Choque Séptico

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Luciana Santos ATM 2023/2 
 
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Choque Séptico 
Sepse = disfunção orgânica potencialmente fatal causada por resposta de hospedeiro desregulada a infecção. 
Choque séptico = subconjunto de sepse com disfunção circulatória e celular/metabólica associada a maior risco de 
mortalidade. 
 
EPIDEMIOLOGIA E CLÍNICA 
As razões para um possível aumento da taxa de sepse incluem idade avançada, imunossupressão e infecção 
multirresistente. Também pode ser devido ao aumento da detecção de sepse precoce. Incidência de sepse é maior em 
homens afro-americanos, e maior também durante o inverno provavelmente pelo aumento das infecções respiratórias. 
Patógenos bactérias são predominantes na sepse. 
 
Sepse precoce infecção e bacteremia podem ser formas precoces de infecção que podem progredir para sepse. Todos 
os pacientes com infecção ou bacteremia estão em risco de desenvolver sepse. 
 
Identificação de sepse precoce scores qSOFA = avaliação sequencial rápida de avaliação de falha de órgãos e NEWS 
Score de qSOFA maior ou igual a 2 é associado a piores desfechos na sepse. Tem apenas 3 componentes prontamente 
identificáveis na beira do leito frequência respiratória maior ou igual a 22 por minuto; consciência alterada; pressão 
arterial sistólica menor ou igual a 100mmHg. QSOFA é validado desde 2016 em pacientes fora da UTI. 
 
Score NEWS vê 6 parâmetros fisiológicos taxa de respiração, saturação de O2, pressão arterial sistólica, taxa de pulso, 
nível de consciência ou nova confusão, temperatura. 0-4 baixo risco; 5-6 risco médio; 7 ou mais alto risco de morte por 
sepse e urgência. 
 
Sepse: disfunção orgânica com risco de vida 
• Disfunção orgânica: aumento de dois ou mais pontos na pontuação SOFA. O Score SOFA é um score de disfunção 
orgânica, não é diagnóstico de sepse nem identifica aqueles cuja disfunção orgânica é verdadeiramente devido a 
infecção. 
• O termo sepse grave (sepse associada a hipoperfusão tecidual vista por lactato elevado, oligúria etc ou associada 
a disfunção orgânica creatinina elevada, Coagulopatias) e o termo síndrome da resposta inflamatória sistêmica 
(SIRS) não são mais usados. 
Choque séptico 
• Tipo de choque vasodilatador ou distributivo. Sepse que apresenta anormalidades circulatórias, celulares e 
metabólicas associadas a um maior risco de mortalidade do que somente sepse. 
• Inclui pacientes que preenchem critérios para sepse, e que apesar da ressuscitação com fluidos requerem 
vasopressores para manter PAM maior ou igual a 65mmHg e tem lactato >2mmol/L (>18mg/dl). 
Síndrome da disfunção de múltiplos órgãos 
• Disfunção progressiva de órgãos em paciente com doença aguda, em que a homeostase não é mantida sem 
intervenção. Final grave das condições infecciosas como choque séptico como também não infecciosas. 
• Anormalidades progressivas são utilizadas para diagnosticar essa disfunção: 
Respiratórias relação da pressão parcial de O2 arterial (PaO2)/fração de oxigênio inspirado (FiO2) 
Hematologia contagem de plaquetas 
Fígado bilirrubinas séricas 
Renal creatinina sérica ou produção de urina 
Cérebro pontuação de coma de Glasgow 
Cardiovascular necessidade de hipotensão e vasopressor 
Síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS) 
• Síndrome clínica que é uma forma de inflamação desregulada; pode se desenvolver sem infecção. 
• Previamente definida como duas ou mais anormalidades na temperatura, FC, respiração ou contagem de 
leucócitos. 
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• Pode ocorrer por doenças autoimunes, pancreatites, vasculites, tromboembolismo, queimaduras, cirurgias. 
 
