Redução dos riscos e danos desnecessários

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 Redução dos riscos e danos desnecessários (Danos que 
podem ser evitados) 
 É um princípio básico 
 Requisito para qualidade 
IRAS 
INFECÇÕES RELACIONADAS À ASSISTÊNCIA DE 
SAÚDE. 
 Infecções do sítio cirúrgico (ISC) 
 As pneumonias hospitalares, como as pneumonias 
associadas a ventilação mecânica (PAV) 
 Infecções do trato urinário associadas a cateter (ITU) 
 Infecções da corrente sanguínea associadas a cateter 
venoso (IPCS) 
Qualidade é a obtenção dos maiores benefícios com os 
menores riscos ao paciente e ao menor custo”, focando na 
tríade de gestão de Estrutura, Processo e Resultado. 
QUALIDADE DA ASSISTENCIA 
→ Boa estrutura 
 física (Ex: quartos apertados; posto de enf. longe; 
estrutura velha) 
 recursos de materiais de alta qualidade 
 recurso humano qualificado, em grande 
quantidade 
→ Criar indicadores de qualidade mensais 
 em cima da medias mensais criar medidas para 
evitar que essas infeções 
→ Condições sanitárias 
→ Higiene 
→ Qualidade nos hospitais 
➔ Teoria ambientalista. 
AMBIENTE ASSITENCIAL 
→ Dinâmicos; 
→ Especializados; 
→ Complexas interações entre paciente, equipe, 
infraestrutura, procedimentos, tecnologia, normas e 
procedimentos. 
 
 
 
ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE (WHO) 2004 
Criou a Aliança Mundial para a Segurança do Paciente, com o 
objetivo de dedicar atenção ao problema da segurança do 
paciente. 
➔ Realizaram uma pesquisa dos principais erros 
e criaram metas para combater esse erro. 
SEIS METAS INTERNACIONAIS DE SEGURANÇA: 
 Identificar corretamente o paciente 
 Melhorar a efetividade da comunicação 
 Melhorar a segurança das medicações de alta vigilância 
 Cirurgias seguras 
 Reduzir o risco de infecções associadas ao cuidado em 
saúde 
 Prevenção de danos decorrentes queda. 
CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL PARA SEGURANÇA 
DO PACIENTE -ICPS 
 Padronização da linguagem 
 Foi desenvolvida pela OMS (2004) para facilitar a 
comparação, medição, análise e interpretação de 
informações para melhorar o cuidado do paciente. 
Segurança do Paciente: Reduzir, a um mínimo aceitável, o 
risco de dano desnecessário associado ao cuidado em saúde 
• Falha no sistema: refere-se a uma falta, desarranjo ou 
disfunção no esquema operacional, processos ou 
infraestrutura de uma organização. 
• Melhoria no sistema: resultado de cultura, processos e 
estruturas que estão relacionadas à prevenção de falha 
no sistema e à melhoria da segurança e da qualidade. 
• Risco: é a probabilidade de um incidente ocorrer (flebite, 
riscos cirúrgicos) 
• Erro: é a falha, a ação que ocorre fora do planejado ou 
aplicação incorreta do plano 
PROGRAMA NACIONAL DE SEGURANÇA DO PACIENTE 
(PNSP) 2013 
A Segurança do Paciente é um atributo da qualidade do 
cuidado e tem adquirido, em todo o mundo, grande 
importância para os pacientes, famílias, gestores e 
profissionais de saúde com a finalidade de oferecer uma 
assistência segura. 
 
 
Seguranca do Paciente , 
``Talvez pareça estranho enunciar como primeiro dever 
de um hospital não causar mal ao paciente. ´´ 
Florence Nihhtingale, 1859 
META 1: IDENTIFICAR CORRETAMENTE OS 
PACIENTE 
 Conferir a identificação do paciente em todos os 
procedimentos 
PONTOS ESSENCIAIS 
 Utilizar no mínimo dois identificadores como: 
 Nome completo do paciente; 
 Nome completo da mãe do paciente; 
 Data de nascimento do paciente; 
 Número de prontuário do paciente. 
 Nos casos em que a identidade do paciente não 
está disponível ou não houver a informação do 
nome completo, utilizar: 
 O número do prontuário; 
 Características físicas mais relevantes; 
 Incluindo sexo; 
 Raça. 
 
