Segurança do Paciente - Parte I

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Prof. Rayanne Balbino
Segurança do Paciente
O QUE É SEGURANÇA DO PACIENTE ?
• De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS):
• SEGURANÇA DO PACIENTE É:
• “Ausência de qualquer dano evitável durante todo o processo de 
assistência ao paciente.”
• O desafio para a segurança do paciente é desenvolver práticas que
tornem o erro (a probabilidade de errar) menos provável e/ou
preveni‐los antes que causem dano(s) ao doente.
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Segurança do Paciente: “Chamamento global”
Qual o cenário da insegurança? Quais os principais ofensores e processos associados aos danos?
OMS a partir de 2004...
Chamamen
to Global 
(2004)
Lavagem das 
mãos (2005‐
2006)
Cirurgia
Segura 
(2007‐2008*)
*Brasil torna‐se signatário das 
ações da OMS
Segurança do Paciente: “Chamamento global”
Desafios globais (2004‐2006)
Podemos fazer melhor… (2006‐2008)
Valor para a saúde: 100.000 de vidas saudáveis até 2020!
Campanhas pelo mundo, iniciativas IHI....
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SEGURANÇA DO PACIENTE 
• Em 2009, a Organização mundial da saúde (OMS) publicou um 
conjunto de conceitos e classificações que puderam servir de base 
para grande parte dos atuais sistemas de gestão de segurança e, mais 
recentemente, utilizado como referência no Programa Nacional de 
Segurança do paciente (PNSP, 2013).
METAS DE SEGURANÇA 
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BASES LEGAIS 
• Instituído no Brasil pela Portaria 529 
de 2013 o Programa Nacional de 
Segurança do Paciente;
• RDC 36/2013: Institui ações para a 
segurança do paciente em serviços de 
saúde
QUAL O NOSSO INTUITO?
• O profissional de segurança do paciente é o “Ombudsman” da saúde.
• OMBUDS = Representante  MAN=cidadão 
• A palavra “Ombudsman” é de origem sueca, que surgiu em 1809 quando o Parlamento
da Suécia decidiu ter um representante do cidadão dentro do Parlamento. O
“Ombudsman” da saúde é o funcionário do hospital que está lutando pelo bem do
paciente, pela sua segurança, procurando promover, antes de tudo um ambiente seguro.
Fonte: IBSP
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O PAPEL DA SEGURANÇA DO PACIENTE NAS 
INSTITUIÇÕES DE SAÚDE 
O Núcleo de Segurança do Paciente exercer o papel de:
• Promover a melhoria contínua de processos;
• disseminar a cultura de segurança;
• articular e integrar processos de gestão de risco;
• além de garantir as boas práticas de funcionamento de saúde.
OBJETIVO DA SEGURANÇA DO PACIENTE 
• Implantação das 6 metas de Segurança do Paciente e os mecanismos de
notificação e de investigação dos eventos adversos (EAs) na assistência à saúde.
• Inclui o reconhecimento e mapeamento dos riscos institucionais relacionados à
especificidade da epidemiologia local e aos processos assistenciais, de forma a
estimular a criação de uma cultura de gerenciamento desse cuidado, bem como
organizar as estratégias e as ações que previnam, minimizem e mitiguem os riscos
inerentes a estes processos.
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6 METAS DE SEGURANÇA DO PACIENTE 
META 01
• O que é ?
• A identificação correta do paciente é um dos primeiros cuidados para uma 
assistência segura. Essa ação é o ponto de partida para a correta execução das 
diversas etapas de segurança em nossa instituição.
• O processo de identificação do paciente deve ser capaz de identificar 
corretamente o indivíduo como sendo a pessoa para a qual se destina o serviço 
(medicamentos, sangue ou hemoderivados, exames, cirurgias e tratamentos).
• O processo de identificação do paciente deve incluir no mínimo dois 
identificadores: Nome completo sem abreviaturas e data de nascimento do 
paciente
• A identificação acontece no momento da admissão, por meio de pulseira de 
identificação de coloração branca.
• A placa de identificação do leito também é uma ferramenta importante
01 Identificação correta do paciente
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• O que medimos ?
Taxa de eventos adversos devido a falhas na identificação do paciente.
Proporção de pacientes com pulseiras padronizadas entre os pacientes atendidos nas instituições.
• O que fazer para melhorar esse processo ?
• Para garantir a segurança do cuidado, é importante:
• Manter a pulseira de identificação até a alta.
• Verificar se as informações estão corretas e legíveis.
