ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO

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Abdome obstrutivo agudo 
TUTORIA I- MÓDULO XIV 
TIPOS DE ABDÔMEN AGUDO, E DIFERENCIAR QUAIS SÃO ALTOS E BAIXOS
DEFINIÇÃO:
O termo abdome agudo descreve uma situação emergencial, caracterizada pelo aparecimento abrupto de sintomas abdominais, em geral graves, sugerindo uma evolução potencialmente fatal.
Por definição, abdome agudo é um grande quadro clínico abdominal variável que pode ser dividido em síndromes, sendo cada uma delas caracterizada por diferentes formas de instalação e progressão a depender da sua etiologia
· TIPOS:
1. Abdome Agudo Inflamatório: É causada por processo inflamatório e/ou infeccioso em cavidade abdominal, órgãos ou estruturas adjacentes. Costuma cursar com manifestações de peritonite e alterações de ritmo intestinal. Caracteriza-se por dor de início insidioso e intensidade progressiva. Pode ser causado por um processo agudo ou pela agudização de uma doença crônica.
Suas principais etiologias são: apendicite aguda, colecistite aguda, pancreatite aguda e diverticulite.
2. Abdome Agudo Perfurativo: Constitui-se a terceira causa mais comum de abdome agudo gerando alta frequência de emergências abdominais não traumáticas. Caracteriza-se por dor de início súbito e intenso, difusa em todo abdome, agravada com movimentação e irritação peritoneal por derrame de conteúdo de vísceras ocas no peritônio.
Etiologias comuns: úlcera gastroduodenal, diverticulite, corpos estranhos e neoplasia
Obs: A evolução natural da síndrome se dá por inflamação química inicial com posterior invasão bacteriana, agravando o quadro
3. Abdome Agudo Obstrutivo: Síndrome caracterizada por sinais e sintomas de obstrução em TGI, como náuseas, vômitos, distensão abdominal, parada de eliminação de flatos e fezes. Tem caráter evolutivo e a dor costuma ser em cólica, geralmente periumbilical. Pode apresentar causa mecânica, por obliteração parcial ou total do lúmen, ou funcional.
Etiologias comuns: corpo estranho, bridas, hérnias, neoplasias, bolo de áscaris.
4. Abdome Agudo Vascular: Caracterizado por dor abdominal intensa de origem vascular, sendo uma urgência não-traumática grave por redução súbita do fluxo sanguíneo intestinal. Quando o quadro é mais arrastado, a intensidade pode se apresentar diminuída pela circulação colateral. A dor é difusa e mal definida, apresentando desproporção entre a dor e o exame físico.
Etiologias comuns: embolia e trombose mesentérica com isquemia intestinal, redução do débito cardíaco, gastroenterites.
5. Abdome Agudo Hemorrágico: Causado pela presença de sangue em cavidade abdominal. São mais raros e geralmente acometem faixas etárias mais avançadas. Caracterizado por dor intensa, com rigidez e sinais de hipovolemia, tais como hipotensão, taquicardia, palidez e sudorese. 
Etiologias comuns: gravidez ectópica rota, ruptura de aneurisma de aorta, rotura de baço.
Como há sangramento, a depender do volume e a velocidade de instalação do quadro, pode haver prejuízo neurológico e a intervenção deve ser rápida. Em mulheres, sempre investigar ciclo menstrual e possibilidade de gravidez.
TIPOS DE OBSTRUÇÃO 
A obstrução intestinal compreende dois grandes grupos, segundo a causa da interrupção do trânsito: causa mecânica, que leva aos quadros de obstrução mecânica, e distúrbio da motilidade intestinal, que leva aos quadros de íleo adinâmico ou paralítico ou neurogênico (pseudo-obstrução). 
As causas mecânicas ocorrem pela presença de obstáculos intraluminares, como, por exemplo, cálculos biliares e bolo de áscaris, ou por fatores extraluminares, tais como as obstruções intrínsecas causadas por tumores, hematomas. ou pelas compressões extrínsecas, como, por exemplo, as aderências, hérnias, tumores.
