Desnutrição energético-proteica na criança

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Desnutrição energético-proteica infantil:
Distúrbio da nutrição (distrofia).
Consiste no estado de deficiência ou excesso tanto de macronutrientes quanto de micronutrientes.
Falta concomitante de calorias e de proteínas, em diferentes proporções.
Epidemiologia:
A desnutrição infantil continua a ser um dos problemas mais importantes de saúde pública do mundo atual,
devido a sua magnitude e consequências desastrosas para o crescimento, desenvolvimento e sobrevivência
das crianças.
Direta ou indiretamente, consiste em uma das principais causas de morbidade e mortalidade nas crianças
abaixo de 5 anos.
Tem elevada prevalência.
Dados epidemiológicos sobre a desnutrição infantil são subestimados.
Sua prevalência tem diminuído no mundo.
Cerca de 30% das mães de crianças desnutridas são eutróficas ou obesas.
Estima-se que 15% dos nascimentos nos países de renda média e baixa sejam de baixo peso (< 2.500 g).
No mundo, 165 milhões de crianças apresentam sinais de nanismo ou atrofias.
Estima-se que globalmente 16% das crianças abaixo de 5 anos sejam desnutridas (< -2 DP da média).
Há uma maior prevalência de desnutrição no segundo ano de vida.
7,2 milhões de brasileiros enfrentam situação grave de privação de alimentos, incluindo experiência de fome.
Um em cada quatro lares brasileiros ainda vive algum grau de insegurança alimentar.
No Brasil, a desnutrição energético-proteica predomina nas regiões Norte e Nordeste, em áreas rurais e nos
bolsões de pobreza das periferias das grandes metrópoles.
O Nordeste é a região que apresenta a maior taxa de domicílios em situação de insegurança alimentar: 38,1%
das moradias nordestinas apresentam algum tipo de restrição alimentar.
Em escala global, a desnutrição aguda afeta 8% das crianças com menos de 5 anos de idade.
No mundo, houve queda da prevalência mundial da desnutrição crônica de 40% para 26% nos últimos 20
anos.
Em nosso país, 7% das crianças têm desnutrição crônica.
No Brasil, cerca de 30 a 40% das crianças indígenas são afetadas pela desnutrição crônica. Entre os
ianomâmis, o percentual supera 80%.
33% das crianças têm hipovitaminose A no mundo.
18% das crianças possuem anemia ferropriva em nível mundial.
29% das crianças apresentam carência de iodo em escala global.
Dentre as crianças, 17% têm carência de zinco no mundo.
O crescimento intrauterino restrito, a falta de aleitamento materno, a carência de zinco, a carência de
vitamina A, a desnutrição aguda e a desnutrição crônica contribuem para 45% das mortes em crianças
menores de 5 anos.
A probabilidade de mortalidade infantil em crianças menores de 5 anos com Z-escore (peso x idade) inferior
a -3 é 4 vezes maior que para aquelas com Z-escore entre -3 e -2.
Em nosso país, crianças indígenas têm mais de 2 vezes mais risco de morrer antes de completar 1 ano de vida
do que as outras crianças brasileiras.
Etiologia e fatores de risco:
O período mais suscetível à desnutrição são os primeiros 1000 dias de vida, da concepção até os 2 anos de
vida.
Cinco a cada seis crianças com menos de 2 anos de vida não são alimentadas com comida suficientemente
nutritiva para a sua idade, o que as priva da energia e dos nutrientes de que precisam no momento mais
crítico de seu desenvolvimento físico e cognitivo.
Até os 5 anos de vida é o período de maior vulnerabilidade para desnutrição. Isso pode ser explicado pela
elevada velocidade de crescimento observada nessa faixa etária, com maiores necessidades energéticas e
também pela perda paulatina da imunidade passiva ao longo do primeiro ano de vida.
É durante a primeira infância que temos a maior necessidade de nutrientes em toda a vida.
Etiologia multifatorial.
● Causas imediatas (nível individual).
● Causas subjacentes (nível domiciliar).
● Causas sociais (nível básico).
Aspectos geográficos heterogêneos no Brasil.
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● Fome por escassez de recursos econômicos na região Nordeste e em alguns bolsões de pobreza nas
grandes cidades.
○ Deve-se pensar em marasmo.
● Riqueza de recursos naturais da fauna e da flora na região Norte, sobretudo na Amazônia, mas com
desconhecimento da oferta adequada dos alimentos regionais disponíveis para as crianças.
○ Deve-se levantar a suspeita de kwashiorkor.
Condições socioeconômicas desfavoráveis.
● Pobreza consiste na principal causa de desnutrição, o que configura esta doença como um problema
social.
Condições sanitárias insatisfatórias.
● Parasitoses, infecções e diarreia.
Baixo nível de escolaridade materna.
Cuidados inadequados da mãe para com a criança, no tocante a alimentar, estimular, ensinar, orientar etc.
Insegurança alimentar.
● Oferta de mingaus contendo apenas água e farinha, pobres em proteínas e micronutrientes.
● Ingestão inadequada de nutrientes, particularmente energia, proteínas, vitamina A, zinco e ferro.
● Administração de alimentos com frequência insuficiente.
● Administração de alimentos muito diluídos, não higienicamente preparados e estocados por longo
período à temperatura ambiente.
Deficiência nos serviços de saúde.
● Falta de apoio apropriado dos profissionais de saúde para orientar a mãe que.
Falta de práticas de cuidados infantis, como vacinação.
Secas e desastres naturais.
Necessidades relativamente maiores nas crianças, tanto de energia como de proteínas, em relação aos demais
membros da família.
Antecedentes pessoais.
● Prematuridade.
● Restrição do crescimento intrauterino (RCIU).
● Baixo peso ao nascer.
● Desmame precoce e retardo na introdução de alimentos complementares adequados.
Doenças e agravos à saúde.
● Cardiopatias congênitas.
● Neuropatias.
● Infecções de repetição, que podem promover anorexia e reduzir a ingestão de nutrientes, sua
absorção e sua utilização, ou produzir a sua perda.
● Doença celíaca.
● Pneumopatias crônicas.
● Fibrose cística.
● Síndrome da imunodeficiência adquirida (SIDA ou AIDS).
● Síndromes disabsortivas.
● Malignidades.
● Queimaduras extensas.
● Maus-tratos.
● Alergia à proteína do leite de vaca.
● Intolerância à lactose.
Fisiopatologia:
A criança com desnutrição energético-proteica vive um delicado equilíbrio homeostático, limítrofe ao
colapso endócrino-metabólico.
Gera desequilíbrio entre o suprimento de energia, de nutrientes e a demanda do organismo.
Compromete funções metabólicas.
A intrínseca relação das vias de utilização energética promove mudanças intensas em múltiplos sistemas
orgânicos: endócrino, imune, nervoso central, gastrointestinal, cardiovascular e renal.
Redução no metabolismo com alterações na via tireoidiana de aproveitamento de iodo e conversão hormonal
(formas ativas), a fim de reduzir o gasto de O2 e conservar energia.
Risco de hipotermia.
Glicólise.
Glicogenólise.
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Lipólise.
Neoglicogênse, que consiste na síntese de glicose a partir do glicerol dos ácidos graxos e aminoácidos.
