COMPLICAÇÕES PÓS OPERATÓRIAS

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Laryssa Barros – Med – P7 
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O pós-operatório se inicia na própria sala de cirurgia, com a reversão anestésica e a transferência do paciente para o centro de recuperação. Um membro da equipe cirúrgica deve permanecer durante esse período, já que complicações relevantes podem aparecer nesta fase. Nos casos muito graves, o paciente pode ser transferido para uma UTI, caso o hospital disponha deste recurso. No entanto, na maioria das situações o paciente é encaminhado da recuperação para o quarto, onde ficará até a alta.
É fundamental que no pós-operatório o paciente seja avaliado completamente uma ou mais vezes por dia, na dependência do porte da operação, da doença subjacente, das doenças associadas e do potencial de complicações tarefa da equipe cirúrgica. Os dados de anamnese, exame físico, exames complementares, características dos curativos, intercorrências, entre outros, devem ser colocados na ficha de evolução, fazendo parte do prontuário do paciente.
Finalizada a cirurgia, a reversão da anestesia geral é, como regra, realizada na própria sala operatória, sendo importante que um membro da equipe cirúrgica acompanhe o paciente até o centro de recuperação anestésica e permaneça junto com elemuitas complicações pós-operatórias podem ocorrer nesse período de transporte.
Complicações
O ato cirúrgico desencadeia no organismo uma resposta metabólica semelhante à experimentada no trauma. O cirurgião deve conhecer as alterações do organismo no pós operatório e saber lidar com elas, de modo a proporcionar a recuperação adequada do paciente.
As complicações pós-operatórias podem ocorrer em cirurgias de qualquer porte. A ocorrência de complicações depende do tipo de cirurgia, da técnica operatória empregada e do organismo do doente a ser operado.
O PRÉ-OPERATÓRIO É FUNDAMENTAL
No pré-operatório, um preparo bem conduzido, com a participação, em alguns casos, do especialista, nos auxilia no controle de doenças cardíacas e respiratórias já existentes; o uso de antibióticos profiláticos, quando prescritos de forma conscienciosa, reduz a frequência de infecções de sítio cirúrgico. Durante a operação, uma manipulação cuidadosa de tecidos somada a dissecções meticulosas e à realização do procedimento no tempo necessário são medidas fundamentais para o sucesso da cirurgia. O abandono do tabagismo por 6 semanas antes da cirurgia diminui em 5 a 10% a incidência de complicações pulmonares no pósoperatório. A perda de peso diminui a pressão intraabdominal e o risco de complicações da ferida e de problemas respiratórios no período de recuperação operatória
No pós-operatório, uma avaliação constante do paciente é necessária, observando-se o aspecto da ferida operatória, débito por drenos, que eventualmente tenham sido posicionados, surgimento de febre POIS Os sinais clínicos de anormalidade orgânica podem estar modificados no período de convalescença, e o diagnóstico precoce pode ser de difícil interpretação nesse período. Esse conjunto de medidas tem por objetivo surpreender precocemente alguma complicação que o paciente possa estar desenvolvendo e promover uma rápida intervenção, o que melhora, sem dúvida alguma, o prognóstico.
Os custos financeiros das complicações cirúrgicas são incalculáveis, e sua presença não implica apenas a despesa hospitalar, mas custos indiretos, como restrições na capacidade de trabalho, ruptura do equilíbrio familiar normal e estresse não esperado para empregadores e a sociedade em geral (aposentadoria por invalidez ou auxílio-doença). Além disso, há os custos físicos e psicológicos das sequelas e do processo de reabilitação.
O cirurgião deve orientar o paciente em todas as questões envolvidas no pós-operatório, além de ser necessária a cooperação dos familiares no auxílio ao paciente nessa fase de convalescença.
MEDIDAS GERAIS
Logo na manhã posterior à cirurgia, o paciente deve ser encorajado a sentar-se, tossir, fazer movimentos inspiratórios profundos e caminhar, se possível. A posição ortostática permite a expansão dos segmentos basais pulmonares, enquanto a deambulação aumenta a circulação das extremidades inferiores e diminui o risco de tromboembolismo venoso. Em pacientes severamente doentes, a contínua monitorização da pressão arterial e do débito cardíaco é capaz de identificar e promover a correção de anormalidades iniciais antes de evoluírem para situações clínico-cirúrgicas críticas.
FEBRE
A temperatura é controlada pelo hipotálamo anterior. A elevação da temperatura de 0,5 º a 1 ºC acima do normal, no pós-operatório imediato, deve ser considerada como resposta endócrina ao trauma. Portanto, uma febre pós-operatória é tão comum que, na maioria das vezes, não é considerada um desafio a ser enfrentado. No entanto, febre alta e persistente deve merecer investigação adequada. A febre pós-operatória é produzida em resposta tanto a processos infecciosos quanto a não infecciosos.
-Quando considerar febre? valor matinal de sua temperatura maior do que 37,2o C ou um valor aferido à tarde maior do que 37,7o C.
Patogênese da febre: liberação por parte dos microorganismos de de substâncias que chamamos de Pirogênios Exógenos (PEx). Por exemplo, nos germes Gram-negativos, o PEx é um lipopolissacarídeo conhecido como endotoxina. Os PEx em contato com linfócitos, macrófagos e monócitos estimulam a síntese e liberação, por parte destas células, de mediadores chamados de Pirogênios Endógenos (PEd) ou citoquinas pirogênicas. Os principais elementos dentro desse grupo incluem Interleucina 1 (IL-1), IL-6, Fator de Necrose Tumoral α (TNF-α), fator neutrofílico ciliar e interferon-α. Os PEd induzem as células endoteliais localizadas no hipotálamo a sintetizarem prostaglandinas (principalmente a PGE2 e a PGF-2a), que agem no centro termorregulador hipotalâmico (termostato) com a finalidade de reajustar a nossa temperatura corpórea. Tem início o processo de conservação e geração de calor, representados por: (1) vasoconstrição periférica, que tem por objetivo desviar sangue da pele para órgãos centrais, evitando assim a perda calórica por evaporação, fenômeno que faz o paciente “sentir frio”; (2) abalos musculares (calafrios) que aumentam a geração de calor pelo músculo; e (3) termogênese não relacionada aos calafrios. Através desse processo, notamos uma elevação da temperatura de 1 até 2o C na maioria das vezes.
 
Febre nas primeiras 6-12 horas (ou 24hrs) de pós-operatório quase sempre é decorrente do próprio ato cirúrgico, fazendo parte da adaptação ao trauma sem que haja infecção; tem curta duração e baixos níveis térmicos possíveis causas, alterações metabólicas ou endócrinas – crise tireoidiana e insuficiência adrenocortical – hipotensão prolongada com perfusão tecidual periférica inadequada ou reação transfusional (devido a incompatibilidade ABO ou de outros antígenos mais específicos e de contaminação do circuito ou do hemoderivado As reações graves manifestam-se através de febre alta, hipotensão e hemoglobinúria. o tratamento consiste em interrupção imediata da infusão, reposição volêmica com solução salina, para corrigir a hipotensão, e alcalinização da urina para prevenção de necrose tubular aguda nefrotóxica pela hemoglobina.), infecção pre-existente (apendicite perfurada ou diverticulite colônica complicada), manipulação de conteúdo purulento na cavidade abdominal (peritonite difusa) que pode resolver-se espontaneamente.
Febre nas primeiras 24-48 horas do pós-operatório é atelectasia até que se prove o contrário. anestesia geral e cirurgias abdominais altas são os principais fatores envolvidos com essa complicação A maioria das infecções ocorre após o quinto dia de PO.
Outras causas= Tromboflebite pode levar a febre (conhecida como “febre do terceiro dia”); infecção de trato urinário (ITU), que pode aparecer a qualquer hora, mas, geralmente, ocorre após o terceiro dia.
Febre nas primeiras 36 horas sugere lesão inadvertida de uma alça intestinal durante cirurgias abertas ou videolaparoscópicas. A consequência é o extravasamento de conteúdo intraluminal para a cavidade peritoneal,ocasionando peritonite difusa. Os pacientes apresentam elevação da temperatura, distensão abdominal, recusa alimentar e vômitos pós-alimentares.
as principais causas infecciosas de febre incluem infecção de sítio cirúrgico (ferida operatória), infecção urinária, infecção relacionada ao cateter e à pneumonia. Uma causa rara e grave é a fasciite necrosante causada por estreptococos ou espécies de Clostridium, Uma ferida operatória com bordas necróticas e crepitação à palpação no entorno sugerem muito esta complicação.
