MANUAL DE SEMIOLOGIA FISIOTERAPÊUTICA

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MANUAL DE AVALIAÇÃO FÍSICO FUNCIONAL
Prof. Dr. Renato Alves Sandoval
Goiânia
2020
SUMÁRIO
1. AVALIAÇÃO FUNCIONAL (CONCEITOS)........................................................	03
2. VARIÁVEIS OBSERVADAS EM UMA AVALIAÇÃO.......................................	06
3. FICHA DE AVALIAÇÃO FUNCIONAL................................................................	07
4. EXAME FÍSICO........................................................................................................	09
5. PALPAÇÃO DO PULSO ARTERIAL.....................................................................	10
6. FOCOS DE AUSCULTA CARDÍACA.....................................................................	10
7. FOCOS DE AUSCULTA PULMONAR...................................................................	11
8. CIRTOMETRIA.........................................................................................................	11
9. AVALIAÇÀO DA DOR.............................................................................................	11
10. AVALIAÇÃO DO TÔNUS......................................................................................	13
11. AVALIAÇÃO DO TROFISMO..............................................................................	13
12. CONTROLE MOTOR E REFLEXO.....................................................................	14
13. CLASSIFICAÇÃO DAS ESCARAS.......................................................................	16
14. AVALIAÇÃO DA SENSIBILIDADE......................................................................	16
15. MENSURAÇÃO DE MEMBROS...........................................................................	17
16. PERIMETRIA DE MEMBROS..............................................................................	17
17. AVALIAÇÃO ARTICULAR....................................................................................	18
18. AVALIAÇÃO MUSCULAR.....................................................................................	21
19. AVALIAÇÃO DA COORDENAÇÃO E EQUILÍBRIO.......................................	26
20. AVALIAÇÃO DA POSTURA..................................................................................	27
21. AVALIAÇÃO DA MARCHA...................................................................................	28
CONTATO.......................................................................................................................	29
1. AVALIAÇÃO FUNCIONAL - CONCEITOS	
“Avaliação... lembrada por alguns, negligenciada por muitos, mais sempre realizada pelos competentes”.
	O estágio de avaliação do paciente envolve tanto os dados objetivos como os subjetivos do nível atual da função e do grau da disfunção. Essa avaliação inicia-se com o estabelecimento de certos elementos de base e continua através do processo de reabilitação[1].
Uma avaliação funcional competente requer que o examinador tenha claro entendimento das distinções entre doença, comprometimento, deficiência e incapacidade[2].
Na fisioterapia a avaliação é um processo contínuo. Assim que possível uma completa avaliação deve ser realizada, os sinais e sintomas devem ser continuamente verificados durante o curso do tratamento para determinar a evolução do paciente. Esta constante avaliação forma a base para a modificação do tratamento[3].
Avaliação é um processo de coleta de informações subjetivas e objetivas, a soma das observações e medições recolhidas servem para apoiar o diagnóstico e os objetivos do tratamento[4].
A avaliação é uma declaração de qualidade, de excelência, de mérito, de valor ou de merecimento sobre o que foi avaliado. A avaliação implica em uma tomada de decisão[5].
FUNÇÃO
A função do avaliador durante a avaliação é de verificar os aspectos éticos, sociais e terapêuticos relacionados ao paciente.
A função do avaliado é de permitir ao avaliador realizar a melhor avaliação possível seguindo os mesmos aspectos acima citados.
ABORDAGEM 
Direta: é quando toda a avaliação é realizada com o paciente isto é desde a identificação, a anamnese e o exame físico. 
Indireta: é quando a identificação e a anamnese são colhidas por uma outra pessoa que não o paciente. Exemplo: crianças, idosos ou pacientes com dificuldade de comunicação. Também é indireta quando a avaliação inicial é feita através de prontuário. 
MODALIDADE 
Toda avaliação moderna possui uma parte subjetiva que é a identificação e a anamnese e outra parte objetiva que é o exame físico. No exame físico mesmo contendo avaliações subjetivas é chamado de parte objetiva da avaliação, porque seu objetivo é procurar por disfunções mensuráveis. 
TIPO 
· Prática
· Científica
1.7 CLASSIFICAÇÃO DE SOUZA
· LESÃO: qualquer perda ou anomalia em relação à estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica.
· DEFICIÊNCIA: toda restrição ou abolição da capacidade para exercer uma atividade da maneira e dentro dos limites que são considerados normais. 
· RESTRIÇÃO: qualquer desvantagem que limita ou impede o desempenho do papel normal do indivíduo. A restrição traduz as conseqüências que a lesão e a deficiência acarretam ao indivíduo.
· INCAPACIDADE: demonstra a somatória desses fatores anteriormente descritos, levando a uma perda funcional aparente. 
								
1.8 CLASSIFICAÇÃO DE WOOD
· PATOLOGIA: perturbação inicial, traduzida por um acometimento de sistema de controle fisiológico. Avaliado pelo clínico.
· DEFICIÊNCIA: exteriorização do estado patológico. Avaliado pelo fisioterapeuta.
· INCAPACIDADE: redução parcial ou total da capacidade. Avaliado pelo fisioterapeuta. Pode ser mensurado.
· INVALIDEZ: expressão socioeconômica de uma situação relacional entre o paciente e sua patologia. Avaliado por uma equipe multiprofissional.