1. Alta: Quando o obstáculo ao trânsito se situa no delgado proximal
2. Baixa: quando o obstáculo se situa no delgado distal ou no colo; 
3. Parcial: Quando a oclusão da luz intestinal é incompleta, 
4. Completa: quando a oclusão é total; 
5. Aguda: Quando de instalação abrupta, 
6. Crônica: (geralmente parcial), quando de instalação lenta, com períodos de melhora e piora que se estendem por vários dias ou meses (ex., nas doenças inflamatórias intestinais ou nas aderências); 
7. Simples: Quando o suprimento de sangue ao intestino encontra-se íntegro, não havendo comprometimento da vitalidade da alça
8. Estrangulada, quando há comprometimento do suprimento sanguíneo, podendo levar à isquemia e mesmo à necrose do intestino já obstruído mecanicamente; 
9. Em alça fechada (ex., hérnias, volvos): Quando existe obstáculo em dois níveis, impedindo tanto a progressão quanto o refluxo do conteúdo da alça; nessas condições, pode ocorrer grande distensão e sofrimento da alça
· QUADRO CLÍNICO DA OBSTRUÇÃO ALTA E BAIXA
O QC é variável e depende do local, tempo de obstrução, complicações, sofrimento vascular, perfurações, grau de contaminação e status clínicos do paciente. 
Os pacientes com abdome agudo obstrutivo têm dor de início súbito, evoluindo com náuseas, vômitos e parada de eliminação de gazes e fezes. A distensão abdominal é disposta centralmente na obstrução do ID e em flancos ou abdome superior nas obstruções baixas (“em moldura”).
A classificação em alto e baixa é feita pelos aspectos clínicos do paciente e não exatamente pelo local da obstrução.
OBSTRUÇÃO INTESTINAL ALTA (ID):
As náuseas e vômitos precedem a parada de eliminação de gases e fezes, pq o paciente continua a eliminar o conteúdo intestinal a jusante do obstáculo. 
A parada de eliminação de fezes e gases é um sinal tardio na evolução da obstrução, pq o conteúdo colônico é esvaziado normalmente no início. 
Os ruídos hidroaéreos podem estar aumentados no início para tentar vencer a obstrução, que é a peristalse de luta, tendo um aumento do timbre (som metálico) e gradualmente pode desaparecer o som por causa de uma fadiga da musculatura lisa. 
Dor constante, início súbita e com aumento da intensidade pode surgir comprometimento vascular. 
Íleo paralitico, em contraste com a obstrução mecânica, é indolor. 
OBSTRUÇÃO INTESTINAL BAIXA (transição ileocecal e IG):
A parada de eliminação de gases e fezes precede os vômitos, pois esses só acontecem quanto todo o ID estiver distendido. 
A distensão abdominal é maior quanto mais baixo for o bloqueio, e ela pode ser:
1. ASSIMETRICA na obstrução do colo esquerdo, se a válvula ileocecal for continente, só tem distensão do colo, e fica um abaulado assimétrico. 
2. SIMETRICO se a válvula ileocecal foi incontinente, tem distensão universal e o abaulamento será simétrico. 
A dilatação severa dos segmentos intestinais pode levar ao comprometimento vascular com isquemia, necrose e perfuração.
A perfuração ocorre mais em pacientes com válvula ileocecal competente (75%), gerando obstrução em “alça fechada”, com presença de tumores obstrutivos do colon esquerdo ou sigmoide. 
· COMPLICAÇÕES:
1. Ao exame físico, além dos sinais e sintomas típicos, o paciente pode ter sinais de desidratação ou choque hipovolêmico. 
2. A presença de sensibilidade/reatividade a palpação abdominal pode sugerir peritonite secundária ao estrangulamento de alças. 
3. A presença de massas abdominais sugere processo inflamatório ou neoplásico. 
CAUSAS DE AA OBSTRUTIVO 
ABDOME AGUDO – ANTÔNIO CARLOS
· CAUSAS DE ACORDO COM A IDADE 
As obstruções intestinais podem acontecer desde a idade prematura até a nona década de vida, tendo seu pico máximo aos 50 anos.
· Neonato: atresias, o volvo, o íleo meconial, a imperfuração anal e a doença de Hirchsprung.
· Lactentes: invaginação intestinal, das hérnias complicadas e das obstruções por complicações do divertículo de Meckel.
· Adulto jovem e na meia idade: aderências, as hérnias e a doença de Crohn.
Qnt mais idoso mais a chance de ser neoplasia, seguida pelas aderências, hernias, diverculites e fecalomas. 
As causas mais comuns de obstrução intestinal são as aderências, seguidas das hérnias inguinais complicadas e das neoplasias intestinais. Cerca de 80% de todas as obstruções ocorrem devido a essas três causas. 
Cerca de 80% das obstruções são no intestino delgado e 20%são no intestino grosso.