• Certifique‐se de que a equipe assistencial faça a conferência de sua identificação antes de 
qualquer atendimento.
• Envolver o paciente no processo de cuidado, esclarecendo todas as suas dúvidas. Isso pode evitar 
falhas.
• Importante: o número do quarto ou do leito não pode ser utilizado para identificar o paciente 
apenas como localizador.
META 02
• O que é ?
• A segurança da assistência depende de uma comunicação entre os 
colaboradores. Importante padronizar processos como: Prescrições 
verbais, resultados de exames críticos, transição de cuidados, uso da 
ferramenta SBAR, passagem de plantão, visita multidisciplinar bem como a 
forma de registro padrão dessas informações, de maneira que ocorra de 
forma clara e oportuna, sem ambiguidades, com a certeza da correta 
compreensão por parte do receptor da informação.
• O que medimos ?
• Proporção de prescrições verbais e telefônica.
• Proporção de registro de comunicação de resultados críticos de exames 
diagnóstico.
• Proporção de registro de transição do cuidado.
02 Melhorar a comunicação entre os profissionais 
de saúde
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• O que fazer para melhorar esse processo ?
• Registrar as informações do paciente no prontuário, que é um 
documento legal e contém todas as informações do processo 
assistencial, desde a admissão até a alta.
• Envolver o paciente no processo de cuidado, esclarecendo todas as 
suas dúvidas. Isso pode evitar falhas.
META 03
• O que é ? 
• As práticas para melhorar da segurança de medicamentos
envolvem padronizar procedimentos para garantir a segurança de
armazenamento, movimentação e utilização de medicamentos de alto risco
e que possuem nome, grafia e aparência semelhantes, prevenindo a
ocorrência de uma administração inadvertida. Além da segregação e
identificação dos Medicamentos Potencialmente Perigosos
• O que medimos?
• Taxa de erros na prescrição de medicamentos.
• Taxa de erros na dispensação de medicamentos.
• Taxa de erros na administração de medicamentos.
• Taxa de eventos adversos relacionada a medicação.
03  MELHORAR A SEGURANÇA DOS 
MEDICAMENTOS
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• O que fazer para melhorar esse 
processo?
• A segurança no uso de medicamentos
inclui a checagem da identificação do
paciente com a prescrição médica.
• Atentar para a confirmação dos dados
da pulseira com o prontuário.
• Envolver o paciente no processo de
cuidado, esclarecendo todas as suas
dúvidas. Isso pode evitar falhas.
Paciente 
certo
Medicamento 
certo
Via certa
Hora 
certa
Dose 
certa
Registro 
certo
Orientação 
correta
Forma 
certa
Resposta 
certa
9 CERTOS
MEDICAÇÃO 
SEGURA
META 04
• O que é ?
• O conceito de cirurgia segura envolve medidas adotadas para redução do risco de
eventos adversos que podem acontecer antes, durante e depois das cirurgias. Eventos
adversos cirúrgicos são incidentes que resultam em dano ao paciente.
• A Organização Mundial da Saúde (OMS) estabeleceu um programa para garantir a
segurança em cirurgias que consiste na verificação de itens essenciais do processo
cirúrgico. O objetivo é garantir que o procedimento seja realizado conforme o planejado,
atendendo aos cinco certos:
1. Paciente.
2. Procedimento.
3. Lateralidade (lado a ser operado, quando aplicável).
4. Posicionamento.
5. Equipamentos.
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• Importante: Fazemos também a checagem de segurança nosso check‐
list cirúrgico ou time out, um conjunto de ações que envolve todas as fases
o procedimento cirúrgico.
• O que medimos?
• Percentual de pacientes que recebeu antibiótico profilaxia no momento
adequado;
• Número de cirurgias em local errado;
• Número de cirurgias em paciente errado;
• Número de procedimentos errados;
• Taxa de mortalidade cirúrgica intra‐hospitalar ajustada ao risco; e
• Taxa de adesão à Lista de Verificação.
• O que fazer para melhorar esse processo?
• Nas cirurgias que envolvem lateralidade, o médico marcará o local 
correto no corpo do paciente antes que este seja encaminhadoao 
centro cirúrgico.
• Fique atento à realização desse passo:
• confirmação dos dados da pulseira com o prontuário.
• checagem da identificação do paciente e o procedimento cirúrgico.
• Envolver o paciente no processo de cuidado, esclarecendo todas as 
suas dúvidas. Isso pode evitar falhas.
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META 05
• O que é?
