Doenças Infecciosas Pulmonares

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1 Eduarda Rebés Müller 
Doenças Infecciosas e Circulatórias Pulmonares 
 
Pneumonia Adquirida na Comunidade 
 Streptococcus pneumoniae: bactéria mais prevalente 
 Redução da mortalidade nos últimos 15 anos – acesso à saúde, melhora dos padrões socioeconômicos, 
política de vacinação 
 
Escores 
PSI 
 
 
 
 
CURB-65 
Característica clínica Pontos 
Confusão 1 
Ureia > 7 mmol/L 1 
FR > 30 rpm/min 1 
PAS < 90 ou PAD ≤ 60 mmHg 1 
Idade > 65 anos 1 
 
 
2 Eduarda Rebés Müller 
CRB-65 
Mesmos critérios do CURB-65, mas sem ureia → mais rápido de ser realizado 
 
 
 
TRATAMENTO 
Antibioticoterapia empírica – até o resultado da cultura de escarro (demora 72h) 
 Depende do patógeno mais provável (Pneumococo) 
 Fatores de risco individuais 
 Presença de doenças associadas 
 Fatores epidemiológicos (viagens recentes, alergias) 
 Relação custo-eficácia (perfil social) 
 
Tratamento de pacientes ambulatoriais 
 
 
Amoxicilina 
 Classe: penicilina 
 Inibe a síntese da parede celular bacteriana 
 VO e IV 
 Ajustar doses em pacientes com clearence de creatinina (TFG) < 30 ml/min – pois é uma droga de eliminação 
renal 
 Efeitos colaterais: náuseas, vômitos, rash cutâneo, diarreia 
 
Amoxicilina + Clavulanato 
 Classe: penicilina 
 Inibe a síntese da parede celular bacteriana 
 O ácido clavulânico inibe as beta-lactamases que inativam a amoxicilina, expandindo seu espectro 
o Boa opção para pacientes com uso prévio/resistência a amoxicilina 
 VO e IV 
 Ajustar doses em pacientes com clearence de creatinina (TFG) < 30 ml/min – pois é uma droga de eliminação 
renal 
 Efeitos colaterais: náuseas, vômitos, rash cutâneo, diarreia 
o ↑ complicações em pacientes que apresentaram disfunção hepática após uso de penicilina 
 
3 Eduarda Rebés Müller 
Macrolídeos 
 Azitromicina, Claritromicina 
o Azitromicina: mais usada, melhor atividade. Escolha para DPOC. 
 Inibição da síntese proteica bacteriana 
 VO e IV 
 Não precisa de ajuste para função renal – metabolismo hepático, excreção por via biliar (predominantemente 
fecal) 
 Efeitos adversos: anorexia, monilíase, ansiedade 
 
Fluoroquinolonas 
 Moxifloxacino e Levofloxacino 
o Ciprofloxacino não é muito usado, pois não atinge a circulação pulmonar de forma satisfatória 
 Impede replicação, transcrição, reparo e recombinação do DNA bacteriano 
 VO e IV 
 Não precisa de ajuste para função renal 
 Indicado para pacientes alérgicos a betalactâmicos ou macrolídeos 
 Efeitos adversos: cefaleia, tontura, prolongamento do QT no ECG, tendinite, artralgias 
o Tendência a facilitar ruptura do tendão de Aquiles (FDA) 
 Contraindicações: hipersensibilidade aos componentes, gravidez e lactação 
 
Tratamento de pacientes internados em enfermaria 
 
 
 
Cefalosporina de 3ª geração 
 Classe: beta-lactâmicos 
 Ceftriaxona, Cefotaxime 
 Inibe a síntese da parede celular bacteriana 
 IV e IM 
 Ajuste da dose em doença renal terminal (ClCr < 10 ml/min) 
 Efeitos adversos: erupção cutânea, diarreia 
 Contraindicações: hipersensibilidade aos componentes, RN com hiperbilirrubinemia 
 
Ampicilina + Sulbactam 
 Classe: penicilina 
 Mecanismo de ação: 
o Ampicilina: inibe a síntese da parede 
o Sulbactam: inibe a beta-lactamase (que causa resistência às penicilinas) 
 IV 
 Ajuste em ClCr < 30 ml/min 
 Efeitos adversos: flebite, diarreia, dor no local da administração 
 
