CASO CLINICO HERNIA DE DISCO

Prévia do material em texto

CENTRO UNIVERSITÁRIO UNA BOM DESPACHO
CURSO DE FISIOTERAPIA
ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA EM UM INDIVÍDUO COM
HÉRNIA DE DISCO LOMBAR EM L5-S1
BOM DESPACHO 
2016
FRANCIELE GOMES DE JESUS
ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA EM UM INDIVÍDUO COM
HÉRNIA DE DISCO LOMBAR EM L5-S1
 (
Caso Clínico entregue ao Curso 
de Graduação em Fisioterapia do CENTRO UNIVERSITÁRIO UNA, de Bom Despacho
, como requisito para obtenção de notas, do Estágio Orientado 
realizado 
na 
Clínica Integrada 
de Bom Despacho.
 
Orientadora: Ywia Danieli Valadares
)
.
BOM DESPACHO
 2016
ABREVIATURAS E SIGLAS
	
ADM
	
	
Amplitude de movimento
	AINEs
	
	Anti-inflamatórios não esteroidais
	Ang. Inf.
	
	Ângulo inferior
	AVD’s
	
	Atividades de vida diária
	AVE
	
	Acidente vascular encefálico
	AVP’s
	
	Atividades de vida prática
	
BEG
	
	
Bom estado geral
	
BOTE
	
	
Bem orientado em tempo e espaço
	Bpm
	
	Batimentos por minuto
	D
	
	Direito(a)
	DD
	
	Decúbito dorsal
	DV
	
	Decúbito ventral
	E
	
	Esquerdo(a)
	EIAS
	
	Espinhas ilíacas antero- superiores
	EIPS
	
	Espinhas ilíacas póstero- superiores
	EVA
	
	Escala visual analógica
	FC
	
	Frequência cardíaca
	Hz
	
	Hertz
	MI
	
	Membro inferior
	MMII
	
	Membros inferiores
	Min
	
	Minutos
	mmHg
	
	Milímetros de mercúrio
	OTG
	
	Órgão tendinoso de Golgi
	PA
	
	Pressão arterial
	REU
	
	Ritmo escapuloumeral
	RLP
	
	Ritmo lombopélvico
	s
	
	Segundos
	TENS
	
	Estimulação elétrica nervosa transcutânea
LISTA DE QUADROS
Quadro 01: Avaliação Postural 	
Quadro 02: Goniometria do Quadril	
Quadro 03: Goniometria do Joelho.............................................................
 Quadro 04: Goniometria do Tornozelo...........................................................
 Quadro 05: Força Muscular de MMII...............................................................
 Quadro 06: Força Muscular da Coluna Lombar...................................................
 Quadro 07: Plano de Tratamento..................................................
SUMÁRIO
1.0 INTRODUÇÃO.............................................................................................................
2.0 OBJETIVOS...................................................................................................................
3.0 MATERIAIS E MÉTODOS...........................................................................................
 3.1 AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA ORTOPÉDICA............................
 3.1.1 ANAMNESE.......................................................................................
 3.1.2 EXAME FÍSICO.............................................................................................
 3.1.3 TESTES ESPECIAIS........................................................................................
 3.1.4 DIAGNÓSTICO FISIOTERAPÊUTICO...........................................................
 3.1.5 OBJETIVOS DO TRATAMENTO.......................................................................
 3.1.6 PLANO DE TRATAMENTO................................................................................
 3.2 EVOLUÇÕES......................................................................................................
4.0 DISCUSSÃO	
5.0 CONCLUSÃO...............................................................................................................
6.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS..........................................................................
1.0 INTRODUÇÃO
A coluna vertebral é composta por 33 vértebras que ao serem articuladas constituem o eixo central esquelético do corpo humano. É dividida em: sete vértebras cervicais, doze torácicas, cinco lombares, cinco sacrais e quatro coccígeas havendo 23 discos intervertebrais que formam articulações fibrocartilaginosas entre os corpos vertebrais adjacentes. Este disco é constituído basicamente por núcleo pulposo e anel fibroso com a finalidade de auxiliar a estabilização dos corpos vertebrais, amortecer e absorver forças (KISNER, C., 2009, MAGEE, D., 2010). 
O disco intervertebral é uma estrutura que se articula como uma sínfise ou anfiartrose entre vértebras adjacentes atuando de forma dinâmica o qual responde aos estresses aplicados devido ao movimento da coluna ou cargas. Representa a maior estrutura avascular do corpo humano e seu funcionamento adequado é essencial para que ocorra a biomecânica correta da coluna vertebral e redução de alterações mecânicas em regiões neurais (DUTTON, M., 2010). 
Os movimentos nas articulações da coluna ocorrem em três planos: sagital (extensão e flexão), frontal (inclinação lateral) e transversal (rotação). A coluna vertebral também possui curvaturas denominadas cifoses (primárias) nas regiões torácica e sacral, lordoses (secundárias) nas regiões cervical e lombar. Estas curvaturas aumentam a capacidade de absorção de cargas e reduzem o gasto energético na postura ortostática (NEUMANN, D., 2006).
A estabilidade da coluna vertebral é conferida por músculos e ligamentos. Sendo os principais ligamentos: flavo, interespinal, supraespinal, intertransversários, longitudinal anterior e posterior. Responsáveis por restringir movimentos. Na coluna lombar e pelve há um ligamento exclusivo denominado iliolombar que auxilia na estabilização de L5 e o ílio evitando o deslocamento anterior da vértebra. No segmento vertebral L5-S1ocorrem mais disfunções na coluna, já que é uma região que sustenta maior peso. O centro de gravidade corporal localiza-se sobre essa vértebra diminuindo as forças de cisalhamento neste segmento (MAGEE, D., 2010, NEUMANN, D., 2006). 
Há dois grandes grupos musculares na coluna vertebral: superficiais e profundos. Os músculos internos (profundos) têm inserções segmentares proporcionando suporte dinâmico e mantém os segmentos vertebrais estáveis não sendo sobrecarregados durante o movimento. A força muscular é importante para controlar e responder a cargas imprevistas ou intensas (NEUMANN, D., 2006, KISNER, C., 2009).