Febre após 72 horas, principalmente do 5 a 8 dias após a cirurgia deve passar por uma investigação criteriosa, que inclui abordagem do aparelho respiratório à procura de um foco infeccioso, investigação do TGU (cateterização vesical ou procedimento sobre as vias urinárias, sendo na urinocultura a presença de 105 UFC, em pacientes não cateterizados, ou 103 UFC, em pacientes cateterizados, indicadores de infecção), bem como avaliação da ferida operatória. Outra possibilidade importante, nesse período, é a presença de trombose venosa profunda. Diante de um paciente com febre e diarreia e que esteja em uso de antibióticos é necessário investigar infecção por Clostridium dificille (agente etiológico da diarreia induzida por antibiótico e que pode culminar em colite pseudomembranosa). Nesse período, caso não seja identificada uma etiologia para a febre, devemos considerar outras causas, tais como sinusite (permanência de cateteres nasoenterais ou nasogástricos), colecistite alitiásica, colite pseudomembranosa, pancreatite aguda pós-operatória, infarto agudo do miocárdico.
DESORDENS DA TERMORREGULAÇÃO
1. Hipertermia maligna
é uma desordem rara do músculo esquelético de caráter autossômico dominante. A exposição a determinados agentes anestésicos, como alguns bloqueadores neuromusculares despolarizantes (succinilcolina), e a agentes inalatórios halogenados (halotano, enflurano, sevoflurano e isoflurano), deflagra a crise.
-Como é causada? o cálcio fica armazenado na nossa célula muscular esquelética (miócito) em uma organela conhecida como retículo sarcoplasmático. Para que a contração muscular ocorra, o íon deixa esse compartimento e se liga a proteínas contráteis presentes no citoplasma (sarcoplasma). Na HM, a exposição aos agentes relatados provoca uma brutal saída de Ca++ do retículo para o citoplasma do miócito. O resultado é uma contração muscular incessante, fenômeno que leva a um aumento significativo do metabolismo muscular (gerando calor e hipertermia), à rigidez muscular mantida e a uma série de distúrbios metabólicos O desequilíbrio entre as necessidades de oxigênio do miócito (que estão elevadíssimas) e sua perfusão acaba deflagrando metabolismo anaeróbico muscular (provocando aumento do ácido láctico e da acidose metabólica) seguido de morte da célula muscular esquelética. A morte celular, por sua vez, traz como consequências hipercalemia, rabdomiólise, mioglobinúria e hipercalcemia (decorrente da própria rabdomiólise). Anormalidades eletrocardiográficas e elevação da creatinoquinase (que atinge seu pico em 12 a 18 horas após o início da hipertermia) são também encontradas.
As manifestações clínicas têm início, geralmente, dentro dos primeiros 30 minutos da anestesia, mas podem ocorrer em até 24 horas de pós-operatório. Uma forma dita abortiva é caracterizada por taquicardia, arritmia, temperatura elevada e acidose. Muitos desenvolvem intensa rigidez, notada principalmente por incapacidade do anestesista em abrir a boca do paciente, fenômeno ocasionado por espasmo do masseter (um sinal patognomônico); outros achados incluem taquipneia, flush cutâneo e hipertermia (temperatura de até 42ºC). Na gasometria arterial, é comum acidose metabólica, hipoxemia e hipercapnia.
Hipotermia
é definida como uma redução da Temperatura Corpórea Central (TCC) para menos de 35o C. A TCC não é a temperatura axilar, a oral nem a retal... Esta modalidade é aferida apenas por dispositivos especiais, como os localizados em cateter de artéria pulmonar, membrana timpânica, esôfago, reto etc. Em determinados procedimentos cirúrgicos existe indicação absoluta de monitorarmos a TCC com o objetivo de prevenirmos a hipotermia.
não é de estranhar que cerca de 60% dos pacientes cheguem ao centro de recuperação com temperatura central abaixo de 36 ºC. Nas operações prolongadas e com hemorragias relevantes, a hipotermia é ainda mais pronunciada.
Em reposta a hipotermia, o hipotálamo se mobiliza para aumentar a geração de calor promovendo aumento da contratilidade muscular e ocasionando elevação de hormônios tireoidianos, cortisol e catecolaminas circulantes. O neuro-hormônio adrenérgico leva à vasoconstrição periférica e à hipoperfusão da pele, com o objetivo de reduzir as perdas calóricas por evaporação.
Os principais distúrbios causados pela hipotermia: disfunção plaquetária e de fatores de coagulação com risco de sangramento, prejuízo na função dos macrófagos e propensão à infecção, prejuízo na cicatrização de feridas (deposição de colágeno insatisfatória, redução da tensão de O2 tecidual) e aumento do tônus simpático. Indivíduos com hipotermia grave (TCC < 28o C) apresentam coma, arreflexia, broncorreia, eventual edema agudo de pulmão, hipotensão, bradicardia, com surgimento de onda J de Osborne no ECG e arritmias ventriculares.
Situações que predispõem a hiportermia= Em cirurgias prolongadas (sobretudo em cavidades) com área operada constantemente exposta; nesses casos, a perda de calor por evaporação pode ser significativa e levar à hipotermia; é sempre bom lembrarmos que a temperatura ambiente do centro cirúrgico costuma ser baixa... Nos pacientes críticos, a ressuscitação volêmica com líquidos e/ou hemoderivados não aquecidos previamente pode ocasionar redução da temperatura corporal. O indivíduo que tem um segmento paralisado (trauma, por exemplo), por não apresentar atividade muscular e geração de calor. E agentes anestésicos (prejuízo na termorregulação).
Ações preventivas= é a monitorização da TCC durante a operação; as indicações desse procedimento incluem cirurgia em extremos das idades, cirurgia em cavidades, cirurgia com tempo de duração superior a uma hora e emprego de modalidade anestésica combinada (anestesia geral + epidural). Controle ambiental adequado; usar soluções liquidas e hemoderivados previamente aquecidos.
TTO= está indicada a intubação endotraqueal com ventilação mecânica; nos casos de hipotensão, cristaloides com ou sem aminas vasopressoras (dopamina) devem ser usados. Na hipotermia moderada a grave (TCC entre 28 a 32o C), está indicado o reaquecimento externo ativo, onde utilizamos cobertores térmicos, forced air warming, fontes aquecidas. Em pacientes com hipotermia grave (TCC < 28o C), está indicado o reaquecimento interno ativo, com irrigação pleural ou peritoneal com soluções aquecidas, uso de dispositivos arteriovenosos, hemodiálise e até mesmo, em casos extremos, circulação extracorpórea
Complicações pulmonares
Complicações respiratórias são as principais causas de morbidade após um procedimento cirúrgico, e a segunda principal causa de morte em pacientes maiores de 60 anos submetidos à cirurgia.
+ suscetíveis= pacientes fumantes (mais de 20 cigarros/dia), portadores de bronquite crônica e enfi sema pulmonar. Por outro lado, doentes que farão cirurgia torácica e do abdome superior, bem como aqueles acamados, em imobilização prolongada no leito, idosos, cirurgia de urgência apresentam mais facilmente as complicações pulmonares. 
*** A incidência é baixa após cirurgias pélvicas e ainda menor em operações das extremidades corpóreas
Formas de prevenção= Deve ser estimulada a saída precoce do leito e a inspiração profunda. A toalete brônquica é favorecida pela tosse; com a dor do pós-operatório e por medo de evisceração, muitos pacientes não tossem nem respiram direito, facilitando, assim, complicações evitáveis.
No período perioperatório, diversos fatores provocam redução na Capacidade Residual Funcional (CRF – ar que fica nos pulmões após o término de uma expiração normal):distensão abdominal, incisão dolorosa no andar superior do abdome, obesidade, Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC), posição supina (decúbito dorsal) e anestesia geral (diminuição da contratilidade diafragmática). + por motivos desconhecidos, a Capacidade Vital (CV – volume de gás expirado após uma inspiração máxima) pode estar diminuída em até 50% nos dois primeiros dias de pós-operatório podem perdurar por ate 2 semanas.
1. ATELECTASIA
É a complicação pulmonar mais frequente; afeta 25% dos pacientes submetidos a uma operação abdominal. Geralmente, surge 24-48 horas após a cirurgia, sendo responsável por mais de 90% dos episódios febris nesse período (patogênese desconhecida). Quase sempre sua evolução é autolimitada e sem sequelas, mas áreas pulmonares atelectásicas por mais de 72 horas podem promover a formação de pneumonia.
+ suscetíveis= idosos, obesos, fumantes ou têm sintomas de doença pulmonar prévia
***Atelectasia maciça= a febre pode atingir 39 ºC e apresenta-se com taquipneia e taquicardia, tosse produtiva, rolhas associadas a redução do murmúrio pulmonar. A radiografia de tórax pode mostrar a elevação do diafragma, desvio do mediastino para o lado comprometido e estreitamento dos espaços intercostais do mesmo lado + imagem hipotransparente (condensação parenquimatosa), correspondendo ao pulmão ou lobo atelectasiado. A cirurgia laparoscópica diminui sua incidência.
-Prevenção= exercícios respiratórios, deambulação precoce, uso do espirômetro e encorajamento da tosse. Em casos extremos, a broncoscopia pode ser utilizada para toalete brônquica adequada.
2. ASPIRAÇÃO
Geralmente ocorre no pós-anestésico imediato e na extubação do doente que ainda está com seus reflexos reduzidos (deglutição e tosse). Caso o jejum não tenha sido realizado no pré-operatório, o vômito e a aspiração podem acontecer.
