Angina Estável

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Angina Estável 
1. Introdução 
 
Existem três síndromes coronarianas agudas diferentes: 
(1) Angina estável (AI); 
(2) IAM sem supradesnível de ST (IAMSST); 
(3) IAM com supradesnível de ST (IAMST). 
➢ Na forma crônica (“angina estável”), o paciente refere sinais e sintomas de isquemia 
durante o esforço, 
mas em repouso essas manifestações desaparecem; 
➢ Não há “instabilidade” de placa de ateroma, mas esta é grande o suficiente para 
obstruir a maior parte 
do lúmen coronariano (>50%) , produzindo isquemia somente em face de um aumento 
na demanda 
miocárdica; 
➢ Na ausência de tratamento, o desfecho de TODAS AS FORMAS DE ATEROSCLEROSE 
é o mesmo: infarto 
miocárdico na região suprida pelo vaso doente . 
➢ A aterosclerose coronariana pode ser apresentada de 3 formas: 
○ Assintomática : Precisa ser descoberta, pois aumenta a chance de óbito em outras 
complicações; 
○ Crônica; Pode estar presente por anos (placa de ateroma “estável”), manifestando-
se apenas 
durante a realização de esforços e melhorando com o repouso; 
○ Aguda : Evolui em curto espaço de tempo e se manifesta em repouso. Esta, se 
relaciona a 
“instabilidade” da placa de ateroma, devendo ser classificada em AI, IAMSST ou IAMST 
. 
2. Conceito: Angina Estável 
➢ Representa a forma sintomática crônica da doença coronariana; 
➢ O que caracteriza essa condição é a ocorrência de isquemia miocárdica transitória, 
esforço-induzida, que melhora com repouso; 
➢ Sua causa é a obstrução hemodinamicamente significativa (>50% do lúmen) de uma 
ou mais 
coronárias epicárdicas por placas de ateroma “estáveis” (superfície íntegra e sem 
trombos). 
➢ A maioria dos pacientes são homens com prevalência na faixa etária dos 50 anos; 
➢ Em mulheres, a prevalência de doença coronariana só se torna significativa 
após a menopausa. 
3. Diagnóstico 
➢ Caracterizada por desconforto ou dor torácica, na mandíbula, ombros, dorso ou 
braços, que 
ocorre e é reproduzida com determinado nível de esforço físico ou estresse emocional 
que alivia 
com repouso ou nitrato ; 
➢ O prognóstico varia conforme o status clínico e funcional, além de fatores 
anatômicos. 
○ Fatores de mau prognóstico: 
■ Disfunção ventricular; 
■ Distribuição e severidade da DAC (lesão de tronco, triarterial ou DA* 
proximal); 
■ Outros fatores menores: hipertensão, diabetes, tabagismo e 
hipercolesterolemia. 
4. Classificação 
➢ Classe I: A dor ocorre com esforços intensos; 
➢ Classe II: Limitação leve a esforços habituais, como andar depressa e subir escadas 
rapidamente ou terrenos íngremes. 
➢ Classe III: Limitação importante das atividades habituais, como andar um ou dois 
quarteirões ou subir um lance de escadas; 
➢ Classe IV: Incapacidade de realizar mínimos esforços ou angina em repouso. 
5. Testes diagnósticos 
➢ Exame físico: 
○ Pode ser absolutamente normal quando o paciente está em repouso e sem 
sintomas. Contudo, na vigência de episódio de angina, é possível detectar 
alterações transitórias, secundárias à disfunção cardíaca induzida pela 
isquemia. 
■ Alterações transitórias que podem aparecer: 
● Inspeção e palpação : Percepção de um impulso “discinético” no 
ápice cardíaco; frêmito da regurgitação mitral. 
● Ausculta: Surgimento de B4 (quarta bulha = disfunção 
diastólica do VE); sopro de regurgitação mitral; 
desdobramento paradoxal de B2 (BRE transitório); 
estertoração pulmonar (edema pulmonar de falência do VE). 
○ Muitos pacientes possuem o exame físico alterado não pela doença coronariana 
em si, mas sim pelos seus fatores de risco (HAS; obesidade centrípeta e 
acantose nigricans - resistência à insulina); diminuição e assimetria dos pulsos 
periféricos, sopro carotídeo e aneurisma de aorta abdominal (aterosclerose); 
xantomas e xantelasmas (hipercolesterolemia); alterações características no 
fundo de olho (HAS/DM); manchas nicotínicas nas pontas dos dedos... 
➢ Exames complementares: 
○ Lipidograma; 
○ Glicemia em jejum; 
○ Hemograma completo; 
○ Creatinina; 
○ Marcadores de necrose miocárdica (se indicação clínica); 
○ Função tireoidiana (se indicação clínica); 
○ TOTG; 
○ Proteína C reativa ultrassensível; 
○ Lipoproteína a, Apo A e Apo B; 
○ Homocisteína; 
○ Hb glicada; 
○ Peptídeo natriurético atrial (NT-BNP); 
○ RX de tórax, deverá ser feita em CLasse I, inicialmente em pacientes com 
insuficiência cardíaca ou evidência de doença pulmonar significativa; 
○ Quanto ao ECG de repouso, deverá ser realizado (classe I), como avaliação 
inicial, em todos os pacientes, em vigência ou não de dor torácica. Naqueles 
crônicos, para reavaliação, na ausência de sintomas, ele pode ou não (classe IIb) 
ser realizado. 
➢ Testes provocativos: 
○ Exames onde o coração é forçado a aumentar sua demanda metabólica, 
permitindo-nos visualizar o surgimento de alterações dinâmicas indicativas de 
isquemia, isto é, a alteração só aparece quando a demanda miocárdica aumenta, 
voltando ao normal em repouso; 
○ São divididos em: 
■ Teste eletrocardigráfico: 
● ECG de esforço (teste ergométrico). 
■ Testes de imagem: 
● Cintilografia de perfusão miocárdica; 
● “Eco-stress”; 
● RNM cardíaca; 
● PET-scan. 
○ Teste Ergométrico: 
■ Barato, de fácil execução e mais amplamente disponível; 
■ Na ausência de complicações costuma ser o método confirmatório de 
primeira escolha; 
■ Permite estratificar o diagnóstico; 
■ O exame consiste no registro contínuo de ECG antes, durante e depois 
de um protocolo específico de esforço físico (realizado na esteira ou 
bicicleta ergométrico. A PA e a FC também são monitoradas; 
■ Critério diagnóstico; o mais importante é o infradesnível do segmento 
ST ≥1 mm (0,1 mV). Considera-se como linha de base a junção PQ, 
sendo o desnível medido no chamado ST 80 , isto é, nos primeiros 80ms 
(dois “quadradinhos”) após o ponto J (final do QRS). O infradesnível de 
ST pode apresentar três morfologias distintas: 
● (1) ascendente; 
● (2) retificado; 
● (3) descendente. 
■ A primeira não confirma o diagnóstico de isquemia, já que é 
inespecífica e pode ser vista em pessoas normais (principalmente 
mulheres jovens). As duas últimas, por outro lado, são bem mais 
específicas, e de um modo geral confirmam a existência de isquemia 
miocárdica esforço-induzida. Vale dizer que, quanto mais “profundo” 
for o desnível, maior será a especificidade diagnóstica... 
 