A hérnia de disco lombar é causada por um processo degenerativo devido a movimentos repetitivos principalmente de flexão lateral e rotação da coluna. Provoca deslocamento do material nuclear do disco devido à lesão do anel fibroso podendo resultar em pressão sobre a medula ou raízes nervosas. É uma causa comum de algias nas regiões cervical e lombar, principalmente em L4-L5, L5-S1 por serem regiões que apresentam maior mobilidade gerando maior sobrecarga no disco intervertebral (SIQUEIRA, et al., 2014; VIALLE, et al., 2010, BRODY, L.T., 2012).
O tipo de herniação pode ser classificado de acordo com a gravidade da lesão como: protrusão, prolapso, extrusão e sequestramento. 
· Protrusão: ocorre o abaulamento do disco em determinado ponto sendo o estágio inicial da patologia; 
· Prolapso: a evolução da protrusão e a parede do anel fibroso se torna mais fina;
· Extrusão: ruptura do anel fibroso e o conteúdo do núcleo pulposo extravasa podendo comprimir as raízes nervosas ou medula espinhal;
· Sequestramento: ruptura do anel fibroso e fragmentos do núcleo pulposo extravasam do disco migrando para regiões próximas causando compressão nervosa (VIALLE, et al., 2010, MAGEE, D., 2010, NEUMANN, D., 2006).
A hérnia de disco lombar é vista frequentemente em adultos de faixa etária entre 30 a 50anos. Cerca de 2% a 3% da população é acometida sendo prevalente de 4,8% em homens e 2,5% em mulheres, com mais de 35anos. Aproximadamente 98% das hérnias discais lombares atingem nível intervertebral L4-L5 ou L5-S1 provocando comprometimentos em raízes nervosas motoras e sensitivas (VIALLE, et al.,2010; BRODY, L.T., 2012, CARVALHO, et al., 2013).
O mecanismo de lesão da hérnia de disco envolve microtraumas repetitivos e cumulativos gerados por forças de compressão em movimentos de flexão e rotação da coluna. Frequentemente, o mecanismo inicial envolve uma compressãosúbita sobre um segmento da coluna estando em flexão ou flexão acompanhada de rotação. Com movimentos de flexão e rotação no segmento da coluna, o disco intervertebral apresenta-se mais vulnerável a protrusão. A coluna estando fletida provoca estiramento da região posterior do anel fibroso à medida que o núcleo pulposo é forçado posteriormente. Por tempo prolongado, há estiramento excessivo do anel fibroso tornando-o incapaz de resistir ao extravasamento posterior do núcleo pulposo (NEUMANN, D., 2006).
 Dentre as causas da hérnia de disco lombar destacam as alterações mecânicas secundárias a degeneração do disco intervertebral advinda de posturas biomecanicamente incorretas, excesso de peso sustentado e falta de equilíbrio da musculatura, principalmente fraqueza dos músculos estabilizadores. A causa de dor lombar é dependente de vários fatores que envolvem estímulo mecânico de raízes nervosas na região externa do anel fibroso, direta compressão de raízes nervosas podendo gerar isquemia e processo inflamatório devido a fragmentos do núcleo pulposo que extravasam. A dor ciática é desencadeada pela compressão de raízes nervosas devido à hérnia discal, sendo predominante a compressão mecânica em pacientes com hérnias contidas, e presença de processo inflamatório em casos de herniações que extravasam (VIALLE, et al., 2010; SIQUEIRA et al., 2014).
O quadro clínico da hérnia de disco lombar inclui dor repentina e agravada pelas forças nos movimentos de flexão e rotação da coluna que atuam sobre o disco intervertebral. Esta dor costuma ser aliviada quando o paciente se encontra em decúbito dorsal e ventral ou em repouso. Pode ser agravada quando o paciente tosse ou espirra, postura sentada prolongada ou em manobra de Valsalva. 
A dor é caracterizada como intensa podendo ser referida ou irradiada pela região posterior ou lateral do MI comumente associada à fraqueza e parestesia. Há espasmo muscular restringindo a movimentação da coluna podendo causar perda da curvatura normal (BRODY, L.T., 2012, VIALLE, et al., 2010, FALAVIGNA, et al.,2010).
O diagnóstico é baseado no exame físico podendo incluir uma avaliação criteriosa de miótomos e dermátomos para localização da região afetada pela hérnia discal. Porém, para exclusão de outras patologias podem ser necessários exames de imagem (VIALLE, et al., 2010).
O raio X por ser frequentemente utilizado na clínica e seu baixo custo pode estar incluso na avaliação. Deve-se levar em conta a existência de outras alterações que também podem ser visualizadas pela radiografia, sendo assim, há um consenso sobre a utilização de radiografia inicial já que, apresenta baixos achados úteis, resultados enganosos e discordâncias na interpretação. Com isso, sugere que a radiografia inicial somente é necessária em determinadas condições: em pacientes que apresentem déficits neurológicos, em casos traumáticos, em indivíduos com idade acima de 50 anos ou menores de 20 anos e em sinais de neoplasia. A ressonância magnética é o exame padrão-ouro para correta avaliação do paciente. Auxilia no correto diagnóstico e conduta terapêutica a ser proposta, permite visualização de tecidos moles e regiões ósseas com riqueza de detalhes e classifica morfologicamente a hérnia discal (VIALLE, et al., 2010, MAGGE, D., 2010, BRODY, L.T., 2012, DUTTON, M., 2010).
Podem ser realizados testes especiais para avaliação da coluna lombar, a mecânica dos tecidos nervosos e a sensibilidade ao estresse mecânico ou compressão. O teste de Laségue (teste de elevação do membro inferior estendido) é frequentemente utilizado para MI. O paciente em DD, quadril em rotação medial e adução, joelho estendido, o examinador flete o quadril do paciente até o mesmo apresentar dor ou contração nas costas ou região posterior do MI. Em seguida, o examinador estende o MI de forma lenta até o paciente não ter dor ou contração. 
O teste de Milgram também pode ser utilizado. O paciente encontra-se em supinaçao e realiza elevação ativa dos MMII mantendo por 30s. É positivo quando os membros ou o membro acometido não conseguem manter essa posição ou quando há reprodução dos sintomas no membro acometido (MAGEE, D., 2010).
O tratamento farmacológico consiste basicamente em AINEs para redução do quadro álgico como meloxicam. Há também a injeção epidural de esteroides realizada por médicos especializados para tratamento da dor lombar em raízes nervosas com melhora em curto e longo prazo (CARVALHO, et al.,2013).