Liberação de radicais livres.
O kwashiorkor apresenta maior estresse oxidativo do que no marasmo.
Diminuição de substâncias antioxidantes como a glutationa, sintetizada a partir da metionina proveniente da
dieta.
Redução de antioxidantes naturais (glutationa, vitaminas A, C, E, ácidos graxos essenciais) e cofatores
(zinco, cobre e selênio).
Distúrbios hidroeletrolíticos.
Diminuição da atividade da Na⁺/K⁺-ATPase.
A redução na oferta de fosfatos energéticos promove alterações nas bombas iônicas de membrana celular,
cursando com sódio corporal elevado e hiponatremia, hipopotassemia, hipercalcemia e maior tendência a
edema intracelular.
Alterações nos eixos da insulina, com diminuição da produção e aumento da resistência periférica pela ação
dos hormônios contrarreguladores (hormônio de crescimento, epinefrina e corticosteroides).
Sistema digestório:
● Redução da secreção gástrica, biliar e pancreática.
● Esteatose hepática, podendo gerar hipoglicemia e alterar as funções hepáticas e os fatores da
coagulação sanguínea, além das funções imunes.
● Insuficiência pancreática.
● Achatamento e atrofia das vilosidades intestinais, com redução da capacidade absortiva do
organismo.
● Comprometimento na produção das dissacaridases, com ênfase na lactase, incluindo tambémmaltase
e sacarase, além de amilase e lipase.
● Crescimento bacteriano, pela redução da acidez gástrica.
● Translocação bacteriana em virtude do aumento da permeabilidade intestinal.
● Diarreia.
Fígado:
● Hipoproteinemia.
● Redução da síntese de apolipoproteínas.
● Esteatose.
● Lesão de hepatócitos.
● Ascite.
● Edema.
Sistema respiratório:
● Piora da função ventilatória e hipóxia.
● Risco de infecção pulmonar.
Sistema cardiovascular:
● Comprometimento das miofibrilas com piora na contratilidade cardíaca.
● Débito cardíaco reduzido, bradicardia e hipotensão arterial.
● Predisposição a arritmias cardíacas.
● Risco de morte por sobrecarga cardíaca.
Sangue:
● A anemia está presente na maioria dos casos. É, em parte, devido à deficiência proteica para síntese
de eritrócitos, deficiência de ferro e de ácido fólico, parasitoses intestinais e infecções frequentes.
● Anemia pode ser normocrômica normocítica.
Sistema renal:
● Redução da taxa de filtração glomerular.
● Poliúria e noctúria.
Sistema imune:
● Imunossupressão.
● Perda da integridade das barreiras epitelial e mucosa.
● Diminuição de fatores como muco, pH e lisozima.
● Diminuição na produção de interleucina-1.
● Déficit na imunidade celular, com atrofia de timo, linfonodos e tonsilas palatinas.
● Diminuição da atividade fagocítica.
● Redução da contagem de linfócitos TCD4 com TCD8 preservado.
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● Diminuição da IgA secretora.
● Hipergamaglobulinemia.
● Infecções.
● Sinais de infecção, como a febre, podem estar ausentes.
● Risco de septicemia.
Sistema endócrino:
● Aumento dos níveis de GH, cortisol, adrenalina e glucagon.
● Redução dos níveis de T3 e T4 livre, insulina e IGF-1 (ou somatomedina C).
●
● Hipoglicemia.
Sistema neurológico:
● O metabolismo cerebral é mantido à custa de ácidos graxos e corpos cetônicos produzidos pela
lipólise, estimulada pelo hormônio do crescimento e pela epinefrina.
● Elevação dos níveis séricos de catecolaminas.
● Mudanças no processo de mielinização do SNC, nas atividades mitóticas dendríticas, produção de
neurotransmissores e no amadurecimento da retina.
● Córtex cerebral mais fino e crescimento cerebral mais lento.
● Déficits na função global, motora e memória.
Músculos:
● Perda de massa muscular.
● Alterações miocárdicas.
Extremidades:
● Edema:
○ Falência na bomba de sódio e potássio com tendência a edema celular.
○ Hipoalbuminemia, por diminuição da síntese de albumina e seu extravasamento por aumento
da permeabilidade endotelial.
○ Aumento da secreção do hormônio antidiurético.
○ Aumento das citocinas pró-inflamatórias.
○ Exacerbação do estresse oxidativo, decorrente da produção deficiente de enzimas
antioxidantes, como catalase, glutationa, peroxidase e superóxido dismutase, e prejuízo do
clareamento de radicais livres.
Quadro clínico:
Tempo e gravidade da desnutrição interferem na definição e na classificação da desnutrição.
No caso da desnutrição aguda causada por parasitoses, infecções do trato gastrointestinal e diarreia, o apetite
diminui por causa das dores abdominais e às vezes da febre.
Emagrecimento intenso visível.
Compromete o ganho de peso e, quando a desnutrição é grave e persistente, afeta também o crescimento.
Sendo assim, inicialmente o indivíduo pode ser apenas emagrecido (wasted) e depois ter parada do
crescimento (stunted).
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Acometimento do desenvolvimento neuropsicomotor, com consequências cognitivas futuras, inclusive para o
desempenho acadêmico-laborativo.
Apatia, diminuição da atividade para a faixa etária da criança e irritabilidade.
Fácies senil, sobretudo no marasmo.
Hipotermia ou febre.
Palidez ou icterícia.
Dermatoses, mais observadas no kwashiorkor.
Alteração dos cabelos.
Ulceração das córneas indicativas de deficiência de vitamina A.
Distensão abdominal, dor no hipocôndrio direito, ascite, hepatomegalia.
Redução do tecido celular subcutâneo.
Hipotrofia muscular, comumente percebida na região glútea.
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Hipocalemia, uma vez que os conteúdos intra e extracelular de potássio encontram-se diminuídos. Os
principais sintomas associados a este distúrbio são a fraqueza muscular, íleo paralítico e alterações da
repolarização ventricular (achatamento ou inversão da onda T), onda U proeminente, infradesnivelamento do
segmento ST e prolongamento do QU. Depleção grave de potássio pode levar ao prolongamento do PR e
alargamento e redução da voltagem do QRS, bem como aumentar o risco de arritmias ventriculares.
Infecções frequentes e persistentes durante a infância, com maior gravidade e risco de morte.
Exemplos de possíveis infecções:
● Infecções do trato urinário.
● Otite média.
● Tuberculose.
● Infecção por HIV.
● Parasitoses intestinais, como giardíase.
A consequência mais imediata da desnutrição é a morte precoce, cuja probabilidade aumenta em proporção
direta ao aumento da gravidade da desnutrição.
Risco aumentado de várias doenças crônicas na vida adulta, como hipertensão arterial sistêmica, diabetes
mellitus tipo 2, obesidade e acidente vascular encefálico.
Desnutrição primária:
Não há outra doença associada à desnutrição.
Etiologia multifatorial.
A disponibilidade de alimentos é inferior às necessidades.
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Está relacionada à insegurança alimentar.
Desnutrição secundária:
Há doença relacionada à desnutrição.
Causas:
● Baixa ou inadequada ingesta alimentar.
