OBSTRUÇÕES INTESTINAIS

Prévia do material em texto

OBSTRUÇÕES INTESTINAIS.
1. INTRODUÇÃO.
· Abdome agudo obstrutivo: a obstrução pode ser mecânica ou funcional (ausência de peristalse). 
2. APRESENTAÇÃO CLÍNICA.
· A febre pode ocorrer por translocação bacteriana no local da obstrução, gerando infecção, ou a febre pode indicar estrangulamento de alças, quando associada a dor intensa. 
· Na palpação, o abdome está distendido, porém é depressível. Quando há dor a descompressão brusca e abdome mais rígido, suspeitar de peritonite e estrangulamento. 
Distúrbios ácido básicos:
· Como nas obstruções altas tem mais vômitos, o paciente elimina o suco gástrico, que é ácido, gerando alcalose metabólica.
· Nas obstruções baixas, há perda de bicarbonato, desidratação. Isso gera acidose metabólica. 
Suboclusão: 
· É uma oclusão parcial, os sintomas são mais brandos. 
· Há redução da eliminação de gases e fezes. Pode ocorrer por aderências pós operatórias ou por íleo adinamico (obstrução funcional). 
· A ausência de flatos e de evacuações sugere obstrução total, assim como a ausência de gases na ampola retal. A presença de diarreia no início do quadro pode significar esvaziamento do conteúdo intestinal distal à obstrução ou uma diarreia paradoxal. A presença de flatos ou fezes com mais de 6-12h do início da dor fala a favor de obstrução parcial.
Oclusão intestinal em alça fechada:
· Quando há obstrução em um segmento dos dois lados, a alça está fechada. Como vai aumentando a produção de gases pelas bactérias, há risco de perfuração da alça.
· Os exemplos de obstrução em alça fechada são: volvo de sigmoide (é uma torção do sigmoide), obstrução em dois diferentes pontos do intestino e oclusão do colon + válvula ileocecal competente (há uma obstrução mais baixa e a válvula é competente, impedindo o refluxo para o intestino delgado, se mantiver por muito tempo pode ocorrer perfuração). A válvula é competente em 85% da população.
3. DIAGNÓSTICO. 
· Quando há dúvida diagnóstica: TC abdome. Ajuda a identificar a causa da obstrução. 
· O raio X faz o diagnóstico em mais de 60% dos casos. No entanto, em 20% a 30% dos casos, torna-se necessária a complementação com TC.
4. CAUSAS DE OBSTRUÇÃO INTESTINAL.
Causas mecânicas: 
Aderências:
· As aderências geralmente ocorrem após cirurgias, devido a cicatrização. São a causa mais comum de obstrução em geral, mas principalmente de intestino delgado. 
· No entanto, as aderências em alguns casos ocorrem após processos inflamatórios, como DIP.
· As aderências são chamadas de bridas. 
· Quando suspeitar: paciente com vômitos, distensão abdominal, história previa de cirurgia. 
Hernias:
· As hernias com conteúdo intestinal quando encarceram podem gerar obstrução da alça que está no saco da hernia. 
· É comum ocorrer nas hernias inguinais, com conteúdo de intestino delgado. Pode também ocorrer nas hernias umbilicais e incisionais. 
 
Tumor colorretal:
· É a principal causa de obstrução de colon e reto. Geralmente tumores grandes no colon esquerdo. 
· No raio X distensão abdominal e haustros. Com o raio X já afasta volvo de sigmoide. 
· Geralmente são quadros mais arrastados, com perda de peso, anorexia, história de alteração do habito intestinal e sangue nas fezes. A constipação e parada de eliminação de fezes é insidiosa e seguida de parada de eliminação de gases. 
Volvo de sigmoide:
· O volvo é uma torção do intestino. É mais comum no sigmoide. 
· A parada de eliminação de fezes e gases é aguda. 
 
