RESUMO SOBRE SEPSE E CHOQUE SÉPTICO

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RESUMO SOBRE SEPSE E CHOQUE SÉPTICO / 2023
DEFINIÇÃO DE SEPSE: é uma síndrome clínica caracterizada por alterações biológicas, fisiológicas e bioquímicas no hospedeiro, culminando em disfunção no funcionamento de órgãos e sistemas, secundária à resposta inflamatória desregulada a uma infecção. Em resumo, é a infecção associada à disfunção orgânica devido a uma resposta desregulada do organismo.
DEFINIÇÃO DE CHOQUE SÉPTICO: é a presença de alterações circulatórias e metabólicas/celulares capazes de elevar substancialmente a mortalidade no contexto da sepse. Do ponto de vista clínico, a presença de um foco infeccioso associado a hipotensão não responsiva a fluidos com necessidade de uso de drogas vasoativas para PAM > 65 mmHg e hiperlactatemia (lactato sérico > 18 mg/dL) define choque séptico.
ETIOLOGIA: Causa mais comum é a pneumonia, 48% destes pacientes aprox. evoluem com sepse. Principais focos de sepse: pulmão 63,5%, abdome (19,6%), corrente sanguínea (15,1%), trato urinário (14,3%), pele (6,6%), relacionados ao uso de cateter (4,7%) e SNC (2,9%). A porcentagem total de casos é maior que cem por cento, tendo em vista que muitos pacientes apresentam mais de um sítio de infecção. Ainda 80% dos casos de sepse são de origem na comunidade, outras no ambiente hospitalar (nosocomial) ou associada a cuidados de saúde .
Os microrganismos mais frequentemente identificados são: Staphylococcus aureus, Pseudomonas e Escherichia coli (Gram positivas e negativas).
FISIOPATOLOGIA: O contato com porções do agente infeccioso (principalmente a endotoxina das bactérias Gram-negativas (Escherichia, Helicobcater, Hemophilus, Neisseria, Klebsiella, Enterobacter, Chlamydia, Pseudomonas, Salmonella, Shigella) e o ácido lipoteicoico das Gram-positivas (Bacillus, Nocardia, Clostridium, Propionibacterium, Actinomyces, Enterococcus, Cornyebacterium, Listria, Lactobacillus, Gardnerella, Mycoplasma, Staphylococcus, Streptomyces, Streptococcus)) gera a liberação de uma série de marcadores relacionados a perigo celular e de reconhecimento de patógenos, com processos de sinalização na maioria das vezes mediados pelos receptores de superfície toll-like. Esse mecanismo induz a liberação de uma série de citocinaspró-inflamatórias (IL1B, IL6, IL8, TNF, IFN), assim como a ativação do sistema do complemento e da coagulação. Iniciando um processo de migração de leucócitos ativados para o foco infeccioso e o aumento na produção de células imaturas por parte da medula óssea. O contato das células endoteliais com as citocinas inflamatórias e com a endotoxina leva a um aumento na produção local de óxido nítrico (NO), que é o principal responsável pelas alterações vasculares com hiporreatividade e aumento da permeabilidade vascular presentes nesses pacientes. Devido a essas alterações, há má distribuição do fluxo sanguíneo regional que, associada aos fenômenos trombóticos da microvasculatura, pode levar a um desequilíbrio da oferta celular de oxigênio. Essa hipóxia tecidual, associada ao efeito celular das toxinas, pode desencadear disfunção mitocondrial, que tem sido implicada como mecanismo fisiopatológico significativo da síndrome de disfunção de múltiplos órgãos (SDMO). 
Ao mesmo tempo da liberação de citocinas pró-inflamatórias, a fisiopatologia da sepse parece envolver também a liberação de mediadores anti-inflamatórios, cujo equilíbrio com os mediadores pró-inflamação parece ser responsável pelo desfecho do paciente. Os pacientes com resolução apropriada da sepse parecem ter um balanço adequado entre inflamação e imunossupressão. Já aqueles pacientes que têm um choque séptico fulminante, com mortalidade em poucas horas, geralmente têm um perfil pró-inflamatório mais acentuado. Por outro lado, aqueles com evolução protraída, frequentemente mais idosos e com comorbidades graves, podem ter um perfil fisiopatológico mais caracterizado como imunossupressão. 
Sepse, portanto, pode ser definida como uma inflamação intravascular descontrolada, não regulada e autossustentável que pode levar a lesão celular (que é o mecanismo precursor da disfunção orgânica na sepse). Os mecanismos propostos para explicar a lesão celular incluem:
- Isquemia tecidual: oxigênio insuficiente para suprir as demandas metabólicas de um tecido inflamado.