1.9 CICLO DA INCAPACIDADE E SEQUENCIA DA INATIVIDADE
Doença Primária → Imobilidade Prolongada
				 ↑				↓
			Complicação Primária ←	Complicação Secundária
				
 Incapacidade		
Inatividade 
↓
Redução da Atividade Muscular 
↓
Redução da Capacidade Funcional Global
↓
Incapacidade
1.10 CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL DE INVALIDEZ (CII)
1.10.1 CLASSIFICAÇÃO DAS DEFICIÊNCIAS
1. Deficiências intelectuais
2. Deficiências do psiquismo
3. Deficiências da linguagem e da fala
4. Deficiências auditivas
5. Deficiências do aparelho ocular
6. Deficiências dos outros órgãos
7. Deficiências do esqueleto e do aparelho de sustentação
8. Deficiências estéticas
9. Deficiências das funções gerais, sensitivas e outras deficiências 
1.10.2 CLASSIFICAÇÃO DAS INCAPACIDADES
1. Incapacidades relativas ao comportamento
2. Incapacidades relativas à comunicação
3. Incapacidades relativas aos cuidados corporais
4. Incapacidades relativas à locomoção
5. Incapacidades relativas à utilização corporal
6. Falta de habilidades para tarefas específicas
7. Incapacidades reveladas por determinadas situações
8. Outras restrições de atividades
1.10.3 COTAÇÃO NUMÉRICA DA DEPENDÊNCIA FÍSICA (AUTONOMIA)
Categoria 0 – totalmente independente
Categoria 1 – independência assistida
Categoria 2 – independência por adaptação
Categoria 3 – dependência em determinadas situações
Categoria 4 – dependência diante de uma assistência de freqüência limitada
Categoria 5 – dependência diante de uma assistência de freqüência aproximada
Categoria 6 – dependência de uma assistência constantemente disponível
Categoria 7 – dependência diante de cuidados especiais
Categoria 8 – dependência diante de cuidados intensivos 
1.11 DIAGNÓSTICOS
Diagnóstico médico ou clínico: processo de triagem entre as doenças com o objetivo de orientar o tratamento.
Diagnóstico fisioterapêutico: apresentação dos pontos fortes (capacidades) e fracos (incapacidades), a partir de elementos que podem ser observados e medidos.
O diagnóstico fisioterapêutico é evolutivo, ao mesmo tempo elaborado em razão dos progressos e dos comentários do usuário.
O diagnóstico fisioterapêutico precede os objetivos e a escolha do tratamento.
O diagnóstico fisioterapêutico deve ser considerado como constantemente passível de revisão, em contrastecom o diagnóstico médico que é nominal.
 
2. VARIÁVEIS OBSERVADAS EM UMA AVALIAÇÃO
O que avaliar?
Como avaliar?
Como mostrar os resultados?
2.1 VALIDADE / FIDEDIGNIDADE
· VALIDADE: é a capacidade do instrumento ou método de medir aquilo a que se propõe. Diz-se que um instrumento é válido quando as diferenças de resultados obtidos com ele, refletem necessariamente, diferenças reais entre os objetos ou indivíduos, ou entre o mesmo objeto ou indivíduos em ocasiões diferentes (Erthal, 1993).
· FIDEDIGNIDADE: confiabilidade ou ainda reprodutibilidade é quando um instrumento proporciona medidas confiáveis de maneira que se obtenham resultados aproximados quando voltar a medir as mesmas características, sob as mesmas condições do objeto ou do indivíduo em questão. O problema da confiabilidade que se tem em um instrumento refere-se a quanto da variação de seus resultados se deve à inconsistência na mensuração” (Erthal, 1993).
2.2 EFICÁCIA / EFETIVIDADE / EFICIÊNCIA
· EFICÁCIA: é quando um método, técnica ou recurso, consegue alcançar o objetivo proposto.
· EFETIVIDADE: é quando um método, técnica ou recurso, consegue alcançar o objetivo proposto com um menor custo.
· EFICIÊNCIA: é quando um método, técnica ou recurso, consegue ser comparativamente melhor do que outro, podendo também ser mais eficaz e efetivo.
3. FICHA DE AVALIAÇÃO FUNCIONAL
3.1 MODELOS
3.1.1 AVALIAÇÃO SOAP
· Subjetiva
· Objetiva
· Avaliação do dados
· Planejamento
3.1.2 AVALIAÇÃO ROM-P
· Relatado
· Observado
· Mensurado
· Planejado
3.2 FICHA
3.2.1 IDENTIFICAÇÃO
· Dados cadastrais 
· Dados de relevância clínica 
3.2.2 ANAMNESE (HISTÓRIAS)
· QP / HMA / HMP / HF / HS
· Regra de Kliping: onde, quando, como?
· Início: súbito, lento?
· Mecanismo de lesão
· Postura: atividade x dor
· Local inicial da dor: referida, irradiada?
