ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO

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Abdome agudo obstrutivo 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Abdome agudo obstrutivo corresponde a um 
quadro de dor abdominal provocada por uma 
obstrução intestinal com interrupção do trânsito, 
por diversos mecanismos. Como a progressão do 
conteúdo intestinal é interrompida, o paciente 
cursa com diversos sinais e sintomas, que podem 
levar a deterioração do seu estado clínico caso 
não seja definida uma conduta terapêutica de 
urgência, seja ela clínica ou cirúrgica. Dentre as 
principais causas de obstrução intestinal temos as 
bridas/aderências – que correspondem a um 
tecido conjuntivo fibroso formado na cavidade 
peritoneal de pacientes com história de cirurgia 
prévia -, hérnias, neoplasias, volvos, corpo 
estranho, intussuscepção intestinal e íleo biliar. 
 
Síndrome caracterizada por presença de 
obstáculo mecânico ou funcional que leve a 
interrupção da progressão do conteúdo intestinal. 
Pode ser classificado segundo: 
 Altura do obstáculo: alto (delgado proximal) 
ou baixo (delgado distal ou cólon); 
 Fatores desencadeantes: intraluminais ou 
extraluminais; 
 Grau de oclusão: total ou parcial; 
 Tempo de instalação: agudo ou crônico; 
 Situação de irrigação e vitalidade de alças: 
simples ou estrangulada; 
 Forma de obstrução: alça aberta (obstrução 
apenas distal) ou fechada(obstáculo em dois 
níveis). 
 
Quando há uma obstrução intestinal, o conteúdo 
intralumimal é impedido de progredir em direção 
ao reto, levando a uma distensão de todo o 
intestino a montante do ponto obstrutivo. Com a 
progressão do quadro, a parede intestinal torna-
se edemaciada, comprometendo a sua função 
absortiva. Nos casos mais graves, a distensão das 
alças pode levar a um comprometimento da 
vascularização, dificultando a chegada de 
sangue no intestino. Com a perfusão 
comprometida, a parede intestinal começa a 
isquemiar, podendo evoluir para necrose e, – caso 
o processo não seja interrompido- , perfuração. 
 
Causas do abdome agudo obstrutivo 
 Aderências (bridas) é a causa mais comum 
em pacientes com história de cirurgia 
prévia (a brida é mais comum no intestino 
delgado). 
 Câncer colorretal – causa mais comum em 
pacientes sem cirurgia prévia e em obstrução 
no CÓLON. 
 Hérnias encarceradas 
 Volvo 
 Intussuscepção 
 Íleo biliar 
 Fecaloma 
 Síndrome de Ogilvie 
 Doenças metabólicas 
 
Intestino delgado: aderências, hérnias inguinais, 
íleo biliar, bezoar, bolo de áscaris, estrongiloidíase, 
tuberculose, massas abdominais tumorais (linfoma, 
adenocarcinoma, metástases peritoniais, tumores 
mesentéricos e massas abdominais não tumorais 
tais como apendicite, diverticulite, invaginação, 
doença de crohn, pólipos, hematomas 
intramurais. Pode haver também obstrução 
intestinal desencadeada por abscessos, 
pseudocistos, aneurismas. 
Cólon: 55% dos pacientes têm adenocarcinoma 
primário de cólon, torção de volvo 12% dos casos, 
diverticulite em 10% dos pacientes. 
 
A obstrução por causas mecânicas podem ser 
classificadas segundo a sua etiologia. Pode 
ocorrer redução da luz desencadeada por 
retração e espessamento de parede por doenças 
intestinais, obstrução desencadeadas por causas 
extrínsecas ao intestino, como nas aderências. 
Assim como fatores que podem desencadear 
alteração da motilidade intestinal levando a íleo 
paralítico ou neurogênico. 
 Obstrução da luz intestinal: intussuscepção 
intestinal; íleo biliar, impactação por bolo de 
áscaris, bário ou bezoar. 
 Doenças de parede: congênitas (atresias e 
estenoses, divertículo de Meckel); traumáticas; 
inflamatórias (Doença de Crohn, diverticulites); 
Neoplasias; endometriose. 
 Doenças extrínsecas: aderências, hérnias, 
massas extrínsecas (pâncreas anular, vasos 
anômalos, abscessos, hematomas, neoplasia, 
volvo) 
 Alterações de motilidade do intestino 
delgado: íleo paralítico, íleo espástico, oclusão 
vascular. 
 
