Flashcard - Dor Pélvica Crônica

Prévia do material em texto

Qual o conceito de
Dor pélvica crônica?
Qual prevalência de
sintomas na dor pélvica
crônica?
Quais etiologias da
dor pélvica crônica?
Qual fisiopatologia da
dor pélvica crônica?
O que são aderências
pélvicas?
sintomas dolorosos percebidos como originários de
órgãos/estruturas pélvicas, tipicamente com duração
maior que 6 meses. 
Está frequentemente associado com consequências
negativas do ponto de vista cognitivo, comportamental,
sexual e emocional, bem como com sintomas sugestivos de
disfunção do trato urinário, intestinal, assoalho pélvico,
miofascial ou ginecológica
Geralmente aparecem nas mulheres em idade fértil
relacionadas ao ciclo menstrual
16,8 - 81% - dismenorreia
8 - 21% dispareunia 
2 - 24% dor pélvica acíclica
Natureza multifatorial 
O acometimento de diferentes órgãos e sistemas pode levar a uma mesma
manifestação clínica em decorrência da complexa inervação da pelve 
GINECOLÓGICAS: Aderências peritoniais; Cistos anexiais;
Salpingite/endometrite crônica; Endossalpingiose; Síndrome do ovário
residual; Síndrome do ovário remanescente; Síndrome de congestão
pélvica; Cistos peritoneais pós operatórios; Adenomiose; Endometriose;
Leiomioma; Distopias genitais
UROLÓGICAS: Cistite intersticial;
GASTRINTESTINAIS: Obstrução intestinal crônica intermitente; Síndrome do
intestino irritável 
Osteomuscular, psicológica.
Diminuição do limiar nociceptivo (hiperalgesia primária)
Alterações neurológicas da transmissão da dor , a resposta se
torna mais intensa e prolongada aos estímulos nociceptivos. e na
extensão espacial da zona dolorosa (hiperalgesia secundária)
Aumento da sensibilidade da membrana e da eficácia sináptica 
As aderências são formações fibrosas regenerativas, decorrentes
de traumas mecânicos, infecções, inflamações ou sangramentos, 
Remetem à infertilidade, dor pélvica crônica, dispareunia e em
casos mais graves, obstrução intestinal
Suspeita-se em casos de: dor ou desconforto pélvico inespecífico
tanto na sua caracterização, como localização,, início,
periodicidade.
Comum em pacientes pós cirurgias pélvicas ou DIP´s.
Dor que não está associado a um período, não é cíclico.
Dor pélvica crônica
Saúde da mulher
Possíveis causas de Dor pélvica crônica
Carcinoma de cólon
Obstrução intestinal crônica intermitente
Moléstias inflamatórias: Fadiga, diarreia, cólica abdominal, perda de peso
e febre, com ou sem sangramento grave, são as principais características
da doença de Crohn. O processo inflamatório causa fibrose importante
que pode evoluir com quadros obstrutivos do intestino delgado
Obstipação crônica
Hérnias de parede abdominal
Síndrome do intestino irritável: É uma síndrome caracterizada por dor
gastrointestinal crônica ou intermitente, dor abdominal, que está
associada à função intestinal, na ausência de qualquer causa orgânica
Dor miofascial pélvica
Fibromialgia - pacientes que tem dores somadas para o diagnóstico, e uma delas pode
ser a dor pélvica crônica. O paciente deve apresentar dor em todos os quatro
quadrantes do corpo ❖ Presença de dor em pelo menos 11 áreas distintas do corpo, num
total de 18 áreas possíveis.
Síndrome do piriforme
Coccialgia crônica
Alterações de coluna lombosacral
Alterações posturais: A má postura pode causar desequilíbrio muscular envolvendo a
musculatura abdominal, fáscia toracolombar, lombar, extensores ou flexores do quadril
e abdutores, levando a dor local ou referida. caracteriza-se principalmente por
hiperlordose, anteversão pélvica e hiperextensão de joelhos
Neuralgias
osteítepúbica: síndrome inflamatória dolorosa da sínfise púbica ❖ A dor é agravada por
movimentos como andar, subir escadas e tosse.
Espasmos musculares de assoalho pélvico
O que são varizes
pélvicas?
Observa-se dilatação e tortuosidade do plexo venoso pélvico associado à
diminuição do retorno venoso. 
Dentre os fatores que poderiam justificar a ocorrência de varizes pélvicas
destacam-se: 
A desembocadura da veia ovariana esquerda na veia renal esquerda em
ângulo reto
A transmissão da pulsação da aorta no cruzamento desta artéria com a
veia renal esquerda
Presença de dano valvular observado em muitas veias ovarianas.
A congestão pélvica afeta com maior frequência mulheres multíparas, e
relata-se relação com desconforto abdominal baixo, principalmente após
longa permanência em posição ortostática. 
