CIRURGIA GERAL - COMPLICAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS

Prévia do material em texto

JULIA MINODA | CIRURGIA GERAL 
 COMPLICAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS 
 - São responsáveis por altos custos para a saúde pública 
 - Repercussões importantes na qualidade de vida do paciente, causador de estresse e 
 sofrimento para ele e sua família (em alguns casos, o paciente nunca recupera o nível 
 funcional pré operatório) 
 - Diversas causas: técnica do médico, questões nutricionais, infecciosas, etc. 
 - Imprescindível a vigilância pós-operatória - a avaliação completa, cuidadosa e regular dos 
 pacientes no período pós-operatório possibilita ao cirurgião detectar precocemente as 
 complicações pós-operatórias e tratá-las de maneira mais eficiente. 
 - A pronta resposta a uma complicação faz a diferença entre uma complicação breve e 
 inconveniente e uma complicação devastadora e incapacitante 
 REVISÃO 
 Síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS) : 2 dos 4 critérios devem estar presentes: 
 - Temperatura <36°C ou >38°C 
 - FC > 90bpm 
 - FR > 20irpm ou PCO2 < 32 
 - Leucócitos <4.000 ou > 12.000 ou mais de 10% de bastonetes 
 DEFINIÇÃO DE SEPSE 2 
 ■ Sepse: SIRS (pelo menos 2) + foco infeccioso confirmado ou presumido. 
 ■ Sepse grave: Sepse associada à hipoperfusão tecidual e disfunção de órgãos . Obs: 
 atualmente o conceito de sepse grave não existe mais pois todos os quadros de sepse são 
 graves. 
 ■ Choque séptico : Sepse grave com hipotensão (PAM< 90 mmHg) que não responde à 
 reposição volêmica. 
 DEFINIÇÃO DE SEPSE 3 
 Obs: SIRS deixa de ser usada para definição de sepse, mas ainda é muito importante nos 
 protocolos de screening. 
 ■ Infecção sem disfunção 
 ■ Sepse: presença de disfunção de órgãos 
 ameaçadora à vida em decorrência de 
 resposta inflamatória exacerbada a 
 infecção, confirmada com 2 ou mais pontos 
 no SOFA. 
 ■ Choque séptico: hipotensão com 
 necessidade de uso de vasopressor para 
 manter uma pressão arterial média maior 
 que 65 mmHg e se o nível de lactato for 
 maior que 2 mmol/L mesmo após 
 reanimação volêmica adequada. 
 → Avaliação do paciente com suspeita de sepse: 
 SOFA (SEQUENTIAL ORGAN FAILURE ASSESSMENT) SCORE : Analisa 6 sistemas orgânicos 
 graduando entre 0 e 4 pontos de acordo com o grau de disfunção orgânica/falência. Se apresentar 
 escore > ou igual a 2 pontos, significa que há disfunção orgânica e um valor alto está associado 
 com aumento na probabilidade de mortalidade. Os critérios são: 
 - Aparelho respiratório : avaliado pela relação PO2/Fio2 
 - Coagulação: avaliada pela dosagem de plaquetas 
 - Função hepática: avaliada pela dosagem de bilirrubina 
 - Aparelho cardiovascular : avaliado pela medida da PAM 
 - Sistema nervoso central : avaliado pela escala de coma de Glasgow 
 - Função renal: avaliada pela dosagem de creatinina e débito urinário 
 JULIA MINODA | CIRURGIA GERAL 
 QSOFA (QUICKSOFA) SCORE: Ferramenta utilizada à beira do leito 
 para identificar pacientes com suspeita de infecção que estão sob 
 maior risco de desfechos clínicos desfavoráveis. Os critérios clínicos 
 são: PAS < 100 mmHg, FR > 22/min e alteração do estado mental 
 (Glasgow < 15). Cada variável conta um ponto e uma pontuação ≥ 2 
 indica maior risco de mortalidade ou longa permanência na UTI. 
 INDICATIVOS DE DISFUNÇÃO DE ÓRGÃOS: 
 ● Disfunção cardiovascular: hipotensão arterial absoluta (PAS 
 <90 mmHg ou PAM <65mmHg) ou relativa (queda da PA 
 >40mmHg), taquicardia e redução da perfusão capilar. 
 ● Disfunção renal: elevação da creatinina (>2mg/dl) e oligúria 
 (diurese < ou igual a 0,5ml/kg/hr). 
 ● Lactato acima do valor de referência 
 ● Disfunção gastrointestinal: estase, hipomotilidade, icterícia. 