· Tipo de dor
· Stress psicossocial
3.2.3 OBSERVAÇÃO (APRESENTAÇÃO DO PACIENTE)
· Deformidade, desalinhamento
· Contorno ósseo
· Tônus, trofismo
· Marcha
3.2.4 EXAME FÍSICO
· Sinais Vitais: PA / FC / FR / TEMP
· Lado sadio inicialmente
· Ativo, passivo
· Hiperpressão: end feel
· Quantidade / qualidade do movimento
· Dados subjetivos: parestesia
· Dados objetivos: hipo / hiper mobilidade, paresia
· Movimentos Ativos:
· Ação muscular, ADM
· Tecidos contráteis
· Tecidos inertes
· Dor
· Padrão de movimento / padrão capsular
· Movimentos Passivos
· Hipo / hiper mobilidade
· Sensação final de movimento: end feel
· Contração Isométrica
· Contração voluntária estática
· Mínimo stress no tecido inerte
· Articulação em posição de repouso
· Palpação
· Dor
· Tensão muscular
· Espessura tecidual
· Anormalidades, deformidades
· Temperatura 
· Testes Especiais
· Instabilidades articulares
· Patologias tendinosas
· Compressão nervosa
· Edema
· Insuficiência arterial
· Alinhamento articular
3.2.5 DIAGNÓSTICOS
· Clínico (quando houver)
· Hipótese diagnóstica
· Diagnóstico Fisioterapêutico
3.2.6 OBJETIVOS
· Curto, médio e longo prazo
· Metas
· Protocolo
3.2.7 CONDUTAS
· Procedimentos
· Modismos
· Escolha definida pelo conhecimento, habilidade e eficiência 
4. EXAME FÍSICO
4.1 SINAIS VITAIS
· Pressão Arterial (esfigmomanômetro e estetoscópio)
· Freqüência Cardíaca (palpação do pulso arterial radial)
· Freqüência Respiratória (contar sem o paciente perceber, manter a palpação do pulso arterial e contar a freqüência respiratória)
· Temperatura (termômetro)
4.2 INSPEÇÃO
4.2.1 GERAL 
· Inicia-se com a entrada do paciente à sala de exame. 
· Procura-se por alterações na marcha, deformidades, assimetrias e alterações na movimentação corporal.
4.2.2 ESPECÍFICA 
· Focaliza-se no órgão chave. 
· Procura-se por deformidades, assimetrias, desalinhamentos, padrões, edema e cicatrizes.
4.3 PALPAÇÃO
· Reconhecer com as mãos
· Essência da prática fisioterapêutica
· Palpação óssea e articular
· Palpação muscular e tendínea
· Palpação ligamentar e capsular
· Palpação nervosa
5. PALPAÇÃO DO PULSO ARTERIAL
5.1 AVALIA
· Freqüência Cardíaca
· Intensidade do pulso
· Integridade da artéria
5.2 REGRAS
· Não utilizar o primeiro dedo (polegar)
· Utilizar o segundo, terceiro e quarto dedos
· Palpar com a polpa digital
· Pressionar até sentir o pulso
· Realizar movimentos transversais a artéria (semi-círculo palpável)
· Realizar movimentos longitudinais a artéria (retilínea) 
5.3 PULSOS
· Radial (na goteira do rádio)
· Braquial (medialmente a fossa cubital)
· Subclávio (abaixo da clavícula, próximo ao ombro)
· Carotídeo (medialmente ao músculo esternocleidocciptomastoideo)
· Aórtico (na fúrcula esternal)
· Aórtico Abdominal (entre o epigástrio e dois dedos abaixo do umbigo, do lado esquerdo do abdômen) 
· Femoral (no ápice do trígono femoral) 
· Poplíteo (no centro da fossa poplítea)
· Tibial Anterior (no centro da face anterior da articulação do tornozelo)
· Tibial Posterior (posteriormente ao maléolo medial)
· Pedioso (no dorso do antepé entre o primeiro e segundo metatarsos)
6. FOCOS DE AUSCULTA CARDÍACA
Utiliza-se o estetoscópio para localizar os pontos de melhor audibilidade dos ruídos cardíacos. Esses ruídos em sua maioria são produzidos pelas válvulas cardíacas, por isso, recebem seus nomes.
6.1 FOCOS CARDÍACOS
· Mitral (quinto espaço intercostal esquerdo do tórax, abaixo do músculo peitoral maior, abaixo da mama) 
· Tricúspide (levemente a esquerda do processo xifóide do esterno) 
· Aórtico (segundo espaço intercostal direito do tórax)
· Pulmonar (segundo espaço intercostal esquerdo do tórax)
· “Aórtico Acessório” (terceiro espaço intercostal esquerdo do tórax)
7. FOCOS DE AUSCULTA PULMONAR
Utiliza-se o estetoscópio para localizar os pontos de melhor audibilidade dos ruídos pulmonares. Esses ruídos são produzidos pela entrada e saída de ar dos pulmões e são denominados “murmúrio vesicular”.
7.1 FOCOS PULMONARES
· Região anterior do tórax – Lobo Superior (dir e esq)
· Região posterior do tórax – Lobo Superior e Inferior (dir e esq)
· Região lateral esquerda – Lobo Superior e Inferior (esq)
· Região lateral direita – Lobo Superior, Médio e Inferior (dir)
8. CIRTOMETRIA
· Perímetro torácico, avalia a morfologia do tórax, tipo de respiração e quantidade de expansão
· Inspeção do tórax: 
· diâmetro latero-lateral maior que o diâmetro antero-posterior
· perímetro apical maior que o perímetro basal 
· Avaliação manual da expansibilidade da caixa torácica
· Avaliação manual da elasticidade da caixa torácica 
· Perímetro Axilar
· Perímetro Mamilar
· Perímetro Xifoideano
· Perímetro Umbilical
9. AVALIAÇÃO DA DOR
· Tipo
· Periodicidade
· Intensidade
9.1 ESCALA VISUAL ANALÓGICA – EVA (VAS) 
· Subjetiva
· Aplicação científica
· Comprovação científica
· Verifica a intensidade
S/DOR________________________________________________MAX/DOR
9.2 QUESTIONÁRIO REDUZIDO DE McGILL
· Subjetivo
· Aplicação científica
· Comprovação científica
· Verifica tipo e periodicidade
1 – A dor teve início súbito ou lento?