Podem ser encontradas em mulheres assintomáticas
1.
2.
3.
Possíveis causas de Dor pélvica crônica
Como se dá o sintoma de dor
pélvica por leiomiomas
uterinos
Possíveis causas de Dor pélvica crônica
Podem causar sintomas de pressão e induzir dor pela compressão.
Também podem causar dor aguda devido à: degeneração, torção, ou
expulsão dos leiomiomas através do colo do útero. 
A dor crônica é comum nas portadoras de miomas uterinos
tratamento: Miomectomia ou histerectomia
1 2 3
Como ocorre a dor pélvica
por cistite intersticial
Causa urológica que gera a síndrome da bexiga dolorosa
É uma condição inflamatória crônica da bexiga que causa dor pélvica e
disfunção irritável da bexiga, com vontade exagerada de urinar e aumento
da frequência urinária (polaciúria e poliúria). 
É uma inflamação sem infecção
A incontinência urinária é também um sintoma associado. 
Neoplasia de bexiga: Carcinoma in situ e carcinoma invasivo de bexiga
podem apresentar sintomas semelhantes aos da cistite intersticial. A
possibilidade de neoplasia deve ser considerada em mulheres com
hematúria, história de tabagismo, ou que tenham mais de 60 anos de
idade.
Possíveis causas de Dor pélvica crônica de origem urológica
Quais são as causas
gastrointestinais de dor 
 pélvica?
Quais são as causas
osteomusculares de dor 
 pélvica?
Ascite deve suscitar hipótese de malignidade
Volume aumentado do útero e/ou contornos irregulares,
principalmente se útero móvel
Somatização: É um diagnóstico de exclusão. Para diagnóstico, devem estar
presentes os seguintes critérios: 1. Quatro locais diferentes de dor 2. Dois sintomas
gastrointestinais 3. Além da dor, um sintoma neurológico, 4. Um problema sexual e
reprodutiva (que não seja a dor).
Uso excessivo de drogas (dependêcia de opiódes): pacientes com dor crônica
têm uma resposta diminuída aos analgésicos opioides, de tal forma que doses
superiores às normais são necessários para a analgesia adequada
Assédio (ou abuso) sexual ou moral: Até 47% das mulheres com o DPC refere a
história da física e sexual abuso.
Depressão: Parece ocorrer mais frequentemente em mulheres com DPC
Distúrbios do sono: Os distúrbios do sono podem ser resultado de dor crônica,
bem como podem contribuir para a sua piora e agravamento de doenças
psíquica
Como se dá o diagnóstico de
dor pélvica crônica através
da anamnese?
características da dor: cólica, em peso, pontada, queimação
Realização de consultas estruturadas de forma clássica ou pelo emprego de
questionários específicos para a avaliação de mulheres com DPC, 
A história da dor deve ser completa e deve avaliar todos os possíveis sistemas
envolvidos: 1. Sistema genital 2. Gastrointestinal 3. Urinário 4. Músculo esquelético 
Investigação de tratamentos prévios, ou de qualquer forma de abuso. 
As características da dor devem ser registradas de forma detalhada, incluindo
dados sobre: 1. A primeira ocorrência do quadro 2. Início da dor (súbito, insidioso) 3.
Tipo (cólica, pontada, queimação) 4. Localização 5. Duração (constante ou
intermitente) 6. Intensidade 7. Fatores de melhora e de piora 8. Irradiação 9.
Sintomas associados, principalmente queixas urinárias, intestinais e dipareunia. 
O examinador deve sempre aplicar algum método objetivo de quanti cação da dor
que contenha as características de cada episódio, mapa da dor e outras
Quais achados específicos de
aumento dos anexos
uterinos?
Cistos ou tumores ovarianos, endometriomas, gestação ectópica,
hidro/hematossalpinge e abscesso tubo-ovariano. Se a palpação de uma
massa pélvica após realização ooforectomia e/ou histerectomia: síndrome
do ovário remanescente
Quais são as causas
neurológicasde dor pélvica?
Como se dá o diagnóstico de
dor pélvicacrônica através
do exame físico?
Inspeção da genitália, em busca de anormalidades anatômicas e lesões visíveis 
Palpação de linfonodos inguinais, avaliando-se linfonodomegalia inguinal ou
mesmo tumorações endurecidas 
Colo uterino, vagina, conteúdo vaginal e presença de secreção endocervical
devem ser analisados com auxílio de um espéculo. 
O toque bi-manual fornece informações quanto ao tamanho e contorno uterino,
bem com quanto a sua mobilidade e ocorrência de dor à mobilização 
Anexos quando palpáveis, pode-se detectar presença de cistos ou tumorações
anexiais. Na presença de formações anexiais palpáveis, deve-se atentar para o
tamanho, mobilidade, consistência e dor à manipulação.