● Alteração na absorção de nutrientes.
● Necessidade nutricional aumentada.
● Perdas aumentadas de nutrientes.
Exemplos:
● Cardiopatias congênitas.
● Neuropatias.
● Infecções de repetição, que podem promover anorexia e reduzir a ingestão de nutrientes, sua
absorção e sua utilização, ou produzir a sua perda.
● Doença celíaca.
● Pneumopatias crônicas.
● Fibrose cística.
● Síndrome da imunodeficiência adquirida (SIDA ou AIDS).
● Síndromes disabsortivas.
● Malignidades.
● Queimaduras extensas.
● Maus-tratos.
● Alergia à proteína do leite de vaca.
● Intolerância à lactose.
Desnutrição aguda:
Avaliar por meio da curva peso/estatura.
Desnutrição crônica:
Déficit de estatura por idade.
Avaliar por meio da curva estatura/idade.
Desnutrição pregressa.
Desnutrição leve.
Desnutrição moderada:
Peso/altura entre -2 e -3 desvios-padrão da média (emagrecimento moderado) e/ou altura/idade entre -2 e -3
desvios-padrão da média (nanismo moderado).
Desnutrição grave:
Emagrecimento intenso visível.
Alterações de cabelos.
Alterações de pele, com dermatoses.
Redução do tecido celular subcutâneo.
Hipotrofia muscular, especialmente na região glútea.
Circunferência braquial inferior a 11,5 cm.
Presença de edema nos pés bilateralmente.
Peso/altura abaixo de -3 desvios-padrão e/ou altura/idade abaixo de -3 desvios-padrão da média.
Fome oculta:
Deficiência de micronutrientes.
Marasmo:
“Desgaste”, inanição.
Forma de desnutrição energético-proteica grave.
Deficiência de ingestão calórica e proteica, sendo que, em tais dietas deficientes, a relação proteína/calorias
pode ser normal.
Em geral acomete crianças com menos de 12 a 18 meses de vida.
Quadro clínico:
● Início insidioso, permitindo a adaptação do organismo à deficiência.
● A criança apresenta-se mais alerta do que apática.
● Baixa atividade e irritabilidade.
● Emagrecimento acentuado e déficit de estatura.
● Os cabelos podem, eventualmente, estar alterados.
● Olhar vivo, pela xeroftalmia.
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● Desaparecimento da bola de Bichat, que consiste no último depósito de gordura a ser consumido,
localizado na região malar, o que favorece o aspecto envelhecido (fácies senil ou simiesca).
● Sinais de fome, pelo apetite preservado, diferentemente do kwashiorkor.
● Pele enrugada, principalmente nas nádegas e coxas.
● Atrofia muscular e subcutânea acentuada.
● Costelas visíveis.
● Nádegas hipotróficas.
● Extremidades muito delgadas.
● O abdome pode ser globoso e raramente com hepatomegalia.
● Hipoalbuminemia.
● Não há edema nem lesões cutâneas.
Kwashiorkor:
“Doença do primogênito, quando nasce o segundo filho”.
Déficit de ingestão proteica, embora a ingestão calórica possa ser adequada.
Tem etiologia multifatorial.
Associa-se a uma dieta com qualidade nutricional pobre, comoferta de mingaus contendo apenas água e
farinha, podendo haver deficiência de zinco, fósforo e magnésio.
Em geral acomete crianças com 2 ou 3 anos de idade.
Quadro clínico:
● A instalação das manifestações clínicas costuma ser mais rápida do que no marasmo, pois o
organismo não consegue se adaptar à desnutrição do mesmo modo.
● Comprometimento do ganho ponderal e estrutural.
● Apatia, redução da atividade e irritabilidade.
● Face de lua cheia.
● Os cabelos apresentam alteração de textura e de cor (discromias) e são quebradiços. Os fios se
soltam do couro cabeludo com facilidade. Os cabelos pretos tornam-se castanhos ou avermelhados.
Pode estar presente o “sinal da bandeira”, que consiste na alteração segmentar (em faixas) da cor dos
cabelos, traduzindo períodos alternados de pior e melhor nutrição.
● Dermatoses são mais comuns no kwashiorkor do que no marasmo. A pele da face está
frequentemente despigmentada, desenvolvendo-se dermatoses em áreas de atrito, como, por
exemplo, na região inguinal e no períneo. Surgem áreas de hiperpigmentação que, eventualmente,
descamam dando um aspecto de dermatite em escamas; a pele sob as escamas é muito pálida e
facilmente infectável.
● Feridas em mucosas.
● Inapetência grave.
● O edema geralmente é bilateral e simétrico, começando nos pés (1+), progredindo para os pés e as
mãos baixas (2+) e, em casos graves, podendo envolver a face (3+). Nos meninos, pode haver
também edema na bolsa escrotal.
● Hepatomegalia, pela esteatose hepática.
● Ascite, devido à hipoalbuminemia.
● Anemia.
● Vômitos.
● Diarreia, sendo que as fezes podem estar liquefeitas, com sangue e alimentos não digeridos.
● Perda de massa muscular, sobretudo nos membros superiores e inferiores.
● As crianças com kwashiorkor em geral têm mais tecido celular subcutâneo do que a criança
marasmática.
● Resposta desfavorável a infecções.
● Alterações mentais e comportamentais.
Modifica a resposta da criança diante do estresse ambiental.
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Desnutrição mista ou kwashiorkor-marasmo.
Noma:
Ulceração crônica necrosante da gengiva e das bochechas.
Ocorre uma infecção polimicrobiana, com Fusobacterium necrophorum e Prevotella intermedia,
frequentemente presentes.
Os principais sinais e sintomas são lesão desfigurante na gengiva e nas bochechas, odor desagradável, febre,
anemia, leucocitose e outros achados de desnutrição grave.
Classificação da OMS:
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Atualmente, considera-se a existência de três formas de desnutrição, segundo a classificação antropométrica:
baixa estatura ou nanismo nutricional (E/I < –2DP); emagrecimento (P/E < –2DP e IMC/idade < –2DP); e
baixo P/I (P/I < –2DP).
Classificação da desnutrição aguda segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS):
Desnutrição aguda moderada:
● Circunferência braquial entre 11,5 e 12,5 cm nas crianças entre 6 e 59 meses.
● Gráfico peso x estatura < -2 desvios-padrão.
Desnutrição aguda grave:
● Circunferência braquial < 11,5 cm nas crianças entre 6 e 59 meses.
● Escore Z de peso para estatura (ZPE) abaixo de -3.
● Gráfico peso x estatura < -3 desvios-padrão.
● Presença de edema nos pés bilateralmente em crianças com kwashiorkor.
Classificação da desnutrição crônica segundo a OMS:
Desnutrição crônica moderada:
● Gráfico estatura x idade < -2 desvios-padrão.
Desnutrição crônica grave:
● Gráfico estatura x idade < -3 desvios-padrão.
Classificação do Ministério da Saúde:
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Classificação de Gomez:
Avalia o déficit de peso apresentado pela criança em relação ao peso do percentil 50 para a sua idade.
Considera-se normal a criança cujo peso for igual ou superior a 91% do percentil 50 de peso para a sua
idade.
É necessário conhecer a idade da criança para poder classificar o grau de desnutrição.