 ● Disfunção nervosa: rebaixamento do nível de consciência, 
 agitação, delirium. 
 ● Disfunção respiratória: taquipneia, desconforto respiratório, 
 hipoxemia, relação da PaO2/FiO2 <300 ou necessidade de 
 O2 para manter SpO2 <90%. 
 ● Disfunção hematológica: trombocitopenia à plaquetas <100.000 ou redução de 50% no 
 número de plaquetas em relação ao maior valor registrado nos últimos 3 dias. 
 ● Disfunção hepática: hiperbilirrubinemia (2x mais o valor de referência). 
 CRONOLOGIA DAS COMPLICAÇÕES PÓS OPERATÓRIAS 
 COMPLICAÇÕES IMEDIATAS (PRIMEIRAS HORAS) 
 1) Parada respiratória: Ocorre devido ao efeito anestésico, que causa rebaixamento de 
 consciência, o que pode levar a obstrução de via aérea. A conduta é a reanimação. 
 2) Hemorragia : Presença dos sinais de choque hipovolêmico. A conduta é reoperar o paciente. 
 3) Vômitos 
 4) Aspiração pulmonar : provoca inicialmente uma pneumonite química (devido efeito irritativo do 
 ácido gástrico), que pode evoluir para pneumonia. Os fatores predisponentes incluem vômitos, 
 lesão dos esfíncteres esofágicos e reflexos laríngeos, motilidade gastrointestinal alterada e 
 ausência de jejum pré-operatório. 
 5) Retenção urinária : É prevenida pela sonda vesical utilizada durante o procedimento cirúrgico, 
 principalmente para aqueles que duram mais de 3 horas. 
 COMPLICAÇÕES ATÉ 72 HORAS 
 1) Íleo paralítico: íleo que ocorre imediatamente após a cirurgia na ausência de fatores 
 precipitantes e desaparece dentro de 2 a 4 dias é denominado primário ou íleo pós operatório. O 
 íleo que ocorre como resultado de um fator precipitante e está associado a um atraso no retorno da 
 função intestinal é denominado íleo secundário, adinâmico ou paralítico. 
 JULIA MINODA | CIRURGIA GERAL 
 - Fisiopatologia não é bem esclarecida, envolvendo uma complexa interação entre o sistema 
 nervoso entérico, sistema nervoso central, hormônios e fatores inflamatórios celulares e 
 moleculares locais 
 - Alteração na bomba de sódio e potássio ou efeito anestésico, levando a redução do 
 peristaltismo, distensão abdominal e diminuição dos ruídos hidroaéreos. 
 - Estresse cirúrgico e manipulação do intestino -> atividade simpática inibitória sustentada e 
 liberação de neurotransmissores e hormônios + ativação de uma resposta inflamatória 
 molecular local que resulta na supressão do aparelho neuromuscular 
 - Ingestão restrita e anestesia narcótica pós-operatória -> contribuem para a motilidade 
 alterada do intestino 
 delgado. 
 - Peptídeos opiáceos e 
 opióides -> agem no 
 sistema nervoso entérico 
 suprimem a excitabilidade 
 neuronal 
 - reanastomose do intestino 
 delgado: reduz a frequência 
 das contrações na parte 
 distal 
 - Quadro clínico : estase de secreções e ar podem levar a dilatação gástrica e vômitos; 
 estômago e cólon são primariamente acometidos. O retorno da motilidade é marcado pelos 
 sons intestinais e flatos. A motilidade gástrica retorna em 24 a 48h e a colônica em 48 a 72h. 
 - Diagnóstico: clínico + radiografia de abdome (intestino difusamente dilatado por todo o trato 
 intestinal, com ar no cólon e reto; níveis hidroaéreos podem estar presentes) 
 - TTO: resolução das anormalidades (vide quadro) e espera da cura; hidratação, deambulação 
 precoce 
 2) Atelectasia 
 - É a complicação mais comum pós-operatória , sendo a principal causa de febre (90%) nas 
 primeiras 48 horas no pós-operatório. 
 - Fatores de risco: anestesia geral, cirurgia abdominal alta, cirurgia torácica, obesidade, 
 asma e DPOC prévio, idosos 
 - Fisiopatologia: Causado por hipoventilação devido efeito anestésico, dor ou imobilização 
 pós-operatória. Os alvéolos periféricos entram em colapso. Se não for feita uma agressiva 
 higiene pulmonar assim que os sintomasse apresentem, os alvéolos podem permanecer em 
 colapso, levando ao acúmulo de secreções que podem-se infectar por bactérias. Desse 
 modo, pode ter como complicação a pneumonia. 