■ A sensibilidade do TE gira em torno de 75%, e sua especificidade é de cerca de 
85%. 
Logo, um exame negativo não necessariamente descarta o diagnóstico, assim como 
um 
exame positivo não necessariamente o confirma; 
 
○ Cintilografia de perfusão miocárdica: 
■ O Cintilo visualiza diretamente a extensão da área isquêmica; 
■ Permite ainda a verificação direta das consequências da isquemia (através da 
mensuração da fração de ejeção do ventrículo esquerdo); 
■ O princípio básico de seu uso é o seguinte: certos radiotraçadores se 
concentram no tecido miocárdico bem perfundido, mas não no miocárdio 
isquêmico... Assim, o teste é feito em dois momentos consecutivos: (1) stress; 
e (2) repouso. O stress pode ser o esforço físico (ex.: protocolo de Bruce na 
esteira ergométrica) ou o uso de fármacos que induzem isquemia, caso o 
paciente não consiga se exercitar (ex.: dipiridamol). A comparação entre as 
imagens obtidas em cada etapa pode revelar a existência de defeitos 
perfusionais reversíveis (presentes no stress, mas não no repouso) ou defeitos 
perfusionais fixos (presentes em ambas as fases) . O primeiro tipo significa 
isquemia, ao passo que o segundo pode significar infarto prévio ou miocárdio 
hibernante; 
■ Após a injeção do radiotraçador o paciente realiza um tipo especial de 
tomografia computadorizada, o SPECT (Single Photon Emission Computed 
Tomography), o que possibilita a reconstrução tridimensional da anatomia cardíaca; 
 
Sensibilidade>90% e especificidade entre 80-90%. 
 