Crianças consideradas como desnutridas leves pelo critério de Gomez podem estar entre os percentis 3 e 20
para a sua idade e serem normais. Sendo assim, esta classificação superestima a desnutrição.
Não leva em consideração crianças cujas deficiências de peso são devidas a problemas de crescimento, e não
nutricionais.
Não há como diferenciar a desnutrição aguda, passada ou crônica, pois não se considera a altura da criança
nessa classificação.
Ausência de desnutrição ou eutrofia:
● Gráfico peso x idade 91-110 % da mediana.
Desnutrição leve ou de primeiro grau:
● Gráfico peso x idade 76-90% da mediana.
● Déficit de 10-24% em relação ao p50.
Desnutrição moderada ou de segundo grau:
● Gráfico peso x idade 61-75% da mediana.
● Déficit de 25-39% em relação ao p50.
Desnutrição grave ou de terceiro grau:
● Gráfico peso x idade igual ou menor que 60% da mediana.
● Déficit de > 40 % em relação ao p50.
● Se a criança apresentar edema nutricional, independentemente do peso x idade, ela é classificada
como desnutrida grave ou de 3º grau.
Classificação de Waterlow:
É preconizada para crianças de 2 a 10 anos de idade.
Wasted (emagrecido) → Desnutrição aguda.
Stunted (falta de crescimento) → Desnutrição crônica passada.
Wasted + stunted → Desnutrição crônica ativa.
A presença de edema classifica a criança como desnutrida grave.
Classificação de Waterlow para wasting ou desnutrição aguda:
90% da mediana do gráfico NCHS (no percentil 50) para a relação peso/estatura.
Ausência de desnutrição:
● Gráfico peso x estatura > 90% da mediana.
Desnutrição aguda leve:
● Gráfico peso x estatura 80-90% da mediana.
Desnutrição aguda grave:
● Gráfico peso x estatura < 70% da mediana.
Classificação de Waterlow para stunting ou desnutrição crônica:
95% da mediana do gráfico do NCHS para a relação estatura/idade.
Ausência de desnutrição:
● Gráfico estatura x idade > 95% da mediana.
Desnutrição crônica leve:
● Gráfico estatura x idade 90-95% da mediana.
Desnutrição crônica moderada:
● Gráfico estatura x idade 85-90% da mediana.
Desnutrição crônica grave:
● Gráfico estatura x idade < 85% da mediana.
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Classificação de Wellcome:
Avalia déficit de peso e ausência/presença de edema.
Classificação de McLaren:
Combina achados físicos com avaliação laboratorial, através da dosagem sérica de albumina.
Diagnóstico:
Diagnóstico clínico.
Anamnese:
Antecedentes gestacionais maternos e familiares:
● Idade materna.
● Quando iniciou o pré-natal? Quantas consultas?
● Uso de tabaco, álcool e outras drogas.
● Composição do núcleo familiar, presença materna e paterna, planejamento familiar, relacionamento
afetivo, escolaridade, profissão, ocupação, renda, número de pessoas que moram juntas, condições
de moradia, comportamento de risco na família (etilismo, tabagismo, uso de drogas ilícitas),
saneamento básico.
● Presença de irmãos menores de 5 anos e seus antecedentes.
Antecedentes neonatais:
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● Prematuridade, restrição do crescimento intrauterino (RCIU), baixo peso ao nascer.
Antecedentes pessoais:
● Urina e fezes estão normais?
● Desenvolvimento neuropsicomotor.
● História vacinal.
● Alergias alimentares ou medicamentosas.
● A criança utiliza algum medicamento de forma contínua?
● Necessidade de internação.
Nutrição:
● A criança está em aleitamento materno? Se sim, qual o tempo de aleitamento materno exclusivo? E
total? Se não, registrar o motivo de desmame.
● Na história alimentar, deve-se identificar se há déficit quantitativo ou qualitativo.
● Forma de armazenamento, preparo, higienização de utensílios e administração dos alimentos.
● Frequência das refeições.
● Alimentação da família é diferente da alimentação da criança? Por quê?
● Houve perda de apetite recente?
Presença ou não de doenças associadas.
Condições de saneamento básico e moradia.
● Deve-se fazer diagnóstico diferencial com verminoses.
Aspectos psicossociais.
Exame físico:
Aferição de medidas antropométricas:
● Peso.
○ Reflete agravos agudos à nutrição.
● Estatura.
○ Reflete os agravos crônicos à nutrição.
● Perímetro cefálico.
● Perímetro torácico.
● Perímetro abdominal.
● Medida da circunferência braquial (CB).
○ Método simples e confiável para diagnosticar desnutrição grave.
○ Circunferência braquial inferior a 11,5 cm configura desnutrição grave.
● Pregas cutâneas.
● Na desnutrição, as curvas depeso e/ou estatura mostram-se estacionárias ou decrescentes nos
gráficos.
● Peso x idade.
● Peso x estatura.
○ Avalia a harmonia das dimensões corporais.
○ Detecta agravo nutricional atual ou de início recente.
● Índice de massa corporal (IMC) x idade.
● Estatura x idade.
○ Identifica agravos nutricionais de longa duração.
●
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●
Exames laboratoriais:
Hemograma:
● Pode haver anemia por deficiência de ferro, ácido fólico, vitamina B12 ou hemólise. É frequente que
a hemoglobina e o hematócrito estejam reduzidos.
● Contagem de linfócitos inferior a 1.500 mm³ na desnutrição grave está relacionada a uma maior taxa
de mortalidade.
Reticulócitos.
Eletrólitos e gasometria arterial:
● Podem haver sinais bioquímicos de desequilíbrio hidroeletrolítico secundário à desidratação por
diarreia.
● O sódio plasmático está normal no marasmo e baixo no kwashiorkor, porém, no kwashiorkor, o
sódio total está aumentado, uma vez que o sódio está no meio intracelular pela deficiência da bomba
de sódio e potássio, gerando hiponatremia dilucional.
● Hipocalemia, uma vez que os conteúdos intra e extracelular de potássio encontram-se diminuídos.
● Hipocalcemia.
● Hipomagnesemia.
● Hipofosfatemia.
● Alcalose ou acidose metabólica.
Glicemia:
● Hipoglicemia.
Perfil lipídico:
● No lipidograma, pode haver redução nos níveis de colesterol e triglicerídeos.
● Os lipídios totais e frações estão baixos no kwashiorkor e pouco diminuídos ou normais no marasmo.
Proteínas séricas:
● As proteínas séricas são bons marcadores de nutrição, e, dependendo de sua meia-vida, pode-se obter
dados que permitem inferir a duração da desnutrição. Uma crítica que deve-se sempre lembrar ao
interpretar esses resultados é que estas proteínas podem também se alterar (aumentar) em condições
inflamatórias, pois são reagentes de fase aguda.
●
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● Na presença de situação infecciosa ou inflamatória, várias destas proteínas podem ter seus valores
alterados, e, por isso, quando você estiver diante de uma criança desnutrida na vigência de doença
aguda, deverá lembrar-se desta interpretação cuidadosa.
●
● As proteínas totais estão diminuídas no kwashiorkor e normais no marasmo.