· CAUSAS DE FORMA DETALHADAS 
1. Obstrução da luz intestinal: intussuscepção intestinal, íleo biliar, impactação (bário, bezoar, áscaris).
2.Doenças parietais: congênitas: atresias e estenoses, duplicações, divertículo de Meckel; traumáticas; inflamatórias: doença de Crohn, diverticulites; neoplásicas; miscelânea: estenose por irradiação, endometriose.
3.Doenças extrínsecas: aderências; hérnias; massas extrínsecas (pâncreas anular, vasos anômalos, abscessos, hematomas, neoplasias, volvo).
4.. Alterações da motilidade do ID: íleo paralítico, íleo espástico, oclusão vascular.
DESCREVER FISIOPATO DA OBSTRUÇÃO DO INTESTINO DELGADO E GROSSO, CORRELACIONANDO COM A AVALIAÇÃO HIDROELÉTRICO.
Há diferença na fisiopatologia e tratamento das obstruções com estrangulamento, a obstrução em alça fechada e o íleo paralítico, apesar de terem muitos aspectos em comum. 
· OBSTRUÇÃO INTESTINAL MECÂNICA SIMPLES
As principais alterações fisiológicas do intestino com obstrução mecânica, porém com suprimento de sangue intacto, são o acúmulo de líquido e gás acima do ponto de obstrução e a alteração da motilidade intestinal, que, somados, levam a alterações sistêmicas importantes.
Fator toxico da obstrução intestinal mecânica é a perda de líquidos e eletrólitos por vômito e sequestro na alça intestinal obstruída. E o acúmulo de líquido no interior da alça intestinal obstruída ocorre progressivamente. O movimento de líquidos entre a luz intestinal e o sangue ocorre de duas maneiras:
· Absorção (movimento de líquido da luz intestinal para o sangue). 
· Secreção (movimento de líquido do sangue para a luz intestinal).
Após 48 horas de obstrução intestinal, o mov do líquido é do sangue p/ luz intestinal, aumentando a quantidade de líquido no intestino obstruído. A mesma coisa acontece com sódio e potássio. O líquido acumulado na luz intestinal é parecido com o plasma. 
O principal componente do acúmulo de líquido na alça intestinal obstruída é o aumento de secreção.
Acredita-se que a distensão abdominal aumenta a secreção de prostaglandina, que, por sua vez, produz um aumento na secreção intestinal. O segmento proximal à obstrução fica repleto de líquido e eletrólitos, o que provoca mais distensão e compromete a circulação. Esse conteúdo caminha em sentido proximal, chegando a segmentos intestinais que ainda possuem a capacidade absortiva. 
Se a obstrução não se resolva, esses segmentos proximais também ficam distendidos e com a circulação e a absorção comprometidas, podendo assim comprometer todo o intestino proximal à obstrução. Outro local de perda de líquidos e eletrólitos é a parede do intestino obstruído, visto que, a parede intestinal pode ficar bastante edemaciada a ponto de perder líquido através da serosa para a cavidade peritoneal.
A quantidade de líquido e eletrólitos perdidos na parede intestinal e na cavidade peritoneal depende da extensão, da congestão venosa e edema e do tempo de obstrução. A soma de todas essas perdas depleta o fluido do espaço extracelular, produzindo hemoconcentração, hipovolemia, insuficiência renal, choque e morte, a não ser que o tratamento seja instituído rapidamente.
O acúmulo de gás no interior do intestino é um evento marcante na obstrução intestinal, sendo responsável pela distensão (QC). O gás do intestino delgado é composto de ar atmosférico, que, após ter sido deglutido, foi acrescido de outros gases não encontrados no ar ambiente. A absorção do gás intestinal depende da sua pressão parcial no intestino, no plasma e no ar da respiração. O nitrogênio é pouco difundido, porque a sua pressão parcial é muito semelhante nesses três locais. Já o dióxido de carbono é muito difusível, porque a sua pressão parcial é alta no intestino, intermediária no plasma e baixa no ar. Por esse motivo, o dióxido de carbono produzido no intestino contribui muito pouco para a distensão intestinal.
O peristaltismo intestinal aumenta para tentar resolver a obstrução. Depois, o peristaltismo contínuo é substituído por períodos intermitentes de peristaltismo aumentado, intercalados com períodos de acalmia, que varia conforme o nível da obstrução. Em altas, são períodos de 3 a 4 minutos e 10 a 15 na distal ao nível do íleo terminal. 
· O aumento do peristaltismo pode ser violento a ponto de traumatizar o intestino e provocar mais edema. 
· A distensão intestinal proximal à obstrução provoca uma inibição do peristaltismo distal a ela.