 
 
○ Ressonância nuclear magnética: 
■ Método que permite avaliar, em um único exame, a anatomia cardíaca e 
vascular, a função ventricular, aperfusão miocárdica e certas 
características físico-químicas dos tecidos, tudo isso sem expor o paciente 
à radiação ionizante; 
■ Atualmente é considerada o PADRÃO-OURO para a quantificação dos 
volumes ventriculares, da fração de ejeção e da massa miocárdica. 
Tratando-se da doença isquêmica do coração, a cardio RNM permite 
detecção da isquemia, além de ser o exame de escolha para a diferenciação 
entre o miocárdio viável e não viável; 
■ A isquemia miocárdica pode ser detectada de duas maneiras: 
● (1) através da visualização de déficit contrátil segmentar induzido 
por stress e reversível com repouso – este é o achado mais 
ESPECÍFICO; 
● (2) através da visualização de alterações regionais na perfusão 
miocárdica (“defeitos perfusionais”) – este é o achado mais 
SENSÍVEL. O stress para a visualização de déficit contrátil é 
produzido com a infusão endovenosa de doses crescentes de 
dobutamina. 
 
 
 
○ Coronariografia (“CATE”): 
■ É o método padrão-ouro para diagnóstico de doença coronariana; 
■ Baixo risco de complicações; 
■ Identifica, com grande precisão anatômica, obstruções coronarianas 
secundárias à aterosclerose, assim como outras formas de lesão desses 
vasos, incluindo espasmo coronariano, anomalias anatômicas, vasculite 
(ex.: doença de Kawasaki) e dissecção arterial primária; 
 
 
 
○ Outros exames coronários : 
■ TC de coronárias: 
● Angio-TC de Coronárias; 
● Escore de Cálcio. 
 
 
 