2 – A dor é contínua ou intermitente (intervalada)?
3 – A dor é em pontada (agulhada ou em pressão?
9.3 ESCALA CR10 DE BORG
· Escala de relações de categorias (category ratio)
· Subjetiva
· Ancorada
· Aplicação científica
· Comprovação científica
0	Absolutamente nada				“Sem D”
0,3
0,5	Extremamente fraco				Apenas perceptível
1	Muito fraco					
1,5
2	Fraco							Leve
2,5	
3	Moderado
4
5	Forte							Intenso
6	
7	Muito forte
8
9
10	Extremamente forte				“D Máx”
11
...
· Máximo absoluto					O mais intenso possível
10. AVALIAÇÃO DO TÔNUS
· Normotônico, Hipertônico ou Hipotônico
· Inspeção
· Palpação
· Mobilização Passiva
11. AVALIAÇÃO DO TROFISMO
· Normotrófico, Hipertrófico ou Hipotrófico
· Inspeção
· Palpação
· MobilizaçãoAtiva
12. CONTROLE MOTOR E REFLEXO
12.1 FEIXE PIRAMIDAL 
· corticoespinhal
· impulso através da medula espinhal
· excitam os motoneurônios alfa ()
· controlam os músculos esqueléticos
12.2 FEIXE EXTRAPIRAMIDAL 
· designação da área de origem
· controlam a postura
· centro inibitório (feedback postural)
12.3 GÂNGLIOS DA BASE 
· funções desconhecidas
· participam na coordenação do movimento
12.4 CEREBELO 
Esse tecido cerebral especializado é o principal centro de comparação, avaliação e integração para os ajustes posturais, a locomoção, a manutenção do equilíbrio, a percepção da velocidade do movimento corporal e muitas outras funções reflexas relacionadas ao movimento. Em resumo, proporciona a sintonia fina para a atividade muscular (McARDLE, 1998).
12.5 ARCO REFLEXO
· Reflexo Miotático
· Reflexo Monosináptico
· Reflexo Medular
12.6 AVALIAÇÃO DO REFLEXO
· Maneira direta de verificar a integridade sensório-motora
· Martelo de reflexo e outros materiais
· Estímulo suficiente para desencadear o reflexo
· Estar atento às características fisiológicas dos reflexos
12.7 CARACTERÍSTICAS FISIOLÓGICAS DOS REFLEXOS
· Inervação Recíproca
· Período de Latência
· Período Refratário
· Fenômeno de Adição
· Fenômeno de Fadiga
12.8 REFLEXOS PROFUNDOS OU OSTEOTENDINOSOS
· Estilo Radial
· Estilo Ulnar
· Biciptal
· Triciptal
· Patelar
· Aquileu
12.9 REFLEXOS SUPERFICIAIS
· Interescapular
· Abdominal (umbilical)
· Plantar (Babinsk)
· Cremastério
· Anal
12.10 REFLEXOS DO TRONCO CEREBRAL:
· Reflexo tônico cervical assimétrico (RTCA)
· Reflexo tônico cervical simétrico (RTCS)
· Reflexo tônico labiríntico (RTL)
12.11 REFLEXOS DE ESTIRAMENTO
· Kabat
· Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva - FNP
12.12 AVALIAÇÃO DIRETA
· Inspeção e anotação dos resultados
12.13 ELETROMIOGRAFIA 
· Com agulha (eletroneuromiografia) – conduta clínica
· Eletrodo de contato
· Velocidade de condução 
· Integridade do sistema
· Interconexões neurais e mioneurais
· Conduta fisioterapêutica
13. CLASSIFICAÇÃO DAS ESCARAS
Estagio 1 – Eritema cutâneo
Estagio 2 – Úlcera superficial, avança até a derme
Estagio 3 – Úlcera avança para tecido subcutâneo e adiposo
Estagio 4 – Úlcera avança para tecido muscular e ósseo
Estagio 5 – Úlcera avança para cavidade articular e cavidades corporais 
14. AVALIAÇÃO DA SENSIBILIDADE
· Subjetiva (depende da resposta do indivíduo) 
· Determinar o nível de feedback sensorial que afeta o movimento
· Proporcionar uma base para o treinamento sensorial
· Evitar e prevenir complicações secundárias
· Formular objetivos apropriados e planejar o tratamento
14.1 PROTOPÁTICA (PROTEÇÃO, PRIMITIVA, EXTEROCEPTIVA, SUPERFICIAL)
· Dor
· Temperatura
· Leve Toque (simples toque)
14.2 EPICRÍTICA (DISCRIMINATIVA, PROPRIOCEPTIVA, PROFUNDA)
· Tato Pressão
· Estereognosia
· Barognosia
· Grafestesia
· Reconhecimento de textura
· Reconhecimento de dois pontos
· Cinestesia
· Propriocepção
· Vibração
14.3 ENTEROCEPTIVA (VISCEROCEPTIVA)
14.4 EQUIPAMENTOS PARA TESTAR SENSIBILIDADE
· Agulha
· Pincel
· Tecido
· Espuma
· Objetos de uso diário
· Calor / Frio
· Diapasão
· Estesiômetro (monofilamento)
· Biotesiômetro
· Neuroestesiômetro
15. MENSURAÇÃO DE MEMBROS
· Medida do Comprimento
· Verifica uma discrepância entre os membros
· Discrepância de MMSS mais aceitável que em MMII
· Patologia ascendente e descendent
15.1 MEMBROS SUPERIORES
· Teste de discrepância aparente
· Mensuração real total
· Mensuração real fracionada
15.2 MEMBROS INFERIORES
· Mensuração aparente
· Mensuração real total
· Mensuração real fracionada
16. PERIMETRIA DE MEMBROS
· Medida do perímetro – contorno – volume muscular
· Verifica uma discrepância muscular
· Verifica o grau de hipotrofia
16.1 PROCEDIMENTOS
· Escolha do seguimento a ser testado
· Marca-se de 2 a 3 pontos de medida
· Com a fita métrica passando logo abaixo do ponto, verifica-se o perímetro
· Compara-se com o membro contra lateral
17. AVALIAÇÃO ARTICULAR
17.1 TEORIA DO CÔNCAVO E CONVEXO (KALTERBORN)
· Superfície convexa móvel e superfície côncava fixa, deslizamento e rolamento ocorrem em sentidos opostos.