META 2: MELHORAR A COMUNICAÇÃO EFETIVA 
Letra legível, adotar prescrições eletrônicas. Informando 
dose, via, frequência, período e possíveis interações 
 
META 3: MELHORAR A SEGURANÇA DE 
MEDICAMENTOS DE ALTA VIGILÂNCIA 
Controle de medicamentos de alto risco 
OBJETIVO: Garantir a segurança no armazenamento, 
dispensação e utilização dos medicamentos de alto risco, 
prevenindo a ocorrência de administração inadvertida. 
→ Identificados com o NOME COMPLETO, DATA DE 
NASCIMENTO, N° DO LEITO E N° DO REGISTRO. 
 
 
Os pacientes devem conhecer sua terapêutica 
medicamentosa, ser informados sobre problemas potenciais 
e confrontar o rótulo dos medicamentos com as informações 
contidas em seu prontuário. 
META 4: ASSEGURAR CIRURGIA COM LOCAL DE 
INTERVENÇÃO, PROCEDIMENTO, E PACIENTE 
CORRETO. 
Marcação do local da cirurgia deve ser realizada com o 
paciente acordado e consciente. 
A Lista de Verificação divide a cirurgia em três fases: 
I.- Antes da indução anestésica; 
II.- Antes da incisão cirúrgica; e 
III.- Antes do paciente sair da sala de cirurgia. 
Cirurgias Seguras Salvam Vidas 
→ Estudos já comprovaram a eficácia do uso da lista de 
verificação. 
→ Redução de mortalidade perioperatória e complicações 
no período pós-operatório. 
 7.688 pacientes, redução: 
 36% grandes complicações 
 47% de mortalidade 
META 5: REDUZIR O RISCO DE INFECÇÃO 
ASSOCIADAS AOS CUIDADOS DE SAÚDE. 
• Higienização frequente das mãos! 
• Higienização dos materiais na troca de cada paciente! 
• Família e paciente pedi ao profissional a lavagem das 
mãos. 
RECOMENDAÇÕES 
a) Higienizar as mãos com sabonete líquido e água: 
• Quando estiverem visivelmente sujas ou manchadas de 
sangue ou outros fluidos corporais ou após uso do 
banheiro; 
• Quando a exposição a potenciais patógenos formadores 
de esporos for fortemente suspeita ou comprovada; 
• Em todas as outras situações, nas quais houver 
impossibilidade de obter preparação alcoólica. 
 
b) Higienizar as mãos com preparação alcoólica: 
• Quando as mãos não estiverem visivelmente sujas e 
antes e depois de tocar o paciente e após remover luvas; 
• Antes do manuseio de medicação ou preparação de 
alimentos. 
5 momentos p/ higienização das mãos 
META 6: REDUZIR O RISCO DE LESÕES AO 
PACIENTE, DECORRENTES DE QUEDAS. 
Cada critério avaliado recebe uma pontuação que varia de 
zero a 30 pontos, totalizando um escore de risco, cuja 
classificação é a seguinte: 
• Risco baixo 0 – 24; 
• Risco médio 25 – 44 
• Risco alto ≥ 45 
ENFERMAGEM PAR SEGURANÇA DO PACIENTE 
→ É um problema de saúde antigo e de abrangência 
mundial. 
→ É uma questão ética do cuidado de enfermagem. 
→ A enfermagem deve promover a segurança do paciente 
contribuindo na prevenção de ocorrência de erros. 
→ O sistema de saúde deve ser transformado para 
promover a segurança do paciente. 
GERENCIAMENTO DE RISCO: 
“Conjunto de medidas que visam prever, identificar e 
minimizara ocorrência de eventos adversos, decorrentes das 
atividades assistenciais, que podem causar danos físicos ou 
psicológicos aos pacientes. ” 
“Processo implantado na organização, de forma sistêmica e 
sistemática com a finalidade de detectar precocemente 
situações que podem gerar consequências às pessoas, à 
organização e ao meio ambiente.” 
FATORES HUMANOS QUE CONTRIBUEM PARA OS 
ERROS 
→ Institucionais -> Gerenciamento, falhas de equipamento, 
manutenção.... 
→ Ambientais -> Barulho, calor, agitação, Estímulos 
visuais.... 
As instituições de saúde devem oferecer um ambiente de 
trabalho que possibilite ao enfermeiro atuar no mais alto 
escopo de prática clínica 
→ Conhecimento habilidades -> Educação Permanente 
→ Pesquisa 168 hospitais da Pensilvânia (EUA): 1998 – 
1999 
Maiores níveis Educacional de enfermeiros estava associado 
com menores taxas de mortalidade e de complicações em 
pacientes internados em unidades de internação 
Melhor preparo e maior competência profissional de 
enfermeiros contribuem para reduzir as taxas de infecção e 
de mortalidade nos hospitais que contratam enfermeiros 
mais graduados e oferecem programas contínuos de 
capacitação, com consequente redução nos gastos referentes 
a menor períodos de internação e de utilização de 
medicamentos, como antibióticosde amplo espectro de 
ação. 
→ Psicológicos -> Estresse, tédio, frustração, 
ansiedade, desconhecimento... 
→ Fisiológicos -> Sono, fadiga, álcool, drogas... 
SITUAÇÕES QUE AFETAM A QUALIDADE DA PRÁTICA DE 
ENFERMAGEM E A SEGURANÇA DO PACIENTE 
→ Satisfação com o Trabalho 
→ Quantidade de Profissional 
→ Quantidade de profissionais 
→ Segundo tipo de categoria 
→ Trabalho em Equipe 
→ Excessiva Jornada de Trabalho 
→ Lesões Ocupacionais 
→ Violência Contra Profissionais 
Modelo causa acidental -> Queijo suíço 
 