OBS.: Gravidez Score de sepse em obstetrícia é diferente. 
 
Fatores de risco para sepse: 
o Admissão em UTI – alto risco para sepse 
o Bacteremia 
o Idade avançada (> ou igual a 65 anos) 
o Imunossupressão (neoplasias, insuficiência renal e hepática, AIDS, asplenismo) e medicamentos 
imunossupressores 
o Diabetes e obesidade (risco aumentado de infecções recorrentes, nosocomiais e secundárias que levam a sepse) 
o Neoplasias 
o Pneumonia adquirida na comunidade 
o Hospitalização anterior – altera o microbioma 
o Fatores genéticos 
o SARS-Cov-2 
 
Clínica: 
Hipotensão, taquicardia, febre, leucocitose. Conforme a gravidade piora os sinais de choque (pele fria e cianose) e 
disfunção orgânica se desenvolver (oligúria, lesão renal aguda, estado mental alterado). Apresentação é inespecífica. 
• Sinais e sintomas específicos de uma fonte infecciosa tosse e dispneia podem sugerir pneumonia por exemplo; 
dor e exsudato purulento em ferida cirúrgica podem sugerir abscesso 
• Hipotensão arterial (PAS<90mmHg, PAM <70mmHg) 
• Temperatura maior que 38,2 ou menor que 36 graus 
• Frequência cardíaca >90bpm/min ou mais de 2 desvios acima do normal 
• Taquipneia, FR>20 respirações por minuto 
• Sinais de perfusão do órgão-alvo 
Pele quente e avermelhada – fases iniciais da sepse. Conforme progride para choque a pele pode esfriar devido 
ao redirecionamento do fluxo para órgãos centrais. Menor enchimento capilar, cianose ou manchas podem 
indicar choque. 
Sinais adicionais de hipoperfusão incluem estado mental alterado, obtundação ou inquietação, oligúria ou anúria 
RHA ausentes podem sugerir hipoperfusão em estágio final 
Prestar atenção: 
Idosos, diabéticos e uso de betabloqueadores podem não ter taquicardia conforme a pressão arterial cai. 
Jovens taquicardia grave e prolongada e não conseguem se tornar hipotensos até que tenham descompensação aguda 
repentina. 
Hipertensão crônica hipoperfusão crítica com PA mais alta do que saudáveis – hipotensão relativa. 
 
Sinais laboratoriais: 
o Leucocitose (Leucócitos >12.000) ou Leucopenia (Leucócitos <4.000) 
o Contagem normal de leucócitos com >10% de formas imaturas 
o Hiperglicemia (glicose plasmática >140mg/dl) na ausência de diabetes 
o PCR >2 desvios padrões acima da normalidade 
o Hipoxemia arterial (PaO2/FiO2 <300) 
o Oligúria aguda (DU <0,5ml/kg/hora por pelo menos 2h com ressuscitação adequada) 
o Creatinina >0,5mg/dl 
o Anormalidades da coagulação (INR>1,5 ou TTP>60 segundos) 
o Trombocitopenia (plaquetas <100.000) 
o Hiperbilirrubinemia (bilirrubinas totais >4mg/dl) 
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o Insuficiência adrenal – hiponatremia, hipercalemia 
o Hiperlactatemia (lactato sérico elevado >2mmol/L) pode ser manifestação de hipoperfusão de órgão na 
presença ou ausência de hipotensão – componente na avaliação inicial e INDICA MAL PROGNÓSTICO. Lactato 
sérico > ou igual a 4mmol/L é consistente com choque séptico, mas não diagnóstico. 
o Pró-calcitonina plasmática >2 desvios padrões – associada a infecção bacteriana e sepse 
o Pró-adrenomedulina média regional – ainda controverso 
 