 - Manifestações: febre baixa, mal estar, taquipneia, taquicardia, estertores pulmonares, 
 crepitação em base pulmonar, desconforto respiratório e diminuição do murmúrio vesicular 
 - Diagnóstico : clínico (por ser muito comum não precisa de exames complementares) 
 - Prevenção e TTO: encorajamento à tosse, fisioterapia respiratória, hidratação, cessar 
 tabagismo 30 dias antes da cirurgia, deambulação precoce, analgesia 
 COMPLICAÇÕES APÓS 72 HORAS 
 1) Pneumonia 
 - Pode ser complicação da atelectasia ou adquirida no hospital. Geralmente ocorre entre o 5º 
 e 7º dia pós-operatório (DPO). 
 - Pneumonia, ocorrendo mais de 48 horas após a internação e sem sinais antecedentes de 
 infecção é referida como pneumonia adquirida no hospital. Pneumonia associada ao 
 ventilador – pneumonia que ocorre 48 horas após, mas dentro de 72 horas do início da 
 ventilação. 
 - Pneumonias hospitalares que surgem precocemente (< 5 dias) têm melhor prognóstico do 
 que quando aparecem tardiamente (> 5 dias) 
 - Fatores de risco: estado imunológico deprimido, doença concomitante, estado nutricional 
 deficiente, aumento do tempo de permanência hospitalar, tabagismo, idade mais avançada, 
 uremia, consumo de álcool, antibioticoterapia prévia, presença de um tubo endotraqueal, 
 sonda nasogástrica (NG) ou sonda enteral e terapia com inibidor de bomba de prótons 
 (IBP). 
 JULIA MINODA | CIRURGIA GERAL 
 - Etiologia: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, E. coli, Klebsiella spp. e 
 Enterobacter spp., S. Aureus. 
 - Fisiopatologia : a defesa do hospedeiro contra pneumonia incluem: 
 ● Reflexo da tosse: tosse geralmente é fraca após a operação e pode não limpar com 
 eficiência a árvore brônquica 
 ● Sistema mucociliar: o transporte mucociliar está prejudicado pela intubação 
 ● Atividade dos macrófagos: a capacidade funcional dos macrófagos alveolares está 
 comprometida após a operação devido edema pulmonar, oxigênio, aspiração e 
 tratamento com corticoides 
 - Clínica: febre alta, tosse produtiva com secreção purulenta espessa, taquipnéia e 
 confusão mental ocasional 
 - Diagnóstico : clínica, radiografia de tórax (evidencia consolidação parenquimatosa 
 localizada) 
 - Complicação : insuficiência respiratória, sepse, óbito 
 - Conduta: antibioticoterapia empírica por 7 a 10 dias. 
 2) Infecção urinária 
 - Etiologia: E. Coli. (bactérias endógenas) 
 - Epidemiologia: a infecção da via urinária é um evento comum. Geralmente ocorre entre o 
 5º e o 7º DPO 
 - Fatores de risco: contaminação preexistente da via urinária, retenção urinária e colocação 
 de cateter urinário 
 - Manifestações: 
 Cistite: disúria, polaciúria e febre discreta 
 Pielonefrite: febre mais alta e dor em flanco 
 - Diagnóstico: clínico + urina rotina e urocultura 
 - Prevenção: tratamento das vias urinárias antes da cirurgia, prevenção ou tratamento 
 imediato da retenção urinária e instrumentação cuidadosa, menor duração da cateterização 
 - Tratamento: hidratação adequada, início de antibiótico empírico e adequar após resultado 
 da urocultura 
 3) Complicações da ferida cirúrgica 
 3.1 Infecção do sítio cirúrgico (ISC): 
 - Infecção que ocorre na incisão 
 cirúrgica ou nos tecidos manipulados 
 durante a cirurgia. As ISCs 
 desenvolvem-se como resultado de 
 contaminação do local cirúrgico com 
 micro-organismos e são a forma mais 
 comum de complicação da ferida. 
 - A ISC pode ocorrer em até 30 dias 
 após a cirurgia ou em até 1 ano, se 
 presença de prótese. Ocorre mais 
 comumente no 5º DPO 
 - Etiologia: A fonte desses 
 micro-organismos é principalmente a 
 flora dos pacientes (origem endógena) 
 quando a integridade da pele e/ou da 
 parede de uma víscera oca é violada. 