O exercício terapêutico apresenta grande importância para tratamento de alterações na coluna, sendo necessário identificar os comprometimentos e fatores causais das disfunções em cada paciente. A intervenção fisioterapeutica apresenta eficácia durante o tratamento e o fisioterapeuta deve orientar o paciente avaliando seu conhecimento sobre os exercícios propostos e quanto ao programa de exercícios domiciliares (KISNER, C., 2009, DUTTON, M., 2010).
Exercícios de alongamento, técnicas de mobilização possuem função de aumentar a mobilidade em regiões limitadas para que o paciente consiga manter o alinhamento da coluna melhorando o desempenho muscular (KISNER, C., 2009).
O paciente deve ser inserido em um programa de estabilização da coluna para reduzir o estresse na região lombossacra. Os exercícios de estabilização lombar são indicados para melhora da função muscular, de modo que o paciente retorne as suas AVDs de forma otimizada e funcional. Esses exercícios permitem fortalecimento dos músculos estabilizadores que possuem função de controle ao movimento de uma vértebra sobre a outra favorecendo a recuperação de herniações discais (DUTTON, M., 2010).
2.0 OBJETIVOS
Acompanhar a abordagem fisioterapêutica em um indivíduo com hérnia de disco lombar, bem como sua evolução nos dias observados. Ampliar o conhecimento aliando o conteúdo teórico visto em sala às atividades práticas orientadas realizadas durante o estágio.
Analisar e discutir as modalidades terapêuticas empregadas no plano de intervenção, bem como suas funções e propriedades.
Relacionar a patologia em questão quanto às suas disfunções musculoesqueléticas e biomecânicas e propostas de intervenção que possibilitem funcionalidade e bem-estar.
Abordar modalidades atualizadas de avaliação que permitam considerar fatores ambientais, pessoais e sociais do paciente relacionando-os com suas disfunções e intervenção de forma a garantir melhora em sua condição física e retorno as atividades de vida diária e convívio social. 
 Promover maior integração entre acadêmicos, desta forma sendo possível diálogo e compreensão em relação a aspectos terapêuticos empregados abordando questões como funcionalidade e reabilitação.
3.0 MATERIAIS E MÉTODOS
3.1- AVALIAÇAO FISIOTERAPÊUTICA ORTOPÉDICA
Nome: D. R. C. P.
Nascimento: 25/08/1952
Idade: 64 anos
Sexo: Feminino
Profissão: Do lar (era costureira)
Escolaridade: Ensino fundamental incompleto
Endereço: 
Diagnóstico Médico: Hérnia de disco lombar a níveis de L5 e S1 e sacralização de L5.
Observação inicial/ apresentação: Paciente apresenta-se em BEG e BOTE, cooperativa e responde bem aos comandos verbais.
3.1.1- ANAMNESE
Queixa Principal: “Dor que começa nas costas e vai até o dedão do pé.”
História da Moléstia Atual (início, evolução e queixas): Paciente relata que há 10 anos já apresentava dores na coluna, porém a 04 meses sentiu uma dor súbita e incapacitante enquanto varria sua casa. Essa dor se localizava na região lombar e irradiava para o membro inferior esquerdo, em seguida foi encaminhada para atendimento médico onde tomou injeções para diminuição da dor. Paciente não soube relatar qual o medicamento utilizado e foi feito exame de raio X e exame físico chegando ao atual diagnóstico. Foi encaminhada para tratamento fisioterápico no qual relatou melhora em seu quadro álgico e retornou após término do mesmo.
Mecanismo da lesão: Microtraumas por movimentos repetitivos. Movimentos de flexão e rotação da coluna lombar.
Características da dor (EVA): Pacienterelata EVA 07 na região lombossacra irradiando para o membro inferior esquerdo sendo a dor contínua.
Membro Dominante: Direito.
História Pregressa (lesões, tratamentos, cirurgias): Cirurgia- períneo, cisto no ovário e vesícula; fratura- mão D. No ano de 2002 sofreu um AVE ficou 07 dias internada e passou por tratamento fisioterápico.
Patologias Associadas: Hiperglicemia.
Medicamentos: Sertralina, Metformina, Ômega 3, Sinvastina. 
História Familiar: Os dois irmãos tem Diabetes e sendo um cardiopata.
AVD’s e AVP’s: Paciente relata ser independente em AVD’s realiza atividades domésticos e cuidados pessoais sem auxílio. Paciente relata ser independente em AVP’s realiza atividades fora de casa necessitando de auxílio somente para se locomover a longas distâncias.
Atividade Física: Paciente relata que realizava caminhada antes, mas após dor parou de realizar essa atividade.
Fuma ou ingere bebidas alcoólicas: Paciente nega tabagismo e etilismo.
Análise de marcha e/ou REU ou RLP: Paciente realiza flexão de tronco sem exacerbação da dor, inicia o movimento em anteversão e a mantém até o final. Durante a volta do movimento em extensão há uma exacerbação da dor, paciente mantém anteversão pélvica até o fim do movimento que é restrito devido a dor. Sugerindo tensão excessiva em íliopsoas e reto femoral; fraqueza de reto abdominal e glúteo máximo. 
Análise de Marcha: Paciente apresenta marcha claudicante, sem ritmo e cadência, com pouca dissociação de cintura escapular e inclinação anterior de tronco. Diminuição na flexão de quadril e joelho na fase de balanço em ambos os lados, diminuição de dorsiflexão bilateralmente com ênfase em lado D, ausência de contato inicial em ambos os lados e déficit em descarga de peso em MI direito em fase de apoio fazendo com que ela seja diminuída neste lado e cause desequilíbrio ao paciente. Na retirada dos dedos há uma diminuição da impulsão em MI direito.
3.1.2- EXAME FÍSICO:
Sinais Vitais: PA: 120/70 mmHg FC:80 bpm
Inspeção geral da pele (ulcera, cicatriz, edema, escoriações, hematomas): Nada consta.
Perimetria: Nada consta.
Avaliação Postural:
Quadro 01:
	Vista Anterior
	Vista Lateral
	Vista Posterior
	Cabeça: normal
	Cabeça: fisiológica
	Cabeça: inclinada para D
	Ombros: elevados
	Ombros: protrusos
	Ombros: elevados
	Triangulo de Tales: elevado
	Torácica: retificada
	Escápulas: fisiológicas
	EIAS: elevada
	Escápulas: fisiológicas
	Ang. Inf. Escápula: elevados
	Patela: lateralizada
	Lombar: hiperlordose
	Triangulo de Tales: elevado
	Joelho: valgo 
	Pelve: anteversão
	EIPS: D elevada 
	Antepé: pronado
	Joelhos: alinhados
	Prega Glútea: D elevada
	