Nível da obstrução 
Obstrução alta: A obstrução ocorre acima da 
válvula ileocecal (delgado). 
Na obstrução alta os vômitos são precoces e a 
parada da eliminação de gases e fezes ocorre 
tardiamente. 
O paciente pode apresentar alcalose 
metabólica, devido a perda de ácido no vômito. 
 
Obstrução baixa: A obstrução ocorre abaixo da 
válvula ileocecal (cólon). 
Na obstrução baixa, inicialmente ocorre parada 
da eliminação de flatos e fezes e tardiamente os 
vômitos, que podem ser fecalóides. 
A distensão abdominal na obstrução baixa é 
importante. 
Os pacientes podem cursar com acidose 
metabólica, devido a perda de bicarbonato. 
 
Tipos de obstrução 
Obstrução simples: Há sofrimento de alça, 
isquemia e peritonite. 
As alterações são em decorrência do acúmulo de 
gases e líquido acima da área obstruída e 
alteração da motilidade intestinal. Ocorre a perda 
de líquidos e eletrólitos por vômito e sequestro na 
alça intestinal. O líquido movimenta-se entre luz 
intestinal e sangue de duas formas: absorção 
(líquido da luz intestinal para a corrente 
sanguínea) e secreção (movimento do líquido do 
sangue para a luz intestinal). Levando a acúmulo 
de líquidos e eletrólitos no interiro do intestino. Com 
a evolução do processo há incremento do 
processo de secreção, levando a 
comprometimento das porções proximais à 
obstrução intestinal, com consequente congestão 
venosa, aumento da distensão de alças e edema 
de parede intestinal. O edema de parede 
intestinal provoca a perda de líquidos através da 
serosa para cavidade peritoneal. Estas perdas 
levam à hemoconcentração, hipovolemia, 
insuficiência renal, choque e morte se não forem 
corrigidas. 
A peristalse intestinal estará aumentada na 
tentativa de se promover a propulsão do bolo 
fecal. Os períodos de aumento de persitalse serão 
intercalados com momentos de acalmia, estes 
irão variar conforme a altura da obstrução; 
variando de 3 a 4 minutos na obstrução alta e 10 
a 15 minutos na obstrução baixa. Os movimentos 
peristálticos aumentados poderão agravar o 
edema de parede por traumatizá-las. 
Obstrução mecânica: Há um obstáculo físico à 
passagem do bolo alimentar. 
Exemplos: tumor, intussuscepção, volvo, bolo de 
áscaris. 
Obstrução funcional: Corresponde a alteração 
na peristalse. Por exemplo: íleo paralítico 
(frequente no período pós-cirúrgico) e alteração 
de potássio. 
Obstrução em alça fechada: Há obstrução em 
extremidades proximal e distal simultaneamente, 
podendo progredir rapidamente para 
estrangulamento. 
Ocorre oclusão em 2 pontos diferentes do trato 
intestinal (pontos proximal e distal- válvula 
ileocecal e sigmoide). Nesse caso, diz-se que 
a válvula ileocecal é competente e o fluxo é 
unidirecional, impedindo o retorno do conteúdo 
para o delgado. 
Quando a válvula ileocecal é INCOMPETENTE, as 
fezes podem retornar para o delgado e ocorrer o 
vômito fecalóide. 
Analisamos a obstrução em alça fechada no raio 
x de abdome, onde podemos ver a distensão do 
ceco ou volvo de sigmoide. 
Atenção: se o ceco apresentar distensão acima 
de 12 cm, ele está em iminência de rotura e é 
indicação de laparotomia. 
Obstrução Intestinal com Estrangulamento: Nesta 
intercorrência há comprometimento do 
suprimento sanguíneo do intestino por 
compressão dos vasos mesentéricos levando à 
isquemia tecidual e necrose. A isquemia aliada ao 
acúmulo de líquidos e gases desencadeiam 
pequenos sangramentos na luz intestinal e nas 
paredes do intestino. Há também liberação de 
substâncias tóxicas geradas pelo segmento 
intestinal necrosado. 
 
Íleo Paralítico: Podendo ser de três tipos- íleo 
adinâmico, espástico e da oclusão vascular. A 
fisiopatologia do íleo adinâmico pode estar 
relacionada a alteração da resposta neuro- 
hormonal do intestino, é a situação mais comum, 
ocorrendo em cirurgias abdominais e extra-
abdominais. 
O íleo espástico surge devido a hiperatividade do 
intestino. No íleo com oclusão vascular há 
incapacidade de coordenaçãoda motilidade 
intestinal em função da isquemia. 
 