 
6. Tratamento 
➢ Visa principalmente a redução dos riscos de infarto do miocárdio (IM) e morte; 
➢ Implementar mudanças no estilo de vida e medicações para controle dos fatores de 
risco e 
prevenção de eventos tromboembólicos nos casos selecionados. 
➢ Medidas não-farmacológicas: 
○ Adequadas informações ao paciente sobre a natureza da a ngina pectoris e suas 
implicações 
para que ele entenda a importância de aderir ao tratamento que será recomendado; 
○ Quando ocorrer dor, o paciente deverá ser orientado a repousar e a parar as 
atividades que 
estiver fazendo e a estar apto a autoadministrar nitrato sublingual para alívio imediato 
dos 
sintomas; 
○ É importante esclarecer sobre os efeitos colaterais da medicação, como hipotensão 
e 
cefaleia, além do risco da associação com outras drogas vasodilatadoras (por exemplo, 
sildenafil). O paciente também precisa ser alertado a procurar serviço médico caso a 
dor 
persista por mais de 10 a 20 minutos; 
○ Cessar o tabagismo; 
○ Mudancas dietéticas: frutas, vegetais, cereais, graos, derivados lácteos desnatados, 
peixes e 
carnes “magras” devem ser estimulados; 
○ Perda de peso; 
○ A atividade física deve ser recomendada de forma individualizada, respeitando as 
limitações 
e a capacidade funcional de cada paciente; 
○ Controle dos fatores de risco como hipertensão arterial sistêmica (HAS), diabetes e 
outros 
elementos da síndrome metabólica (SM). 
➢ Tratamento medicamentoso: 
○ O tratamento medicamentoso da AE objetiva, em primeira análise, o controle 
rigoroso da 
glicemia e dos níveis lipídicos (LDL, HDL e TG) e a prevenção de eventos trombóticos 
mediante o uso de antiagregante plaquetário (por exemplo, ácido acetilsalicílico 
[AAS]). 
Além disso, deve-se dar atenção especial ao ajuste do duplo produto pressão arterial 
(PA) x 
frequência cardíaca. 
➢ Terapia anginosa: 
○ O tratamento antianginoso deve ser inicialmente em sonoterapia, reservando a 
adição de 
uma segunda droga aqueles que persistem sintomáticos. 
■ Nitratos: 
● Alivio dos sintomas agudos; 
● Apresentação sublingual deve ser usada como primeira linha no 
tratamento do quadro anginoso nos pacientes com angina aos esforços, o 
uso crônico de nitratos de meia-vida longa (por exemplo, mononitrato de 
isossorbida) melhora a tolerância ao esforço e retarda o início da dor. 
■ Betabloqueadores (BBs): 
● Os BBs são drogas efetivas no controle da dor e tolerância ao esforço nos 
pacientes com AE; 
● Redução de risco de infarto agudo do miocárdio; 
● Recomendados a todos os pacientes com AE e que apresentam síndrome 
coronariana aguda ou disfunção ventricular, salvo contraindicações; 
● Betabloqueadores de longa duração são os agentes de escolha: Atenolol e 
metoprolol; 
● Efeitos colaterais são bradicardia, distúrbio de condução, broncoespasmo, 
piora dos sintomas de doença arterial periférica (DAP), fadiga e 
impotência. 
■ Bloqueadores do canal de cálcio (BBs): 
● Melhoram os sintomas anginosos por causarem vasodilatação sistêmica e 
coronariana, além de reduzirem a contratilidade miocárdica; 
● Os BBs de longa duração são preferíveis; dentre eles, destacam-se o 
Diltiazem e o Verapamil, ou os de diidropiridinicos de segunda geração, 
como o anlodipino e a fenlodipina; geralmente, os BBs são usados em 
associação ou quando há contraindicação ao uso de BBs; 
● Efeitos colaterais incluem bradicardia sintomática, distúrbio de condução, 
piora da IC, constipação, rubor facial, cefaleia, tontura e edema de 
membros inferiores. 
■ Inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECAs): 
● Indicação a pacientes com IM prévio e fração de ejeção (FE) de ventrículo 
esquerdo menor que 40% e nos pacientes com AE de médio ou alto risco 
com FE normal, com fatores de risco controlado, e que tenham sido 
submetidos a revascularização miocárdica (percutânea ou cirúrgica). Na 
contraindicação aos IECAs, os bloqueadores do receptor da angiotensina 
(BRAS) estão indicados. 
 
■ Novas terapias: 
● Novas drogas estão sendo usadas para otimizar o tratamento desses 
pacientes; dentre elas, destacam-se a trimetazidina, a ivabradina e a 
ranolazina. 
■ Seguimento: 
● Sugere-se que os pacientes sejam reavaliados a cada quatro a seis meses 
durante o primeiro ano e, depois disso, entre 4 e 12 meses; 
● É importante observar se há mudança na capacidade física, na frequência, 
intensidade e característica da dor, na adesão ao tratamento e na 
modificação dos fatores de risco e desenvolvimento de morbidades. 
■ Tratamento intervencionista: 
● No que se refere a revascularização, seja por angioplastia transumia 
coronariana (ATC) ou cirurgia de revascularização do miocárdio (RM), ela 
deve ser indicada nas seguintes situações: 
 
 
● Seguem abaixo as recomendações preferenciais para os diferentes tipos de 
revascularização: 
 
 
 
➢ Conclusão: 
○ O tratamento clínico é necessário em todos os pacientes com DAC, visando 
ao controle dos sintomas e fatores de risco; 
○ A revascularização deverá ser realizada nas situações indicadas; 
○ As recomendações incluem baixas doses de aspirina, controle da PA, 
preferencialmente com níveis menores do que 130/80 mmHg, níveis 
lipídicos ótimos (LDL preferencialmente menor que 70), estímulo à 
interrupção do tabagismo, controle da glicemia nos diabéticos 
(hemoglobina glicada menor que 6,5 g/dl) e encaminhamento para 
programas de reabilitação cardiovascular. 
 
 
 
 
Referencias : 
 
 
@daiane_stefanie 
@daibiomed