· OBSTRUÇÃO COM ESTRANGULAMENTO
Denomina-se obstrução com estrangulamento a obstrução intestinal associada ao comprometimento da irrigação sanguínea. A compressão dos vasos do mesentério é a causa da interrupção do suprimento de sangue ao intestino, acarretando isquemia e necrose, sendo tal situação mais frequente na obstrução por aderências, hérnias ou volvo. 
À compressão das veias e à dificuldade do retorno venoso soma-se o problema do acúmulo de líquido e gás já descrito, levando a pequenos sangramentos na luz intestinal e na parede das alças. 
O segmento de intestino necrosado libera substâncias tóxicas na cavidade peritoneal e na luz do intestino. Os fatores que mais interferem na fisiopatologia da obstrução com estrangulamento são os seguintes: 
1. o conteúdo da alça obstruída é tóxico; 
2. as bactérias aí presentes são importantes para a produção dessas toxinas; 
3. os segmentos de intestino que não estão necrosados não participam na formação dessas toxinas; 
4. as toxinas não passam através de mucosa normal;
5. a absorção das toxinas é mais importante do que a sua produção;
6. e os sintomas podem estar correlacionados com a formação dessas toxinas.
Procurar prognostico 
· OBSTRUÇÃO EM ALÇA FECHADA
Quando uma alça intestinal se encontra obstruída simultaneamente nas extremidades proximal e distal, caracteriza-se uma obstrução em alça fechada. A obstrução em alça fechada pode progredir rapidamente para o estrangulamento.
 A interrupção do suprimento sanguíneo pode ocorrer pela mesma causa que provocou a obstrução em alça fechada (aderências, hérnia ou volvo), ou simplesmente pela grande distensão da alça obstruída. A pressão no interior da alça obstruída pode atingir níveis iguais ao do sistema venoso, interrompendo o fluxo de sangue nas veias e aumentado o edema intestinal
As alterações patológicas podem ocorrer mais rapidamente, e a intervenção deve ser realizada em caráter de emergência. A isquemia intestinal irreversível pode progredir para necrose transmural, mesmo depois que a obstrução é eliminada.
Uma “alça fechada” é a complicação mais temível da obstrução intestinal aguda. O estrangulamento da alça fechada é comum quando também há distensão acentuada dos segmentos proximais à alça acometida.
Um tipo de obstrução por alça fechada ocorre quando há obstrução completa do intestino grosso na presença da válvula ileocecal competente (85% dos indivíduos normais). Embora a irrigação sanguínea do intestino grosso não seja afetada pelo mecanismo obstrutivo, a distensão do ceco é extrema porque seu diâmetro é maior (lei de Laplace) e a redução da irrigação sanguínea intramural é considerável, com gangrena subsequente da parede do ceco. Quando há redução da irrigação sanguínea do trato gastrintestinal, as consequências são invasão bacteriana e peritonite. 
Os efeitos sistêmicos da distensão extrema incluem: 
· Elevação do diafragma com comprometimento da ventilação e atelectasia
· Retorno venoso pela veia cava inferior também pode diminuir.
As alterações patológicas podem ocorrer mais rapidamente, e a intervenção deve ser realizada em caráter de emergência. A isquemia intestinal irreversível pode progredir para necrose transmural, mesmo depois que a obstrução é eliminada.
· ÍLEO PARALÍTICO
Pode se apresentar pode 3 formas: íleo adinâmico, o íleo espástico e o íleo da oclusão vascular
Íleo adinâmico é o mais comum e costuma ocorrer após cirurgias abdominais. A fisiopatologia do íleo adinâmico não está completamente esclarecida, porém parece envolver o comprometimento da resposta neuro-hormonal relacionada ao intestino. O intestino delgado recuperasua motilidade em aproximadamente 24 horas, o estômago, em 48 horas e o intestino grosso, em três a cinco dias. 
Outras causas de inibição da motilidade intestinal, além da cirurgia abdominal são as inflamações peritoneais (apendicite e pancreatite aguda), patologias que envolvem o retroperitônio, lesão toráxica. Drogas como a morfina, a propantelina, os antiácidos, os anticoagulantes, as fenotiazinas e os agentes bloqueadores ganglionares também podem provocar íleo adinâmico. 
Íleo espástico não é comum, porém surge em consequência de uma hiper-reatividade do intestino. 
Íleo com oclusão vascular caracteriza-se por uma incapacidade de coordenação da motilidade intestinal, em consequência da morte celular resultante da isquemia.