Prognóstico: 
• Sepse pode aumentar risco de desenvolvimento de infecção hospitalar subsequente por patógenos oportunistas. 
Em pacientes com diagnostico de admissão por sepse, as infecções secundárias foram principalmente infecções 
na corrente sanguínea relacionadas ao cateter (26%), pneumonia (25%) ou infecções abdominais (16%). Na 
admissão não séptica a pneumonia é a infecção mais comum adquirida na UTI (48%). 
• Após alta hospitalar a sepse aumenta o risco de morte em 20%, sendo que a maioria ocorre nos primeiros 6 
meses, mas o risco permanece elevado por 2 anos. Sobreviventes de sepse também podem ter maior risco de 
eventos cardiovasculares e AVCs quando comparados aos hospitalizados sem sepse. 
• Hospedeiro quando hipotermia ou não desenvolvimento de febre, leucopenia, trombocitopenia, 
hipercloremia, comorbidades, idade, hiperglicemia, hipocoagulabilidade e falha na queda de pró-calcitonina 
foram associados a resultados ruins de sepse. Comorbidades como fibrilação arterial de início recente, idade >40, 
AIDS, doença hepática, câncer, dependência de álcool e/ou supressão imunológica aumentam o risco. 
• Local da infecção sepses associadas a ITU geralmente tem mortalidade mais baixa. Maiormortalidade em 
sepses gastrointestinais ou pulmonares. 
• Início precoce da terapia antibiótica apropriada tem impacto benéfico. Antibioticoterapia anterior pode ser 
associada a aumento de mortalidade. 
• Falha em restaurar a perfusão precocemente também pode estar associada a mortalidade – lactato elevado 
>4mmol/L tem prognóstico ruim. 
 
RESSUSCITAÇÃO INICIAL 
Sepse e choque séptico emergências médicas ressuscitação imediata. Na hipoperfusão induzida por sepse pelo 
menos 30ml/kg de líquido cristaloide intravenoso nas primeiras 3h. Reavaliar – exame clínico completo com variáveis 
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fisiológicas: FC, PA, SatO2, taxa respiratória, temperatura, saída de urina) bem como monitoramentos invasivos e não 
invasivos se disponíveis. 
Recomenda-se pressão arterial média (PAM) de 65mmHg em pacientes com choque séptico que necessitem de 
vasopressores. 
 
Ressuscitação líquida precoce estabiliza a hipoperfusão tecidual que pode se manifestar por disfunção orgânica aguda 
e/ou diminuição da pressão arterial e aumento do lactato sérico. 
Ecocardio pode ser realizada para avaliação mais detalhada das questões hemodinâmica. 
 
O lactato sérico não é uma medida direta da perfusão tecidual. Aumentos no nível sérico de lactato podem representar 
hipoxia tecidual, glicólise aeróbica acelerada impulsionada pelo excesso de estimulação beta-adrenérgica ou outras causas 
(por exemplo, insuficiência hepática). Independente da origem aumento do lactato está associado a piores resultados. 
 
DIAGNÓSTICO 
 Obter culturas microbiológicas adequadas de rotina incluindo sangue antes de iniciar a terapia antimicrobiana em 
pacientes com suspeita de sepse ou choque séptico – se isso não atrasar substancialmente o início dos 
antimicrobianos. 
 Hemoculturas aeróbicas e anaeróbicas 
Esterilização da cultura pode ocorrer de minutos a horas após uso do antimicrobiano – 45 minutos são sugeridos como 
exemplo do que pode ser considerado um não atraso substancial no início da terapia. 
Em paciente potencialmente sépticos com cateter intravascular (>48h no local) em que não há local de infecção aparente 
– obter cultura a partir do cateter, junto com culturas de sangue periféricas simultâneas. 
 