Quadro clinico 
O quadro clínico é caracterizado por: 
 Alteração do estado geral, com 
desidratação, hipotensão arterial. A febre 
pode ocorrer quando há complicação do 
quadro. 
 Dor abdominal: tipo cólica, início brusco, 
evolui em salvas, de localização variável, 
dependendo da etiologia. Quando há 
mudança do padrão da dor para 
continuada, pode-se suspeitar de 
comprometimento vascular. Os sítios de 
localização das dores levam à suspeição 
do fator que desencadeou o quadro. 
 Dores em região superior de abdome 
indicam obstrução intestinal alta (estenose 
pilórica, tumores duodenais, tumores 
periampulares). 
 Dores em região periumbilical demonstram 
a ocorrência de obstrução de intestino 
delgado (bridas e aderências, hérnias 
encarceradas, bolo de áscaris, estenoses 
inflamatórias, tumores e carcinomatose). 
 Dores em hipogástrio sugere obstrução de 
intestino grosso (hérnias encarceradas, 
corpo estranho, intussuscepção, volvo de 
cólon, fecaloma, tumores de cólon e reto). 
 Náuseas e vômitos: surgem precocemente 
nas obstruções altas, eliminando material 
estagnado e de aspecto biliar. Nos 
quadros onde há obstrução baixa, pode 
não haver vômitos com conteúdo 
entérico. 
 Parada de eliminação de fezes e gases: 
estes são sintomas tardios e demonstram a 
completa obstrução do intestino. Quando 
há suboclusão intestinal, o paciente pode 
continuar a eliminar gases. 
 Distensão abdominal simétrica ou 
assimétrica: surge após poucas horas da 
instalação do quadro, sendo discreta ou 
inexistente nos quadros de obstrução alta. 
O exame físico inicial é pobre, os sinais vitais 
estarão alterados somente na vigência dos 
sintomas de dor. Em abdome, observa-se defesa 
de parede à palpação, presença de massas. Os 
ruídos hidroaéreos estão altos, agudos e metálicos 
na vigência das cólicas; tornam-se diminuídos 
com a evolução do quadro, podendo tornar-se 
ausentes. 
Com a evolução do quadro há instalação de 
desidratação e aumento da distensão abdominal. 
 
Sinais e sintomas 
 Cólica 
 Náuseas e vômitos (os vômitos são 
inicialmente com conteúdo gástrico, 
seguido de bile, chegando a 
característica fecalóide) 
 Ausência de flatos e fezes 
 Distensão abdominal 
 Hipertimpanismo 
 No início do quadro pode haver aumento 
de ruídos hidroaéreos e posteriormente 
redução e ausência. 
 O paciente também pode relatar diarreia 
explosiva (paradoxal), o que não exclui o 
abdome agudo obstrutivo. 
 Parada de eliminação de gases e fezes: 
 Distensão abdominal: 
 
Diagnóstico de Agudo Agudo Obstrutivo 
O diagnóstico do abdome agudo obstrutivo pode 
ser feito a partir de achados do exame físico, 
associados a exames complementares. 
No exame físico, durante a inspeção devemos 
procurar por cicatrizes cirúrgicas (principal fator de 
risco para bridas), abaulamentos (falam a favor 
de hérnias e tumores), peristaltismo de luta e 
distensão abdominal. 
A ausculta tem uma contribuição muito 
importante no diagnóstico de um abdome agudo 
obstrutivo. Na fase inicial de um quadro de 
obstrução mecânica, os ruídos hidroaéreos estão 
aumentados – com timbre metálico -, devido ao 
reflexo de luta. Entretanto, nas fases mais tardias, 
o intestino entra em exaustão, e há diminuição 
acentuada desses ruídos, até o desaparecimento 
completo, indicando um íleo paralítico. 
Na percussão do abdome, o achado mais 
comum é o de timpanismo generalizado, devido 
ao acumulo de gás. 
Na palpação, o abdome geralmente é flácido 
quando há uma obstrução simples, porém, a 
palpação da alça distendida pode provoca dor. 
Nos casos de estrangulamento, o paciente pode 
apresentar contração involuntária da 
musculatura, indicando irritação peritoneal. 
O toque retal é uma etapa obrigatória do exame 
físico de todo paciente com suspeita de abdome 
agudo obstrutivo. Esse exame pode demostrar 
ausência de fezes na luz retal, presença de 
sangue, corpo estranho e fecalomas. 
Quanto aos exames complementes, radiografias 
simples, muitas vezes, são suficientes para 
estabelecer o diagnóstico de obstrução. 
Devemos solicitar radiografia de abdome com o 
paciente em ortostase e decúbito dorsal, além de 
uma radiografia simples de tórax. Nos casos em 
que o paciente não consegue ficar em pé, a 
radiografia de abdome deve ser feita com 
paciente em decúbito lateral esquerdo, com raios 
horizontais. 
Nos quadros de obstrução de delgado, podemos 
identificar nas imagens: níveis hidroaéreos, edema 
de parede, distensão de alças ocupando a parte 
mais central do abdome e a presença das 
válvulas coniventes, que formam um sinal 
radiológico conhecido como “empilhamento de 
moedas”. Já nas obstruções de colón, a 
radiografia costuma evidenciar uma distensão 
ocupando a parte mais periférica do abdome e a 
presença de haustrações. 
Radiografia simples de tórax e abdome 
 Raio-x de tórax póstero-anterior em posição 
ortostática; 
 Raio-x de abdome anteroposterior em 
decúbito dorsal; 
 Raio-x de abdome anteroposterior em 
posição ortostática. 
Se o paciente não conseguir ficar em pé, fazer o 
raio x em decúbito lateral esquerdo. 
 