- Lesão citopática: lesão celular direta, principalmente secundária a disfunção mitocondrial por mediadores pró-inflamatórios e aumento de indução de apoptose.
- Os mediadores inflamatórios na sepse também estão implicados no desenvolvimento de coagulação intravascular disseminada, caracterizada por microtromboses e hemorragias, complicadores do processo inflamatório.
QUADRO CLÍNICO: As manifestações clínicas da sepse decorrem do processo infeccioso primário, do processo inflamatório subjacente e das disfunções orgânicas que acompanham o processo. O s sinais e sintomas primários, em geral, provêm do órgão acometido pela infecção em seu início. Conforme demonstrado na tabela anterior.
Ao exame físico, pode se encontrar no paciente com sepse em geral: febre, taquicardia e taquipneia. Hipotensão, diminuição do tempo de enchimento capilar, livedo ou cianose podem indicar choque.
Sinais de choque: Pele fria, pálida e pegajosa; Aumento do tempo de enchimento capilar (>3s); Livedo; Cianose de extremidades; Estado mental alterado; Redução do débito urinário; Hipotensão arterial; Achados adicionais como estado mental alterado (rebaixamento ou agitação) e íleo metabólico também podem estar presentes.
Sinais de disfunção orgânica assim como o choque, são indicativos de maior gravidade. Exemplos:
Disfunção cardiovascular: no início caracteriza-se por hipovolemia, secundária à redução da ingestão hídrica e ao aumento da permeabilidade capilar, com perda de fluidos para o terceiro espaço. Sendo assim, a noção prévia de que a sepse (e, principalmente, o choque séptico) se caracteriza por pressões de enchimento normais e débito cardíaco elevado em todos os seus momentos é parcialmente verdadeira. Inicialmente, como consequência da hipovolemia, as pressões de enchimento e o débito cardíaco estão diminuídos. Se a hipovolemia é corrigida por reposição volêmica, haverá uma baixa resistência vascular sistêmica, com débito cardíaco normal ou elevado e uma alteração da extração de oxigênio pelos tecidos. A repercussão clínica dessas alterações inclui: taquicardia, alargamento da pressão de pulso e extremidades quentes, caracterizando um estado hiperdinâmico. Hipotensão arterial e choque podem se desenvolver na evolução, por conta da hipovolemia (perda de líquidos pela febre, sudorese e saída de líquidos para o terceiro espaço) e da vasodilatação sistêmica progressiva. Nos exames laboratoriais, observa-se piora dos parâmetros perfusionais com hiperlactatemia, aumento da diferença arteriovenosa de CO2, acidose metabólica (redução do excesso de base – BE) e redução da saturação venosa central ou mista. Ademais, alguns dos pacientes sépticos apresentam uma disfunção cardiovascular transitória, a miocardiopatia da sepse, caracterizada por alargamento das câmaras cardíacas e redução da fração de ejeção; essas alterações tendem a ser revertidas em até duas semanas após seu início. O mecanismo preciso dessa disfunção ainda não está claro.
Disfunção renal: caracteriza-se por dano isquêmico ao túbulo, seja por lesão direta ou por baixa pressão de perfusão local. Clinicamente, é identificada por oligúria e aumento de ureia e creatinina. 
Lesão pulmonar aguda ocorre secundariamente à lesão do endotélio vascular pulmonar, produzindo um progressivo edema intersticial, o qual acarreta um desequilíbrio entre a ventilação e a perfusão pulmonar, com hipoxemia refratária, diminuição da complacência pulmonar e necessidade de ventilação mecânica para a adequada oxigenação tecidual. A síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) é definida pela presença de infiltrados pulmonares nos quatro campos da radiografia de tórax, redução da complacência pulmonar e relação PaO2/FiO2 abaixo de 300, sem sinais de disfunção cardíaca associada.
Disfunção neurológica:também denominada encefalopatia associada à sepse. As principais manifestações clínicas dessa condição são déficit de atenção e distúrbio cognitivo; O diagnóstico é considerado como de exclusão. Devem-se afastar outras causas de coma ou delirium, como doenças do SNC, drogas (lícitas ou não) e distúrbios eletrolíticos. 
Disfunção da coagulação: caracteriza-se por um estado pró-coagulante com surgimento da chamada coagulopatia de consumo ou coagulação intravascular disseminada (CIVD), bem como redução da atividade dos sistemas anticoagulantes e do sistema fibrinolítico. Como resultado, a CIVD pode evidenciar-se clinicamente por meio de um espectro de alterações que vão desde fenômenos microtrombóticos até quadros de sangramento, principalmente em locais de punção e trato gastrointestinal. Laboratorialmente, é expressa por plaquetopenia, aumento do tempo de protrombina e de tromboplastina parcial ativada, redução do fibrinogênio e aumento dos produtos de degradação da fibrina.