 
 
• ... embora pareça estranho é importante estabelecer que 
a primeira condição para o funcionamento de um 
hospital é que ele não cause mal algum... 
Florence Nightingalle: -Risco +Qualidade 
ASPECTOS ÉTICOS 
• A Enfermagem é uma profissão comprometida com a 
saúde e qualidade de vida da pessoa, família e 
coletividade. 
• O Profissional de Enfermagem atua na promoção, 
prevenção, recuperação e reabilitação da saúde, com 
autonomia e em consonância com os preceitos éticos e 
legais. 
SEÇÃO I 
DAS RELAÇÕES COM A PESSOA, FAMILIA E COLETIVIDADE 
RESPONSABILIDADES E DEVERES 
• Art. 12 - Assegurar à pessoa, família e coletividade 
assistência de Enfermagem livre de danos decorrentes de 
imperícia, negligência ou imprudência. 
• Art. 14 – Aprimorar os conhecimentos técnicos, 
científicos, éticos e culturais, em benefício da pessoa, 
família e coletividade e do desenvolvimento da profissão. 
IMPERÍCIA 
• É execução de uma função sem a plena capacidade para 
tal. 
• E cometer um erro por falta de conhecimento ou 
habilidade, como, por exemplo, um acadêmico ou 
profissional não habilitado que realiza o procedimento 
do curativo de forma inadequada 
IMPRUDÊNCIA 
• É o erro cometido com conhecimento das regras, porém 
não executado com as cautelas exigidas no tratamento 
da ferida. 
Exemplo, se o profissional preparado insistisse em realizar 
um curativo sem o diagnóstico ou material adequado, ou 
caso o acadêmico, desacompanhado de seu instrutor, 
executasse o curativo sem a plena convicção do diagnóstico 
e, ainda, sem solicitar auxílio. 
NEGLIGÊNCIA 
• Não obstante todas essas condutas tenham de ser 
evitadas, a negligência é considerada, no âmbito ético-
profissional, a mais grave dos três. 
• É o erro cometido com consciência de como deve ser 
feito o tratamento da úlcera e sem a existência de algum 
fator de impedimento, porém, por mero desleixo, 
menosprezo ou indolência, não é realizado 
adequadamente. 
 
CONSIDERAÇÕES FINAIS 
 
´´Não se pode mudar a condição humana, mas pode-se 
mudar as condições em que os seres humanos trabalham, 
criando defesas e barreiras para ocorrência de eventos 
adversos.´´ 
James Reason 
NECESSIDADE DE MUDAR A REALIDADE 
Aprendendo com os Erros 
Abordagem do Erro 
• Profissional de saúde não erra ou não pode errar 
• Formação Profissional não discute a questão do erro 
• Ausência ou poucos mecanismos de prevenção 
• A visão do erro é punitiva 
 
Prejuízo do Consumidor Final - PACIENTE