Causas funcionais: 
Íleo adinamico: 
· Causa uma suboclusão e é muito comum. Redução de flatos e fezes, náuseas, vômitos, distensão, RHA reduzido, toque retal com fezes.
· O paciente apresenta uma disfunção orgânica, por exemplo, estava internado por outro motivo, como uma pneumonia, sepse, infarto e neste contexto desenvolve o íleo adinamico. Dessa forma, o íleo adinamico é uma repercussão sistêmica de uma outra doença, é como se fosse uma disfunção de órgão alvo. 
· Além disso, após cirurgias o paciente pode ter íleo adinamico. É uma resposta metabólica ao trauma da cirurgia. Os primeiros dias após a cirurgia é a fase catabólica, há aumento de hormônios como cortisol, adrenalina, noradrenalina, GH, glucagon. A adrenalina e noradrenalina causam diminuição do peristaltismo, contribuindo para o íleo adinamico. 
· Doenças que cursam com íleo adinamico:
· O diagnóstico é clínico. Pode fazer TC para afastar causas mecânicas.
· Tratamento: NPO, hidratação, SNG aberta, tratar a causa. Caso não melhore, pode usar neostigmina, é um anticolinesterasico, logo, aumenta a acetilcolina, aumentando o peristaltismo. Evitar medicamentos que causam íleo adinamico. 
Síndrome de Ogilvie:
· É uma suboclusão do colon. Distensão abdominal, dor, diarreia ou constipação. 
· É como se fosse um íleo adinamico, porem no colon. Há dismotilidade das alças.
· Pode ocorrer em pacientes com IAM, sepse, ventilação mecânica.
· Tem que excluir obstrução mecânica. 
5. MANEJO.
· Caso clínico: paciente com queixa de distensão abdominal, dor, náuseas e vômitos. Questionado sobre evacuações, refere não ter evacuado nos últimos dias, bem como não ter eliminado flatos. Ao exame físico, aumento dos ruídos hidroaéreos, distensão abdominal e hipertimpanismo. 
· É um caso de obstrução intestinal. Qual a abordagem inicial:
· Os pacientes com obstrução devem ser avaliados por cirurgião. 
· Para aderências, manter manejo conservador por 48 horas e reavaliar. Na falha do tratamento conservador, ou quando ocorre perfuração, fazer tratamento cirúrgico. 
· Para as hernias, está indicada a cirurgia após a estabilização inicial. 
· No tumor colorretal, a cirurgia de urgência é a cirurgia de Hartman. 
· No volvo de sigmoide, a descompressão é feita com colonoscopia. Na falha da colonoscopia ou quando há estrangulamento das alças, fazer cirurgia Hartman. 
 
Quando usar antibiótico:
· A maioria dos pacientes com obstrução intestinal não precisa antibiótico. 
· Utilizar quando há sinais de infecção, como febre, aumento de PCR, leucocitose.
· Qual usar: ceftriaxona + metronidazol OU ciprofloxacino + metronidazol. 
Prescrição para obstrução intestinal:
· NPO
· Dipirona 1g 6/6h 
· Metoclopramida 10 mg 8/8h
· Clonidina SN
· Glicose hipertônica SN
· Insulina SN
· Rivaroxabana 10 mg 1x ao dia VO
· Solução cloreto de sódio 0,9% 500 ml 3 esquemas
· SNG aberta
· HGT
· Sinais vitais
· Acesso venoso periférico 
· Heparinização de acesso 
 
· Imagem 1: empilhamento de moedas, característica das obstruções de intestino delgado. As alças são mais centrais. O empilhamento de moedas é característica do intestino delgado pois as válvulas são simétricas, são como moedas, a dobrinha de um lado é simétrica com a do outro lado do lumen. 
· Imagem 2: haustros, característica das obstruções de colon. As alças são mais periféricas. Tem um ponto de obstrução no final. Os haustros são característicos do colon, pois as dobrinhas não são simétricas. Tem uma de um lado do lumen e não tem a respectiva do outro lado, é mais acima ou abaixo, logo, não é simétrico. 
 
