Frequência Respiratória.
RASS: Richmond Agitation-Sedation Scale.
FM: Força Muscular.
VM: Ventilação Mecânica.
VNI: Ventilação Mecânica Não Invasiva.
VMI: Ventilação Mecânica Invasiva.
ABRANGÊNCIA
- Unidade de Internação, Unidade de Terapia Semi Intensiva e Unidade de Terapia Intensiva (UTI).
ETAPAS DO PROCEDIMENTO:
Se paciente contactuante direcionar as perguntas a ele, caso contrário para acompanhante que conviva com ele:
1- Inicia-se com a coleta dos dados pessoais do paciente, como: Nome, Data de nascimento, idade, peso, altura, contato e endereço;
2- É importante perguntar sobre a profissão e hábitos, para verificar se tais são responsáveis pelas queixas do paciente;
3- Questionar se os familiares têm patologias consideradas hereditárias como a hipertensão arterial, diabetes mellitus, doenças cardiovasculares e câncer;
4- Deve-se perguntar a História Patológica Pregressa (HPP), que consiste no histórico de doenças do paciente sendo elas relacionada ou não com as queixas atuais;
5 - Pedir para o paciente descrever a História da Moléstia Atual (HMA), desde quando apareceu os sintomas, quando e como piora, e o que faz para aliviar os sintomas;
6 - Registrar número de dias de internação hospitalar, na UTI quanto maior o tempo de internação, maiores chances de desenvolver complicações;
7 - Verificar número de dias de acesso venoso superficial e ou profundo. Esse acesso permite a entrada de soro fisiológico para hidratação do paciente e medicações;
8- Verificar qual foi o diagnóstico médico para nortear o diagnostico funcional;
9- Verificar sinais vitais, como: Temperatura, Frequência cardíaca (FC), Frequência Respiratória (FR), Pressão Arterial (PA);
10- Realizar exame neurológico, aplicar escala de RASS (Richmond Agitation-Sedation Scale)se paciente sedado para avaliar o nível de sedação;
	Escala de RASS
	Grau 1
	Ansioso, agitado, inquieto.
	Grau 2
	Cooperativo, orientado, tranquilo.
	Grau 3
	Dormindo respondendo prontamente aos estímulos.
	Grau 4
	Dormindo respondendo com lentidão aos estímulos
	Grau 5
	Dormindo, só reagindo a estímulos dolorosos, potentes.
	Grau 6
	Sem resposta a qualquer estímulo nociceptivo, anestesia.
Fonte: Presto B; Presto L; (2003).
11- Paciente sem sedação aplicar escala da Glasgow, para avaliar nível de consciência;
	Escala de coma de Glasgow
	Variáveis
	Escore
	Abertura ocular
	Espontânea
	4
	
	À voz
	3
	
	À dor
	2
	
	Nenhuma
	1
	Resposta verbal
	Orientada
	5
	
	Confusa
	4
	
	Palavras inapropriadas
	3
	
	Palavras incompreensíveis
	2
	
	Nenhuma
	1
	Resposta motora
	Obedece a comandos
	6
	
	Localiza dor
	5
	
	Movimento de retirada
	4
	
	Flexão anormal
	3
	
	Extensão anormal
	2
	
	Nenhuma
	1
	Total Máximo
	Total Mínimo
	Intubação
	15
	3
	8
Fonte: Emmerich J C (2008).
12 - Realizar exame físico, avaliando:
· Estado geral do paciente;
· Estado neurológico;
· Condições e coloração na pele;
· Estado de hidratação;
· Estado nutricional;
· Avaliação de estruturas;
· Tosse;
· Estado da secreção traqueal e das vias aéreas superiores;
· Avaliação das extremidades.
12- Realizar palpação;
13- Avaliação motora e teste de Força Muscular (FM);
14- Ausculta pulmonar;
15- Observar qual suporte ventilatório que o paciente está usando, se é Oxigenoterapia, Ventilação Não Invasiva (VNI) ou Ventilação Invasiva (VMI);
16- Em caso de Ventilação Mecânica (VM) observar os parâmetros e modos ventilatórios;
17 - Analisar os exames radiológicos e laboratoriais;
18 - Registrar todas as informações coletas na ficha de avaliação e posteriormente na ficha de evolução.
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO 
Inclusão
Se paciente contactuante, ele conseguirá responder as perguntas da anamnese.
Exclusão
Paciente não contactuante, agitado ou com rebaixamento de nível de consciência e tubo orotraqueal ou sem acompanhante no momento da anamnese.
MATERIAIS
· Prontuário do paciente,
· Caneta;
· Estetoscópio;
· Ficha de avaliação;
· Ficha de evolução.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1- Souza AMK, et al. IMPORTÂNCIA DA ANAMNESE PARA FISIOTERAPIA: REVISÃO BIBLIOGRÁFICA. Ver. Educação em Saúde. 2016, 4 (1): 114-119. Disponível em: https://core.ac.uk/download/pdf/234552218.pdf.
2- Inter Fisio [Internet]. ELABORAÇÃO DE UMA FICHA DE AVALIAÇÃO DA FISIOTERAPIA DO PACIENTE NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA. Disponível em: https://interfisio.com.br/elaboracao-de-uma-ficha-de-avaliacao-da-fisioterapia-do-paciente-na-unidade-de-terapia-intensiva/.
3- Emmerich JC. SUPORTE VENTILATÓRIO-APLICAÇÃO PRÁTICA. Revinter. 2008, 2. 
4- Presto B, FISIOTERAPIA NA UTI. Elsevier. 2009, 2.
5- Lopes YDO, et al. AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA: UMA REVISÃO BIBLIOGRÁFICA. Faculdade Ávila. Disponível em: https://portalbiocursos.com.br/ohs/data/docs/27/21_-_AvaliaYYo_FisioterapYutica_na_Unidade_de_Terapia_Intensiva.pdf