O tipo mais grave ocorre após vômitos com aspiração de conteúdo gástrico (causas: alimentação recente ou distensão gástrica por íleo). é mais frequente em crianças, grávidas, sedados, rebaixação do nível de consciencia e politraumatizados. Dois terços dos casos de aspiração ocorrem após cirurgia torácica ou abdominal e, destes, metade evolui para pneumonia. A mortalidade por aspiração maciça é de 50%. Os segmentos basais são afetados mais frequentemente. 
O grau de lesão pulmonar produzida pela aspiração do fluido gástrico (síndrome de Mendelson) é determinado pelo volume do aspirado, pelo seu pH e pela frequência do evento. Se o aspirado apresenta um pH ≤ 2,5, causa imediatamente pneumonite química, a qual resulta em edema local e inflamação, situações que favorecem a infecção secundária.
-QC= taquipneia e hipóxia estão presentes por horas. A manifestação de cianose, síncope e apneia é menos frequente. Já nas aspirações maciças, a hipovolemia pode estar presente pela perda de fluidos para o pulmão, a qual determinará a evolução para hipotensão e choque.
-Prevenção= jejum adequado na véspera da cirurgia, posicionamento adequado do paciente na mesa cirúrgica e no leito e cuidados durante a intubação endotraqueal.
-Tratamento: manter a via aérea livre aspiração endotraqueal imediata(estimula a tosse e facilita eliminação do conteúdos dos brônquios) e/ou broncoscopia (retirar o corpo estranho da via aérea)+ antibioticoterapia (aspiração de grande volume ou na presença de repercussão clínica desfavorável). Em pacientes com insuficiência respiratória grave: intubação e ventilação mecânica. A hidrocortisona pode ser útil nos três primeiros dias.
3. PNEUMONIA
É uma complicação potencialmente grave, cuja incidência gira em torno de 4%. É considerada hospitalar se ocorrer ate 30 dias após a cirurgia. é diretamente responsável ou um fator contribuinte pelos óbitos em mais da metade dos casos de infecção pulmonar
+Suscetíveis= pacientes com DPOC e os fumantes são os mais propensos a desenvolver infecção pulmonar, após cirurgia do andar superior do abdome ou do tórax + idade superior a 60 anos, alcoolismo, imobilização parcial ou total do paciente, uso crônico de corticoide e a perda de 10% ou mais de peso nos 6 meses que antecedem a cirurgia, com peritonite bacteriana no pós-operatório, longos períodos em ventilação mecânica para suporte de vida, atelectasias, aspirações e secreções aumentadas nas vias aéreas
os patógenos potenciais Streptococus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphilococus aureus, meticilino sensível e bacilos Gram-negativos.
-Após a cirurgia o sistema de defesa do organismo está enfraquecido o mecanismo de tosse fica enfraquecido, não sendo eficiente para a limpeza da árvore brônquica. O sistema mucociliar apresenta-se danificado pela intubação endotraqueal, e a habilidade dos macrófagos alveolares está comprometida por inúmeros fatores que podem estar presentes, como oxigenação, edema pulmonar, aspiração, corticoterapia etc. Para completar, a perda dos movimentos ciliares predispõe a colonização bacteriana e posterior infecção.
-QC= o febre, taquipneia e aumento das secreções, e o exame físico confirma a consolidação pulmonar (macicez, broncofonia aumentada e pectorilóquia).
-Prevenção= A manutenção da via aérea limpa de secreções; Exercícios respiratórios, respiração profunda e tosse frequente contribuem para evitar atelectasia, que é precursora da pneumonia. O uso profilático de antibióticos não diminui a incidência de colonização Gram negativa da orofaringe, e o tempo de intubação está diretamente relacionado à ocorrência das pneumonias associadas a ventilação.
4. EMBOLIA E INFARTO PULMONAR
Qualquer procedimento cirúrgico aumenta o risco de trombose venosa profunda e embolia pulmonar. É fundamental recordar a tríade de Virchow: lesão endotelial, estase venosa e hipercoagulabilidade. Sabidamente, a cirurgia causa lesão endotelial e estase venosa
Risco maior do 7o ao 10o PO. Inicialmente, se manifestam com taquipneia e taquicardia sem febre. 10% das embolias são assintomáticas.
- O sistema venoso iliofemoral representa o local de onde se origina a maioria dos êmbolos pulmonares mais significativos. A gravidade clínica do êmbolo pulmonar prediz-se em função do tamanho do coágulo que se solta do sistema venoso periférico e viaja para a vasculatura pulmonar. Quando a embolia pulmonar é de maior grau sintomas rapidamente progressivos de dispneia, dor torácica (pleurítica, apreensão) e tosse. A embolia maciça está associada a hemoptise e síncope, mas é muito menos comum. Os sinais físicos mais comuns são taquipneia e taquicardia, 1 terço dos casos, observam-se achados consistentes de trombose venosa dos membros inferiores.
Quando um paciente se apresenta com dor torácica e dispneia, deve-se realizar uma bateria de exames não específicos, incluindo gasometria arterial, eletrocardiograma e raios X de tórax; são testes que afastam a possibilidade de outras causas para os sintomas.
RX= elevação diafragmática, imagens cuneiformes (sinal de Hamptom), aumento da área cardíaca e aumento do tronco da artéria pulmonar e seus ramos (sinais indiretos de hipertensão pulmonar – sinal de Palla). Estes achados se associam a formas mais graves de TEP. a angiografia é o padrão-ouro.
TTO= Os pacientes com embolia pulmonar necessitam de máscara facial de pressão para auxiliá-los na oferta basal de oxigênio. Nos casos graves, pode ser necessária a intubação orotraqueal. Para aqueles em terapia de anticoagulação e que sofrem grande hemorragia, a instalação de um filtro de veia cava deve ser considerada, a fim de prevenir a migração de outros êmbolos para os pulmões. Se embolia pulmonar maciça administração de líquidos intravenosos, agentes inotrópicos e a manutenção de um ritmo cardíaco favorável + agentes trombolíticos.
5. EMBOLIA GASOSA
rara, mas potencialmente fatal. A injeção de 20 a 30 mL de ar na circulação pode levar a grave disfunção orgânica. Esta situação pode ocorrer nas insuflações gasosas (pneumoperitônio, retropneumoperitônio e insuflação tubária), nas infusões venosas e em procedimentos como hepatectomias amplas e cirurgias radicais de esvaziamento cervical. 
QC= similar ao da emboliapulmonar 
TTO= Na suspeita clínica as medidas mais efetivas consistem em posicionar o paciente em decúbito lateral esquerdo com a cabeça inclinada para baixo, quando necessárias manobras de ressuscitação e cateterização de veia central com cateter calibroso que permita aspiração dos êmbolos espumosos do átrio e ventrículo esquerdo, que respondem pela parada cardíaca e, juntamente com os pulmonares, levam o paciente ao óbito.
6. EMBOLIA GORDUROSA
 presença de glóbulos gordurosos no parênquima pulmonar ou na microcirculação periférica e que geralmente é assintomática.
- Síndrome de embolia gordurosa presença dos glóbulos de gordura e um cortejo clínico caracterizado por insuficiência respiratória, manifestações neurológicas e petéquias (mais de 90% dos pacientes que sofrem fraturas de ossos longos apresentam embolia gordurosa, mas desses, um número muito pequeno evolui para síndrome de embolia gordurosa). início das manifestações clínicas varia de algumas horas até quatro dias, e cerca de 90% dos pacientes apresentam sinais e sintomas nas primeiras 24 horas após o trauma.
-Fisiopato= 1º os capilares pulmonares são bloqueados mecanicamente pelos glóbulos de gordura, resultando em shunting arteriovenoso e hipoperfusão, e consequente hipoxia. Segundo, a reação inflamatória surge à medida que a gordura neutra é desmembrada em ácidos gordurosos livres pela lipase contida nos pulmões. Terceiro, as plaquetas aderentes aos glóbulos de gordura também são desmembradas e liberam serotonina, que acarreta mais vasoconstrição e broncoconstrição e, por consequência, mais hipoxia. Em razão de os ácidos gordurosos livres serem muito tóxicos às células pulmonares, sua liberação desagrega a membrana alvéolo capilar e a película de fosfolipídeos que revestem os alvéolos, causando colapso alveolar, hemorragia e edema deficit de ventilação/perfusão e uma série de dados clínicos consistentes com a síndrome de angústia respiratória aguda.
- pode ser originária de causas externas, como transfusão, nutrição parenteral ou transplante de medula óssea
-DIAGNÓSTICO= clínico pelos critérios de Gurd e Wilson, de 1974 (precisa de 1 major ou 4 mínimos)
-Exames= anemia, trombocitopenia, elevação da sedimentação, hipohemoglobinemia e alterações do tempo de coagulação e sangramento, A lipidúria pode estar presente nos primeiros dias após o trauma; o achado de êmbolos gordurosos no escarro e na urina é comum após trauma e não é específico. O exame de maior importância para o diagnóstico e a avaliação do tratamento é a dosagem seriada da PO2 arterialredução da tensão do oxigênio arterial, repetidamente abaixo de 50 a 55 mmHg nas primeiras 72 horas do acidente, em associação com as manifestações clínicas descritas anteriormente, são aceitos como o melhor critério diagnóstico da embolia gordurosa. RX de tórax= revela infiltrado flocular disseminado nos campos pulmonares, de grande valor diagnóstico. O eletroencefalograma pode revelar arritmia, mas sem especificidade.