Tomografia de abdome 
Se não houver resolução do quadro em 48 horas 
após inicio do tratamento clínico ou de acordo 
com a suspeita clínica do paciente. 
Os sinais tomográficos de obstrução intestinal são: 
dilatação das alças de delgado, com calibre 
superior a 2,5cm, nível hidroaéreo no seu interior e 
desproporção com segmento de alça distal com 
calibre normal indicando o nível da obstrução. 
 
A USG não tem utilidade em casos de abdome 
agudo obstrutivo. 
 
Achados característicos do abdome agudo 
obstrutivo 
Sinal do empilhamento de moedas (dilatação das 
alças intestinais) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Níveis hidroaéreos 
Há uma divisão exata entre o líquido e o gás 
dentro do lúmen intestinal. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Sinal da dupla bolha gástrica 
Indica atresia de duodeno. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Sinal do grão de café 
Indica volvo de sigmoide. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Obstrução intestinal por volvo 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Obstrução gástrica: Local de maior 
frequência é na região antro-piloro-
duodenal. Na radiografia observa-se 
deslocamento inferior do colon transverso 
por contorno com densidade de partes 
moles. consequente à distensão gástrica 
por acúmulo de líquidos e gases. A 
distensão gástrica pode ocorrer também 
por gastroparesia diabética, medicações 
(morfina, hipocalemia, intoxicação por 
chumbo e vagotomia prévia). 
 Obstrução de delgado: A causa de maior 
frequência são as bridas. Ao rx contrastado 
será observada mudança súbita de calibre 
intestinal, sendo que as alças na poção 
proximal à obstrução estarão dilatadas e 
na porção distal se apresentarão 
colabadas. 
A presença de níveis líquidos, o padrão 
radiológico de empilhamento de moedas, 
afastamento de alças contíguas (por 
espessamento de parede intestinal), 
distensão difusa de alças intestinais, 
caracterizam a presença de obstrução. As 
alças distais à obstrução terão pobreza ou 
ausência de gases. 
 Obstrução colônica: A principal causa são 
os adenocarcinomas primário de cólon, 
localizando-se preferencialmente em 
sigmoide. As imagens ao Rx simples de 
abdome são: dilatação gasosa de alças 
proximais à obstrução e diminuição de 
gases em cólon distal. 
Outra causa de obstrução são os volvos ou 
torção de intestino, comprometendo 
geralmente o sigmoide. A imagem 
radiológica: alça dilatada, sem 
haustrações em forma de U invertido. 
 
Tratamento 
Reposição de líquidos e eletrólitos, jejum, 
descompressão do trânsito intestinal através de 
instalação de sonda nasogástrica. Os pacientesdevem ser reavaliados entre 24 a 48 h, não tendo 
resolução espontânea, avalia-se a necessidade 
de cirurgia. 
Segundo Brunetti e Scarpelini (2007), os quadros de 
abdome agudo obstrutivo causados por hérnia 
estrangulada, volvo de sigmoide, intussuscepçao, 
neoplasia intestinal, e isquemia mesentérica 
devem receber tratamento cirúrgico com maior 
brevidade possível. 
 
 Reposição hídrica vigorosa. 
 Reestabelecimento hidroeletrolítico. 
 Jejum e descompressão do trânsito 
intestinal por sonda nasogástrica por 24 a 
48h. 
 Analgesia. 
 Nos pacientes sem resolução ou melhora 
progressiva, deve-se avaliar a necessidade 
de tratamento cirúrgico para lise de 
aderências. 
 Pacientes com peritonite, isquemia, 
iminência de rotura do cólon devem ser 
submetidos a laparotomia. 
 
 
 
 
 
 
 
 
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