Tratamento de pacientes internados em UTI 
 
 
 
 Terapia combinada: redução da mortalidade na PAC grave 
 Quinolona respiratória: Levofloxacino, Quimiofloxacino 
 
 
4 Eduarda Rebés Müller 
Terapia alvo-específica 
 
 
 
Quanto maior o espectro, maior a abrangência de bactérias. Isso pode induzir à resistência. Assim que tiver o 
resultado da cultura, já desescalona para o menor espectro possível. 
 
Uso de corticoide como terapia adjuvante 
 Corticoides associados a antibióticos melhoram a evolução de pacientes com PAC tratados 
 Redução do processo inflamatório 
 Benefícios: redução do tempo de internação, redução do tempo de estabilização clínica, redução da taxa de 
ventilação mecânica, redução da progressão da doença para SRAG 
o Ainda não é comprovada a redução na mortalidade! 
 
Pneumonia Nosocomial 
 Intra-hospitalar 
 Doença que não estava em incubação no momento da internação 
 Desenvolve-se pelo menos 48h após a internação, em pacientes que não estão em ventilação mecânica 
 Causas: 
o Microaspiração de bactérias que colonizam orofaringe e VAS – principal! 
o Disseminação pulmonar de inalação de aerossóis contaminados 
 Bactérias variam de cada instituição, em curtos períodos → importância da CCIH 
 Bactérias mais prevalentes: Pseudomonas aeruginosa e Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA) 
 Fatores de risco: 
o > 70 anos 
o Pacientes submetidos a cirurgia abdominal ou torácica 
o Debilidades funcionais prévias 
 
TRATAMENTO 
 Antibioticoterapia empírica, conforme padrões de sensibilidade local (CCIH) e fatores de risco do paciente 
para patógenos resistentes a antibióticos (uso de atb IV nos últimos 90 dias) 
 O tratamento inicial deve ser com antibiótico de longo espectro (pois ↑ chance de resistência). Após cultura e 
antibiograma, deve substituir por antibiótico de menor espectro possível. 
 
Piperacilina + Tazobactam (Pipetazo) 
 Classe: beta lactâmicos 
 Mecanismo de ação: 
o Piperacilina: inibe a biossíntese da parede celular 
o Tazobactam: inibe a beta-lactamase 
 
5 Eduarda Rebés Müller 
 IV 
 Requer ajuste para função renal 
 Efeitos colaterais: diarreia, vômito, cefaleia 
 
Cefepime 
 Classe: cefalosporina de 4ª geração 
 Inibe síntese da parede celular da bactéria 
 IV ou IM 
 Requer ajuste para função renal 
 Efeitos colaterais: reações locais, flebite, erupções na pele, diarreia 
 
Fluoroquinolona (Levofloxacino) 
 Desuso no meio intra-hospitalar 
 Impede a replicação, transcrição, reparo e recombinação do DNA bacteriano 
 VO e IV 
 Não necessita ajuste para função renal 
 Efeitos adversos: cefaleia, tontura, prolongamento do QT, tendinite, artralgias 
 Contraindicações: hipersensibilidade aos componentes, gravidez e lactação 
 
Meropenem 
 Classe: carbapenêmico 
 Inibe a etapa final de transpeptidação da parede celular (ação mais específica que penicilinas e 
cefalosporinas) 
 IV 
 Requer ajuste para função renal 
 Efeitos colaterais: plaquetopenia, cefaleia, vômitos, prurido 
 
Se taxas de MRSA > 20% → adicionar vancomicina ou linezolida 
Vancomicina 
 Classe: glicopeptídeo 
 Inibe a biossíntese da parede celular 
 IV 
 Requer ajuste para função renal – nefrotoxicidade 
 Dosagem de níveis séricos em pacientes selecionados 
o Avaliar se a dose está em nível terapêutico adequado ou se é tóxica (pacientes com função renal 
instável, creatinina alterada que não estabiliza, etc) 
 Efeitos adversos: hipotensão, prurido, calafrios 
 