	Arco Plantar: fisiológico
	Prega Poplítea: D elevada
Movimentação ativa (dor, espasmo, compensações, restrições de ADM, end feel): Consegue fazer flexão de tronco sem exacerbação da dor. Não consegue fazer extensão devido a dor. Faz flexão a D sem dor e flexão a E apresenta dor.
Movimentos acessórios: Não foi possível analisar os movimentos acessórios em paciente devido a dor na região lombar.
ADM- Goniometria Passiva
Quadro 02:
	Quadril
	D
	E
	Flexão (0-125)
	110º
	110º
	Extensão (0-10)
	05º
	10º
	Abdução (0-45)
	20º
	20º
	Adução (0-15)
	15º
	10º
	Rot. Medial (0-45)
	40º
	40º
	Rot. Lateral (0-45)
	40º
	40º
Quadro 03:
	Joelhos
	D
	E
	Flexão (0-140)
	120º
	135º
	Extensão (0-
	120º- 0º
	135º- 0º
Quadro 04:
	Tornozelo
	D
	E
	Flexão Plantar (0-20)
	20º
	20º
	Dorsiflexão (0-45)
	5º
	0º
Encurtamento muscular: encurtamento muscular de isquiostibiais, gastrocnêmio e sóleo.
Força Muscular
Quadro 05:
	