● Os aminoácidos essenciais podem estar baixos e os não essenciais, normais ou altos, sobretudo no
kwashiorkor.
Fosfatase alcalina.
Ureia e creatinina:
● Ureia.
● As concentrações de creatinina e hidroxiprolina urinária são baixas, principalmente nos pacientes
muito emagrecidos.
Urina tipo I e urocultura.
Ferro sérico, transferrina.
Podem ser encontrados sinais bioquímicos de deficiência de vitamina A, riboflavina, tiamina, niacina e ácido
ascórbico, bem como de deficiências de minerais como ferro, zinco e magnésio.
A proteína captadora de retinol pode estar reduzida.
Função tireoidiana.
A IgG sérica pode estar elevada em decorrência de infecções.
Os testes de reatividade cutânea (ex.: PPD e candidina) têm baixa sensibilidade e especificidade na avaliação
da imunidade em pacientes graves. O parâmetro mais confiável é a dosagem de linfócitos totais. Uma
contagem inferior a 1.500 mm³ está relacionada a um maior grau de desnutrição e maior taxa de mortalidade.
Exame parasitológico de fezes.
Avaliação radiológica da idade óssea, no caso de baixa estatura.
Avaliação oftalmológica, para deficiência de vitamina A.
Diagnósticos diferenciais:
Diagnósticos diferenciais de desnutrição energético-proteica incluem:
● Verminoses.
Tratamento:
Tratamento domiciliar e ambulatorial, com seu passo a passo:
Menor custo.
Abrange desnutridos leves e moderados.
Necessidade de orientação frequente e efetiva dos profissionais de saúde.
Na Estratégia Saúde da Família (ESF), as visitas domiciliares consistem em uma forma de extender os
cuidados ambulatoriais para o nível domiciliar e fazer educação em saúde na realidade de cada família.
É fundamental identificar a necessidade de encaminhamento e permitir, em tempo hábil, a absorção da
criança no nível de referência de complexidade adequado ao seu tratamento.
Deve-se prevenir agravamentos, com consequente internação hospitalar.
Deve-se evitar recaídas pós-tratamento.
10 passos:
1º passo: Diagnóstico da desnutrição e de sua gravidade e a decisão do local de tratamento:
● Antecedentes pessoais.
● História alimentar da família.
● Estado nutricional da mãe.
● História alimentar pregressa e atual da criança.
● Vínculo mãe-filho.
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● Exame físico, com avaliação antropométrica no domicílio e na Unidade Básica de Saúde (UBS).
● Exames complementares.
2º passo: Tratar/prevenir infecção:
● Maior frequência, gravidade, duração e taxa de mortalidade pelas infecções.
● Rastrear e tratar vigorosamente a infecção em todas as crianças desnutridas.
● Na desnutrição grave, os sinais de infecção, como a febre, podem estar ausentes.
● Sinais de infecção grave e/ou generalizada, como hipotermia, letargia, aspecto de criança muito
doente, dispneia importante, sinais de irritação meníngea.
● Reidratação oral na diarreia aguda.
● Manejo dietético adequado.
● Antibioticoterapia de amplo espectro ou associação de antibióticos.
3º passo: Corrigir a deficiência de micronutrientes:
● No caso de criança desnutrida grave com processo infeccioso, não suplementar ferro até que a
infecção tenha sido resolvida e a criança começar a ganhar peso.
● Suplemento de polivitaminas.
● Ácido fólico, 1 mg/dia (5 mg no dia 1).
● Acetato de zinco, 2 mg/kg/dia.
● Sulfato de cobre, 0,2 mg/kg/dia (no 1o dia, administrar 5 mg).
● Se houver possibilidade, suplementos de zinco e cobre podem ser adicionados às refeições.
● Sulfato ferroso, 3 mg/kg/dia. No caso de infecção, administar quando o crescimento já recomeçou.
● Se vitamina A não foi administrada durante o último mês, prescrever:
○ 50.000 UI por via oral no início do tratamento, na idade de 0 a 5 meses.
○ 100.000 UI por via oral no início do tratamento, na idade de 6 a 12 meses.
○ 200.000 UI por via oral no início do tratamento, na idade de 1 a 5 anos.
● Uma alternativa, se estiverem disponíveis, é usar sachês pré-misturados contendo eletrólitos e todos
os micronutrientes apropriados, que são mais completos e fáceis de usar.
● As crianças gravemente desnutridas podem ter deficiências de potássio e magnésio, que podem levar
pelo menos 2 semanas para serem corrigidas.
4º passo: Realimentar/reorientar a alimentação de forma a facilitar o crescimento rápido:
● Na fase de reabilitação, é necessária uma abordagem vigorosa para atingir ingestões muito altas e
crescimento rápido de > 10 g/kg/dia.
● Deve-se ter como alvo nutricional o fornecimento de 150 a 220 kcal/kg/dia e de 4 a 6 g de
proteína/kg/dia. Para atingir a meta mínima de 150 kcal/kg/dia e de proteína adequada (no mínimo 4
g/kg/dia), a criança deve ser alimentada pelo menos 5 vezes/dia, com alimentos que contêm
aproximadamente 100 kcal/100 g e 2 a 3 g de proteína/100 g de alimento.
● Deve-se verificar se a adição de gordura é desejável para facilitar que a cobertura calórica seja
atingida. Recomenda-se a adição de óleo a 5% em mingaus e uma colher (sopa) de óleo sobre a
refeição de sal.
● Deve-se encorajar a criança a comer toda a refeição.
● O volume de alimento deve estar de acordo com a aceitação da criança. O ponto em que a criança
deixa restos de comida é provável quando a refeição atinge cerca de 30 mL/kg/refeição.
● Lanches entre as refeições devem ser de alto conteúdo energético.
● Deve-se corrigir erros alimentares.
● Deve-se tratar parasitoses intestinais.
5º passo: Monitorar frequentemente a forma como o crescimento está ocorrendo durante a
reabilitação:
● Taxa de ganho ponderal.
● Deve-se pesar a criança semanalmente no início do tratamento, e, depois, no máximo
quinzenalmente.
● Vale lembrar que o edema discreto pode levar a alguma pequena perda de peso nos primeiros dias
sem que isso signifique falha no tratamento.
● Para as crianças desnutridas e menores de 6 meses de idade, considera-se bom o ganho de 25
g/kg/dia.
● Ganho de peso deficiente para maiores de 6 meses: < 5 g/kg/dia.
● Ganho de peso moderado para maiores de 6 meses: 5 a 10 g/kg/dia.● Bom ganho ponderal para maiores de 6 meses: > 10 g/kg/dia.
6º passo: Prover estimulação essencial e suporte emocional:
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● Deve-se inibir qualquer tipo de retardo de desenvolvimento mental e comportamental.
● Formação de uma rede de apoio.
● Existência de momentos de lazer.
7º passo: Preparar-se para o acompanhamento da criança após sua recuperação, objetivando a
prevenção de recaídas:
● Uma criança com 90% do peso para a estatura (equivalente a –1DP) pode ser considerada
recuperada. Contudo, provavelmente ela ainda tem baixo peso ou baixa E/I (nanismo nutricional),
devendo ser acompanhada até que recupere também a estatura.