TTO= é dirigido à manutenção da respiração, seja nos casos moderados por meio de inalação de oxigênio (máscara ou cateter nasal), seja nos casos graves, por ventilação pulmonar assistida, mediante intubação traqueal e, quando necessário, suplementada por pressão positiva manter a tensão do oxigênio arterial acima de 70 mmHg + administração venosa de altas doses de corticosteroide, 13 mg/kg/dia, associada às medidas descritas e mantidas por quatro a cinco dias, resulta em recuperação notável da insuficiência respiratória.
7. SARA
É definida como qualquer comprometimento na liberação, transporte ou uso de oxigênio, ou eliminação de CO2, e que não se restringe à doença pulmonar. É caracterizada por edema pulmonar não cardiogênico, hipoxemia e consolidações difusas no parênquima pulmonar. Frequente em doentes com choque hipovolêmico, cardiogênico, séptico, politraumatizados por esmagamento e grandes queimados, e apresenta índice de mortalidade de 30% a 40%.
TTO= pela potencial complexidade e frequente concomitância de outras condições clínicas instáveis, necessitam de diversos recursos avançados que vão desde sedação, eventualmente paralisação, até suporte ventilatório (invasivo ou não) e suporte hemodinâmico. O volume corrente deve ser baixo (6 mL/ kg de peso ideal) e as pressões de platô do sistema respiratório devem estar abaixo de 30-35 cmH2O, ainda que para isso seja necessário “tolerar” níveis mais elevados de pCO2 , conceito este conhecido como hipercapnia permissiva. É importante lembrar que a normalidade da oxigenação não será restaurada se o paciente estiver hipertenso. Drogas vasoativas podem ser necessárias e seu uso deve ser pautado nas necessidades hemodinâmicas e na otimização baseada nas variáveis metabólicas.
8. DERRAME PLEURAL E PNEUMOTÓRAX
Em operações de abdome superior um pequeno derrame pleural é frequente, sendo geralmente reabsorvido e não tendo nenhum significado clínico.
Na ausência de insuficiência cardíaca ou lesão pulmonar, o aparecimento de derrame pleural tardio no pós-operatório deve alertar para a possibilidade de abscesso intra-abdominal (especialmente após o 10º PO) ou mesmo pancreatite (DERRAME A ESQUERDA).
TTO= tratar a condição de base que levou à formação do derrame e na toracocentese aliviadora. Uma amostra do material aspirado deve ser enviada para avaliação bioquímica e bacterioscopia.
+suscetíveis a pneumotórax= biópsia pulmonar transtorácica, a punção venosa supra e infraclavicular, a toracocentese, biópsia pleural e ventilação com pressão positiva, traqueostomia e perfuração esofageana. Morbidade e a mortalidade, nesse grupo, são maiores quando há doença pulmonar adjacente, DPOC.
O tipo de pneumotórax mais comumente associado a pacientes cirúrgicos é o iatrogênico. O tratamento desse pneumotórax pode ser conservador se estes forem menores que 30% e o paciente estiver assintomático. A observação deve ser rigorosa, pois um pneumotórax simples pode evoluir e/ou se tornar hipertensivo administração suplementar de oxigênio acelera a absorção do pneumotórax. Nos maiores de 30% e/ou sintomáticos, a drenagem pleural em selo d’água se faz necessária.
O pneumotórax espontâneo, seja primário ou secundário, é raro em pacientes cirúrgicos, MAS lembrar-se da associação de pneumotórax espontâneo e pneumonia por Pneumocystis jiroveci, em pacientes com Aids, que apresentam taxa de recorrência e morbimortalidade associada elevadas.
9. EDEMA PULMONAR
é uma condição associada ao acúmulo de líquidos nos alvéolos e determina redução da troca gasosa, desencadeando hipoxemia.
-CAUSAS= No pós-operatório, as mais vistas são as iatrogênicas (excesso de fluidos intravenosos), disfunção miocárdica primária e hipertensão arterial não controlada. A infecção generalizada é outro fator de risco aos pacientes com baixa reserva cardiopulmonar.
QC= O paciente apresenta-se agudamente dispneico e ortopneico. Taquicardia, cianose, ansiedade e sibilos audíveis são facilmente detectáveis ao exame clínico. Estertores crepitantes associados ao decúbito são audíveis em todos os campos pulmonares.
TTO= é imediato e depende da origem do edema agudo pulmonar, mas, em geral, tem como objetivo uma redução combinada da pré e da pós-carga. Para tanto, são utilizadas drogas como nitritos, diuréticos de alça (furosemida), nitroprussiato de sódio e morfina, ainda que esta última não aja diretamente nos mecanismos de pré e pós-carga.
Complicações da ferida
estão entre as mais comumente encontradas, sendo, na maioria dos casos, de fácil resolução e apresentando pouco impacto na morbimortalidade cirúrgica. Exceto se houver um processo infeccioso profundo com graves repercussões sistêmicas.
1. HEMATOMA
coleção de sangue dentro da ferida fechada, é uma das complicações mais comuns, causada por hemostasia local não adequada. Favorece infecção, e aparece nas primeiras 24 hrs. Caso ocorra em planos profundos, pode não ser reconhecido até a fase de infecção no ato cirúrgico, não deve ficar espaço morto. Os tecidos devem ser cuidadosamente aproximados com fio de preferência monofilamentar
+Suscetiveis= usuários de aspirina, de heparina ou portadores de coagulopatias. Tosse persistente ou crises de hipertensão no pós-operatório podem contribuir.
QC=elevação com coloração azulada da ferida, afastamento de suas bordas, desconforto e secreção local. O sangue pode ser expelido espontaneamente da ferida, sendo necessária a reintervenção quando o sangramento surge precocemente. Os pequenos hematomas podem ser reabsorvidos, mas aumentam o risco de infecção da ferida operatória. 
TTO= consiste em evacuação dos coágulos em condições estéreis ligadura dos vasos e fechamento primário da ferida. GRANDES 24-48 hrdevem ser evacuadas com abertura das suturas cutâneas em ambiente estéril, com limpeza da ferida e ressutura da pele. PEQUENOS conservador, com calor úmido e imobilização ou suporte (hematomas escrotais) somados a reavaliações periódicas.
dificuldade de coaptação das margens aponeuróticas da ferida operatória (favorecendo o surgimento de hérnias incisionais) e comprometimento da vascularização de enxertos ou retalhos cutâneos a necrose tecidual.
2. SEROMA
acúmulo de soro, gordura e linfa no tecido celular subcutâneo, devido a lesões de pequenos canais linfáticos. representam a complicação mais “benigna” da ferida operatória, apesar de aumentar o risco de infecção.
+ suscetíveis= operações que envolvem dissecção de linfonodos e/ou grandes descolamentos teciduais (mastectomias com linfadenectomia axilar, dissecções radicais do pescoço, esvaziamentos linfáticos inguinais e herniorrafias incisionais).
QC= abaulamento indolor e sem sinais flogísticos da ferida operatória, com eventual drenagem de líquido de aspecto claro.
TTO= aspiração com agulha calibrosa seguida de curativo compressivo, na tentativa de obliterar os linfáticos. Caso se reacumule após 2 aspiraçõesdrenagem aberta da coleção somada à compressão da ferida com gaze umidificada. Se prótesedrenagem aberta do seroma, em centro cirúrgico, com fechamento posterior da ferida e posicionamento de drenos de sucção.
Prevenção= Curativos compressivos ou drenos de sucção são indicados em procedimentos de alto risco.
3. DEISCÊNCIA DA FERIDA
É a separação dos folhetos músculo-aponeuróticos pode ser total ou parcial de qualquer camada. A ruptura de todas as camadas da parede abdominal e a extrusão de vísceras abdominais são chamadas de evisceração. Rara em pacientes <30 anos e 5% em > 60 anos submetidos a laparotomia. Vai de uma hérnia incisional ate uma evisceração.
FR sistêmicos= idade> 60 anos, DM, uremia, imunossupressão, sepse, hipoalbuminemia, câncer, obesos, DPOC, tabagistas, icterícia e pacientes fazendo uso de esteroides, desnutrição severa, deificiencia de vit C, zinco.