6. RESUMO. 
Tratamento: jejum + hidratação + SNG aberta + chamar o cirurgião 
· Jejum: o intestino precisa descansar
· Hidratação: a obstrução desidrata
· SNG aberta: melhora a distensão do que está acima da obstrução 
Parada da eliminação de flatos e fezes: é o principal sintoma
Dor em cólica: o intestino quer vencer a obstrução, faz barulhos audíveis
Vomitos: principalmente quando a obstrução é alta
Distensão abdominal: principalmente quando a obstrução é baixa, distende o que está acima
Aumento dos RHA inicialmente, pois o intestino tenta vencer a obstrução. Em fases avançadas, há redução dos RHA
Hipertimpanismo e ampola retal vazia (nos casos iniciais pode ter fezes no toque retal ainda)
SINTOMAS SISTEMICOS:
Desidratação: o intestino obstruído suga volume. Pode evoluir com IRA pré renal devido a desidratação
Infecção: translocação bacteriana, gera febre, leucocitose
Exame inicial na suspeita de obstrução intestinal:
Raio X abdome agudo
Tórax, abdome em decúbito e ortostaseCausas mais comuns de obstrução de intestino delgado:
Aderencias pós operatórias
Hérnias
Causas mais comuns de obstrução de colon e reto:
Tumor colorretal
Volvo de sigmoide
Pós operatório, como pós laparotomia
Infecção aguda
Distúrbio hidroeletrolítico, como hipocalemia e hiponatremia
Idosos internados, pode ser com IAM, pneumonia ou outros
Pacientes graves na UTI
Neuropatias
Sepse
Medicamentos: verapamil, opioides, diltiazem, anticolinérgicos, fenotiazinas
Apendicite, diverticulite, úlcera perfurada, pancreatite, litíase renal, pielonefrite
Medidas iniciais na obstrução intestinal:
NPO: o intestino deve ficar em repouso
SNG aberta: como há uma obstrução no intestino, gases e conteúdo gastrointestinal se acumulam no estomago. A SNG evita vomitos
Hidratação com soro fisiológico: a obstrução intestinal gera desidratação
Sintomáticos: dipirona e metoclopramida
Solicitar laboratoriais: hemograma, sódio, potássio, ureia, creatinina
Solicitar raio X abdome agudo: abdome em ortostase, abdome em decúbito e tórax PA
INICIAR AS MEDIDAS 
CHAMAR O CIRURGIÃO!
QUADRO CLÍNICO DE OBSTRUÇÃO INTESTINAL:
Dor abdominal em cólica + vomitos + distensão abdominal + parada de eliminação de gases e fezes
OBSTRUÇÃO ALTA: intestino delgado
Causa mais vomitos (precoces) do que distensão
OBSTRUÇÃO BAIXA: colon e reto
Causa muita distensão abdominal, os vomitos são tardios e podem ser fecaloides
Exame de imagem inicial: RAIO X abdome agudo (abdome em pé e decubito AP + torax PA)
Raio X com sinal de empilhamento de moedas - mais central 
Raio X com haustros, mais perifericos 
Obstrução intestinal alta:
Intestino delgado
Causa mais vomitos, podem ser fecaloides (devido as bactérias) e são precoces
Obstrução intestinal baixa:
Colon e reto
Causa mais distensão, do intestino acima da obstrução
Causa menos distensão
Causa menos vomitos (pois a valvula ileocecal é competente na maioria dos casos), geralmente mais tardios, raramente vomitos fecaloides
Raio X com empilhamento de moedas
Raio X com haustros
CAUSAS DE OBSTRUÇÃO INTESTINAL:
ALTA
Aderências inflamatórias ou cirúrgicas (bridas)
Hérnias
BAIXA
Tumor colorretal
Volvo