TERAPIA ANTIMICROBIANA 
 Atb intravenoso devem ser iniciados o mais rápido possível após o reconhecimento e dentro de uma hora para 
sepse e choque séptico 
 Ao escolher o regime antimicrobiano deve-se levar em conta que alguns agentes como betalactâmicos tem a 
vantagem de serem administrados de forma seguro como pílula grande ou infusão rápida, enquanto outros 
requerem infusão prolongada 
 O acesso intraósseo que pode ser estabelecido de forma rápida e confiável mesmo que em adultos pode ser 
usado para adm rapidamente as doses iniciais de qualquer antimicrobiano 
 Preparações intramuscular (caso o acesso vascular não for possível) são disponíveis para vários betalactamicos 
de 1ª linha como Imipenem/Cilastatina, Cefepima, Ceftriaxona e Ertapenem. 
 Terapia empírica de amplo espectro com 1 ou mais antimicrobianos na sepse/choque séptico para cobrir todos 
os agentes patogênicos como bactérias e potencialmente fungicos ou virais. Estreitar a terapia quando 
identificação e sensibilidade dos agentes forem estabelecidas. 
 Probabilidade de progressão a infecção bacterêmica gram-negativa para choque séptico é aumentada. 
 Escolha da terapia antimicrobiana depende: histórico do paciente (natureza da síndrome clínica, local da infecção, 
doenças subjacentes, falha de órgãos crônicos, medicamentos, dispositivos internos, imunossupressão ou 
imunodeficiências, infecção recente ou colonização com patógenos específicos e recebimento de antimicrobiano 
nos últimos 3 meses) e fatores locais (localização do paciente no momento da aquisição da infecção – 
comunidade, instituições, hospitais) e prevalência de patógenos locais comuns. 
 AGENTES MAIS COMUNS QUE CAUSAM CHOQUE SÉPTICO: gram negativos, gram positivos e MO bacterianos 
mistos. Candidíase invasiva, síndromes de choque toxico e patógenos incomuns devem ser considerados em 
alguns pacientes. 
 NEUTROPÊNICOS bacilos gram negativos resistentes e Candida 
 AQUISIÇÃO NOSOCOMIAL DA INFECÇÃO Staphylococos aureus resistente a Meticilina (MRSA) e Enterococos 
resistentes a Vancomicina. 
 
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Como escolher o atb empírico? 
a) O local anatômico da infecção em relação ao perfil típico de patógenos e as propriedades de antimicrobianos individuais 
para penetrar nesse local 
b) Patógenos prevalentes dentro da comunidade, hospital e até mesmo enfermaria 
c) Os padrões de resistência desses patógenos prevalentes 
d) A presença de defeitos imunes específicos, como neutropenia, esplenectomia, infecção de HIV mal controlada e 
defeitos adquiridos ou congênitos de imunoglobulina, 
complemento, ou função ou produção de leucócitos 
e) Comorbidades da idade e do paciente, incluindo doenças crônicas (por exemplo, diabetes) e disfunção orgânica crônica 
(por exemplo, insuficiência hepática ou renal), a presença de dispositivos invasivos (por exemplo, linhas venosas centrais 
ou cateter urinário) que comprometem a 
defesa contra a infecção. 
 
Fatores de risco para infecção com agentes multirresistentes 
 Internação hospitalar/crônica prolongada 
 Uso de antimicrobiano recente 
 Hospitalização prévia 
 Colonização prévia ou infecção com organismos multirresistentes 
 
Exemplos de utilizações: 
Carbapenem de amplo espectro (Meropenem, Imipenem/Cilastatina ou Doripenem) 
Combinação de Penicilina de alcance prolongado e inibidor da betalactamase (Piperacilina + Tazobactam ou Ticarcilina + 
Clavulanato). 
Cefalosporinas de terceira geração também podem ser usadas especialmente em regime com outros medicamentos. 
Adição de agente gram negativo suplementar ao regume empírico é recomendada para sépticos com alto risco de 
infecções com agentes multirresistentes como Pseudomonas e Acinetobacter. 
Fatores de risco para MRSA Vancomicina ou Teicoplanina podem ser adicionadas. 
 