FR locais= tríade Técnica cirúrgica inadequada (suturas muito próximas das bordas da ferida, muito distantes uma das outras e sob muita tensã), aumento da pressão intra-abdominal (obesidade, distensão de alças por íleo paralítico ou por obstrução intestinal, ascite ou tosse e síndrome compartimental abdominal) e deficiência na cicatrização (infecção, hematoma, seroma)
Diagnóstico= +comum entre 5º e 8º dia de PO. é clínico, com abaulamento da ferida operatória, dor local e saída súbita de grande quantidade de secreção clara de cor salmão (secreção rósea, muitas vezes dita em “água de carne”) ou de secreção mais sanguinolenta. O sinal mais precoce de deiscência da aponeurose é a descarga de secreção serossanguinolenta da ferida.
Os pacientes com ascite são de risco para a perda de fluidos pela ferida operatória. O não tratamento do vazamento de fluidos na parede abdominal faz aumentar o risco de infecção da ferida e/ou da parede abdominal e, por disseminação retrógrada, ocasiona contaminação da cavidade e peritonite. Uma medida preventiva é o fechamento de uma das camadas com sutura contínua e das demais camadas, de modo que não haja espaços entre os planos da parede abdominal.
Evisceração= ocorre quando as vísceras ultrapassam a camada de tecido celular subcutâneo e se dirigem “para cima”, podem sofrer exteriorização condição grave, com alta morbimortalidade, e o paciente deve ser prontamente atendido (é uma emergência cirúrgica), com cobertura das alças com compressas úmidas e mornas, iniciando-se cobertura antibiótica imediata, seguida de transferência para o centro cirúrgico e, sob anestesia geral, inventário de toda a cavidade abdominal, lavagem exaustiva com fluidos aquecidos, debridamento de tecidos desvitalizados, drenagem de eventuais abscessos e preparação de nova sutura com fios inabsorvíveis e de espessura maior. Tem taxa de mortalidade de 10%; mais frequente quando existem fatores de risco, como câncer ou sepse.
Deiscência de ferida sem evisceração é mais bem controlada com o fechamento dessa ferida no pós operatório precoce.
As feridas operatórias torácicas são menos propensas às deiscências, com exceção das feridas de esterno. Quando uma ferida de toracotomia se rompe, há a saída de fluidos pleurais, ar e movimento paradoxal da caixa torácica. As deiscências do esterno, muito associadas a infecção óssea, produzem um tórax instável e requerem tratamento urgente.
A hérnia incisional ocorre por deiscência parcial da aponeurose, despercebida, mas que não rompeu a pele e não apresentou evisceração. O diagnóstico é realizado vários meses mais tarde. O tratamento é eletivo nessas circunstâncias.
4. INFECÇÃO DO SÍTIO CIRÚRGICO (já estudamos)
é descrita como uma das complicações pós- -operatórias mais comuns. definida como uma infecção que ocorre na incisão cirúrgica ou nos tecidos manipulados durante a operação, dentro de 30 dias a um ano após a cirurgia, neste último caso em operações que envolvem implante de material sintético.
FR= idade avançada, desnutrição, diabetes mellitus, obesidade mórbida, imunossupressão, infecção remota coexistente (urinária, pulmonar), colonização da ferida com bactérias e radioterapia prévia, tempo cirúrgico longo, uso de drenos.
Prevenção= habilidade do cirurgião, Manipulação delicada dos tecidos, hemostasia adequada, remoção de tecidos necróticos, assim como redução do espaço morto e da contaminação do sítio cirúrgico são condições essenciais para se evitar infecção, uso de banhos com antissépticos (controverso), tricotomia na sala de cirurgia, o preparo da pele do campo cirúrgico realizado em dois tempos: o primeiro com solução degermante, e a segunda com solução alcoólica.
	Equipe cirúrgica= escovação, por um mínimo de cinco minutos e máximo de dez minutos, das mãos e antebraços com solução degermante e a paramentação adequada..
	Ambiente cirúrgico= limpeza e circulação adequada de ar na sala de operação.
QC= depende da profundidade:
	Superficial= febre, em geral no quinto ao sexto dia de pós-operatório, mas podendo ocorrer a qualquer momento dentro de 30 dias da operação. Em cirurgias que utilizam próteses, este período pode se estender por meses. Na ferida operatória, observamos eritema, edema e drenagem purulenta ocasional, Flutuação no sítio infeccioso e hipersensibilidade local 
	Profunda= o envolvimento da fáscia é caracterizado por drenagem de líquido semelhante a uma “água suja”, tecido subcutâneo friável e fáscia de aspecto desvitalizado e pálido.
	Órgãos/cavidades= abcessos intrabadominais.
TTO= superficialabrir os pontos da ferida e permitir a drenagem de material purulento; irrigação diária com soro fisiológico e desbridamento também são medidas fundamentais. É importante que o cirurgião explore manualmente a ferida para confirmar o não acometimento de tecidos profundos, como fáscia e músculo. a solicitação de cultura de material proveniente da ferida não é necessária nesses casos. Após manipulação, a ferida deve ser recoberta com gaze umedecida em soro fisiológico e uma nova camada com gaze seca, completa o curativo.
	Profunda= abrir os pontos da área incisada e realizar desbridamento extenso e drenagem do material purulento. A terapia antimicrobiana é recomendada.
	Órgãos/cavidade= drenagem externa guiada por métodos de imagem somada a antibioticoterapia. se não responder uma nova abordagem cirúrgica se encontraindicada, com lavagem exaustiva da cavidade e terapia antimicrobiana.
5.1 INFECÇÕES INTRAABDOMINAIS
As infecções intra-abdominais difusas são denominadas peritonite, enquanto que as que foram isoladas e limitadas pelo organismo dentro de um órgão intra-abdominal ou na cavidade peritoneal são chamadas abscesso.
· ABCESSO
problema difícil, com mortalidade que pode atingir 20%. Apresentam-se como coleções purulentas, separadas do resto da cavidade peritoneal por aderências inflamatórias da parede e das vísceras abdominais, e podem ser únicos ou múltiplos. São resultantes da resolução das peritonites generalizadas, ou em consequência de perfuração de vísceras ocas, trato biliar ou pâncreas, onde os mecanismos de defesa do peritônio conseguem bloquear o conteúdo contaminado. Os abscessos em vísceras maciças são, em geral, oriundos de disseminação hematogênica de um foco séptico à distância.
os acúmulos de secreções purulentas tendem a localizar-se em espaços e recessos que se encontram nas vias preferenciais de disseminação da cavidadegoteiras parietocólicas, os espaços subfrênicos, o espaço sub-hepático e a pelve.
A maioria dos abscessos intracavitários é causada por bactérias Gram-negativas, anaeróbicas e enterococos. A Escherichia coli é a principal bactéria Gram-negativa, e o Bacteroides fragilis o principal anaeróbiO. A virulência das bactérias aumenta na presença da hemoglobina.
DIAGNÓSTICO= A febre está presente em quase todos os pacientes, iniciando-se em caráter intermitente->persistente e alta. A dor e a hipersensibilidade local são achados frequentes, em especial nas coleções anteriores e em contato com o peritônio parietal, podem não esta presentes nas localizações subfrenicas posteriores e na retrocavidade; nos acúmulos pélvicos o toque retal é a maneira mais precisa para identificar tais coleções. LEUCOCITOSE com desvio a esquerda , VHS elevada e hemocultura +.
	RX= contribui p diagnostico em ½ dos pcts gás extraluminal, níveis hidroaéreos subfrênicos, condensações localizadas, elevação diafragmática e derrame pleural. exames radiológicos constrastados podem demonstrar deslocamentos de vísceras, trajetos fi stulosos ou extravasamentos de contraste para fora do trato digestório.
	US= grande sensibilidade na identificação dos abscessos abdominais. Por ser de fácil e rápida realização, incruento e relativamente barato, está sempre indicada.
TTO= diagnóstico precoce e as drenagens; O tratamento conservador com antibióticos deve sempre ser desencorajado. A drenagem dos abscessos abdominais pode ser operatória ou por punção percutânea.
· Peritonite
Peritonite bacteriana primária ou espontânea é definida como uma infecção bacteriana do líquido ascítico na ausência de uma fonte infecciosa intra-abdominal cirurgicamente tratável.
É mais comum em pacientes cirróticos com ascite, mas pode ocorrer em pacientes com síndrome nefrótica ou, mais raramente, em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva. As bactérias mais frequentemente responsáveis por peritonite primária são E. coli e Klebsiella pneumoniae. Em crianças, Estreptococo do grupo A, S. aureus e Streptococcus pneumoniae (este último mais frequente em nefróticos) são os mais comuns.
DIAGNÓSTICO= presença de sinais de sensibilidade abdominal difusa, ausência de pneumoperitônio em radiografia simples de abdome e presença de mais de 250 neutrófilos/mm³ na análise do líquido ascético.
COMPLICAÇÕES URINÁRIAS
São extremamente comuns, principalmente após tempo prolongado de internação, sondagem de demora, cirurgias urológicas, proctológicas ou, , em anestesias por bloqueio.
1. ITU
Geralmente ocorre após o terceiro PO. são as infecções nosocomiais mais comuns e são responsáveis por cerca de 30% das bacteremias em pacientes internados. 