	Quadril
	Joelho
	Tornozelo
	Artelhos
	Membros
	D
	E
	D
	E
	D
	E
	D
	E
	Flexão
	3
	3
	3
	3
	2
	1
	2
	0
	Extensão
	3
	3
	3
	3
	2
	2
	2
	2
	Abd.
	3
	3
	
	
	2
	1
	Ad.
	3
	3
	
	
	2
	1
	Rot. Int.
	3
	3
	
	
	
	
	Rot. Ext.
	3
	3
	
	
	
	
Quadro 06:
	Coluna
	Flexão
	Extensão
	Flex. Lat.
	Rotação
	Cervical
	
	
	D
	E
	D
	E
	Torácica
	
	
	
	
	
	
	Lombar
	3
	3
	4
	3
	4
	3
3.1.3 TESTES ESPECIAIS:
 Laségue: utilizado para avaliar dor lombar a ciatalgia. Com o paciente em DD eleva o MI com o joelho em extensão. É positivo quando o paciente queixa dor lombar a partir de 90º de elevação. Teste foi negativo. 
 Teste de Milgram: Paciente em DD e joelho estendido e pede-se que faça uma flexão de quadril de 5 a 10 e mantenha por 30s. Se o paciente relatar dor o teste é positivo. Teste negativo.
Palpação (dor, espessamentos, espamos, fibrose): Paciente relata dor a palpação na região lombossacra.
3.1.4 DIAGNÓSTICO FISIOTERAPÊUTICO:
Impressões do fisioterapeuta (diagnóstico fisioterapêutico): Paciente apresenta sacralização de L5 causando quadro álgico em região lombossacra e irradiando para MI esquerdo, além de fraqueza muscular de quadríceps, glúteo máximo, iliopsoas, isquiostibiais, gastrocnêmio, sóleo, tibial anterior, flexor e extensor curto dos dedos em MI E sugerindo compressão nervosa em nível de L5-S1. Apresenta também instabilidade lombossacra e encurtamento muscular de isquiostibiais e tríceps sural.
3.1.5 OBJETIVOS DO TRATAMENTO:
· Diminuir e/ou eliminar quadro álgico;
· Alongar musculatura encurtada;
· Melhorar estabilização lombossacra;
· Fortalecimento muscular de MMII.
3.1.6 PLANO DE TRATAMENTO:
Quadro 07: 
	Achado
	Objetivo
	Intervenção
	Quadro álgico em região lombossacra irradiando para MI esquerdo
	Diminuir e/ou eliminar quadro álgico
	TENS convencional: frequência de 100Hz e duração de pulso de 30 a 35 min em região lombossacra.
Calor superficial em região lombossacra- 10min.
Massagem mecânica em região lombossacra por 6 min.
	Encurtamento de isquiostibiais, gastrocnêmio e sóleo bilateralmente
	Alongar musculatura encurtada
	Alongamento ativo-assistido com faixa para isquiostibiais, gastrocnêmio e sóleo 3x20 em cada lado.
	Instabilidade lombossacra
	Melhorar estabilidade lombossacra
	Ativação de multífidos: paciente em DD aumenta a lordose e depois a retifica. Realizar por 5x mantendo por 10s.
Exercício de prancha em DV: 3X10.
Exercício de Williams: flexão de MMII sobre o abdome unilateralmente e depois bilateralmente. 3 repetições mantendo por 20s.
Exercício de ponte isometricamente: 3x10 repetições.
Exercício de anteversão e retroversão da pelve na bola suíça: 3x10 repetições.
Exercícios de Mackenzie: paciente em DV com apoio de cotovelos faz extensão de coluna evoluindo para apoio com as mãos. 3X10.
	Fraqueza muscular de MMII
	Fortalecimento muscular de MMII
	Exercícios de fortalecimento muscular para as seguintes musculaturas: quadríceps, glúteo máximo, iliopsoas, isquiostibiais, gastrocnêmio, sóleo, tibial anterior, abdutor e adutor de quadril. Iniciando de forma isométrica evoluindo para isotônica. Isométrica 3x20; isotônica 3x10.
3.2 EVOLUÇÕES
Data: 29/08/16
Paciente apresentou-se em BEG e BOTE, cooperativa e respondendo bem aos comandos. Relatou queixas álgicas com EVA igual a 5.
Dados vitais: PA: 130/80mmHG; FC: 68bpm 
Conduta: TENS convencional,100Hz por 35min. Na região lombar.
Alongamento de isquiostibiais 3X20.
Exercícios de Williams 3X20.
Exercícios de ponte 3X10.
Paciente ao final da sessão foi deixada em BEG e BOTE com os mesmos aspectos inicias.
PA: 110/70mmHg; FC: 66bpm.
Data:05/09/16
Nesta data a paciente do estudo em questão esteve ausente. Por esse motivo será abordada a evolução seguinte referente a outra paciente com patologia distinta.
Paciente apresentou-se em BEG e BOTE, respondendo aos comandos verbais não relatando queixas álgicas.
Dados vitais: PA: 110/80mmHg; FC:87bpm
Conduta: Radiação Infravermelha.
Mobilização articular (escápula, ombro e cotovelo) 3X10.
Movimentação ativa: abdução de ombro.
Ultrassom pulsado: 1MHz; 6min.
Alongamento muscular: trapézio.
Exercício de fortalecimento com halter 3X10.
Exercício de fortalecimento muscular: espaldar.
Paciente ao final da sessão encontrou-se em BEG e BOTE respondendo aos comandos verbais.
PA: 120/80bpm; FC: 87bpm.
Data: 12/09/16
Paciente apresentou-se em BEG e BOTE, cooperativa e respondendo bem aos comandos. Relatou queixas álgicas com EVAigual a 1.
Dados vitais: PA: 110/80mmHg; FC: 68bpm.
Conduta: TENS convencional 100Hz; 35min.	
Alongamento de isquiostibiais e tríceps sural 3X20.
Exercício de ponte com bola, 3X20.
Exercício com bola para fortalecimento de adutores e abdutores do quadril, 3X10.