· Superfície côncava móvel e superfície convexa fixa, deslizamento e rolamento ocorrem no mesmo sentido.
17.2 TRATAMENTO SEGUNDO KALTERBORN
· Osso convexo, deslizar no sentido contrario a restrição.
· Osso côncavo, deslizar no mesmo sentido da restrição.
17.3 TESTE PASSIVO
	Testa as articulações e os tecidos não contrateis: cápsula, bursa, ligamento, fascia e raiz nervosa. 
17.4 SEQUENCIA DOR / RESISTÊNCIA (CYRIAX)
· Dor anterior a resistência: indica uma lesão aguda. Na ADM passiva, a dor acontece antes que o terapeuta perceba o “end feel”.
· Dor com resistência: indica uma lesão subaguda. A dor ocorre ao mesmo tempo que o terapeuta percebe o “end feel”.
· Dor após a resistência: indica uma lesão crônica. O terapeuta percebe o “end feel” antes que o paciente refira dor.
17.5 SENSAÇÃO FINAL DE MOVIMENTO – END FEEL
17.5.1 FISIOLÓGICAS
· Dura: de osso para osso – é uma percepção final difícil, é normal na extensão do cotovelo.
· Macia: contato de tecidos moles – há uma aproximação normal dos tecidos, como na flexão do cotovelo e do joelho.
· Capsular: alongamento de tecido – é a percepção final firme, comum no ombro e no quadril.
17.5.2 PATOLÓGICAS
· Espasmo ou zunido – acontece quando um movimento passivo força uma fratura, articulação inflamada ou metástase, é sempre anormal.
· Bloqueio elástico – é uma sensação de ricochete, indica patologia intra-articular, comum em lesões de menisco do joelho e disco intervertebral, é sempre anormal.
· Sensação de vazio – ocorre quando o examinador sente que é possível haver mais movimento do que o paciente permite (dor), pode indicar desde inflamação até tumores, é sempre anormal.
17.6 PADRÕES CAPSULARES (CYRIAX)
	Restrições na mobilização passiva articular (ADMP) inicialmente causada por lesão músculo tendínea que evolui para uma restrição da cápsula articular. 
	
· Ombro: rotação lateral e abdução
· Cotovelo: flexão
· Punho: todos os movimentos
· Dedos: extensão e flexão
· Quadril: rotação medial, flexão e abdução
· Joelho: flexão
· Tornozelo: dorsoflexão
· Artelhos: extensão
· Coluna cervical: extensão e inclinação
· Coluna torácica: extensão, inclinação e rotação
· Coluna lombar: inclinação, extensão e flexão
· ATM: abertura da boca e desvio lateral
17.7 PADRÕES NÃO CAPSULARES
	Restrições na mobilização passiva articular (ADMP) que não estão relacionadas com lesão muscular e/ou capsular.
17.8 POSIÇÕES ARTICULARES
· Posição articular de impactação total, coaptação fechada ou travada – “closed packed”
· Posição articular de impactação parcial, coaptação aberta – “loose packed”
17.9 AVALIAÇÃO DA AMPLITUDE ARTICULAR
· Conhecimento anatomo-cinesiológico
· ADM (amplitude de movimento)
· Teste ativo e passivo
17.10 FATORES QUE AFETAM A ADM
· Idade
· Sexo
· ADM ativa
· ADM passiva
· Sensação final de movimento (end feel)
· Padrões capsulares
· Padrões não capsulares
17.11 PRECAUÇÕES DURANTE A AVALIAÇÃO DA ADM
· Luxação ou fratura não consolidada
· Imediatamente após cirurgia, quando houver ruptura de tecidos moles
· Miosite ossificante ou ossificação ectópica
· Processo infeccioso ou inflamatório agudo
· Paciente em uso de analgésico e relaxante muscular
· Osteoporose
· Hipermobilidade e subluxação
· Dor excessiva
· Hemofilia
· Anquilose
· Fratura recém consolidada
· Após imobilização prolongada
17.12 GONIOMETRIA
· Gonia = ângulo, Metron = medida
· Específico para articulações corporais
17.13 TIPOS DE GONIÔMETRO
· Goniômetro universal ou padrão, Goniômetro gravitacional, Eletrogoniômetro
17.14 PROCEDIMENTOS
· Posicionamento
· Estabilização
· Escolha do goniômetro
· Estimativa visual
· Alinhamento
· Marcação
· Medida
· Registro
17.15 VALIDADE DA GONIOMETRIA
· Comparação entre goniômetros
· Comparação entre goniômetro e radiografia
· Comparação entre goniômetro e biofotogrametria
17.16 CONFIABILIDADE DA GONIOMETRIA
· Metodologia definida· Diminuir variáveis
· Reproduzir medidas em uma mesma situação experimental
· Utilizar média e desvio padrão (X = SD)
· Utilizar coeficiente de variação: CV = SD/X.100%
· Analise estatística paramétrica e não paramétrica
17.17 BIOFOTOGRAMETRIA
	Sistema de verificação da postural e goniométrica através de imagem digitalizada.