Fatores predisponentes incluem uso liberal de cateteres urinários e anormalidades neurológicas ou anatômicas do trato urinário. Os portadores de obstrução urinária e que apresentam dilatação do sistema pielocalicial devem ser submetidos à passagem de cateter uretral para alívio do regime de hipertensão (cateter duplo J). Esse tipo de cateter apresenta risco de infecção urinária, e, se confirmada a sua presença, deve ser retirado.
GERMES= as bactérias entéricas Gram negativas. O local de infecção é, geralmente, a bexiga (cistite). Não raro, a infecção ascende para o trato urinário superior (pielite e pielonefrite).
QC= febre pós-operatória que se submeteu a cirurgia geniturinária ou na qual se introduziu cateter uretral, deve-se suspeitar de infecção do trato urinário. Bacteriúria está presente em cerca de 5% dos submetidos a cateterização vesical de curta duração (< 48 horas). Os sintomas incluem disúria, calafrios, aumento da frequência da micção e dor que se localiza sobre a área de infecção. Uma amostra de urina pode detectar bactérias e leucócitos.
2. RETENÇÃO
+ SUSCETIVEIS= após cirurgias proctológicas e em doentes acamados. Doentes com prostatismo, idosos e mulheres que realizaram cesáreas e cirurgias perineais, opioides em altas doses, retenção transitória após bloqueios regionais como raquianestesia, que regridem conforme o efeito da anestesia termina.
QC= doente relata que está urinando em curtos espaços de tempo, mas em pequena quantidade (incontinência paradoxal). No exame físico existe a presença do globo vesical (vulgarmente chamado “bexigoma”).
TTO= Caso o paciente desenvolva bexigoma palpável e desconforto nesse período, a sondagem vesical de alívio costuma ser resolutiva. Retenções mais prolongadas em cirurgias ginecológicas cuja manipulação pélvica altera a inervação vesicanecessitarão de técnicas como cateterismo intermitente e fisioterapia pélvica.
3. IRA
pode ocorrer insuficiência renal em doentes por muito tempo hipovolêmicos, com disposição prévia, rabdomiólise por esmagamento e uso de drogas (AINES etc.). Nesses casos, o tratamento clínico de suporte deve ser instituído, e caso não seja possível, a solução é a hemodiálise.
COMPLICAÇÕES DIGESTIVAS
1. DISTÚRBIOS DA MOTILIDADE
Após grandes cirurgias, a resposta endócrina e metabólica ao trauma e a própria manipulação de alças podem contribuir para uma condição chamada de atonia intestinal do pós-operatório. Quando o cirurgião realiza uma secção e posterior anastomose de uma alça do intestino, a parte distal perde temporariamente o estímulo do marca-passo intestinal presente no duodeno, sendo este fenômeno uma resposta também normal ao procedimento.
O peristaltismo gastrintestinal retorna em 24 horas após procedimentos que não invadam a cavidade abdominal, na maioria dos casos. a cirurgia videolaparoscópica determina menor grau de íleo adinâmico do que a cirurgia aberta. Se laparotomia, retorna após 48 horas. A atividade colônica retorna após 48 horas, iniciando-se no ceco e, progressivamente, em direção caudal. A motilidade do delgado é pouco afetada, exceto para os casos de ressecção segmentar deste, anastomoses e casos de obstrução intestinal, se afetada retorna com 24 hrs.
 íleo adinâmico= Ocorre pela perda da peristalse coordenada e efetiva que se dá após laparotomia com manipulação das alças
Fatores que pioram o íleo PO= medicações – especialmente opioides –, níveis anormais de eletrólitos, condições inflamatórias como pancreatite ou peritonite e dor. 
QC= presença de íleo adinâmico determina distensão abdominal e ausência de sons intestinais. O retorno fisiológico do peristaltismo manifesta-se com cólicas abdominais, eliminação de flatos e retorno do apetite.
TTO= descompressão gástrica por sonda nasogástrica e hidratação venosa, mobilização precoce e uso de agentes pró-cinéticos.
 Obstrução intestinal mecânica= comum após peritonite generalizada, bridas (+comum) e hérnias internas.
TTO= deve ser clínico, inicialmente com SNG, analgesia e hidratação e, posteriormente, não havendo melhora (48-72 horas), tratamento cirúrgico. 
2. PANCREATITE
Não é comum, mas representa 10% dos casos de PA. ocorre após cirurgia de via biliar, com descolamento do duodeno e/ou pâncreas, raramente após apendicectomia.
Nas cirurgias realizadas nas regiões vizinhasao pâncreas, pode ser explicada por agressões mecânicas ao parênquima, canais ou vasos pancreáticosA prevenção desse evento inclui a exploração manual criteriosa do órgão, evitando-se a manipulação forçada com dilatação do ducto biliar através do esfíncter duodenal, o que pode causar edema e obstrução do ducto pancreático
A forma necrosante da pancreatite ocorre mais frequentemente no pós-operatório. Infecção nos tecidos pancreáticos e outras complicações locais desenvolvem-se com frequência 3 a 4 vezes maior do que nas pancreatites alcoólica e biliar.
Os casos pós-transplantados renais está relacionada a fatores de risco como uso de corticosteroide ou azatioprina, hiperparatireoidismo secundário ou infecções virais. Alterações agudas do cálcio sérico pós-paratireoidectomia também são responsáveis por casos de pancreatite. A hiperamilasemia desenvolve-se na metade dos casos submetidos a cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea, mas a manifestação clínica de pancreatite está presente em apenas 5% dos casos.
3. DILATAÇÃO GÁSTRICA AGUDA
não é comum, podendo se expressar como discreto desconforto abdominal local, distensão gástrica, náuseas e vômitos, até quadros mais graves complicados com hemorragia digestiva e até rotura gástrica. Os pacientes mais predispostos são aqueles submetidos à laparotomias e lobotomias, particularmente, idosos e debilitados.
MECANISMO= inibição do reflexo motor do estômago pelas vias vagais e esplâncnicas, e como fator secundário, os distúrbios hidroeletrolíticos.
TTO= colocação de sonda nasogástrica ou reposicionamento naqueles que já estavam sondados.
4. ÚLCERA DE ESTRESSE
+ SUSCETIVEIS= doentes com insuficiência respiratória, infecção grave, politraumatizados (Úlcera de Cushing), grande queimados (Úlcera de Curling).
ULCERA DE CURLING=se refere a uma diminuição na produção do muco gástrico, causado por uma vasoconstrição na submucosa do estômago, principalmente pela redistribuição do volume sanguíneo. Quanto maior o fluxo de sangue na submucosa do estômago, maior a produção de muco. Assim, no grande queimado ou em situações de hipovolemia intensa, a vasoconstrição esplâncnica (incluindo estômago) e cutânea consegue privilegiar o fluxo sanguíneo para órgãos nobres com SNC, coração e rins, e acabam levando à diminuição do muco, com consequente gastrite e ulceração. 
ÚLCERA DE CUSHING= existe hipersecreção ácida pelo distúrbio adrenérgico, levando à ulceração.
5. COLITE PSEUDOMEMBRANOSA
forma mais grave de diarreia induzida por antibióticos. O agente etiológico é o Clostridium dificille.
QC= a diarreia inicia-se após a primeira semana de antibioticoterapia e é geralmente aquosa, de frequência variável e associada a tenesmo. Pode ter cólica abdominal, febre, náuseas e vômitos, desidratação com desequilíbrio hidroeletrolítico e hipotensão. Em casos raros, hipoalbuminemia intensa pode decorrer de enteropatia perdedora de proteína. Em 80% dos pacientes, há leucocitose.
DIAGNOSTICO= confirmada por exame proctossigmoidoscópico, quando revela presença de placas branco-amareladas, medindo cerca de 2 a 5 mm de diâmetro, sob a mucosa intestinal. Entretanto, na ausência de pseudomembranas, o diagnóstico de CPM não deve ser excluído, já que em até 30% dos casos elas se localizam na porção mais proximal do cólon, em áreas fora do alcance do retossigmoidoscópio.
Na colite fulminante por C. difficile, a extensão transmural do processo inflamatório pode resultar em microperfurações intestinais com peritonite localizada. Nos casos graves, o cólon perde seu tônus muscular e tende a dilatar-se, resultando em megacólon tóxico (complicação mais temível). Sem o tratamento adequado, o quadro pode evoluir para perfuração intestinal com peritonite generalizada e sepse óbito
Deve-se suspeitar de colite fulminante por C. difficile com megacólon tóxico em todo paciente em uso atual ou recente de antibiótico, que desenvolva íleo paralítico ou peritonite localizada. A radiografia simples do abdome mostrará acúmulo de gás intraluminal e dilatação no segmento do cólon acometido.
A pesquisa da toxina B nas fezes é o principal método diagnóstico laboratorial. Testes imunoenzimáticos (Elisa) detectam toxina A ou B e são mais rápidos (2 a 6 horas) que os ensaios da citotoxina, entretanto, demonstram excelente especificidade (99%), porém, são menos sensitivos (70% a 90%), comparados com os ensaios das citotoxinas. Outros testes diagnósticos incluem o teste de aglutinação do látex e cultura das fezes.