ABORDAGEM CLÍNICA DO ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO
· ANAMNESE
OBS: ele colocou anamnese e exame físico dentro de QC
QC: dor em cólica e difusa em td abdome; distensão abdominal (mais intensa quanto mais distal for a obstrução); parada de eliminação de gases e fezes, náuseas e vômitos por causa da obstrução.
Quando a obstrução é alta, as náuseas e vômitos precedem a parada de eliminação de gases e fezes, pois o pcte continua a eliminar o conteúdo intestinal a jusante do obstáculo. Já na obstrução baixa, a parada de eliminação de gases e fezes precede os vômitos, pois esses só acontecem qnd td o ID estiver distendido. 
Na obstrução do colo esquerdo, se a válvula ileocecal for continente, tem distensão somente do colo, determinando um abaulamento assimétrico do abdome. Mas, se a válvula for incontinente, a distensão será universal e terá um abaulamento simétrico. 
Não deve apenas enfocar a investigação das queixas de dor, mas problemas antecedentes e os sintomas associados.
Determinar como o paciente sente a dor e/ou se qualquer coisa a torna melhor ou pior. Com frequência, pode-se obter mais informação observando-se como o paciente descreve a dor vivenciada.
O início súbito de dor lancinante sugere condições como perfuração intestinal ou embolização arterial com isquemia, embora outras condições como cólica biliar possam manifestar-se subitamente também. A dor que se desenvolve e se exacerba ao longo de várias horas é típica de condições de inflamação progressiva ou infecção, como colecistite, colite ou obstrução intestinal. O relato de piora progressiva versus episódios intermitentes de dor pode ajudar a diferenciar processos infecciosos que evoluem com o tempo, em comparação com a dor espasmódica em cólica associada à obstrução intestinal, cólica biliar e a obstrução do ducto cístico, ou obstrução genitourinária.
A dor do ID é referida como dor periumbilical pouco localizada, enquanto a dor do cólon em geral está localizada entre o umbigo e a sínfise pubiana. A combinação de inervação é responsável pela dor periumbilical difusa clássica da apendicite aguda em sua fase inicial, que depois se transforma em dor intensa localizada na porção direita do abdome inferior, no ponto de McBurney.
· EXAME FISICO GERAL
· Alteração do estado geral;
· Desidratação por vômitos e ao sequestro de líquidos nas alças intestinais; vômitos podem tbm acarretar perda hidroeletrolítica, determinando, à vezes, alcalose hipocalêmica. 
· Taquisfigmia, devida à desidratação.
· Geralmente, o quadro n é acompanhado de febre; ela aparece qnd há uma complicação (peritonite bacteriana).
· Hipotensão arterial pd estar presente em quadros prolongados.
· EXAME FISICO ABDOMINAL
· Distensão abdominal (simétrica ou assimétrica).
· Discreto desconforto à palpação, n caracterizando sinais de irritação peritoneal, a n ser qnd há complicação do quadro. 
· RHA aumentados em n° e com alteração de timbre (metálico); com o evoluir do processo e, portanto, com a isquemia da alça intestinal envolvida, os ruídos tendem a diminuir e, até se tornar ausentes. 
Ruídos intestinais devem ser avaliados quanto à sua quantidade e qualidade. O silêncio abdominal sugere íleo, enquanto ruídos intestinais hiperativos podem ser encontrados nas enterites e na fase precoce da isquemia intestinal.
O timpanismo comumente denominado timpanismo à percussão, é característico de alças do intestino subjacentes repletas de gás. No quadro da obstrução intestinal ou íleo, esse timpanismo é ouvido em todos os quadrantes, exceto no superior direito, onde o fígado se localiza sob a parede abdominal.
O toque retal precisa ser realizado em todos os pacientes com dor abdominal aguda, objetivando identificar a presença de massa, dor pélvica ou sangue intraluminal. Um exame ginecológico deve ser incluído em todas as mulheres, quando da avaliação da dor localizada abaixo do umbigo
DIAGNÓSTICO DO ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO
· DIAGNÓSTICO CLÍNICO 
O diagnóstico da obstrução intestinal é feito essencialmente com os dados da anamnese e do exame físico e, geralmente, auxiliado pelos métodos de imagem. O método de imagem mais frequentemente usado é a radiografia simples do abdome, realizada com o doente em posição de pé e deitado
· DIAGNÓSTICO LABORATORIAL 
É indicado realizar a dosagem da [ ] sérica de eletrólitos, dosagem de hematócritos, de creatinina, estudo da coagulação e da dosagem de plaquetas e leucócitos uteis p/ determinar a gravidade do qx 
EXAMES DE IMAGEM 
Os sinais encontrados nas imagens correlacionam-se com a fisiopato da obstrução intestinal: acúmulo de fluido e eletrólitos acima do ponto da obstrução, diminuição da absorção pela mucosa e aumento da secreção para a luz. 