Risco de Candida: imunocomprometidos (neutropenicos, quimioterapia, transplantes, diabetes mellitus, insuficiência 
hepática crônica, insuficiência renal crônica), dispositivos vasculares invasivos prolongados (cateter de hemodiálise e 
venoso central), nutrição parenteral tota, pancreatite necrotizante cirúrgica, administração prolongada de atb de amplo 
espectro, internação hospitalar/UTI prolongada, infecção fungica recente e colonização em multilocais uso empírico de 
 EQUINOCANDINA (Anidulafungina, Micafungina ou Caspofungina). Triazóis são aceitáveis em hemodinamicamente 
estáveis e menos doentes sem exposição prévia ao Triazol. Anfotericina B é uma alternativa a Equinocandina. 
 
1/3 DOS PACIENTES COM SEPSE NÃO POSSUEM UM AGENTE PATÓGENO CAUSADOR IDENTIFICADO. 
 
 Não se recomenda profilaxia antimicrobiana sistêmica sustentada em pacientes com estados inflamatórios graves 
de origem não infecciosa (pancreatite grave, queimaduras). 
 Recomenda-se estratégias de dosagem de antimicrobianos baseadas na farmacocinética e farmacodinâmica: 
pacientes sépticos tem mais disfunção hepática e renal, alta prevalência de disfunção imune não reconhecida e 
pré-disposição a infecção por organismos resistentes. 
 Sugere-se terapia combinada empírica com dois antibióticos de diferentes classes visando patógenos bacterianos 
mais prováveis para o tratamento inicial do choque séptico 
 Sugere-se que terapia combinada não seja usada de rotina para tratamento de outras infecções graves como 
bacteremia e sepse sem choque 
 Duração do tratamento antimicrobiano de 7-10 dias para infecções mais graves associada a sepse e choque 
séptico. Cursos mais longos sejam adequados em pacientes com resposta clínica lenta, focos de infecção 
incessante, bacteremia com Staphylo aureus, algumas infecções fúngicas e viraisou deficiências imunológicas 
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(neutropenia). Cursos mais curtos podem ser usados em pacientes com resolução clínica rápida após controle 
efetivo da sepse. 
 
 
 
Medição dos níveis de Pró-Calcitonina para redução da duração da terapia antimicrobiana em pacientes com sepse: 
complementar. Os níveis podem auxiliar na descontinuação dos antibióticos empíricos em pacientes que inicialmente 
pareciam ter sepse, mas posteriormente apresentaram evidência clínica limitada de infecção. 
 
CONTROLE DA ORIGEM 
 Diagnóstico anatômico específico da infecção seja identificado ou excluído o mais rápido possível 
Verificar se este local é passível de medidas de controle de origem drenagem de um abscesso, debridamento de tecido 
necrótico infectado, remoção de um dispositivo potencialmente infectado, controle definitivo de uma origem de 
contaminação microbiana contínua. 
Dispositivos intravasculares como cateteres venosos centrais podem ser a origem da sepse. Remover imediatamente após 
estabelecer outro local para o acesso. 
 Remoção rápida de dispositivos de acesso intravascular que sejam possível origem da sepse 
 
TERAPIA DE FLUIDOS 
 Cristalóides como fluidos de escolha para ressuscitação inicial e subsequente substituição do volume intravascular 
em pacientes com sepse 
 Uso de cristaloides equilibrados ou soro fisiológico para ressuscitação líquida de pacientes com sepse 
 Uso de albumina além de cristaloides para ressuscitação inicial quando os pacientes precisam de quantidades 
consideráveis de cristaloides 
 Não se recomenda o uso de amidos de hidroxietila (HES) para substituir o volume intravascular em pacientes com 
sepse 
 