Exercício com faixa para de fortalecimento de flexores do quadril, 3X10
Exercício de Mackenzie, 3X20.
Paciente ao final da sessão encontrou-se em BEG e BOTE, respondendo aos comandos e ausência de quadro álgico.
PA: 120/80mmHG; FC: 66bpm.
Data: 19/09/16
Paciente apresentou-se em BEG e BOTE, cooperativa e respondendo bem aos comandos. Relatou queixas álgicas com EVA igual a 1.
Dados vitais: PA:120/70mmHg; FC:68bpm.
Conduta: Termolux (calor superficial), 10min.
Exercício de Williams,3X20. 
Alongamento de isquiostibiais e tríceps sural, 3X20.
Exercício de ponte com bola,3X20
Exercício com bola para fortalecimento de adutores e abdutores do quadril, 3X10.
Exercício com faixa para de fortalecimento de flexores do quadril, 3X10.
Exercício de Mackenzie, 3X20.
Paciente ao final da sessão encontrou-se em BEG e BOTE, respondendo aos comandos e sem presença de quadro álgico.
PA: 110/80mmHG; FC:67bpm.
4.0 DISCUSSÃO
O TENS é um aparelho eletroterápico utilizado frequentemente na clínica para diminuição do quadro álgico e oferta de nutrientes para o tecido. Seu mecanismo de ação compreende o estímulo de fibras sensoriais que apresentam rápida condutividade nervosa. Devido a ativação selecionada, as fibras tipo C de condução lenta não são estimuladas retardando o percurso da informação dolorosa e, como resultado, diminuição da dor. Há inibição das sinapses nocivas devido a receptores sensoriais que respondem ao estímulo mecânico provocado pelo aparelho (KITCHEN, S., 2003, AGNE, J. E.,2011).
A estimulação elétrica dos nervos periféricos provoca inibição nas vias da dor a nível da medula espinhal. A aplicação de TENS é baseada na teoria da comporta da dor em que há ativação seletiva das fibras grandes A sendo estimuladas em níveis inferiores comparadas as fibras C. Os impulsos atingem a região dorsal da medula espinhal onde a facilitação de interneurônios inibe a transmissão da dor através da inibição pré-sináptica. Sendo ativadas, as fibras de maior diâmetro fecham a comporta impedindo a transmissão de fibras C. Há diminuição da dor através do bloqueio da informação nociceptiva para a medula e liberação de substância vasodilatadora que aumenta o fluxo sanguíneo local, removendo resíduos metabólicos e otimizando a oxigenação (BRODY, L., 2012, PRENTICE, W., 2004).
A utilização do calor superficial é baseada na teoria da comporta e sua aplicação atua na diminuição da dor de forma direta. A informação térmica é enviada para o corno dorsal da medula espinhal por fibras mielinizadas de maior diâmetro. Estes impulsos são responsáveis por bloquear a transmissão de estímulos nociceptivos fechando a comporta. O calor superficial é utilizado frequentemente na clínica para diminuição do quadro álgico e antes da realização de exercícios terapêuticos. O aquecimento superficial provoca temperaturas mais baixas no local da patologia dilatando os vasos sanguíneos, abrindo os capilares e aumentando a circulação. O uso de calor é indicado para disfunções musculoesqueléticas e neuromusculares e espasmos musculares. Provoca relaxamento, reduz a proteção do músculo aumentando sua elasticidade, diminui a viscosidade do tecido conjuntivo e a tensão muscular (PRENTICE, W., 2004 ROBERTSON, V., 2009, BRODY, L., 2012).
Exercícios de ponte permitem estabilização da musculatura de flexores e extensores da coluna com fortalecimento de músculos quadríceps e glúteo máximo. Os músculos abdominais trabalham com o glúteo máximo controlando a inclinação pélvica e os extensores da coluna lombar estabilizam resistindo a tração do glúteo máximo (KISNER, C., 2009).
Exercícios resistidos isométricos são indicados para melhorar e aumentar o desempenho e força muscular. Estes exercícios são classificados também como funcionais, pois trabalham grupos musculares preparando-os e proporcionando uma base de força para o exercício dinâmico. O exercício isométrico não é indicado somente para fortalecimento muscular, mas também como percursor e parte do exercício dinâmico para melhorar a estabilidade e ganhos de força em pontos da ADM. As contrações isométricas são componentes essenciais para estabilização indicadas para aumentar a capacidade do indivíduo em controlar dinamicamente a musculatura e movimentos em uma ou mais articulações (BRODY, L., 2012).
McKenzie desenvolveu um programa de exercícios terapêuticos com utilização de movimentos que reduzem ou eliminam a dor. O conceito de McKenzie admite que durante a flexão da coluna vertebral, o núcleo pulposo se desloca posteriormente, já durante a extensão há deslocamento anterior para o tratamento de disfunções através da influência de forças sobre o núcleo pulposo do disco intervertebral. Apresenta também efeitos associados a mecanismos de regulação devido a ativação, relaxamento do tecido neural, diminuição de estímulos das raízes nervosas e de tecidos nociceptivos modulando a dor e aumenta a irrigação do disco (BRODY, L., 2012).