EXAMES COMPLEMENTARES: A solicitação de exames deve ser realizada de maneira racional e orientada pela suspeição clínica. Dois pares de hemoculturas (meios de cultura para anaeróbio e aeróbio) colhidos de dois sítios diferentes devem ser solicitados para todos os pacientes com suspeita de sepse, preferencialmente antes da administração de antibióticos, desde que não haja atraso nessa administração.
Exames diagnósticos para elucidação de foco infeccioso de acordo com suspeita clínica
Ultrassonografia point-of-care (USPOC): se disponível, pode indicar o diagnóstico etiológico (pneumonia, pielonefrite, apendicite etc.), presença de complicações (disfunção miocárdica) e orientar o tratamento (reposição volêmica).
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS: utilizar o escore de disfunção orgânica SOFA (Sequential Sepsis-related Organ Failure Assessment), no qual escore MAIOR OU IGUAL A 2 seria diagnóstico de sepse. 
MÉTODOS DE TRIAGEM PARA SEPSE: 
- SIRS (síndrome da resposta inflamatória sistêmica), que quando maior ou igual a 2 pontos: apresenta alta sensibilidade, mas baixa especificidade para o diagnóstico de sepse no departamento de emergência (DE). A SIRS pode ser secundária a várias condições, como: traumas, queimaduras, pancreatite, infecções.
- quickSOFA (qSOFA): apresenta baixa sensibilidade, mas alta especificidade para o diagnóstico de sepse. Pela baixa sensibilidade, esse critério não é recomendado para a triagem de sepse no DE. Contudo nos locais em que exames laboratoriais não estão disponíveis, para uma TRIAGEM de pacientes sépticos, pode-se utilizar este escore, que é um identificador de pacientes com alto risco de óbito ou de permanecer na UTI por mais de três dias baseado apenas em dados clínicos. Escore qSOFA maior ou igual a 2 = paciente de alto risco. 
- Escore National Early Warning Score (NEWS): é o que apresenta melhor acurária para sepse no DE com sensibilidade comparável à do SIRS e especificidade comparável à do qSOFA. Em pontuações maior ou igual a 4, sugere-se encaminhar o paciente à sala de emergência e iniciar cuidados precoces de atenção ao paciente séptico.
TRATAMENTO – OBJETIVOS DO CUIDADO INICIAL:
- Estabilização do paciente crítico: 
suplementar O² com alvo sat >94%. Considerar IOT e VMI em pacientes com rebaixamento odo nível de consciência incapazes de proteger a via aérea, hipoxemia refratária a VNI e nos que possuem esforço respiratório.
 Acesso venoso periférico e acesso venoso central quando possível. 
Utilizar para IOT quetamina e etomidato:
QUETAMINA: dose de indução é 1 a 2 mg/Kg EV. A duração de ação é de 10 a 20 minutos após dose única.
ETOMIDATO: dose 0,3 mg/kg. Induz hipnose em 10 segundos, que dura cerca de 5 minutos. Obs: Não existem evidências que demonstrem que dose única de etomidato cause insuficiência adrenal.
Obs: deve-se evitar drogas cardiodepressoras ou hipotensoras (como midazolam, fentanil e propofol) para indução em sequência rápida.
- Antibioticoterapia precoce e adequada:
se diagnóstico de sepse, antibiótico na primeira hora do atendimento. Quando duvidoso, em até 3 horas. No hoque séptico esta consolidado o uso de antibiótico na primeira hora.
Tratamento empírico, direcionado a suspeita do foco infeccioso. Utilizar droga de amplo espectro e considerar os agentes mais comuns, causadores de sepse (Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae e Streptococcus pneumoniae).
Fatores que influenciam na escolha do antibiótico: Foco infeccioso, uso prévio de antibióticos, Internação recente ou uso de serviços de saúde, Comorbidades e imunodepressão, Dispositivos invasivos, Padrões de resistência locais.
O espectro de antibióticos deve sempre ser reduzido quando os patógenos tiverem sido isolados e as sensibilidades estabelecidas.
Uso de antifúngicos: nos pacientes NÃO neutropênicos o uso não se justifica. Já nos neutropênicos ou forte suspeita de cândida ou aspergillus, equinocandinas (para Candida) ou voriconazol (para Aspergillus) são medicações de escolha. Fatores de risco para infecção fungíca: cirurgia recente, nutrição parenteral, tratamento antimicrobiano ou hospitalização prolongados, quimioterapia, transplante, insuficiência renal ou hepática crônica, diabetes, dispositivos vasculares, choque séptico ou colonização prévia por Candida spp.