TTO= interrupção do tratamento com o agente antimicrobiano causal. Se necessário, metronidazol e a vancomicina.
6. DISFUNÇÃO HEPÁTICA
oscila de leve icterícia a insuficiência hepática fulminante e pode surgir em 1% dos casos submetidos a cirurgia sob anestesia geral.
CAUSAS= A insuficiência hepatocelular é a principal causa de icterícia pós-operatória. Drogas (eritromicina), hipotensão, hipóxia e sepse, anestesias repetidas com halotano (fluotanonecrose hepática), infecções (hepatite transifecicosa)estão entre as causas de icterícia por lesão parenquimatosa. 
a hepatite póstransfusional é possível até a terceira semana de pós-operatório, MAS geralmente é observada em um período tardio.
7. COLECISTITE
pode surgir em qualquer tipo de cirurgia, mas é mais comum em procedimentos no trato gastrintestinal. É frequentemente acalculosa, mais comum em homens, e tende a evoluir rapidamente para necrose da vesícula.
COLE ALITIÁSICA= difere da calculosa por comprometimento da parede vesicular é mais intenso, com áreas de comprometimento da mucosa, muscular e serosa, podendo evoluir para necrose e perfuração.
FR= trauma, desidratação-hipovolemia- choque, jejum prolongado (aumento da viscosidade da bile), íleo prolongado, suporte nutricional parenteral total, infecção/sepse, anestésicos/sedativos (causam espasmo do esfíncter de Oddi, à febre e à desidratação), politransfusão, ventilação mecânica, queimaduras extensasacionam os determinantes etiopatogênicos, aumento da viscosidade biliar, constrição esfincteriana com consequente estase, hemólise por politransfusão, refluxo da secreção pancreática para o sistema biliar, isquemia da parede vesicular por aterosclerose ou alterações na circulação, estados de baixo fluxo e ativação do fator XII (fator de Hageman).
tem evolução rápida e, possivelmente, fatal. 
TTO= A colecistectomia é a melhor alternativa, mas nem sempre é possível
8. PAROTIDITE
Aparece em pós-operatório tardio. Ocorre pela desidratação que leva ao acúmulo de secreções viscosas na boca e obstruem o ducto de Stenon. O germe mais implicado é o Staphilococcus aureus. Acomete indivíduos idosos, debilitados ou desnutridos. O tratamento é iniciado com vancomicina e, em casos graves, deve ser realizada drenagem externa da glândula.
9. FECALOMA
+suscetíveis= morfina, idosos, paraplégicos, caquéticos e que já tinham constipação de longa data.
DIAG= No toque retal existe massa endurecida pseudotumoral. No exame físico pode-se ter o Sinal de Gersuny (palpação moldável do cólon com sensação tátil de despregamento – separação – quando da retirada da mão). 
TTO= retirada manual do fecaloma, com ou sem anestesia geral.
10. ABCESSOS HEPÁTICOS
RAROS; O quadro é clínico, de febre alta, dor no hipocôndrio direito e, ocasionalmente, icterícia. As causas mais comuns são as coleções diafragmáticas na manipulação do andar superior do abdome e Doença neoplásica intra-hepática.
O tratamento minimamente invasivo com drenagem percutânea guiada por exame de imagem é utilizado sempre que possível. Na impossibilidade desse método, os múltiplos abscessos são indicações para tratamento cirúrgico.
11. FÍSTULAS
são como uma espécie de comunicação entre duas superfícies epiteliais, sendo que uma delas obrigatoriamente deve ser um órgão ou víscera oca. No trato digestivo, esta complicação pode acontecer entre dois órgãos ou entre um órgão digestivo e outra estrutura não relacionada, como pele, bexiga, vagina etc. As fístulas adquiridas são as mais frequentes do trato gastrointestinal, podendo ser traumáticas, espontâneas e pós-operatórias (muitasvezes iatrogênicas).
As fístulas gastrointestinais são frequentemente iatrogênicas e se desenvolvem após cirurgias; os principais exemplos incluem deiscência anastomótica, lesão inadvertida do intestino não percebida pelo cirurgião ou instrumentação ou drenagem de abscessos ou coleções fluidas em áreas como pâncreas, divertículo inflamado ou apêndice inflamado. Aproximadamente 25 a 75% dos pacientes se encontram sépticos.
Espontâneas= doença de Crohn e a enterite por radioterapia (enterite actínica) e qualquer manipulação cirúrgica realizada na presença dessas patologias tem maior probabilidade de complicar com formação de fístulas.
Do ponto de vista anatômico, as fístulas podem se originar no estômago, delgado ou cólon. 
Fístula interna= ocorre quando o trato da fístula erode em outro segmento do trato gastrointestinal (fístulas enteroentéricas) ou em outra víscera oca, como bexiga (enterovesical. 
As fístulas externas= ocorrem quando o trato fistuloso erode para a superfície do corpo, como observamos nas fístulas enterocutâneas se manifestam geralmente entre o terceiro e o sétimo dia de pós-operatório, com os pacientes apresentando secreção entérica pelo dreno ou pela incisão cirúrgica, manchando o curativo ou até a roupa de cama do leito da enfermaria.
Do ponto de vista fisiológico, as fístulas são classificadas como de alto (> 500 ml/24h), de médio (200 a 500 ml/24h) ou de baixo débito (< 200 ml/24h). O íleo é o local de maior ocorrência das fístulas de alto débito (50% dessas fístulas).
	As fístulas de alto débito (principalmente as que ocorrem no delgado proximal) podem estar associadas à grande perda de líquidos (três litros ou mais por dia), má absorção e distúrbio eletrolítico. A perda de hormônios inibitórios da produção ácida (que “vão embora” no líquido drenado) leva a um aumento importante na acidez e no volume das secreções do estômago, o que mantém o débito elevado pela fístula.
TTO= 40-80% dos casos tem fechamento espontâneo. O tratamento consiste em reposição hídrica (os pacientes com fístulas de alto débito se encontram extremante depletados), correção eletrolítica, controle da sepse com antibióticos, dieta zero (para diminuir as secreções pelo trato digestivo) e suporte nutricional (nutrição parenteral total deve ser rapidamente iniciada após estabilização do quadro clínico). A ferida operatória, se infectada, deve ser aberta e drenada; em casos de abscessos intra-abdominais, estes devem ser drenados. O uso de inibidores de bomba de prótons ou antagonistas de receptores H2 reduz o volume de ácido produzido no estômago, diminuindo o débito da fístula.
As fístulas que não fecham necessitam de intervenção cirúrgicaA cirurgia envolve ressecção do trajeto da fístula, reconstrução do trato gastrointestinal e fechamento da parede abdominal.
Complicações cardiovasculares
São infrequentes, mas quando ocorrem são resultado de outra complicação. A atenção deve estar voltada para o controle do equilíbrio hidroeletrolítico e hidratação. podem ser autolimitadas e de controle adequado, porém sua incidência diminui caso sejam adotadas medidas terapêuticas prévias
FATORES= A anestesia geral deprime o miocárdio. Alguns anestésicos predispõem às arritmias por sensibilizar o miocárdio às catecolaminas, como a bupivacaína. A monitorização cardíaca e as medidas de pressão arterial detectam as arritmias e a hipotensão precocemente. Nos pacientes de alto risco cardiológico, a anestesia geral pode ser mais segura do que o bloqueio medular, mesmo para procedimentos abaixo do umbigo, por não provocarem a vasodilatação comumente encontrada nos bloqueios.
Complicações cirúrgicas não cardiológicas podem afetar o desempenho cardíaco, determinando aumento na demanda em pacientes com reserva diminuída. A presença de septicemia, má perfusão e hipoxemia são fatores de risco. Excessos de fluidos podem produzir falência ventricular esquerda.
1. HAS
Durante ou imediatamente após uma cirurgia, fatores como laringoscopia, sobrecarga de volume, tração visceral, hipotermia, hipóxia e dor importante (analgesia inadequada), podem contribuir, devido à ativação simpática, para que uma PA essencial se eleve a níveis críticos, também provocam aumento da PA em pacientes não hipertensos previamente.
2. ARRITMIAS
podem ser perigosas quando causam redução do débito cardíaco, da pressão sanguínea arterial ou interferem na perfusão de órgãos vitais. A maioria aparece durante a cirurgia ou dentro dos primeiros 3 dias de pós-operatório, sendo especialmente comuns nos procedimentos intratorácicos.
A incidência global de arritmias intraoperatórias é de 20%, e a maioria é autolimitada. Sendo maior entre os portadores de arritmias e entre aqueles com doenças cardíacas (35%). 10% dos pacientes cirúrgicos apresentam taquicardia supraventricular e quase metade dos pacientes têm, em algum momento, arritmias ventriculares
Somente 1/3 das arritmias ocorre durante a indução anestésica pode ser causado por gases anestésicos, como o halotano ou o ciclopropano, ou por drogas simpaticomiméticas, toxicidade digitálica e a hipercapnia.
no período pós-operatório, deve-se avaliar se as causas decorrem de hipopotassemia, hipoxemia, alcalose, toxicidade digitálica, dor, hipoxia, distúrbio hidroeletrolítico, infecção, sangramento, hipotensão e isquemia miocárdica ou estresse durante cirurgias de emergência. A maioria das arritmias é assintomática, mas pode haver sintomas como dor torácica, palpitações ou dispneia.