A abordagem de McKenzie é realizada através de sinais clínicos e físicos, as características dos sintomas e sua associação com os movimentos da coluna para, então, determinar a adequada intervenção. De acordo com McKenzie, a dor lombar apresenta fenômenos de centralização e periferização.
A centralização de sintomas permite eliminar a dor ou reduzir sua extensão sendo referida ou irradiada em resposta a aplicação de cargas terapêuticas. Esse fenômeno é mais comum com a extensão da coluna com movimentos de ADM final determinado melhora do paciente. 
O método de McKenzie permite classificar as respostas mecânicas e clínicas em três síndromes: postural, de disfunção e desarranjo. A síndrome de desarranjo é caracterizada por deslocamento ou alteração na posição de estruturas articulares sendo o disco intervertebral frequentemente envolvido nesse processo classificado como desarranjos de disco anterior e posterior. A dor nesta síndrome normalmente é de início repentino e pode estar associada à parestesia ou dormência, e ainda pode ser referida para região da nádega e MI como um todo sendo variável sua distribuição e intensidade. A posição inclinada, sentada ou sustentada piora os desarranjos posteriores, no entanto, atividades como caminhar ou permanecer em ortostatismo agravam desarranjos anteriores. Em indivíduos que apresentam desarranjo posterior há perda de função e movimento, com isso McKenzie determinou que certos movimentos provocam o aumento dos sintomas ou os tornam periféricos dificultando o tratamento. McKenzie propõe uma variedade de princípios de carga para diminuição das alterações e redução ou centralização dos sintomas, principalmente a dor (DUTTON, M., 2010).
A utilização da resistência elástica em exercícios resistidos e de alongamento aumentou expressamente devido a facilidade, baixo custo e possibilidade em variedade de exercícios combinando padrões de movimentos aplicando velocidades moderadas e rápidas. A resistência elástica é utilizada em programas de fortalecimento muscular quando é necessária resistência externa podendo ser indicada para treino de força, potencia, além de ser componente em programas de estabilização equilíbrio. As faixas elásticas podem estar inclusas em exercícios com cadeia aberta ou fechada para treino de força e estabilização centrais proporcionando aos indivíduos a possibilidade de melhora em função e força (KISNER, C., 2009, BRODY, L., 2012).
As faixas elásticas possuem diferentes tipos de resistência com graus e espessuras diferentes permitido níveis progressivos de resistência. O efeito do alongamento do material elástico gera resistência que aumenta à medida que se alonga (KISNER, C., 2009).
Exercícios de estabilização são atividades dinâmicas com finalidade de limitar hipermobilidade em determinadas regiões. O programa de estabilização inclui exercícios para mobilidadede segmentos hipomóveis, treinamento de força em segmentos hipermóveis para aumento de rigidez muscular, treino da postura e movimento pela ADM. Assim que são iniciados os exercícios para diminuir a hipomobilidade e atividades para fortalecimento de regiões hipermóveis, há melhora e aumento da estabilidade e o paciente consegue realizar movimentos em uma ADM maior. Programas de estabilização da coluna são frequentemente iniciados com o paciente em DD com exercícios para ativação da musculatura abdominal evoluindo para as posições sentada e ereta. Exercícios em postura sentada, DV e DD associados com extensão dos MMSS e elevação dos MMII podem ser realizados desde estágios inicias até mais avançados (KISNER, C., 2009, DUTTON, M., 2010, BRODY, L., 2012).
O desempenho muscular da coluna vertebral inclui não somente, força potência e resistência, porém também é necessário estabilidade. Envolve a ativação dos músculos estabilizadores profundos e superficiais atuando no controle da coluna vertebral. Para realização de exercícios terapêuticos na coluna deve-se considerar a biomecânica musculoesquelética, realização dos exercícios de forma segura e de acordo com os objetivos e metas propostos na intervenção com base nos achados durante a avaliação do paciente (KISNER, C., 2009, DUTTON, M., 2010).