18. AVALIAÇÃO MUSCULAR
18.1 INERVAÇÃO MUSCULAR
· Movimentos complexos: um único neurônio inerva poucas fibras musculares.
· Movimentos simples: um único neurônio inerva muitas fibras musculares.
18.2 MOTONEURÔNIO
· Fibras nervosas alfa () do tipo A (8 a 20 m).
· Fibras com diâmetro menor – motoneurônios eferentes gama ().
18.3 JUNÇÃO NEUROMUSCULAR
· placa motora terminal
· interface entre um motoneurônio mielinizado e uma fibra muscular
18.4 FUSO MUSCULAR
· Órgão sensorial sensível ao estiramento muscular
18.5 FIBRAS MUSCULARES
· Contração Lenta: Tipo I
· Grande quantidade de mitocôndrias
· Grande quantidade de mioglobina (vermelha)
· Energia predominantemente aeróbica
· Resistência
· Motoneurônios pequenos com condução constante e baixa velocidade 
· Contração Rápida: Tipo II 
· Alta capacidade de transmissão eletroquímica
· Pequena quantidade de mitocôndrias
· Pequena quantidade de mioglobina (branca)
· Energia predominante – ATP-CP / glicolítico
· Força / Potência
· Motoneurônios grandes com condução intermitente e alta velocidade
· Tipo II a: intermediária (mista)
· Tipo II b: verdadeira fibra de contração rápida
· Tipo II c: rara, acredita-se participar da reinervação das unidades motoras
18.6 AVALIAÇÃO DA FORÇA (TORQUE) MUSCULAR
18.6.1 REVISÃO DA LITERATURA
A força muscular, entendida como a capacidade do músculo em gerar tensão de forma ativa, é um conceito que ocupa um importante lugar no conhecimento cinesiológico, tanto no campo avaliativo como terapêutico (SAPEGA, 1990). Este conceito do sistema músculo esquelético se expressa através do momento de força ou torque, que pode ser definido como uma força sobre uma alavanca que se movimenta em torno de um eixo e que pode ser calculado: T = F x D, onde T = torque, F = força e D = distância (HAMILL & KNUTZEN, 1999). 
Smith et al. (1997), McArdle, Katch & Katch (1998), Pedrinelli (1999), Hall (2000) e Medina (2000), são unânimes em afirmar que força muscular é a habilidade que um músculo ou grupo muscular possui de exercer tensão através de um esforço voluntário e de que esta tensão é constante ao longo do comprimento do músculo e nos sítios de inserção musculotendinoso no osso.
Grandjean (1998), Pedrinelli (1999) e Paulo & Forjaz (2001), afirmam que a força muscular é proporcional ao número de fibras musculares recrutadas durante a contração e de que este recrutamento é proporcional ao número de unidades motoras presentes no músculo.
Dvir (2002), Clarkson (2002) e Morrow et al. (2003), afirmam que a força muscular nos seres vivos deve ser entendida como o estudo do torque, que é o efeito rotacional da força gerada por um músculo ou grupo muscular aplicado a uma articulação e também definido como momento máximo da força. 
18.7 FATORES QUE AFETAM A FORÇA
· Idade
· Sexo
· Tipo de contração muscular
· Tamanho do músculo
· Velocidade de contração muscular
· Efeito de treinamento prévio
· Ângulo de tração muscular
· Relações comprimento – tensão
· Variação diária (biótipo)
· Temperatura
· Fadiga
18.8 PRECAUÇÕES NA AVALIAÇÃO DO TORQUE MUSCULAR
· Infecção / inflamação
· Dor
· Cardiopatias
· Hérnias
· DPOC
· Fadiga
18.9 TIPOS DE AVALIAÇÃO DO TORQUE MUSCULAR
· Métodos Manuais
· Kendall
· Daniels
· Clarkson
· Métodos Mecânicos
· De Lorme
· Zinovieff
· McGovern-Luscombe
· Dotte
· Isométricos / Isotônicos
· Hettinger e Muller
· Liberson e Rose
· Troisier e Rocher
· Isocinéticos
· Hislop e Perrine
· Métodos Indutivos ou Auxiliares
· Medida da secção transversa
· Eletromiografia
18.10 TESTE ATIVO CONTRÁTIL – ISOMÉTRICO
	Testa os tecidos contrateis (músculos) e os tendões. Pode ser realizado ativamente pelo paciente ou por uma resistência externa, exercida através de pesos ou pelo próprio terapeuta. Esta resistência deve ser contraria a ação do músculo que está sendo testado.