A infecção relacionada à assistência à saúde (IRAS) é aquela adquirida em
função dos procedimentos necessários à monitorização e ao tratamento de
pacientes em hospitais, ambulatórios, centros diagnósticos ou mesmo em
assistência domiciliar (home care).
Mesmo quando se adotam todas as medidas conhecidas para prevenção e
controle de IRAS, certos grupos apresentam maior risco de desenvolver uma
infecção. Entre esses casos estão os pacientes em extremos de idade,
pessoas com diabetes, câncer, em tratamento ou com doenças
imunossupressoras, com lesões extensas de pele, submetidas a cirurgias de
grande porte ou transplantes, obesas e fumantes.
• O que medimos?
O monitoramento das IRAS permite que os processos assistenciais sejam
aprimorados e que o risco dessas infecções possa ser reduzido.
• Nesse sentido, a higienização das mãos é um
procedimento essencial. O processo é baseado nas
recomendações da OMS, que considera a
necessidade de higienização das mãos, por todos os
profissionais de saúde, em cinco momentos
diferentes, incluindo antes e depois de qualquer
contato com o paciente, conforme mostra a figura
abaixo.
• Medimos:
1. Consumo de preparação alcoólica para as mãos:
monitoramento do volume de preparação
alcoólica para as mãos utilizado para cada 1.000
pacientes dia.
2. Consumo de sabonete monitoramento do
volume de sabonete líquido associado ou não a
antisséptico utilizado para cada 1.000 pacientes‐
dia.
3. Percentual (%) de adesão: número de ações de
higiene das mãos realizados pelos profissionais
de saúde/número de oportunidades ocorridas
para higiene das mãos, multiplicado por 100.
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• Como melhorar esse processo?
• Disponibilizar preparação alcoólica em lugares estratégicos do 
hospital.
• Orientar acompanhantes e/ou familiares da importância da 
antissepsia das mãos.
• Treinar continuamente toda equipe multiprofissional.
• Envolver o paciente no processo de cuidado, esclarecendo todas as 
suas dúvidas. Isso pode evitar falhas.
META 06
• O que é a avaliação de risco de queda?
• Implantação do protocolo de queda no intuito de identificar o risco de queda dos
pacientes e agir preventivamente, evitando esse tipo de evento e eventuais lesões
causadas por ele.
• Identificação de pacientes com risco – em função das condições clínicas, dos
medicamentos prescritos e dos tratamentos – e a adoção de medidas preventivas,
conforme esse risco.
• A avaliação do risco é realizada a partir da admissão, com base nas condições
clínicas e necessidades do paciente.
• Todos os pacientes devem ser orientados quanto aos riscos e às medidas de
prevenção.
• Além disso, o nosso ambiente hospitalar deve ser adequado para diminuir o risco
das quedas relacionadas a estrutura física e mobiliário, o que inclui o quarto e o
banheiro do paciente.
06 REDUZIR O RISCO DE DANOS AOS PACIENTES 
RESULTANTE DE QUEDAS
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• O que medimos para avaliar o risco de queda ? 
1. Proporção de pacientes com avaliação de risco de queda realizada 
na admissão.
2. Número de quedas com danos.
3. Número de quedas sem danos.
4. Índice de quedas
• Como melhorar o processo de prevenção de quedas?
• Avaliar, no momento da admissão, o risco de queda do paciente (pacientes
internados, pacientes no serviço de emergência e pacientes externos)
• Uma vez identificado o risco de queda, orientar pacientes e familiares sobre
as medidas preventivas individuais, e entregar material educativo específico
• Pacientes e acompanhantes devem seguir as orientações dadas pela equipe
multiprofissional.
• Identificação de todo paciente com riscos para queda.
• Retirar todos objetos ou mobiliário que possa levar a uma queda e evitar uso
de tapetes na instituição.
• Colocar sinalização visual para identificação de risco de queda, a fim de
alertar toda equipe de cuidado.
• Envolver o paciente no processo de cuidado, esclarecendo todas as suas
dúvidas. Isso pode evitar falhas.
• Notificação
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META 06 
• O que é a avaliação de risco de LPP?
O Paciente deve ser avaliado quanto ao risco para desenvolvimento de lesão por
pressão.
A Escala de Braden é uma das ferramentas utilizadas, considerando: percepção
sensorial, umidade, atividade, mobilidade, nutrição e cisalhamento;
• Quais outros cuidados?
• Tratamento precoce
• Mudança de decúbito regularmente
• Aporte calórico adequado
• Instrução a profissionais, pacientes e familiares
• É responsabilidade de toda a equipe
Como medimos?