A inspeção do orifício anal em busca de alterações, como doenças orificiais e
prolapso retal, bem como o toque retal podem fornecer informações adicionais,
especialmente quando se suspeita de doenças intestinais, endometriose e
malignidades
Quais achados específicos de
ascite?
Quais achados específicos de
leiomiomas e adenomiose?
Dor à palpação unidigital durante o toque vaginal 
reflexo anal: Pode esta ausente
Dor em queimação localizada e generalizada provocada ou
espontânea -> associada ao vaginismo
Útero endurecido, fixo e não móvel
Dor a mobilização do colo uterino
Dor a palpação difusa do abdome, da base da bexiga e da uretra
Quais achados específicos da
doença do assoalho pélvico?
Quais achados específicos de
vulvodínea?
Quais achados específicos de
aderências pélvicas e
endometriose?
Quais achados específicos de
DIP e endometrite crônica?
Quais achados específicos da
síndrome da congestão
pélvica?
Amolecimento do ovário durante compressão suave
Quais achados específicos da
síndrome da cistite
intersticial?
Teoria da menstruação retrógrada de Sampson: As células endometriais fluem para
trás através das trompas de falópio e vão para a cavidade peritoneal. Como se a
paciente menstruasse para trás.
Teoria da metaplasia celômica: Originam de tecidos normais que sofrem um
processo de diferenciação metaplásica.. Alteração na embriogênese do indivíduo. 
Teória genética: Predisposição genética ou alterações epigenéticas associadas a
modificações no ambiente peritoneal (fatores inflaamtórios, imunológicos,
hormonais e estresse oxidativo).
Endometriose pré-menarca: Existência de restos embrionários Mullerianos (lesões
antecedentes pré-existentes).
Dor pélvica crônica: Aumento de mediadores inflamatórios e disfunção neuronal
(provocada por estrógeno)
Infertilidade: Distorção anatômica provocada por aderências pélvicas ou
endometriais e produção de substâncias hostis à ovulação e implantação.
A teoria mais aceita depende dos fatores de risco de cada paciente
Nuliparidade e gestação tardia
Exposição prolongada ao estrogênio endógeno (menarca precoce <8/9
anos)
Menopausa tardia 
Menor ciclos menstruais 
Obstrução do trato genital inferior (hímen imperfurado)
História familiar materna
Malformações uterinas 
Raça branca e asiática
Baixo IMC
Consumo exagerado de álcool e café
Duração aumentada do fluxo menstrual
Estenose cervical
Analgesia: evitar uso de opiodes (dependência). Inibidores da
recaptação seletiva de serotonina, antidepressivos triciclicos,
gabapentina e pré-gabalinna
Tratamento específico para cada doença: quando indicar a cirurgia
Fisioterapia motora 
Injeções em pontos de gatilho
Glândulas endometriais que estão fora da cavidade uterina
Com isso a paciente menstrua fora do útero. 
Ovários, fundo de saco, ligamentos laterais posteriores, ulterossacros, o
útero, trompas, cólon, apêndice e ligamentos redondos, septo retrovaginal,
bexiga, ureteres, umbigo
Quais fatores de risco para
endometriose?
Quais tratamentos para DPC?
Qual a definição de
endometriose?
70% DPC
50% Infertilidade
Qual a prevalência de
endometriose?
Quais são os sítios que tem
endometriose?
Quais teorias justificam a
presença de endometriose?
Anamnese (dor pélvica cíclica que começou um pouco depois
da menarca)
Exame físico (Sensibilidade no exame vaginal, nódulod ou
abaulamentos no fórnice posterior ou na parede retovaginal,
massas anexiais)
Laparoscopia com biópsia 
Laboratório (nenhum marcador é útil; aumento inespecífico de
CA-125 -marcador de tumores ovarianos)
Exame de imagem (USG TV e USG para pesquisa de
endometriose profunda, RNM da pelve com preparo intestinal)
Sintomas de dor + massa palpável com padrão cíclico
Local mais comum: Trato intestinal (colón e reto) - Dor abdominal e ou lombar,
hemorragia retal cíclica, constipação e obstrução
Pulmonar: Pneumotórax, hemotórax e hemoptise durante a menstruação.
Acometimento umbilical: Massa palpável e cíclica
Infertilidade: distorção anatômica (aderências pélvicas e endometriomas)
Produção de substâncias: Prostaglandinas a(ambientes hostil - Função
ovariana, fertilização e implantação)
Multiparidade
Intervalos prolongados de lactação 
Menarca tardia
Endometriose peritoneal: Implantes superficiais no peritônio
Endometriose ovariana: Implantes superficiais no ovário ou cistos
(endometriomas). Marcador de gravidade, de doença profunda e
deve-se avaliar malignidade
Endometriose profunda: Lesão que penetra no espaço
retroperitoneal ou na parede dos órgãos pélvicos com uma
profundidade de 5mm ou mais . Mias difícil de trata.