 Ocasionalmente, a fonte é exógena 
 quando ocorre uma quebra na técnica 
 cirúrgica, permitindo, assim, a 
 contaminação da equipe cirúrgica, 
 equipamento, implante ou luvas ou meio ambiente. 
 - Patogênese: Complexa interação entre (1) características da microbiota (virulência, nivel de 
 contaminação, etc); (2) características do paciente (status do sistema imune, DM…); (3) 
 características da cirurgia (introdução de prótese, tamanho do dano ao tecido, quantidade de 
 dano…) 
 JULIA MINODA | CIRURGIA GERAL 
 - Classificação: 
 1) Incisional superficial: Infecção menos de 30 dias após a cirurgia. Envolve somente a 
 pele e tecido subcutâneo, além de um dos seguintes: 
 • Drenagem purulenta 
 • Diagnóstico de infecção de sítio cirúrgico superficial por um cirurgião 
 • Sintomas de eritema, dor, edema local 
 Conduta: drenagem e limpeza local com soro fisiológico. 
 2) Incisional profunda: < 30 dias após a cirurgia sem implante + envolvimento de partes 
 moles ou infecção com < 1 ano após a cirurgia com um implante; envolve tecidos moles 
 profundos (fáscia e músculo), além de um dos seguintes: 
 • Drenagem purulenta a partir do espaço profundo, mas sem extensão para o espaço 
 dos órgãos 
 • Abscesso encontrado no espaço profundo no exame direto ou radiológico ou na 
 reoperação 
 • Diagnóstico de uma infecção de sítio cirúrgico do espaço profundo pelo cirurgião 
 • Sintomas de febre, dor e sensibilidade, levando à deiscência ou abertura da ferida 
 por um cirurgião. Manifesta-se com secreção de líquido semelhante a ''água suja’’, tecido 
 subcutâneo friável e fáscia pálida. 
 Conduta: desbridamento, drenagem, lavagem da ferida e antibioticoterapia. 
 3) De órgãos ou cavidades: Infecção com < 30 dias após a cirurgia sem implante ou 
 infecção com <1 ano após a cirurgia com implante e infecção; envolve qualquer parte da 
 operação aberta ou manipulada, além de um dos seguintes: 
 • Drenagem purulenta a partir de um dreno colocado no espaço do órgão 
 • Organismos cultivados de material aspirado do espaço do órgão 
 • Abscesso encontrado no exame direto ou radiológico ou durante a reoperação 
 • Diagnóstico da infecção do espaço dos órgãos por um cirurgião 
 Manifesta-se como abscesso intra-abdominal. 
 Conduta: drenagem e antibioticoterapia. Se infecção difusa realizar nova cirurgia com 
 lavagem peritoneal e sutura 
 3.2 Seroma: É o acúmulo de gordura liquefeita, soro e líquido linfático no tecido celular subcutâneo. 
 Representa a complicação mais benigna após procedimento cirúrgico. 
 - Clínica: edema localizado e bem circunscrito, com desconforto à pressão e ocasional drenagem 
 de líquido claro pela ferida não cicatrizada. 
 - Prevenção: colocação de drenos de sucção sob os retalhos 
 - Conduta: aspiração com agulha calibrosa e curativo compressivo. 
 3.3 Hematoma: Coleção anormal de sangue, geralmente na camada subcutânea de uma incisão 
 recente ou em um espaço potencial na cavidade abdominal após exérese de um órgão (p. ex., 
 hematoma da fossa esplênica após esplenectomia ou hematoma pélvico após proctocolectomia). 
 Mais preocupantes do que os seromas, em virtude do seu potencial para infecções secundárias. 
 - Fatores de risco: uso de drogas antiplaquetárias, anticoagulantes, hepatopatias e coagulopatias. 
 - Clínica: Variável de tamanho, localização e presença ou não de infecção; pode apresentar como 
 uma tumefação na área da incisão cirúrgica, com descoloração azul-purpúrica da pele sobrejacente 
 e pode ter saída de secreção vermelho escuro. 
 - Conduta : vai depender daapresentação clínica. 
 - A avaliação de um paciente com hematoma, especialmente hematomas grandes e 
 expansivos, inclui avaliação de fatores de risco preexistentes e parâmetros de coagulação 
 - Um hematoma pequeno não exige qualquer intervenção e acabará sendo reabsorvido. 
 - A maioria dos hematomas retroperitoneais pode ser tratada por espera após correção da 
 coagulopatia associada 
 - Um hematoma grande ou expansivo no pescoço - proteger via respiratória se houver 
 comprometimento respiratório e removê-lo na sala de cirurgia 
 - Hematomas sob retalhos de pele: abrir a sutura, limpar a ferida e refazer a sutura. 