● Pode-se aconselhar imunizações atualizadas e vitamina A a cada 6 meses (no máximo, 3 doses).
8º passo: Assegurar o suporte comunitário para a realização do tratamento prescrito:
● Deve-se prevenir recaídas.
9º passo: Assegurar o encaminhamento da criança no nível de complexidade adequado para o seu
tratamento:
● As crianças com P/I entre -2DP e -1DP são consideradas em risco nutricional e devem ter a sua
curva de crescimento cuidadosamente monitorada, de forma prioritária, no ambulatório e na
comunidade. Em algumas situações, essas crianças têm sido encaminhadas para suplementação
alimentar em programas governamentais e para atendimento em centros de recuperação nutricional
para intensificar o processo educativo das mães/responsáveis, cuja participação é fundamental para o
sucesso do tratamento.
● As crianças com P/I ≤ -2DP no gráfico do Cartão da Criança devem ser encaminhadas da
comunidade para o tratamento em ambulatório, e deste para o centro de nutrição, se existir, ou para o
hospital, se a gravidade do caso da criança assim o exigir.
● Algumas das crianças com peso muito baixo para a idade podem ter nanismo nutricional em vez de
emagrecimento grave. Nanismo indica um problema nutricional crônico em vez de agudo, e seu
tratamento não precisa ter caráter intensivo diário, a menos que apresente uma série de
complicações.
10º passo | Assegurar às crianças que receberam tratamento hospitalar um seguimento ambulatorial
na comunidade para completar a reabilitação, prevenir recaídas e manter o bom crescimento e a
saúde:
● Criança:
○ Idade superior a 12 meses.
○ Tratamento antibiótico completo no hospital.
○ Bom apetite.
○ Bom ganho ponderal.
○ Se já recebeu 2 semanas de suplemento de potássio/magnésio/mineral/vitaminas (ou seu
fornecimento para a continuação da suplementação em casa).
● Mãe/pessoa que cuida da criança:
○ Não trabalha fora de casa.
○ Está especificamente treinada para dar alimentação apropriada (tipos, quantidade, frequência
de refeições).
○ Está acessível para readmissão urgente se a criança adoecer.
○ Pode ser visitada semanalmente;
○ Está treinada para dar estimulação essencial ou terapia de recreação estruturada;
○ Está motivada.
● Caso essas condições não existam, a criança deve ser monitorada com maior rigor que o habitual
para as crianças desnutridas tratadas em ambulatório, pois, nesses casos, a possibilidade de recaída e
a necessidade de reinternação são altas, devendo ser seguidos os “10 passos para recuperação
nutricional da criança com desnutrição grave”.
Tratamento em Centros de Recuperação Nutricional (CERN) ou em hospitais-dia:
Necessidade de comparecimento diário da mãe/responsável com a criança ao serviço.
Risco de abandono do tratamento e possíveis recaídas.
Tratamento hospitalar da desnutrição infantil e suas fases:
Maior custo.
Abrange os desnutridos graves ou edematosos.
Há complicações clínicas e metabólicas que justifiquem a internação hospitalar?
Intercorrências e complicações:
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● Hipoglicemia (glicose inferior a 54 mg/dl), com baixa temperatura corporal (inferior a 36,5 ºC),
letargia, incoordenação motora e rebaixamento do nível de consciência.
● Hipotermia, isto é, temperatura axilar inferior a 35ºC ou temperatura retal abaixo de 35,5 ºC.
● Pneumonia.
● Vômitos diarreia com distúrbio hidroeletrolítico grave ou sinais de desidratação grave com
inconsciência, choque hipovolêmico. Sinais de desidratação: sede, oligúria, olhos encovados,
xerostomia, letargia, taquicardia.
● Convulsões.
● Anemia grave com necessidade de transfusão sanguínea.
● Insuficiência cardíaca.
● Sinais de infecção grave localizada ou disseminada.
● Choque séptico.
● Ulcerações de córnea.
10 passos para recuperação nutricional da criança com desnutrição grave:
Passo 1: Tratar/prevenir hipoglicemia (glicemia sérica menor que 54 mg/dL).
Passo 2: Tratar/prevenir a hipotermia (temperatura axilar menor que 35°C).
Passo 3: Tratar a desidratação e o choque séptico.
Passo 4: Corrigir os distúrbios hidreletrolíticos.
Passo 5: Tratar infecção.
Passo 6: Corrigir as deficiências de micronutrientes.
Passo 7: Reiniciar a alimentação cautelosamente.
Passo 8: Reconstruir os tecidos perdidos (fase de reabilitação ou de crescimento rápido).
Passo 9: Afetividade, estimulação, recreação e cuidado.
Passo 10: Preparar para a alta e o acompanhamento após a alta.
1ª fase - ESTABILIZAÇÃO (1 a 7 dias):
● Passos de 1 a 7.
● Tratar as morbidades associadas com risco de morte.
● Corrigir as deficiências nutricionais específicas.
● Vitamina A:
○ Crianças gravemente desnutridas estão em alto risco de desenvolverem cegueira devido à
deficiência de vitamina A. Por essa razão, uma dose alta de vitamina A deve ser dada
rotineiramente a todas as crianças desnutridas no primeiro dia de internação, a menos que
haja evidência segura de que uma dose de vitamina A tenha sido dada no mês anterior. A
dose é como se segue: 50.000 unidades internacionais (UI) por via oral para crianças
menores de 6 meses, 100.000 UI para crianças de 6 a 12 meses de idade e 200.000 UI
oralmente para crianças maiores de 12 meses. Repetir estas doses nos dias 2 e 14.
● Ácido fólico:
○ Todas as crianças desnutridas devem receber 5 mg de ácido fólico oralmente no primeiro dia
e 1 mg oralmente por dia, a partir de então. Mínimo de duas semanas.
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● Zinco:
○ Dose recomendada de 2 mg/kg/dia. Mínimo de duas semanas.
● Cobre:
○ Dose recomendada de 0,2 mg/kg/dia. Mínimo de duas semanas.
● Reverter anormalidades metabólicas.
● Fazer estabilização hemodinâmica, hidroeletrolítica e ácidobásica (suporte metabólico).
● Iniciar a alimentação.
● Fornecer no máximo 100 kcal/kg/dia, iniciando com taxa metabólica basal acrescida de fator de
estresse que varia de 10 a 30%, fornecendo de 50 a 60 kcal/kg/dia no primeiro dia e aumentando de
acordo com a avaliação clínica e laboratorial da criança.
● 130 ml/kg/dia de oferta hídrica.
● 1 a 1,5 g de proteína/kg/dia.
● Dieta com baixa osmolaridade (< 280 mOsmol/L) e com baixo teor de lactose (< 13 g/L) e sódio.
● Se a ingestão inicial for inferior a 60 a 70 kcal/kg/dia, indica‐se terapia nutricional por sonda
nasogástrica.
● De acordo com os dias de internação e a situação clínica da criança, são recomendados aumento
gradual de volume e diminuição gradativa da frequência.
● Nessa fase, pode ser utilizado um preparado alimentar artesanal contendo 75 kcal e 0,9 g de
proteína/100 ml ou fórmula infantil polimérica isenta de lactose.