VASOATIVOS 
 Norepinefrina como vasopressor de 1ª escolha. 
Adicionar Vasopressina (até 0,03 U/min) ou Epinefrina a Norepinefrina com intenção de aumentar a pressão arterial média 
para atingir ou adicionar Vasopressina para diminuir a dosagem de Norepinefrina 
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Norepinefrina aumenta a PAM por vasoconstrição, com pouca alteração na FC e menor aumento no volume do curso 
em comparação com a Dopamina. Mais potente e pode ser mais eficaz na reversão da hipotensão no choque séptico. 
Dopamina aumenta a PAM e o DC, por aumento do volume e de FC. Útil em pacientes com função sistólica 
comprometida, mas causa mais taquicardia e pode causar arritmias. 
 Dopamina é alternativa a Norepinefrina apenas em pacientes selecionados como baixo risco de taquiarritmias e 
bradicardia absoluta ou relativa 
 Não se recomenda uso de Dopamina em baixa dose para proteção renal 
 Dobutamina pode ser usada se hipoperfusão persistente, apesar do uso adequado do fluido e do uso de agentes 
vasopressores 
 Todos os pacientes que necessitam de vasopressores devem ter cateter arterial colocado o mais cedo possível 
 
Choque séptico: estudos mostram que as concentrações de vasopressina são elevadas no choque séptico inicial, mas 
diminuem para o intervalo normal na maioria dos pacientes entre 24 e 48 horas, enquanto o choque continua. Este achado 
tem sido chamado de deficiência relativa de vasopressina porque, na presença de hipotensão, espera-se que a 
vasopressina aumente. O significado dessa descoberta é desconhecido. 
 
CORTICOSTERÓIDES 
 Não se usa Hidrocortisona EV para tratar choque séptico se a ressuscitação e vasopressores adequados forem 
capazes de restaurar a hemodinâmica. Se não for possível, sugere-se Hidrocortisona EV dose de 200mg/dia. 
 
PRODUTOS SANGUÍNEOS 
 Transfusão de RBC apenas quando concentração de hemoglobina diminui <7g/dl em adultos na ausência de 
circunstâncias atenuantes como isquemia miocárdica, hipoxemia grave ou hemorragia aguda. 
 Não se recomenda eritropoietina para tratamento de anemia associada a sepse pode estar associada a maiores 
casos de eventos trombóticos em doentes críticos. 
 Não se utiliza plasma congelado fresco para corrigir anormalidades de coagulação na ausência de sangramento 
ou procedimentos invasivos planejados. 
 Sugere-se transfusão de plaquetas profiláticas quando contagens <10.000 na ausência de hemorragia e quando 
as contagens são <20.000 se tiver risco de sangramento. Plaquetas maiores ou iguais a 50.000 são aconselhadas 
para sangramento, cirurgia ou procedimentos invasivos ativos. 
 
IMUNOGLOBULINAS 
 Não são utilizadas imunoglobulinas intravenosas na sepse ou choque séptico. 
 
PURIFICAÇÃO SANGUÍNEA 
 Não são recomendadas técnicas de purificação do sangue. 
 
ANTICOAGULANTES 
 Não se recomenda uso de antitrombina para o tratamento de sepse e choque séptico – associada a risco 
aumentado de sangramento. 
 Não se recomenda o uso de trombomodulina ou heparina para o tratamento de sepse. 
 