As quatro perguntas que precisam ser respondidas em pacientes com suspeita de AAO são:
1. Existe obstrução?
2. Qual o seu nível da obstrução?
3. Qual é a causa da obstrução? e;
4. Existem sinais de estrangulamento ou isquemia?
1. RADIOGRAFIA SIMPLES DO ABDOME: frequentemente, é o primeiro, senão o único método utilizado. Possui uma eficácia de 50/60%, no entanto quando há sinais claros de obstrução, pode indicar o ponto em até 80% 
· As obstruções proximais até a metade do intestino delgado tendem a evidenciar níveis de líquido predominantemente no quadrante superior esquerdo. 
· Um número maior de alças dilatadas com níveis de líquido, arranjadas ao longo da raiz do mesentério, pode indicar obstrução no delgado distal ou no ceco. 
· É de extrema importância a demonstração de sinais de obstrução e sofrimento de alça, como pregas edemaciadas, pneumatose intestinal e, eventualmente, gás na veia porta, sugerindo obstrução em alça fechada e pior prognóstico.
Radiologicamente, a característica mais importante na obstrução por bridas é a mudança súbita do calibre da alça vista no exame contrastado (ou tomografia), estando muito dilatada proximalmente à obstrução e colabada distalmente a esta. Na ausência de história cirúrgica, deve-se suspeitar de uma hérnia obstrutiva, e 95% delas são externas (inguinal, femoral, umbilical ou incisional). 
Entre as causas intraluminais destacam-se íleo biliar, bezoar, corpo estranho, áscaris e mecônio. Radiograficamente, o íleo biliar caracteriza-se por gás na via biliar, obstrução intestinal e pela presença de um cálculo radiopaco entremeado com gás intestinal, na alça obstruída. O conjunto desses sinais é denominado tríade de Rigler.
A distensão intestinal é geralmente progressiva na obstrução mecânica e os níveis de liq tendem a ser mais evidentes -> padrão “empilhamento de moedas”, q caracteriza o espessamento das válvulas coniventes. Outro sinal q favorece obstrução mecânica é o espessamento da parede intestinal visto na RS pelo afastamento de alças contiguas.
2. RADIOGRAFIA CONTRASTADA DO ABDOME: contrastada c/ bário ou iodo, e o enema opaco 
Obstrução baixa: enema opaco (contraste baritado injetado pelo reto tal trânsito intestinal está contraindicado quando existe suspeita de perfuração intestinal, estrangulamento, sofrimento de alça, obstrução mecânica de longa evolução ou íleo adinamico 
Radiografias seriadas são realizadas no sentido de se alcançar o ponto de obstrução, pois é crucial p definir o nível de obstrução e a sua causa, a partir de análises dos contos das alças ocluídas. 
O enema opaco permite identificar rapidamente e com precisãoo ponto de obstrução, e, tbm, diferenciar as 3 principais causas de oclusão baixa, sendo elas: 
1. No câncer colorretal há lesão estenosante, de início abrupto e com típico aspecto em “mordida de maça”; 
2. A diverculite aguda há segmento espástico, c espessamento regular de mucosa e presença de divertículos. 
3. Já no volvo de sigmoide ocorre rotação da alça sobre seu eixo. 
3. ULTRASSONOGRAFIA: geralmente combina o exame radiológico simples p/ distinguir um íleo paralitico de um quadro obstrutivo. Por meio do US é possível identificar alças intestinais distendidas, c/ níveis de líquido e ↑ do peristaltismo, além da avaliação da espessura de sua parede, concomitantemente tbm é útil para distinguir alças dilatadas de ID de IG, através da identificação das válvulas coniventes.
Peristalse + distensão c conteúdo liq = espessamento de parede = infarto da parede intestinal.
4. TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA: na TC, não há necessidade de administração de meio de contraste intraluminal, pois o fluido retido serve com agente de contraste (oq facilita visto que os pacientes obstruídos têm mt dificuldade em ingerir a quant suficiente de contraste e frequentemente vomitam). Além disso, a qualidade do dx independe da propulsão do conteúdo pelo peristaltismo, fato que reduz tempo de exame METODO DE DX MAIS EFICAZ 
Não é administrado bário 
Permite uma avaliação do abdome como um todo (forma panorâmica)
É o melhor método de dx p/ estrangulamento de alça intestinal, fornecendo informações a respeito da perfusão da parede da alça e de sua vitalidade, através do uso endovenoso de contraste 
Os principais sinais tomográficos de obstrução intestinal são: 
1. A distensão de alças de delgado (acima de 2,5 a 3cm de diâmetro),
2. Presença de níveis líquido e desproporção do calibre da alça, se identificados segmentos de fino calibre. 
Dessa forma, é possível estabelecer o nível da obstrução e sua causa
A TC é também útil na diferenciação de oclusão mecânica e íleo adinâmico. Nesse último caso, é possível identificar dilatação global de alças intestinais, sem desproporção de calibre ou pontos de obstrução.
As hernias internas (paraduodenal e mesentérica) são causas incomuns de obstrução intestinal na TC, se ve má rotação de ID (ausência da porção horizontal do duodeno e posicionamento anormal da veia mesentérica superior, em situação ventral e à E da artéria mesentérica superior), alças delgadas no mesogastrico, espiral de vasos-jejunais ao redor e à D da artéria e veia MS.
TC + contraste endovenoso = isquemia e sofrimento de alça através de sinais -> hipoperfusão ou realce persistente da parede intestinal, pneumatose intestinal, espessamento segmentar parietal e gas no sist porta (sinal do aeroportograma, visto em RS). 
TRATAMENTO DE ABDOME OBSTRUTIVO AGUDO
· CLÍNICO 
Na fase inicial do tratamento, a abordagem clínica se aplica a todos os doentes, assim uma vez firmado o dx deve se decidir em operar imediatamente ou continuar em apenas tratamento clínico 
Existem alguns casos como pacientes portadores de aderência, doentes em pós-operatório imediato, doentes portadores de doença inflamatória, enterite por irradiação ou diverticulite tratamento clínico alto índice de sucesso 
O tratamento clínico inicia-se com a descompressão gástrica, pela passagem de sonda nasogástrica, hidratação parenteral, correção de distúrbios eletrolíticos, eventualmente presentes, e analgesia. A nutrição parenteral pode ser iniciada, caso se acredite que o doente não possa receber dieta enteral ou oral pelo menos nos cinco dias seguintes. Admite-se que, quando indicado adequadamente, o tratamento clínico pode obter sucesso em cerca de 90% dos casos de obstrução parcial
A ausência de melhora clínica nas primeiras 12 horas é sugestiva de insucesso do tratamento clínico e, depois de 48 horas de tratamento clínico sem resolução do quadro, as chances de resolução sem cirurgia diminuem e o índice de complicações aumenta consideravelmente. Assim, em princípio, não havendo melhora, ou havendo piora nas 12 horas iniciais de tratamento clínico, deve-se considerar a conveniência de indicar o tratamento cirúrgico
· CIRÚRGICO 
Excetuando-se os casos de doentes terminais e os que apresentam carcinomatose peritoneal, todos os doentes com diagnóstico de obstrução intestinal mecânica completa devem ser operados em condição de urgência. Outra indicação para a cirurgia de urgência é o insucesso do tratamento clínico por 24 a 48 horas.
O tratamento cirúrgico inicialmente consiste em laparotomia exploradora. Após a revisão da cavidade, com a finalidade de diminuir a distensão abdominal, os líquidos acumulados na luz das alças devem ser ordenhados para o estômago e aspirados através da sonda nasogástrica. Essa manobra tem o intuito de facilitar a abordagem da causa da obstrução e de evitar as lesões acidentais das alças que se apresentam, muitas vezes, bastante dilatadas.
Dependendo da lesão, podem ser realizadas enterotomias e colostomias proximais à obstrução. Derivações internas, tais como gastroenterostomias e ileotransversostomias ou ressecções intestinais, também podem ser efetuadas para a remoção da causa da obstrução. Outras manobras cirúrgicas podem ser efetuadas, tais como lise de aderências, correções de hérnias complicadas ou de intussuscepções intestinais
· Às vezes, durante o ato operatório, ocorrem dúvidas sobre a viabilidade de uma alça. Existem algumas maneiras de avaliar essa viabilidade, tais como o uso de fluoresceína, da transiluminação, do azul de metileno ou do Doppler intra-operatório. Na prática, nem sempre se dispõe desses recursos e, nessas situações, pode-se tentar melhorar a viabilidade de uma alça por meio da injeção de novocaína ou de papaverina na raiz do mesentério. Se persistir a dúvida, é preferível optar pela ressecção intestinal. 
