adenocarcinoma gastrico

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Raíssa Mafra- P5
Problema 02- M02
ESTUDAR O ADENOCARCINOMA GÁSTRICO:
Adeno: Significa pertence á uma Glândula
Carcinoma: Significa Câncer em células epiteliais
Gástrico: Adjetivo que se refere ao estômago
A) Definição;
O adenocarcinoma é a lesão maligna mais comum do estômago, representando
de 90 a 95% de todos os cânceres gástricos. Aproximadamente 3% dos tumores
malignos do estômago são do grupo dos linfomas.
B) Epidemiologia;
O Adenocarcinoma gástrico é uma doença mundial, tendo uma maior incidência em países
como: Japão, Chile, China, Portugal e Rússia.
Sendo mais comum sua incidência em países socioeconômicos inferiores.
É mais frequente no sexo masculino (2:1), com um pico de incidência entre 50-70 anos para
ambos os sexos.
É um dos principais cânceres fatais, representando 2,5% do total de mortes por câncer nos
EUA, superando até as mortes por câncer de pulmão.
Os pacientes costumam procurar assistência médica tarde demais, porque os sintomas na
fase inicial (potencialmente curável) são discretos e inespecíficos.
Tipo mais comum, de alta mortalidade
3 % do total de casos de morte por câncer
C) Fisiopatologia;
Os adenocarcinomas gástricos podem ser divididos em dois tipos, segundo a classificação
de Lauren (1995): intestinal e difuso.
O tipo intestinal encontra-se tipicamente no estômago distal, com ulcerações,
frequentemente é precedido por lesões pré-malignas. O subtipo intestinal é um tumor bem
diferenciado, com formação de estruturas glandulares (tal como o adenocarcinoma de
cólon, explicando a nomenclatura “intestinal”). Este subtipo é o mais comum no Brasil e em
outros países com alta incidência de Ca gástrico predominando em homens (2:1), idade
média em torno de 55-60 anos, e manifestando-se como lesões expansivas, polipoides e
ulceradas na endoscopia, mais comumente encontrado no estômago distal. Sua
disseminação é quase sempre hematogênica.
Em contrapartida, o tipo difuso promove um espessamento disseminado do estômago,
especialmente na cárdia, e com frequência acomete pacientes mais jovens. O subtipo
difuso é um tumor indiferenciado sem formações glandulares, apresentando as famosas
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células em anel de sinete (acúmulo de muco no citoplasma deslocando o núcleo para a
periferia). É um tumor “infiltrativo”, manifestando-se na endoscopia com úlceras infiltradas
ou linite plástica (infiltração difusa do órgão - estômago não distensível, sem pregas e luz
estreitada pela infiltração da parede gástrica pelo tumor). Acomete mais o estômago
proximal (cárdia) e tem prognóstico pior que o subtipo intestinal (maior probabilidade de
metástases precoces, inclusive com disseminação intraperitoneal). Incide igualmente em
ambos os sexos e a idade média de apresentação é mais precoce (em torno dos 40-48
anos). Sua disseminação se faz mais comumente por contiguidade (transmural) e pela via
linfogênica (metástases nodais). Possui relação com o tipo sanguíneo A e existem relatos
de casos familiares (1-3% dos casos têm transmissão autossômica dominante, relacionada
à mutação CDH1 no gene da E- caderina).
As características histopatológicas chave no câncer gástrico compreendem do grau de
diferenciação, invasão através da parede gástrica, comprometimento de linfonodos e
presença ou ausência das células em anel de sinete dentro do próprio tumor.
O H. pylori contribui para o surgimento do câncer gástrico por razões inflamatórias na qual a
interleucina-11 pode ser central. A infecção crônica pelo H. pylori também promove uma
gastrite atrófica crônica resultando em acloridria que, por sua vez, favorece o crescimento
bacteriano e a conversão de nitratos (componentes alimentares) em nitritos. Os nitritos, em
combinação com fatores genéticos, promovem uma proliferação celular anormal, mutações
genéticas e eventualmente câncer.
Embora a incidência total de adenocarcinoma gástrico esteja diminuindo, principalmente
nos países ricos como EUA e Inglaterra, a de câncer da cárdia gástrica está aumentando.
Isso está provavelmente relacionado ao esôfago de Barrett e pode refletir a incidência
crescente do refluxo gastresofágico e da obesidade.
D) Quadro clínico;
Em seus estádios iniciais, o câncer gástrico pode muitas vezes ser assintomático ou
provocar apenas sintomas inespecíficos, o que dificulta o diagnóstico precoce. Os sintomas
tardios incluem inchaço, disfagia, dor epigástrica ou saciedade precoce.
Os sintomas mais comuns são a perda ponderal (62%), dor epigástrica (52%),náusea
(34%), anorexia (32%), disfagia (26%), melena (20%), saciedade precoce (17%) e dor
semelhante à da úlcera péptica (17%). A dor costuma ser constante, sem irradiação e não
aliviada com a ingestão de alimento. Em alguns pacientes o alívio temporário pode ser
obtido com o uso de antissecretores do ácido gástrico.