VENTILAÇÃO MECÂNICA 
 Recomenda-se uso de volume alvo corrente de 6ml/kg de peso corporal previsto em comparação com 12ml/kg 
em pacientes adultos com ARDS (dificuldade respiratória aguda) induzida por sepse 
 Uso de um objetivo de limite superior para pressões de platô de 30cm H2O sobre pressões de platô mais altas 
em pacientes adultos com SARA grave induzida por sepse 
 Sugerimos o uso de PEEP mais elevado em vez de PEEP mais baixo em pacientes adultos com ARDS moderado a 
grave induzido por sepse 
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 Sugerimos o uso de manobras de recrutamento em pacientes adultos com ARDS grave induzida por sepse 
 Recomendamos o uso da posição de barriga para baixo em vez da posição supina em pacientes adultos com ARDS 
induzida por sepse e uma razão PaO2/FIO2 < 150 
 Não recomendamos o uso de ventilação oscilatória de alta frequência (HFOV) em pacientes adultos com ARDS 
induzida por sepse 
 Não fazemos nenhuma recomendação sobre o uso de ventilação não invasiva (NIV) para pacientes com ARDS 
induzida por sepse 
 Sugerimos o uso de bloqueadores neuromusculares (NMBAs) por ≤ 48 horas em pacientes adultos com ARDS 
induzida por sepse e uma relação Pao2/Fio2 < 150 mmHg 
 Recomendamos uma estratégia conservadora de fluidos para pacientes com ARDS induzida por sepse 
estabelecida que não apresentam evidência de hipoperfusão tecidual 
 Não recomendamos o uso de agonistas β-2 para o tratamento de pacientes com ARDS induzida por sepse sem 
broncoespasmo 
 Não recomendamos o uso rotineiro do cateter PA em pacientes com ARDS induzida por sepse 
 Sugerimos o uso de volumes correntes mais baixos em vez de mais altos em pacientes adultos com insuficiência 
respiratória induzida por sepse sem ARDS 
 Recomendamos que os pacientes com sepse mecanicamente ventilados sejam mantidos com a cabeça do leito 
elevada entre 30 e 45 graus para limitar o risco de aspiração e evitar o desenvolvimento de VAP 
 Recomendamos o uso de ensaios respiratórios espontâneos em pacientes com ventilação mecânica com sepse 
que estejam prontos para a redução de dependência 
 Recomendamos o uso de um protocolo de redução de dependência em pacientes com ventilação mecânica com 
insuficiência respiratória induzida por sepse que podem tolerar a redução de dependência 
 
SEDAÇÃO E ANALGESIA 
 Recomendamos que a sedação contínua ou intermitente seja minimizada em pacientes com sepse 
mecanicamente ventilados, visando desfechos específicos de titulação. 
Uso de medicamentos de ação curta como Propofol e Dexmedetomidina pode resultar em melhores resultados do que 
Benzodiazepínicos. 
 
CONTROLE DE GLICOSE 
 Recomendamos uma abordagem protocolizada para a gestão de glicose no sangue em pacientes na UTI com 
sepse, começando a administração de insulina quando dois níveis de glicose no sangue consecutivos forem > 180 
mg/dl. Esta abordagem deve visar um nível superior de glicose no sangue ≤ 180 mg/dl em vez de um nível superior 
de glicose no sangue ≤ 110 mg/dl 
 Recomendamos que os valores de glicose no sangue sejam monitorados a cada 1 a 2 horas, até que os valores de 
glicose e a taxa de infusão deinsulina sejam estáveis, então a cada 4 horas em pacientes que recebem infusões 
de insulina 
 Recomendamos que os níveis de glicose obtidos com o teste de ponto de tratamento do sangue capilar sejam 
interpretados com cautela, pois tais medições podem não estimar com precisão os valores de sangue arterial ou 
glicemia plasmática 
 Sugerimos o uso de sangue arterial em vez de sangue capilar para testes de ponto de tratamento usando 
medidores de glicose se os pacientes tiverem cateteres arteriais 
 
TERAPIA DE SUBSTITUIÇÃO RENAL 
 Sugerimos que RRT contínuo (CRRT) ou RRT intermitente seja usado em pacientes com sepse e lesão renal aguda 
 Sugerimos o uso de CRRT para facilitar a gestão do equilíbrio de fluidos em pacientes sépticos 
hemodinamicamente instáveis 
 Não sugerimos o uso de RRT em pacientes com sepse e lesão renal aguda para aumentar a creatinina ou oligúria 
sem outras indicações definitivas de diálise 
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TERAPIA COM BICARBONATO 
Sugerimos contra o uso de terapia com bicarbonato de sódio para melhorar a hemodinâmica ou para reduzir os requisitos 
de vasopressores em pacientes com acidemia láctica induzida por hipoperfusão com pH ≥ 7,15 
 