18.11 TESTE MUSCULAR MANUAL
· Provas de função muscular
· Teste com pressão (resistência) manual
18.11.1 REVISÃO DA LITERATURA
O TMM é utilizado na prática clínica para avaliar a qualidade dos músculos ou grupos musculares. Durante o teste o terapeuta ou examinador deve aplicar a resistência lenta e gradualmente, permitindo que aumente até a intensidade máxima tolerável (HISLOP & MONTGOMERY, 1996).
O TMM surgiu da idéia de ser capaz de avaliar um movimento contra a gravidade, tendo como idéia central à avaliação da força muscular (SATO et al., 1998).
A exatidão na realização dos testes depende principalmente do conhecimento, pelo examinador, das ações isoladas e combinadas dos músculos, nos indivíduos com músculos normais assim como fracos ou paralisados. O fato dos músculos agirem em combinação permite a substituição de um músculo forte por outro mais fraco. Para os exames musculares serem precisos, nenhuma substituição deve ser permitida; isto é, o movimento descrito como movimento teste deve ser feito sem deslocar o corpo ou mudar a posição da parte de forma a permitir que outros músculos realizem o movimento para o grupo muscular fraco ou paralisado (KENDALL & MCCREARY, 1995).
Todo TMM é relativamente prático, mas com limitações, principalmente quanto à sensibilidade do teste, particularmente nos graus mais elevados da escala (BOHANNON & CORRIGAN, 2000).
Os procedimentos do TMM são analises subjetivas da força muscular e do deslocamento corporal e fazem parte da avaliação fisioterapêutica padrão (CARUSO & LEISMAN, 2001).
Atualmente, o TMM ainda é empregado na avaliação muscular para quantificar a força muscular, mesmo tendo muitos estudos que mostram as limitações deste procedimento (BOHANNON, 2001). 
Um estudo comparou a avaliação manual e a avaliação isocinética do momento do flexor e do rotador externo do ombro antes e após procedimento cirúrgico. Com o método manual, o momento foi julgado como tendo sido aumentado consideravelmente, mas tal efeito não foi verificado utilizando a avaliação muscular isocinética (DVIR, 2002).
O TMM é um procedimento para a avaliação da função e da força de músculos individuais e de grupos musculares com base na execução efetiva de movimentos em relação às forças da gravidade e à resistência manual (CLARKSON, 2002).
A graduação da força muscular, avaliada pelo TMM, baseia-se na quantidade de resistência determinada pelo examinador, tendo uma escala padrão com valores que variam de 0 (zero) a 5 (cinco) graus (HAMMER, 2003). 
18.11.2 VANTAGENS
· Prático
· Baixo custo
· Testa músculos isoladamente
· Válido
18.11.3 DESVANTAGENS
· Subjetivo
· Difícil interpretação
· Não quantifica somente qualifica o músculo
· Baixa confiabilidade (fidedignidade)
18.11.4 PROCEDIMENTOS
· Teste individual X grupo muscular
· Explicação e instrução
· Avaliação da força “normal”
· Posição do paciente
· Estabilização
· Evitar movimentos compensatórios
18.11.5 CLASSIFICAÇÃO ATUAL
· Grau 5
· Grau 4
· Grau 3+
· Grau 3
· Grau 3-
· Grau 2
· Grau 1
· Grau 0
18.12 AVALIAÇÃO MUSCULAR COM CONTRAÇÃO ISOMÉTRICA MÁXIMA
· Dinamometria analógica
· Dinamômetro manual
· Dinamômetro escapular ou dorsal
· Dinamômetro lombar e membros inferiores
· Dinamômetro analógico adaptado (DAA) 
18.12.1 APLICABILIDADE
· Contração isométrica máxima
· Bom método para músculos graduados nas escalas mais elevadas
· Diminui a interferência de variáveis
· Permite uma grande gama de aplicações
· Prático
· Baixo custo
· Fácil leitura dos resultados
· Válido e fidedigno
· 1 Kgf = 9,898029 – aproximadamente 10 Nm
18.12.2 REVISÃO DA LITERATURA
O dinamômetro analógico, embora de concepção simples, apresenta-se adequado para avaliar a força do quadríceps, o coeficiente de variação devido a fatores inerentes ao aparelho, é menor que o coeficiente das variações biológicas, tornando as medidas válidas e reprodutíveis (PIOVESAN et al., 1989).
	A dinamometriaanalógica é um método simples de avaliação da força muscular, através de uma contração isométrica máxima contra uma resistência, os resultados encontrados são semelhantes a de estudos experimentais (GODINHO et al., 1994). 
Os dinamômetros analógicos utilizados para medir a força muscular são dispositivos que operam segundo o princípio de tração e compressão. Quando uma força externa é aplicada ao dinamômetro, uma mola é tensionada e movimenta um ponteiro. Sabendo-se quanto de força é necessário para deslocar a mola e o ponteiro, pode-se determinar com exatidão, quanto de força estática externa foi aplicada ao dinamômetro (McARDLE, KATCH & KATCH, 1998).
Os testes isométricos são os que mantém maior relação com o torque, aproximando-se da avaliação isocinética (PEDRINELLI, 1999).