Linezolida 
 Classe: glicopeptídeo 
 Inibe tradução bacteriana e, assim, a síntese proteica 
 IV 
 Requer ajuste para função renal 
 Níveis terapêuticos melhores que Vancomicina 
 Efeitos colaterais: náusea, diarreia, cefaleia 
 
Se fatores de risco para organismos multirresistentes (MDR) a antibióticos (ex: uso de atb nos últimos 90 
dias) → terapia tripla (2 atb com atividade para pseudomonas + 1 atb com atividade contra MRSA) 
Cefalosporina antipseudomonas (cefepime ou ceftazidima) ou carbapenêmico antipseudomonas (meropenem) 
ou betalactâmico (piperacilina/tazobactam) 
+ 
Fluoroquinolona antipseudomonas (ciprofloxacina ou levofloxacina) ou aminoglicosídeo (amicacina, 
gentamicina, tobramicina) 
+ 
Linezolida ou vancomicina 
 
 
6 Eduarda Rebés Müller 
Pneumonia Associada a Ventilação Mecânica 
 Pneumonia de início após 48h de intubação 
 Fisiopatologia: microbroncoaspirações 
 
Diagnóstico - Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS): 
 
 
 
0-6 pontos: pneumonia menos provável 
7-12 pontos: pneumonia mais provável 
 
TRATAMENTO 
 Antibioticoterapia empírica conforme padrões de sensibilidadelocal e fatores de risco do paciente para 
bactérias resistentes (uso de atb nos últimos 90 dias) 
 
Sem fator de risco para bactérias multirresistentes: 
Piperacilina + Tazobactam ou Cefepime ou Levofloxacino 
 
Sem fator de risco para MDR, mas fator de risco para MRSA (unidade hospitalar com isolamento > 10-20% 
de MRSA e prevalência desconhecida de MRSA no local): 
Piperacilina + Tazobactam ou Cefepime ou Levofloxacino + Vancomicina ou Linezolida 
 
Sem fator de risco para MDR, mas fator de risco para bacilo gram negativo (unidade com > 10% BGN ou 
prevalência desconhecida e sem fator de risco para MRSA): 
Piperacilina + Tazobactam ou Cefepime ou Meropenem + Amicacina ou Gentamicina ou Levofloxacino 
 
Sem fator de risco para MDR, mas fator de risco para bacilo gram negativo (unidade com > 10% BGN ou 
prevalência desconhecida e fator de risco para MRSA): precisa cobrir BGN e MRSA 
Piperacilina + Tazobactam ou Cefepime ou Meropenem + Amicacina ou Gentamicina ou Levofloxacino + 
Vancomicina ou Linezolida 
 
Sem fator de risco para MDR: 
Piperacilina + Tazobactam ou Cefepime ou Meropenem + Amicacina ou Gentamicina ou Levofloxacino + 
Vancomicina ou Linezolida 
 
Obs: 
o MDR: microorganismo multirresistente (do paciente, não do local) 
o Levofloxacino está em desuso 
 
7 Eduarda Rebés Müller 
PREVENÇÃO 
 Cabeceira elevada 30-45° 
 Manutenção de pressão de cuff entre 20 a 25mmHg 
 Aspiração constante de VAS e utilização de tubos orotraqueais com dispositivo para aspiração 
subglótica 
 Utilização de protocolo de interrupção diária da sedação sempre que possível 
 Início de dieta enteral precoce de preferência com cateter posicionado em região pós pilórica 
 Profilaxias para TVP e hemorragia digestiva 
 Higiene oral com clorexidina 
 
Tromboembolismo Pulmonar 
 Doença circulatória 
 Alta prevalência 
 Escore de PESI: avalia a mortalidade nos 30 dias seguintes ao diagnóstico (avalia gravidade) 
 
 
 
TRATAMENTO 
Alto risco de mortalidade – instabilidade hemodinâmica 
 Internação em UTI 
 Trombolítico 
 Embolectomia pulmonar cirúrgica (se trombólise contraindicada) 
 