1. Número de pacientes com lesão por pressão por classificação de
risco antes da adoção das medidas e após
2. Quantificar o sucesso obtido para cada classificação de risco
3. Número de ocorrências de Lesão por pressão
4. Número de classificação de risco
5. Identificação do risco
6. Monitorar constantemente
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Estratégias para implantação de um sistema de 
Segurança e gestão de riscos eficiente...
• Decisão estratégica
• Engajamento da liderança
• Definição de políticas e normas
• Estabelecendo metas
• Processos adequados de tratamento de eventos adversos
• Análise e monitoramento dos riscos
• Equipe de suporte
• Treinamento permanente
EVENTOS ADVERSOS – GERENCIAMENTO DE 
RISCO 
Art. 4º Para fins desta Portaria, são adotadas as seguintes
definições:
I ‐ Segurança do Paciente: redução, a um mínimo aceitável, do
risco de dano desnecessário associado ao cuidado de saúde;
II ‐ dano: comprometimento da estrutura ou função do corpo
e/ou qualquer efeito dele oriundo, incluindo‐se doenças, lesão,
sofrimento, morte, incapacidade ou disfunção, podendo, assim,
ser físico, social ou psicológico;
III ‐ incidente: evento ou circunstância que poderia ter
resultado, ou resultou, em dano desnecessário ao paciente;
IV ‐ Evento adverso: incidente que resulta em dano ao
paciente;
PORTARIA Nº 529, DE 1º DE ABRIL DE 2013
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SEGURANÇA DO PACIENTE – BASE TEÓRICA
SEGURANÇA DO PACIENTE 
Fonte: Classificação Internacional para 
Segurança do Paciente (OMS)
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Classificação do dano
• A gravidade do dano pode ser classificada como:
• VI ‐ gestão de risco: aplicação sistêmica e contínua de iniciativas,
procedimentos, condutas e recursos na avaliação e controle de riscos
e eventos adversos que afetam a segurança, a saúde humana, a
integridade profissional, o meio ambiente e a imagem institucional.
PORTARIA Nº 529, DE 1º DE ABRIL DE 2013
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EVENTO ADVERSO 
Compartilhar responsabilidades é essencial! 
X
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QUEM PARTICIPA?
• Reunião de evento adverso
• Responsável pelo(s) colaborador(es) envolvido(s);
• Escritório de qualidade;
• Núcleo de Segurança do Paciente;
• Colaborador(es) envolvido(s);
• Podendo participar caso haja necessidade:
• Gerência de enfermagem;
• Direção ;
• Superintendência ;
• Chefias de setores envolvidos.
CONDUTAS 
COMUNICAÇÃO A TODAS AUTORIDADES 
ASSESSORIA DE COMUNICAÇÃO 
NOTIVISA 
INTERVENÇÕES PREVENTIVAS 
IMEDIATAS NA UNIDADE PROTOCOLO 
DE LONDRES 
LINHA DO TEMPO EVOLUÇÃO CLÍNICA 
DIÁRIA DOS PACIENTES 
ANÁLISE DE CAUSA RAÍZ ANÁLISE 
PLANO DE AÇÃO
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PROTOCOLO DE LONDRES 
• TIPO DE FATOR CONTRIBUINTE
1. Fatores do Paciente
2. Fatores da Tarefa
3. Fatores Individuais
4. Fatores do Time
5. Fatores do Ambiente de Trabalho
6. Fatores Organizacionais e Gerenciais
7. Fatores do Contexto Institucional
Use ferramentas de qualidade para apurar as 
causa‐raízes do evento, buscando avaliar:
1. A sequência que levou ao evento adverso;
2. Se o plano terapêutico estava adequado ao caso;
3. Se os riscos assistenciais estavam claros e as medidas
preventivas foram adotadas;
4. Se houveram deficiências em treinamento e formação das
pessoas envolvidas;
5. Quais as barreiras de segurança foram comprometidas.
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 Revisar a matriz de risco;
 Elaborar plano de ação para evitar reincidência;Monitorar o processo.
Por que aplicar o protocolo de “DISCLOSURE” 
quando da ocorrência de eventos adversos?
Nós somos os advogados dos nossos
pacientes;
A transparência reconstrói e fortalece
a confiança;
É fundamental manter um bom
relacionamento entre PROFISSIONAL
– PACIENTE.
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SEGUNDA VÍTIMA 
Profissionais de saúde 
TERCEIRA VÍTIMA 
#seupacienteoamordealguem
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OBRIGADA!!!
Prof. Rayanne Balbino
Segurança do Paciente