O treinamento resistido permite aumento na capacidade do músculo gerar tensão devido às adaptações neurais. Essas adaptações atribuem aprendizado motor e coordenação. Há maior recrutamento de unidades motoras, aumentando a taxa e sincronização dos disparos. A capacidade do músculo em gerar tensão é proporcional a sua área de secção transversa e a hipertrofia muscular compreende aumento da síntese e diminuição na degradação de proteínas actina e miosina. A melhora de força na junção miotendínea e a força tensiva em tendões e ligamentos aumentam em resposta as mudanças no tamanho do músculo propiciando maior estabilidade e reduzindo o risco de lesões. O tecido conjuntivo também se apresenta mais espesso para suporte às fibras hipertrofiadas (KISNER, C., 2009).
O alongamento é um exercício terapêutico frequentemente utilizado para aumentar extensibilidade e flexibilidade da unidade musculotendinosa e tecidos periarticulares. Tecidos com pouca flexibilidade podem gerar dor nas articulações adjacentes devido às alterações biomecânicas causadas por sobrecarga ao resistir forças. Alongamento adequado dos músculos isquiostibiais exige postura correta da coluna lombar e pelve, pois a instabilidade proximal provoca flexão da coluna lombar e deslocamento da musculatura para mais próximo da inserção, diminuindo os efeitos do alongamento. É fundamental para o alongamento ser efetivo manter uma postura correta que permita estabilização adequada (KISNER, C., 2009, BRODY, L., 2012).
Quando o músculo é alongado, inicialmente o componente elástico e a tensão muscular aumentam. O fuso muscular é um órgão sensitivo que possui receptores capazes de monitorar a velocidade e duração do alongamento. Já o OTG é um mecanismo responsável por inibir a contração do musculo quando este recebe alta tensão fazendo o OTG disparar e permitir o alongamento do músculo. O alongamento estático promove que a unidade musculotendínea e tecido conjuntivo se mantenham em seu maior comprimento por curto período. Este método reduz o risco de exceder a ADM da extensibilidade tecidual, necessita de menos força e energia e a chance de provocar dor é diminuída (KISNER, C., 2009).
 O alongamento ativo-assistido é indicado em casos que o paciente não consegue atingir ativamente a ADM completa devido a fraqueza ou dor. O exercício ativo-assistido melhora a dinâmica vascular e difusão da sinóvia, evita retração dos tecidos moles e diminui a dor. A contração muscular aumenta o fluxo sanguíneo, a tração do musculo estimula o metabolismo ósseo e mantem a atividade muscular. Auxilia também na propriocepção melhorando a orientação do indivíduo e posição no espaço. Essa modalidade permite ensinar ao paciente a ativar a musculatura (BRODY, L., 2012).
5.0 CONCLUSÃO
A hérnia de disco é uma condição de saúde de grande incidência na população, sendo suas causas principais a sobrecarga em regiões da coluna e repetitividade de movimentos biomecanicamente inadequados acarretando em quadro álgico e disfunções que alteram a capacidade funcional e o bem-estar do indivíduo, em alguns casos, restringindo-o de atividades laborativas, sociais e de lazer.
O tratamento conservador inclui a abordagem fisioterapêutica que busca pelos fatores causais das disfunções, sendo vista como fundamental para melhora da função da musculatura envolvida, retorno às AVD’s e restabelecendo sua capacidade funcional.
A fisioterapia atua também de forma preventiva através de exercícios terapêuticos como fortalecimento e estabilização, orientações e ensino ao paciente sobre a maneira adequada para realizar atividades e movimentos cotidianos a fim de prevenir novos traumas e evitar o agravamento de lesões já existentes.
O paciente com hérnia de disco deve ser inserido em um programa de intervenção que proponha ganhos não somente em estrutura e função, mas também que possibilite avaliar fatores pessoais e ambientais envolvidos garantindo ao mesmo redução das consequências advindas das disfunções em seu cotidiano.
6.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
BRODY, Lori Thein; HALL, Carrie M. Exercício terapêutico: na busca da função. 3.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2012.
DUTTON, Mark. Fisioterapia ortopédica: exame, avaliação e intervenção. 2.ed. Porto Alegre: Artmed, 2010
KISNER, Carolyn; COLBY, Lynn Allen. Exercícios terapêuticos: fundamentos e técnicas. 5. ed. São Paulo: Manole, 2009. 
MAGEE, David J. Avaliação musculoesquelética. 5. ed. Barueri, SP: Manole, 2010. 
NEUMANN, Donald A. Cinesiologia do aparelho musculoesquelético: fundamentos para a reabilitação física. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006. 
PRENTICE, William E. Modalidades terapêuticas para fisioterapeutas. 2. ed. São Paulo: Artmed, 2004. 
PRENTICE, William E. Técnicas de reabilitação em medicina esportiva. 3. ed. Barueri, SP: Manole, 1999. 
ROBERTSON, V. J. et al. Eletroterapia explicada: princípios e prática. Rio de Janeiro: Elsevier, 2009.