Nos estádios iniciais do câncer gástrico, o exame físico é normal. Nos estádios tardios, os
pacientes se tomam caquéticos e é possível palpar uma massa epigástrica. Se houver
metástase hepática é possível encontrar hepatomegalia com icterícia e ascite. O
comprometimento de linfonodo supraclavicular esquerdo é chamado de nódulo de Virchow,
e o linfonodo periumbilical é chamado de linfonodo da irmã Mary Joseph. O teste do sangue
oculto nas fezes pode estar positivo. A metástase no ovário é denominada tumor de
Krukenberg.
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E) Fatores de risco;
Os fatores de risco pra o adenocarcinoma gástrico incluem principalmente fatores:
- Fatores dietéticos
Sabe-se que consumo de alimentos ricos em nitrito e nitrato, assim como alimentos mal
conservados e dietas com baixo consumo de vegetais estão relacionados com o aumento
na incidência de câncer gástrico. Além disso, a dieta pode criar um ambiente ideal para
proliferação de bactérias, como a H. pylori. Acredita-se que o mecanismo carcinogênico é a
conversão de nitratos nos alimentos em compostos N-nitrosos por bactérias no estômago.
- Infecção por H.pylori
A infecção por H. pylori aumenta cerca de 5 a 6 vezes o risco de câncer gástrico, podendo
desencadear em longo prazo gastrite atrófica crônica, principalmente no corpo gástrico.
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- Anemia perniciosa
Constitui-se um fator de risco por conta da acloridria que ocorre quando as células
principais e parietais do estômago são destruídas por uma reação autoimune. Essa mucosa
atrófica aumenta o risco relativo de desenvolvimento de câncer gástrico nos pacientes com
anemia perniciosa.
F) Diagnóstico e segmento (estadiamento TNM, Bormann);
O diagnóstico pode ser dado por uma endoscopia digestiva alta com biopsia da lesão em
até 95% dos casos. Os tumores podem surgir como pequenas ulcerações da mucosa, um
pólipo ou uma massa Uma úlcera gástrica benigna é sugerida pela presença de base
regular e lisa, enquanto uma úlcera maligna se manifesta com uma massa em torno da
lesão, pregas irregulares e base irregular.
A classificação macroscópica mais utilizada para o adenocarcinoma gástrico invasivo é a de
Borrmann, que subdivide as lesões em cinco categorias.
- Borrmann I ‒ Carcinoma Polipoide. Esta lesão é bem demarcada com áreas de
tecido normal em toda a sua volta. Sobrevida média em cinco anos de 40%.
- Borrmann II ‒ Carcinoma Ulcerado com margens bem demarcadas e nenhuma
infiltração. Esta lesão é impossível de ser diferenciada, somente pelo aspecto
endoscópico, da úlcera gástrica benigna. Sobrevida média em cinco anos de 35%.
- Borrmann III ‒ Carcinoma Ulcerado e Infiltrante com margens rasas e pouco
definidas; geralmente há infiltração da submucosa, muscular própria e serosa. Esta
é a apresentação mais comum do câncer gástrico no momento do diagnóstico.
Sobrevida média em cinco anos de 20%.
- Borrmann IV ‒ Carcinoma Infiltrativo difuso. Lesão difícil de ser definida. Ela se
estende por todas as camadas do estômago e em todas as direções. A extensão do
tumor ultrapassa significativamente as lesões visíveis. Quando há infiltração de todo
o estômago, este tipo é chamado de linite plástica.
- Borrmann V ‒ Câncer gástrico,cuja definição não se encaixa em nenhuma das
anteriores.
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G) Tratamento;
A cirurgia é o único tratamento curativo para a doença, e também a forma final de
determinar o estadiamento. O câncer de estômago pode ser classificado no sistema TNM
quando ao grau de invasão do tumor, ao numero de linfonodos acometidos e à presença ou
não de metástases. O prognóstico depende do estágio da doença e da localização do
tumor.
A cirurgia curativa deve ser tentada na ausência de metástases à distância; o cirurgião,
sempre que possível, deve ressecar toda a extensão da neoplasia (mesmo no estágio T4 –
tumor invadindo a serosa ou estruturas adjacentes). Devido à tendência do câncer gástrico
em se disseminar de forma intramural, o tumor deve ser ressecado com uma ampla
margem de segurança.
Nas neoplasias de terço distal pode ser feita a gastrectomia subtotal com reconstrução
Billhoth II, no entanto as lesões mais próximas da cárdia devem ser tratadas com
gastrectomia total e reconstrução em Y de Roux. A linfadenectomia é obrigatória e costuma
ser feita de três maneiras: LD1, retidas dos linfonodos até 3cm da margem de ressecção;
LD2, LD1 + linfonodos das artérias mais próximas; LD3, LD2 + linfonodos do ligamento
hepatoduodenal, pâncreas e raiz do mesentério do delgado.
Nos casos onde o estadiamento pós-cirúrgico mostra acometimento linfonodal ou de órgãos
adjacentes alguns pacientes podem ter benefício na sobrevida com a radioquimioterapia
adjuvante (após a cirurgia). Tumores positivos para a mutação HER-2 se beneficiam da
quimioterapia com trastuzumab.