· Nas obstruções intestinais por bridas, caso se faça a incisão cirúrgica na parede abdominal sobre a cicatriz da incisão antiga, aconselha-se o acesso à cavidade peritoneal, em local fora da cicatriz de laparotomia prévia, bem como a liberação cautelosa das alças intestinais e a análise crítica da indicação da ressecção de segmentos longos de intestino, diante do risco de possíveis ressecções em futuras recidivas da obstrução intestinal
SÍNDROME DE OLGIVE
livro – antonio carlos (TEM QUASE NADA DESSE TEMA)
A síndrome de Olgivie ou pseudo-obstrução aguda do colo, atribuída a desequilíbrios entre simpático e parassimpático acomete doentes acamados (inflamação intra-abdominal), mulheres pós cesáreas e traumatizados. Aqui, há uma distensão abrupta e progressiva do colo sem obstrução mecânica, podendo evoluir para perfuração geralmente do ceco se não for DX precoce. As radiografias mostram acentuada distensão colônica, geralmente restrita a metade direita (ceco, ascendente e metade direita do transverso)
Obs o harrison e o robbins so citam a pseudo-obstrucao, não entram nela, focam mais na obstrução intestinal, então fui por artigo
artigo: sindrome de olgivie -- revisao de literatura 2019
A Síndrome de Olgivie ou pseudo-obstrução colônica consiste na dilatação de uma parte do cólon ou do reto sem obstrução intrínseca ou processo inflamatório extrínseco. A patogênese ainda é desconhecida e a teoria do simpático/parassimpático é a mais aceita, sendo a hipótese prevalente a de que acontece uma paralisia do musculo intestinal, permitindo distensão passiva sem aumento inicial da pressão intracolonica
É um diagnóstico de exclusão, considerando outras causas de obstrução e anormalidades metabólicas mais frequentes. Porém, caso não ocorra tratamento, há risco de isquemia e perfuração do colón, com 40% de mortalidade
· FISIOPATOLOGIA 
Possui etiopatogenia multifatorial e dentre as hipóteses plausíveis, a primeira é a teoria da denervação autonômica, em que a síndrome ocorre por diminuição do tônus parassimpático e não ao aumento do tônus simpático. Eles consideram que a dilatação aguda é consequência de diminuição da atividade P do plexo sacral, gerando atonia colônica distal que provoca obstrução funcionalsemelhante a observada na doença de Hirschsprung, sem envolver o plexo mioentérico.
· Existem ainda teorias sobre o papel da hipertonicidade simpática por um reflexo inibitório colo-cólico. 
· Teorias sobre ausência de células Cajals (marca passo) das quais se originam ondas de atividade peristáltica espontânea.
· Outra teoria é vascular com base na diminuição da perfusão esplâncnica (hipovolemia, doença vascular mesentérica)
· Há teoria hormonal, implicando a PGE que estimula a camada muscular circular da parede do colón
· Uma última teoria é a farmacologia, na que medicamentos neurotrópicos são responsabilizados por efeitos anticolinérgicos os opiáceos e outros colotóxicos de ação prolongada (sedativos, triciclos etc.) podem ter papel
Obs vi 3 artigos, e a maioria so fala da parte parassimpática. Só essa revisão que trouxe outros tipos de teorias, mas não explicou afundo essas outras. Tem muito pouco estudo dessa doença pq ela é bem pouco frequente, e n sabe-se mt sobre a fisiopato c ctz
· QUADRO CLÍNICO 
Há de mais comum, distensão e dor abdominal, náusea, vomito, febre baixa. A distensão costuma ser o primeiro sinal, aparecendo de 3 a 7 dias podendo associar-se com esteatorreia e interrupção de eliminação de fezes
O abdome no ex. físico é doloroso, pode estar timpânico, com contratura muscular involuntária, com sensibilidade leve a moderada e ausculta de sons intestinais presentes em 90% dos pctes. Esses achados vêm em 48 horas e até 12 dias nos casos de pós-operatórios e pode causar confusão com obstrução mecânica do íleo paralitico 
Um abd flácido, distendido e timpânico é clássico no início da doença. Sinais de sepse, quadrante inferior direito significativo ou sensibilidade abdominal difusa significam isquemia colônica ou perfuração iminente. 
O objetivo do gerenciamento médico é descomprimir o cólon e, assim, evitar riscos de isquemia e perfuração. Ele é direcionado à correção de doenças subjacentes e anormalidades eletrolíticas, minimizando medicamentos predisponentes e repouso intestinal
Elisa Almeida- T6