Trombólise 
 Janela terapêutica: até 14 dias, mas a eficácia é maior nas primeiras 72h 
 Indicações: 
o Instabilidade hemodinâmica 
o Déficit de perfusão em mais da metade da árvore pulmonar (TEP maciço) 
o Falência VD (indicação relativa) 
 Medicações: Alteplase (tPa), Estreptoquinase, Uroquinase 
 
Contraindicações absolutas Contraindicações relativas 
 Sangramento intracraniano prévio 
 AVC isquêmico nos últimos 3 meses 
 Dano ou neoplasia no SNC 
 Trauma significante na cabeça ou rosto nos últimos 3 
meses 
 Sangramento ativo ou diátese hemorrágica 
 Lesão vascular cerebral conhecida 
 Dissecção aguda de aorta 
 Discrasia sanguínea 
 História de AVC isquêmico há mais de 3 meses ou 
doenças intracranianas não listadas nas contraindicações 
absolutas 
 Gravidez 
 Uso atual de antagonista da vitamina K 
 Sangramento interno recente (até 2-4 semanas) 
 Ressuscitação cardiopulmonar traumática e prolongada 
ou cirurgia de grande porte (há menos de 3 semanas) 
 
8 Eduarda Rebés Müller 
Risco intermediário 
 Sinais de disfunção de VD + PESI III ou IV 
 Hospitalização (risco de descompensação clínica) e anticoagulação 
 
Anticoagulação IV ou VO 
 Se optar por anticoagulação IV: preferir HBPM ou fondaparinux, ao invés da HNF 
 Duração: 5-10 dias 
 HBPM: enoxaparina 1 mg/kg SC 12/12h 
 HNF: 
o 80 U/kg IV (dose de ataque) + 18 U/kg/hora 
o Necessita controle de KTTP 6/6h (entre 1,5 e 2,3x valor de referência) 
 Se plaquetopenia: Fondaparinux SC 1x/dia 
o 50-100kg: 7,5 mg 
o > 100kg: 10mg 
 Contraindicações: sangramento ativo, trombocitopenia, trauma importante, cirurgia recente e HAS grave 
 
Baixo risco 
 Sem sinais de gravidade ou disfunção de VD ou PESI I ou II 
 Baixo risco de complicações e mortalidade 
 Internação hospitalar de curta duração 
 Anticoagulação oral: varfarin e NOAC 
 
Varfarin 
 Antagonista da vitamina K → inibição dos fatores de coagulação vitamina K-dependentes (II, VII, IX e X) 
 Ajuste conforme INR (tempo de protrombina) – manter entre 2,0 e 3,0 
 Não utilizado isoladamente como tratamento inicial (inicia com Varfarina + Enoxiheparina e vai dosando o 
INR. Quando melhorar, suspende Enoxi e libera com Varfarina). 
 Efeitos colaterais: sangramentos, hematoma, lesões necróticas na pele 
 Contraindicações: gestação (1º tri), doenças hepáticas graves, hemorragias, hemofilias 
 
NOAC 
 Novos anticoagulantes orais 
 Tratamento de escolha 
 Rivaroxabana (Xarelto), Dabigatrana, Edoxabana, Apixabana 
 Mecanismo de ação: 
o Inibe ativação plaquetária e formação de coágulos de fibrina 
o Inibição direta, seletiva e irreversível do fator Xa 
 Não necessita controle de INR (anticoagula com segurança e já inicia ação na primeira dose) 
 Menor risco de sangramento, maior segurança, custo elevado 
 Contraindicações: sangramentos, náuseas, hipotensão, prurido 
 
Tempo de anticoagulação – via oral: 
 Sem câncer: anticoagular por mais de 3 meses (geralmente até 6 meses) 
 Se 1º episódio de TEP (e fator de risco transitório): descontinuar após 3 meses 
 Se TEP recorrente: tempo indeterminado 
 Também considerar se fator de risco não identificável 
 
Tratamento alternativo 
Filtro de veia cava: 
 Indicação: 
o Contraindicação a anticoagulantes e risco permanente de doença tromboembólica 
o Embolia pulmonar recorrente em anticoagulação adequada 
 Considerar em: 
o Embolia séptica 
o Alto risco de recorrência de TEP 
o Trombo ileofemoral flutuante livre 
o Pacientes terminais com histórico de TVP