● Em situações de doenças associadas que cursam com má absorção grave, pode ser necessária a
utilização de fórmulas extensamente hidrolisadas ou à base de aminoácidos.
● Não é prevista recuperação do estado nutricional, e sim sua conservação e a estabilização
clínico‐metabólica.
2ª fase - REABILITAÇÃO (2ª à 6ª semana):
● Passos 8 e 9.
● Progredir a dieta de modo mais intensivo, visando a recuperar grande parte do peso perdido e
alcançar um crescimento rápido.
● Estimular física e emocionalmente.
● Orientar a mãe ou cuidador da criança.
● Preparar para a alta.
● Oferta hídrica de 150 a 200 ml/kg/dia.
● Devem ser ofertadas 1,5 vez a recomendação de energia para a idade (cerca de 150 kcal/kg/dia).
● Oferta proteica de 3 a 4 g/kg/ dia e menor teor de lactose.
● Nesta fase, pode‐se utilizar preparado artesanal sugerido pela OMS contendo 100 kcal e 2,9 g de
proteína para cada 100 ml, fórmula infantil com menor conteúdo de lactose oudieta enteral
polimérica pediátrica isenta de lactose para crianças com idade inferior a 1 ano (1 kcal/ml). Para
ajuste da densidade energética de fórmulas infantis (0,7 kcal/ml), podem ser utilizados módulos de
polímeros de glicose e lipídios (óleos vegetais), adição máxima de 3%. Esse procedimento permite
que a dieta oferecida apresente melhor densidade energética, mas compromete o fornecimento de
minerais e micronutrientes. É importante o fornecimento de preparados com multivitaminas (1,5 vez
a recomendação para crianças saudáveis) e de zinco, cobre e ferro.
● Fornecimento de zinco e cobre, parte integrante da superóxido dismutase, e de selênio, parte
integrante da glutationa peroxidase, enzimas antioxidantes, que, quando em níveis reduzidos,
participam da fisiopatologia do edema.
Síndrome da realimentação:
● Grave complicação associada ao tratamento da desnutrição energético-proteica.
● Ocorre especialmente quando o processo de alimentação enteral ou parenteral ocorre de forma muito
● agressiva.
● Na desnutrição energético-proteica grave, apesar dos níveis séricos dos eletrólitos estarem muito
próximos do normal, existe uma depleção intracelular de vários íons. Assim, se a alimentação com
carboidratos for muito excessiva, haverá elevação substancial da insulina com marcante hipocalemia,
hipofosfatemia e hipomagnesemia.
● A marca registrada da síndrome de realimentação é o fosfato sérico ≤ 0,5 mmMol/L, levando à
fraqueza muscular, rabdomiólise, disfunção de neutrófilos, arritmias cardíacas, convulsões e morte
súbita. Por isso, os níveis séricos de fosfato devem ser monitorizados durante a fase de reabilitação.
Síndrome de recuperação nutricional:
● Pode ocorrer durante o tratamento da desnutrição grave.
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● É mais exuberante nos casos de kwashiorkor.
● Em geral é observada entre o 20º e o 40º dia de tratamento e costuma regredir por volta da 10ª à 12ª
semana após o início da terapêutica.
● Fácies de lua cheia.
● Alterações de pele e fâneros, havendo sudorese intensa na região cefálica, cabelos com pontas mais
claras, hipertricose e unhas com desnível transversal.
● Telangiectasias mais visíveis na face.
● Distensão abdominal, com circulação venosa colateral e ascite.
● Hepatomegalia à custa do lobo esquerdo, com maior aumento sendo encontrado por volta da 5ª
semana após o início do tratamento.
● Aumento da volemia.
● Eosinofilia.
● Hipergamaglobulinemia.
●
3ª fase - ACOMPANHAMENTO AMBULATORIAL (7ª à 26ª semana):
● Passo 10.
● Pode ser feita em hospitais-dia ou ambulatórios.
● É importante que os profissionais dos hospitais conheçam as unidades de saúde adstritas às suas
áreas de abrangência, para garantir o agendamento da consulta de retorno, assegurando que a criança
seja reavaliada no prazo máximo de 1 semana.
● A melhor opção é ter a possibilidade de retorno da criança ao ambulatório do próprio hospital, pelo
menos, até completar 1 mês pós-alta. Esse procedimento permite detectar precocemente qualquer
recaída nutricional e facilitar o acesso da criança ao hospital, se a sua evolução após a alta evidenciar
essa necessidade. Após esse período, a criança poderá ser encaminhada aos outros serviços de saúde
de menor complexidade.
●
● Intensificação do trabalho da equipe multiprofissional.
● Prosseguir na orientação.
● Prevenir recaídas.
● Monitorar crescimento (vigilância dos índices peso por estatura e estatura por idade) e
desenvolvimento da criança, especialmente da relação estatura/idade.
● Promoção do aleitamento materno.
● Melhoria da qualidade da alimentação complementar.
● Suplementação de ferro, zinco, vitamina A e iodo.
● Estimulação a práticas de higiene como a lavagem periódica das mãos com água e sabão.
Políticas públicas contra a desnutrição infantil (nos estágios materno-infantil, pré-escolar, escolar):
Não padecer de fome e desnutrição é um direito inalienável de todo ser humano.
Existe uma meta global de reduzir em 40% o número de crianças menores de 5 anos que apresentam déficit
estrutural (stunting) até 2025.
Objetiva-se reduzir a mortalidade infantil.
20
Intervenções maternas:
● Suplementação de ferro e ácido fólico na gestação.
● Utilização do sal de cozinha iodado.
● Suplementação do cálcio materno.
● Cessação do tabagismo.
● Redução da poluição ambiental.
Intervenções infantis:
● Promoção do aleitamento materno.
● Melhoria da qualidade da alimentação complementar.
● Suplementação de ferro, zinco, vitamina A e iodo.
Política Nacional de Alimentação e Nutrição (PNAN):
Foi aprovada em 1999 e atualizada em 2011 pela portaria nº. 2.715/2011, que revogou a portaria nº.
710/1999.
Previne agravos em relação à alimentação e nutrição.
Promove, protege, provê e respeita direitos humanos à alimentação, nutrição e saúde, atuando por meio de
estratégias nacionais, estaduais e municipais.
A alimentação é um direito social.
Garante cidadania e qualidade de vida.
Prevê que as crianças tenham adequados crescimento e desenvolvimento.
Diretrizes:
● Cooperação e articulação para segurança alimentar e nutricional.
● Controle e regulação de alimentos.
● Gestão de ações de alimentação e nutrição.
● Organização da atenção nutricional.
● Participação e controle social.
● Pesquisa, inovação e conhecimento em alimentação e nutrição.
● Promoção de uma alimentação adequada e saudável.
● Qualificação e força de trabalho.
● Vigilância alimentar e nutricional.
Princípios:
● Alimentação como elemento de humanização de práticas de saúde.
● Descentralização, equidade, hierarquização, integralidade, participação popular, regionalização,
universalidade.
● Determinação social e natureza interdisciplinar e intersetorial de alimentação e nutrição.
● Fortalecimento da autonomia dos indivíduos.
● Respeito à cultura e à diversidade alimentar.
CIAN, Comissão Intersetorial de Alimentação e Nutrição.