Dor pélvica: (sintomas mais comum) - 3/4 das paciente sintomáticas.
Cíclica (durante o período menstrual) ou crônica (diariamente)
Dismenorreia: Mais sugestiva quando surge após alguns anos de
menstruação sem dor. Inicia no preríodo pré menstrual. Distribuição
bilateral da dor.
Os sintomas podem decorrer de acometimento retal, vesical e ureteral
A intensidade dos sintomas NÃO se relaciona com a quantidade de focos
endometriais
Dispareunia e dor ao defecar
Sítio da dor: Pode indicar localização da lesão
Quais são as formas de
diagnóstico para
endometriose?
Quais fatores que diminuem o
risco de endometriose?
Quais as 3 classificações da
endometriose?
Qual a sintomatologia da
endometriose?
Qual mecanismo da dor na
endometriose?
Qual quadro clínico da
endometriose extrapélvica?
Mecanismos: 
Inflamação peritoneal local 
Inflamação profunda com lesão tecidual
Formação de aderências
Espessamento fibrótico 
Acúmulo de sangue (Tração doloroso com a movimentação dos tecidos)
1.
2.
3.
4.
5.
Estrogênio: Acredita-se que o crescimento e desenvolvimento dos
focos endometrióticos são estrogênio dependente
Enzima aromatase P450: Essa enzima transforma testosterona em
estradiol e androstenediona em estrona. A sua atividade é
potencializada pela PG E2 e produz estrogênio continuamente no
endométrio
Enzima 17-beta-hidroxiesteroide-desidrogenase: Tipo 2 endometrial
combinada com altas concentrações de estrogênio podem ajudar
a estabelecer e a estimular a doença.
COX-2: Produz prostaglandina (PG E2) - Potente estimulador da
aromatase e, ortanto, desencadeia um feedback positivo para a
produção contínua endometrial de estrogênio.
Implantes peritoneais superficiais e profundos, aderências e cistos ovarianos
Dor pélvica persistente que não corresponde à terapia
medicamentosa (após 3 meses de tratamento) 
Pacientes que não podem usar terapia hormonal 
Avaliação de sintomas graves que limitam a função e o
tratamento de anormalidades anatômicas.
Evitar o risco de danificar os órgãos pélvicos durante a cirurgia
Evitar o risco de formação de aderências pós operatórias
Tratar implantes não visualizados durante a cirurgia
Trata sintomas, o que trata a doença é a cirurgia.
Com bloqueio hormonal a doença não progride
Quais fatores hormonais
influenciam na
endometriose?
Quais indicações de realizar
laparoscopia na 
 endometriose ?
Quais vantagens do
tratamento da
endometriose?
Quais tratamentos
medicamentosos para
endometriose?
Como a endometriose pode se
apresentar?
AINES: Primeira escolha para a dor 
Lembrar de antidepressivos a longo prazo
Anticoncepcionais combinados: Combinado oral, adesivo transdérmico,
injetável, anel vaginal
Progesterona isolada: o dienogest
Gestrinona: Estudo danazol X gestrinona: houve reduçãosemelhante da dor 
Implante de etnogestrel: Diminuição da dor semelhante ao AMP
DIU de levonogestrel: DIU pós-operatório diminui a dismenorreia em
endometriose cirurgicamente confirmadas 
Agonistas do GnRh: Utilizados a curto prazo - risco de perda de massa óssea
e sintomas menopausais
Qual idade média de
diagnóstico de
endometriose?
25 - 30 anos
Ovários 
Ligamentos uterossacros 
Fundo de saco posterior 
Folheto posterior do ligamento largo
Fundo de saco anterior
Quais localizações mais
comuns da endometriose ?
Quais manifestações clínicas
para endometriose?
Dismenorreia progressiva: Mais frequente e geralmente de inicio da 3°
década de vida. É altamente sugestiva de endometriose. Dura além do ciclo
menstrual. Dor difusa e intensa na pelve, região lombar ou coxas. Sensação
de compressão retal, náuseas e episódios diarreicos.
Dispareunia: Causada pela infiltração em fundo de saco, associada a
nódulos palpáveis ao toque vaginal e retal.
Dor pélvica crônica
Infertilidade: Aderências pélvicas que bloqueiam a motilidade tubo-ovariana
e a captção do óvulo 
Endometriose extrapélvica: Dor e/ou massa palpável fora da pelve com um
padrão cíclico de aparecimento. Geralmente acomete intestino grosso,
delgado, apêndice e trato urinário.
Referências: Medcurso 2016
Manual FEBRASGO doença pélvica crônica