PROFILAXIA PARA TROMBOEMBOLISMO VENOSO 
 Recomendamos a profilaxia farmacológica (heparina não fracionada ou heparina de baixo peso molecular) contra 
o tromboembolismo venoso (TEV) na ausência de contraindicações para o uso desses agentes 
 Recomendamos heparina de baixo peso molecular em vez de heparina não fracionada para profilaxia de TEV na 
ausência de contraindicações para o uso de heparina de baixo peso molecular 
 Sugerimos profilaxia de TEV farmacológica e profilaxia mecânica combinada sempre que possível 
 Sugerimos profilaxia mecânica de TEV quando o TEV farmacológico for contraindicado 
 
PROFILAXIA DA ÚLCERA DO ESTRESSE 
 Recomendamos que a profilaxia da úlcera do estresse seja administrada a pacientes com sepse ou choque séptico 
que tenham fatores de risco para sangramento gastrointestinal (GI) 
 Sugerimos o uso de inibidores da bomba de prótons (PPIs) ou antagonistas dos receptores de histamina-2 (H2RAs) 
quando a profilaxia da úlcera do estresse é indicada 
 Não recomendamos a profilaxia da úlcera do estresse em pacientes sem fatores de risco para sangramento GI 
 
NUTRIÇÃO 
 Não recomendamos a administração de nutrição parenteral precoce sozinha ou nutrição parenteral em 
combinação com dieta enteral (mas sim iniciar a nutrição enteral precoce) em pacientes criticamente enfermos 
com sepse ou choque séptico que podem ser alimentados com ingestão 
 Não recomendamos a administração de nutrição parenteral sozinha ou em combinação com dietas entéricas (mas 
sim iniciar a glicose intravenosa e avançar com alimentos entéricos, conforme tolerado) nos primeiros 7 dias em 
pacientes criticamente enfermos com sepse ou choque séptico para os quais a dieta enteral precoce não é viável 
 Sugerimos o início precoce da dieta enteral ao invés de jejum completo ou apenas glicose intravenosa em 
pacientes criticamente enfermos com sepse ou choque séptico que podem ser alimentados enteralmente 
 Sugerimos dieta primária pré-trófica/hipocalórica ou enteral completa em pacientes criticamente enfermos com 
sepse ou choque séptico; se a dieta trófica/hipocalórica for a estratégia inicial, então os alimentos devem ser 
avançados de acordo com a tolerância do paciente 
 Não recomendamos o uso de ácidos graxos ômega-3 como suplemento imune em pacientes criticamente 
enfermos com sepse ou choque séptico 
 Não sugerimos o monitoramento rotineiro de volumes residuais gástricos (GRVs) em pacientes criticamente 
enfermos com sepse ou choque séptico (recomendação fraca, baixa qualidade de evidência). No entanto, 
sugerimos a medição de resíduos gástricos em pacientes com intolerância à dieta ou que são considerados em 
alto risco de aspiração. 
 Sugerimos o uso de agentes procinéticos em pacientes críticos com sepse ou choque séptico e intolerância 
alimentar. Procinéticos como Metoclopramida, Domperidona e Eritromicina são frequentemente usados em UTI. 
 Sugerimos a colocação de tubos de dieta pós-pilóricos em pacientes críticos com sepse ou choque séptico com 
intolerância à dieta ou que são considerados de alto risco de aspiração 
 
Não recomendados: 
Selênio intravenoso, arginina, glutamina e carnitina no tratamento de sepse e choque séptico. 
 
Referências: 
RHODES, Andrew; EVANS, Laura E.; ALHAZZANI, Waleed; LEVY, Mitchell M.; ANTONELLI, Massimo; FERRER, Ricard; KUMAR, 
Anand; SEVRANSKY, Jonathan E.; SPRUNG, Charles L.; NUNNALLY, Mark E. Surviving Sepsis Campaign. Critical Care 
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NEVIERE, Remi. Sepsis syndromes in adults: Epidemiology, definitions, clinical presentation, diagnosis, and prognosis . Up 
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http://dx.doi.org/10.1097/ccm.0000000000002255