Reposição volêmica: pacientes sépticos com sinais de má perfusão reposição volêmica inicial com 30 mL/kg ( SF ou RL, iniciar em até uma hora da chegada com término nas 3 primeiras horas). Preferir ringer lactato.
A infusão deve ser administrada em bolus, a cada alíquota infundida, deve-se avaliar a fluidorresponsividade, sinais de resposta a infusão é o aumento de 15% no DC (mensurado pelo ECOcardio) com a manobra de elevação passiva das pernas. Quando não possível realizar a manobra, observar tempo de enchimento capilar, avaliar presença/ausência de congestão pulmonar.
Uso do lactato: quando maior que 18mg/dL na admissão, deve-se realizar uma segunda dosagem 2-4 horas ap[os o inicio da reposição volêmica, este avaliar as medidas já implantadas e indica prognóstico
Bicarbonato de sódio: deve ser realizada SOMENTE em pacientes com acidose metabólica grave (pH < 7,1 e BIC < 7 mEq/L). COMO FAZER: bicarbonato de sódio 8,4% em bolus de 1-2 mEq/kg peso corporal (soluções a 8,4% tem-se 1 mEq/ mL). Solicitar eletrólitos (principalmente cálcio iônico) e nova gasometria devem ser solicitados após 30-60 minutos da infusão.
Drogas vasoativas: Alvo de pressão arterial média (PAM) em pacientes em choque séptico é de 65 mmHg; Pacientes hipertensos crônicos possivelmente se beneficiam de manter PAM entre 80-85 mmHg.
Droga de escolha é a noradrenalina, quando instituída nos pacientes com choque séptico adjunto a reposição volêmica, trás controle mais rápido do choque séptico. Em pacientes que se mantem hipotensos, mesmo após o uso de noradrenalina, a vasopressina é a segunda escolha. O momento de iniciar a vasopressina parece ser com doses de noradrenalina por volta de 0,5 mcg/kg/min. Quanto ao desmame, sugere-se iniciar o pela noradrenalina seguida da vasopressina (menor risco de hipotensão). Vasopressina (até 0,04 unidade/minuto para reduzir a dose de norepinefrina).
Pacientes com choque séptico que evoluem com disfunção miocárdica aguda relacionada à sepse ou apresentam disfunção sistólica previamente conhecida identificada por ecocardiograma ou baixos parâmetros de perfusão podem se beneficiar do uso de inotrópicos. A droga de escolha nesses casos é a dobutamina. Sugere-se iniciar com doses baixas (2,5 mcg/kg/min) e avaliar a resposta à terapia através de ecocardiogramas seriados ou coletas frequentes de saturação venosa central e lactato.
- Uso de corticoide: é controverso seu uso, contudo parece demonstrar benefício nos pacientes com choque séptico em uso de DVA ou em VM. A dose recomendada é a hidrocortisona 200 a 300 mg/dia por 7 dias, podendo-se suspender imediatamente após o uso. Em pacientes com maior risco de hiperglicemia, sugere-se o uso em infusão contínua, pois esta está associada a um menor risco dedistúrbios metabólicos (hiperglicemia, principalmente).
A modulação da resposta inflamatória com corticoides mostrou-se adequada em pacientes com sepse por COVID-19, e dexametasona 6 mg por 10 dias está indicada em pacientes que necessitem de oxigenioterapia.
CUIDADOS ADICIONAIS:
- Manter glicemia sérica entre 140 e 180 mg/dL, se necessário com insulina de ação rápida.
- Em pacientes em VM (ventilação mecânica), sobretudo em pacientes com critérios de síndrome do desconforto respiratório do adulto (SDRA), deve-se realizar ventilação protetora.
- Considerar profilaxia de úlcera de estresse em pacientes em ventilação mecânica por mais de 48 horas, com coagulopatia ou choque, com omeprazol 40 mg EV 1 vez/dia.
- Considear profilaxia de TEV em pacientes com disfunção orgânica: enoxaparina 40 mg SC 1 vez/dia ou heparina 5.000 UI SC 3 vezes/dia.
- Transfusões de hemácias são cada vez mais restritas na literatura, e estão reservadas para pacientes com nível de hemoglobina ≤ 7 g/dL. As exceções incluem choque hemorrágico concomitante ou isquemia miocárdica ativa, que têm indicações específicas de hemotransfusão.
- Pacientes em choque séptico, com necessidade de ventilação mecânica ou de terapia substitutiva renal, ou com disfunção neurológica e alteração de nível de consciência necessitam de internação em unidade de terapia intensiva.
- Considerando a letalidade de sepse no Brasil, lembre de discutir critérios de terminalidade com o paciente e familiares.