Constituição Federal de 1988 → Lei nº. 8.080/1990, Lei nº. 11.346/2006 - Lei Orgânica de Segurança
Alimentar e Nutricional.
SAN, Segurança Alimentar e Nutricional.
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Bolsa Família:
É um programa da Secretaria Nacional de Renda de Cidadania (Senarc).
Foi criado em outubro de 2003.
Está previsto em lei - Lei Federal nº 10.836, de 9 de janeiro de 2004 - e é regulamentado pelo Decreto nº
5.209, de 17 de setembro de 2004, e outras normas.
A gestão do Bolsa Família é descentralizada, ou seja, tanto a União, quanto os estados, o Distrito Federal e
os municípios têm atribuições em sua execução.
Em nível federal, o Ministério da Cidadania é o responsável pelo programa, e a Caixa Econômica Federal é o
agente que executa os pagamentos.
O poder público deve assegurar a oferta de serviços como educação, saúde e assistência social para as
famílias incluídas no programa.
Atende às famílias que vivem em situação de pobreza e de extrema pobreza.
Todas as famílias com renda por pessoa de até R$ 89,00 mensais.
Famílias com renda por pessoa entre R$ 89,01 e R$ 178,00 mensais, desde que tenham crianças ou
adolescentes de 0 a 17 anos.
Não existe um cadastro específico do Programa Bolsa Família. A pessoa deve se inscrever no Cadastro
Único para Programas Sociais do Governo Federal.
Os municípios e o Distrito Federal são os responsáveis pelo cadastramento das famílias - assim, as famílias
interessadas devem ir ao setor do Bolsa Família e do Cadastro Único em sua cidade. Em muitos locais, o
cadastramento também pode ser realizado nos Centros de Referência da Assistência Social (Cras).
A concessão do benefício depende de quantas famílias já foram atendidas no município, em relação à
estimativa de famílias pobres feita para essa localidade. Além disso, o governo federal precisa respeitar o
limite orçamentário do programa.
As famílias selecionadas recebem um cartão de saque, o Cartão Bolsa Família, emitido pela Caixa
Econômica Federal (CAIXA) e enviado para a casa delas pelos Correios. Junto com o cartão, a família
recebe um panfleto com explicações sobre como ativá-lo, o calendário de saques do Bolsa Família e outras
informações.
Contribui para o combate à pobreza e à desigualdade social no Brasil.
Possibilita ocomplemento de renda, pois, todos os meses, as famílias atendidas pelo programa recebem um
benefício em dinheiro.
As famílias assistidas pelo programa devem cumprir condicionalidades (compromissos), que objetivam
reforçar o acesso a direitos sociais básicos como educação, saúde e assistência social, permitindo o acesso a
melhores oportunidades de inclusão social e oferecendo condições para as futuras gerações quebrarem o
ciclo da pobreza.
Articula com outras ações e políticas públicas a fim de estimular o desenvolvimento das famílias.
Bolsa Alimentação:
Hoje suas ações estão inclusas no Programa Bolsa Família.
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http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2004-2006/2004/lei/l10.836.htm
http://www.mds.gov.br/webarquivos/legislacao/bolsa_familia/decreto/Decreto_no_5209_de_17.09.2004-1.pdf
http://www.mds.gov.br/webarquivos/legislacao/bolsa_familia/decreto/Decreto_no_5209_de_17.09.2004-1.pdf
Propiciou segurança alimentar para gestantes, lactantes e crianças com menos de 6 anos de idade de baixa
renda.
Fome Zero:
Consistiu em uma política de segurança alimentar e nutricional.
Hoje suas ações integram o Programa Bolsa Família.
Colaborou com a geração de emprego e renda.
Lutou por uma previdência social universal.
Incentivou a agricultura familiar, a geração de crédito para o setor rural e a intensificação da reforma agrária.
Realizou doações de cestas básicas emergenciais e manteve estoques de segurança.
Auxiliou no combate à desnutrição infantil e materna.
Objetivou fornecer quantidade, qualidade e regularidade de alimentos a todos os brasileiros.
Participou da criação de restaurantes populares.
Realizou parcerias com varejistas.
Ampliou o Programa de Alimentação do Trabalhador (PAT).
Programa Nacional de Alimentação Escolar (PNAE) ou Merenda Escolar:
O governo federal repassa, a estados, municípios e escolas federais, valores financeiros de caráter
suplementar efetuados em 10 parcelas mensais (de fevereiro a novembro) para a cobertura de 200 dias
letivos, conforme o número de matriculados em cada rede de ensino.
Atualmente, o valor repassado pela União a estados e municípios por dia letivo para cada aluno é definido de
acordo com a etapa e modalidade de ensino:
● Creches: R$ 1,07.
● Pré-escola: R$ 0,53.
● Escolas indígenas e quilombolas: R$ 0,64.
● Ensino fundamental e médio: R$ 0,36.
● Educação de jovens e adultos: R$ 0,32.
● Ensino integral: R$ 1,07.
● Programa de Fomento às Escolas de Ensino Médio em Tempo Integral: R$ 2,00.
● Alunos que frequentam o Atendimento Educacional Especializado no contraturno: R$ 0,53.
Com a Lei nº 11.947, de 16/6/2009, 30% do valor repassado pelo Programa Nacional de Alimentação
Escolar - PNAE deve ser investido na compra direta de produtos da agricultura familiar, medida que estimula
o desenvolvimento econômico e sustentável das comunidades.
O PNAE é acompanhado e fiscalizado diretamente pela sociedade, por meio dos Conselhos de Alimentação
Escolar (CAE), e também pelo FNDE, pelo Tribunal de Contas da União (TCU), pela Controladoria Geral da
União (CGU) e pelo Ministério Público.
Oferece alimentação escolar.
É importante observar que o cardápio escolar deve ser elaborado por nutricionista, respeitando os hábitos
alimentares locais e culturais, atendendo as necessidades nutricionais específicas.
Produz ações de educação alimentar e nutricional a estudantes de todas as etapas da educação básica pública.
Pastoral da Criança:
É um organismo de ação social da Conferência Nacional dos Bispos do Brasil (CNBB).
Foi fundado em 1983 pela médica pediatra e sanitarista Zilda Arns Neumann e por Dom Geraldo Majella
Agnelo.
Objetiva reduzir mortes materno-infantis evitáveis.
Auxilia na prevenção e no combate da desnutrição infantil.
Acompanha crianças até os 6 anos de idade, em especial nos primeiros 1.000 dias de vida.
Fornece informações sobre aleitamento materno, alimentação saudável, cuidados com a criança e vacinação.
Realiza medições de peso e estatura e faz encaminhamento aos serviços de saúde quando necessário.
Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF):
Foi criado pela Organização das Nações Unidas (ONU) em 1946.
Desde 1950, atua no Brasil.
Trabalha pela garantia do bem-estar e dos direitos de cada criança e adolescente em 190 países e territórios.
Em nosso país, colaborou para a criação do Estatuto da Criança e do Adolescente.
Atende crianças indígenas com menos de 5 anos de idade que apresentam desnutrição crônica.
Realiza pesquisa sobre determinantes sociais da mortalidade infantil em indígenas.
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http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2007-2010/2009/lei/l11947.htm