 JULIA MINODA | CIRURGIA GERAL 
 3.4 Deiscência da ferida: É a separação das camadas músculo-aponeuróticas. 
 - Complicação temida devido à possibilidade de evisceração (protrusão de vísceras – alças de 
 delgado – através da sutura cutânea), necessidade de intervenção imediata e da possibilidade de 
 deiscência repetida, infecção da ferida cirúrgica e formação de hérnia incisional. 
 - Geralmente ocorre entre o 7º e o 10º DPO , mas pode ocorrer a qualquer momento após a 
 cirurgia, de 1 a mais de 20 dias. 
 - Fatores associados à deiscência : erros técnicos de sutura, pressão intra-abdominal aumentada, 
 obesidade, idade avançada, problemas na cicatrização, desnutrição, medicamentos, cirurgia de 
 emergência e uso crônico de corticoides, QT... 
 - Clínica : drenagem súbita e dramática de um volume relativamente grande de um líquido claro 
 de cor salmão precede a deiscência em 25% dos pacientes. Mais frequentemente, os pacientes 
 relatam uma sensação de rasgar. 
 - Tratamento: 
 > Deiscência da pele: após a lavagem mecânica da ferida, os pontos anteriores devem ser 
 retirados e a cicatrização é realizada por segunda intenção 
 > Deiscência da aponeurose e da pele (evisceração) : após a lavagem mecânica da ferida, 
 os pontos anteriores devem ser retirados e a ferida ressuturada, utilizando medidas 
 adicionais para evitar recidiva da deiscência, como pontos de retenção com fios de grande 
 calibre 
 > Deiscência da aponeurose (pele íntegra) : manifesta-se por hérnia incisional, que deve ser 
 tratada com cirurgia eletiva 
 3.5 FÍSTULA INTESTINAL: É a comunicação anormal entre 2 superfícies epiteliais, sendo que 
 uma delas é necessariamente um órgão 
 - Epidemiologia : é a complicação pós-operatória mais grave 
 - Etiologia: ocorrem comumente em consequência de deiscência anastomótica. Anatomicamente, 
 a fístula pode se originar do estômago, duodeno, intestino delgado ou grosso. As fístulas intestinais 
 se desenvolvem após ressecção de câncer, doença diverticular ou doença intestinal inflamatória 
 - Fatores de risco : obesidade, DM, desnutrição, doença de Crohn, doença intestinal intrínseca, 
 cirurgias longas, imunossupressão, enterite por radioterapia 
 - Classificação : 
 Fístulas de alto débito: >500 ml/día (gastroduodenal e intestino delgado) 
 Fístulas de médio débito: 500 a 200 ml/dia 
 Fístulas de baixo débito: <200ml/dia. São as fístulas que cicatrizam mais rápido (cólon, 
 esôfago proximal) 
 - Exames complementares: hemograma, ionograma, coagulograma, uréia, creatinina, glicemia, 
 hemocultura, urocultura, lactato e gasometria. Em casos de dúvida diagnóstica, pode-se solicitar TC 
 de abdome que visualiza coleções líquidas na cavidade abdominal 
 - Manifestações: a fístula geralmente se manifesta por peritonite. A perda de conteúdos intestinais 
 pela fístula pode resultar em dor abdominal, hipovolemia, desidratação, desequilíbrio 
 hidroeletrolítico e desnutrição 
 > Fístula bloqueada: dor abdominal progressiva e insidiosa (peritonite localizada). O tratamento 
 consiste em hidratação, correção de distúrbio hidroelectrolítico, uso de antibioticoterapia por 7 a 10 
 dias e drenagem da fístula guiada por TC ou US. 80% das fístulas fecham sozinhas em 6 a 8 
 semanas. Após esse período, se não houver fechamento, deve-se operar. O objetivo do 
 procedimento cirúrgico definitivo é ressecar o segmento com fístula, restabelecer a continuidade do 
 TGI (anastomose primária), fechar e reconstruir a parede abdominal 
 > Fístula não bloqueada: dor abdominal súbita (peritonite difusa). O tratamento consiste em jejum, 
 antibioticoterapia por 7 a 10 dias, hidratação, correção dos distúrbios hidroeletrolíticos e laparotomia 
 (lavagem peritoneal e cirurgia de Hartmann) 
 Complicação: íleo paralítico, sepse 
 JULIA MINODA | CIRURGIA GERAL