Métodos alternativos de avaliação da força muscular como células de carga e dinamometria analógica mostram-se eficientes neste campo da avaliação físico-funcional (MENDONÇA et al., 2001).
Uma alternativa objetiva para o TMM, é o dinamômetro analógico. Estes aparelhos devem ser calibrados periodicamente, só assim conseguem manter uma correlação de resultados com o TMM e a avaliação muscular isocinética (BOHANNON, 2001).
Os dinamômetros analógicos mostram-se validos na avaliação da força muscular, podendo estas avaliações ser auxiliadas por outros métodos, por exemplo: eletromiografia e plataformas de força (SANTOS, 2002).
 
19. AVALIAÇÃO DA COORDENAÇÃO E EQUILÍBRIO
· Integração dos sistemas motor e sensorial
· Atividades motoras finas e grosseiras
· Observar os componentes do movimento
19.1 COMPONENTES DO MOVIMENTO
· Controle
· Orientação da resposta
· Tempo de reação
· Velocidade
· Taxa de controle
· Constância
· Previsão
19.2 COORDENAÇÃO SEM EQUILÍBRIO
· Avaliação proposta por De Haven
· Movimentos alternados ou recíprocos
· Agonista e antagonista
· Sinergistas
· Precisão do movimento
· Distância e velocidade do movimento
19.3 COORDENAÇÃO DO EQUILÍBRIO
· Equilíbrio estático
· Equilíbrio dinâmico
· Posturas iniciais 
· Posturas finais
· Observação 
· Anotação
19.3.1 EQUILÍBRIO ESTÁTICO
· Posturas estáticas
· Inicialmente olhos abertos 
· Posteriormente olhos fechados
· Sinal de Romberg: incapacidade de manter a postura com os olhos fechados
· Sinal de Romberg Sensibilizado: sinal de Romberg dificultado
· Procurar por instabilidades
19.3.2 EQUILÍBRIO DINÂMICO
· Posturas dinâmicas
· Sempre de olhos abertos
· Observar AVD’s e AVP’s
· Desenvolvimento sensório-motor
· Procurar por instabilidades
19.3.3 INSTABILIDADE
Definida por Tinetti (1986), como o ato de se agarrar em objetos para apoio, vacilo, movimento excessivo dos pés e do tronco.
20. AVALIAÇÃO DA POSTURA
· Avaliação observacional
· Não confiar somente na visão
· Utilizar materiais de auxílio
· Avaliar o paciente como um todo e por seguimentos
· Avaliar na visão latero-lateral e antero-posterior
20.1 VISÃO LÁTERO-LATERAL
· Alterações das curvaturas fisiológicas
· Utilizar fio de prumo ou simetrógrafo
· Pontos anatômicos:
· Pavilhão auditivo externo
· Centro da região lateral da articulação do ombro
· Trocanter maior do fêmur
· Posteriormente à patela
· Anteriormente ao maléolo lateral
20.2 VISÃO ÂNTERO-POSTERIOR
· Avaliação das curvaturas não fisiológicas
· Utilizar simetrógrafo
· Região Anterior:
· Posição da cabeça
· Altura dos ombros
· Altura dos mamilos
· Triângulo de Talles
· Altura das EIAS
· Altura das patelas
· Altura dos maléolos mediais
· Região Posterior:
· Posição da cabeça
· Altura dos ombros
· Altura das escápulas
· Triângulo de Talles
· Altura das EIPS
· Prega articular poplítea
· Altura dos maléolos mediais
21. AVALIAÇÃO DA MARCHA
21.1 AVALIAÇÃO DOS PÉS
· Arcos plantares
· Pé plano 
· Pé cavo
21.2 AVALIAÇÃO DOS JOELHOS
· Joelho valgo / varo / recurvado
· Patela estrábica: convergente / divergente
· Ângulo Q
21.3 AVALIAÇÃO DO COTOVELO
· Cotovelo valgo / varo
· Ângulo de carregamento 
21.4 MARCHA (DEAMBULAÇÃO)
· Visão latero-lateral
· Observar o membro mais próximo
· Cinemática
· Fase de apoio:
· Apoio do calcanhar
· Aplainamento do pé
· Acomodação intermediária
· Impulso
· Fase de oscilação:
· Aceleração
· Oscilação intermediária
· Desaceleração
· Movimento do tornozelo
· Movimento do joelho
· Movimento do quadril e pelve
· Dissociação de membros
21.5 LABORATÓRIO DE MOVIMENTO
· Câmeras sincronizadas (infra vermelho)
· Plataforma de força
· Cinemática
· Cinética
· Resultados gráficos
· Análise estatística
REFERÊNCIAS
1. O’Sullivan SB, Schmitz TJ. Fisioterapia: avaliação e tratamento. 2 ed. São Paulo: Manole, 1993.
2. DeLisa JA, Currie DM, Gans BM, Gatens PF, Leonard JÁ, McPhee MC. Medicina de Reabilitação: princípios e prática. São Paulo: Manole, 1992.
3. Gould III JA. Fisioterapia na Ortopedia e na Medicina do Esporte. 2 ed. São Paulo: Manole, 1993.
4. Viel E. O Diagnóstico Cinesioterapêutico: concepção, realização e transcrição na prática clínica e hospitalar. São Paulo: Manole, 2001.
5. Morrow JR, Jackson AW, Disch JG, Mood DP. Medida e Avaliação do Desempenho Humano. 2 ed. Porto Alegre: Artmed, 2003.