3. IAM
EP=A incidência de infarto agudo do miocárdio pós-operatório varia de 0,1% a 0,7% e pode atingir a cifra de 37% em pacientes submetidos à operação, após terem sofrido um infarto recente (menos de 3 meses). A mortalidade associada ao infarto pós-operatório pode chegar 40%. ocorre mais frequentemente nas primeiras 48 horas do pós-operatório, portanto, dentro do período perioperatório.
MECANISMO= O fator principal na patogenia do infarto é a existência de doença coronariana + vasoconstrição coronariana pode reduzir ainda mais o fluxo sanguíneo e o suplemento de oxigênio. Pode ser precipitado por hipotensão ou hipóxia.
QC= 1/3 é assintomático. O sintoma mais frequente é a dispneia, mas a instalação aguda de insuficiência cardíaca ou instabilidade hemodinâmica deve desencadear investigação laboratorial e eletrocardiográfica imediata. A maioria não apresenta os sintomas clássicos de dor torácica ou opressão. Isso pode ser explicado pela presença de dor na ferida operatória e pelo uso de analgésicos.
DIAG= obtido com 2 de 3 parâmetros alterados: eletrocardiograma, enzimas cardíacas e/ou dor típica. O exame eletrocardiográfico demonstrará as alterações nas ondas de despolarização, com sinais de isquemia miocárdica (“corrente de lesão”). Quanto às enzimas cardíacas, haverá elevação dos níveis de creatinoquinase – especialmente a fração MB – e elevação dos níveis da isoenzima da troponina.
TTO= Os pacientes que desenvolvem IAM no pós-operatório devem ser monitorizados em UTI, com adequado suporte de oxigênio e hidratação com fluidos e eletrólitos também apropriados. Anticoagulação, embora não seja possível após a cirurgia realizada, previne o desenvolvimento de trombose mural e embolismo arterial após o IAM.
4. FALENCIA CARDÍACA
A falência ventricular esquerda e o edema pulmonar acometem 4% dos pacientes acima dos 40 anos submetidos a procedimentos cirúrgicos com anestesia geral.
CAUSAS= excesso de fluidos intravenosos em pacientes com limitação da reserva miocárdica.
CLÍNICA= dispneia progressiva, hipoxemia com tensão normal de gás carbônico e congestão difusa dos pulmões nos raios X. 
TTO= depende do estado hemodinâmico do paciente. Aqueles em choque circulatório requerem cuidados de UTI, passagem de um cateter na artéria pulmonar (Swan-Ganz) e redução da pré e da pós-carga.
COMPLICAÇÕES NEUROLÓGICAS
Extremamente raras no pós-operatório em cirurgia geral, sendo mais comuns após cirurgia cardíaca.
AVC= Ocorre no paciente idoso, com doença vascular cerebral prévia, que sofreu choque hemorrágico prolongado ou episódio de hipertensão arterial.PSICOSE= Ocorre principalmente em indivíduos idosos ou com doenças crônicas, constantemente com distúrbio psiquiátrico prévio. Vinte por cento dos pacientes têm delirium, e ocorre fundamentalmente após o terceiro PO.
INSUFICIENCIA ADRENAL
A interrupção abrupta da administração crônica de doses farmacológicas de glicocorticoides resulta em insuficiência adrenal, que geralmente é muito sintomática e ocasionalmente letal. Os pacientes se apresentam com um colapso cardiovascular súbito, incluindo hipotensão, febre, confusão mental e dor abdominal. A avaliação laboratorial revela hiponatremia, hipercalemia, hipoglicemia e azotemia. Um ECG, ocasionalmente, revelará baixa voltagem e picos de ondas T.
+ SUSCETIVEIS= idosos criticamente doentes, pacientes que utilizavam doses prévias de corticosteroides e os submetidos à ressecção da adrenal e pacientes com grandes sangramentos retroperitoneais.
TTO= administração rápida de hidrocortisona, na dose de 100 mg IV e posteriormente 50 mg IV de 6/6 horas pelas próximas 72 horas, com redução até ajuste adequado.
SSIADH
A síndrome da secreção inapropriada do hormônio antidiurético (SSIADH) responde por 14% a 40% dos casos de hiponatremia (definida como sódio sérico < 135 mEq/L) e é a causa mais comum de hiponatremia normovolêmica.
a causa mais comum de SSIADH seja carcinoma de pequenas células de pulmão, cirurgias abdominais ou torácicas de grande porte comumente se associam à hipersecreção do ADH.
QC= dependem do grau da hiponatremia e da velocidade com que se instala.
	Com níveis de Na+ entre 125 e 135 mEq/L, os pacientes geralmente são assintomáticos ou apresentam sintomas frustros.
	abaixo de 125 mEq/L, podem surgir, cefaleia, náuseas, vômitos, anorexia, fraqueza geral, alterações mentais, sinais neurológicos focais e convulsões
	abaixo de 120 mEq/L, aumenta o risco para crises convulsivas e podem surgir estupor e coma
TTO= A restrição da ingestão hídrica
RABDOMIOLISE
pode ser fruto de compressão muscular ou reativa a agentes anestésicos e é mais comum em pacientes obesos mórbidos submetidos a cirurgias de longa duração. A elevação da creatinoquinase, que se deposita nos glomérulos, pode causar insuficiência renal, com oligúria, coloração acastanhada e grumos. A proteção renal envolve a diurese forçada com hiper-hidratação, alcalinização da urina com infusão de bicarbonato e estímulo diurético com furosemida e manitol.
DISFUNÇÃO SEXUAL
é observada após certos procedimentos cirúrgicos, como prostatectomia, cirurgia cardíaca e reconstrução aórtica. Em cirurgias pélvicas, pelo risco de lesão dos ramos sacrais do plexo, é importante apresentar esse risco ao paciente antes de qualquer procedimento. Outros procedimentos, como retossigmoidectomias, podem ocasionar ejaculação retrógrada pela lesão do plexo hipogástrico.
CONDIÇÕES NORMAIS DO PÓS
Dor
A dor é uma resposta do organismo à agressão, tendo função protetora. Impedir seu aparecimento pode reduzir as possibilidades de fazer diagnóstico precoce de intercorrências que podem ser graves, portanto, a conduta ante a dor deve sempre ser ditada pelo bom- -senso.
Qualquer intervenção cirúrgica é obviamente seguida de dor, em graus variáveis, e a tendência, ao longo dos dias, é de redução gradativa até o desaparecimento.
Cirurgias abdominais= dor abdominal é localizada e constante, mas exacerbada aos movimentos e à Valsalva (12-24 horas iniciais); de pouca intensidade; diminui com o passar dos dias. Após 48 horas costuma estar bem controlada. Pode-se ter irritação peritoneal no 1o PO (por exemplo, trauma onde houve presença de secreções intestinais na cavidade). Dor persistente nos 3o , 4o e 5o PO deve chamar a atenção para uma possível complicação. Neste caso, a mais comum é o íleo paralítico. A principal causa de íleo paralítico são distúrbios eletrolíticos (hipocalemia), hídricos (desidratação), irritação peritonial (contaminação da cavidade por secreções no intraoperatório são causa de íleo prolongado no pós-operatório) até extremos de fístulas ou deiscências de anastomoses intestinais.
MENSURAÇÃO DA DOR
pode ser medida pelo relato do paciente, pela quantidade de analgésico que o paciente necessita e pelas escalas.
-ESCALA VERBAL= alívio ausente = 0; discreto =1; moderado = 2; bom = 3; e completo = 4.
-ESCALA NUMÉRICO VERBAL= O paciente sugere um número para representar a intensidade da dor, sendo que 0 significa ausência de dor e 10, a dor mais intensa possível.
-EAV= Além de medir a intensidade da dor, a escala pode ser usada para avaliar o alívio da dor, a satisfação com o tratamento e, também, a intensidade de outros sintomas, como náusea.
· CONDUTA
	Analgesia convencional
	-preferência analgésicos não narcóticos
-dipirona de 25-30mg/kg de 6/6 horas, no máximo 8g/dia.
- O risco de agranulocitose atribuível à dipirona foi situado em 1,1/milhão de casos, que é um valor extremamente baixo.
-Paracetamol= dose máxima 4g/dia.
	Analgesia por bloqueio epidural
	-morfina epidural para o pós de grandes cirurgias abdominais nas doses de 4 a 10 mg para um efeito de 4 a 24 horas;
- Nas toracotomias e fraturas de costelas, utiliza-se infusão contínua por cateter torácico na dose de 30 µg/ kg/h
	Analgesia paciente controlada
	-Bomba de infusão na qual o próprio paciente regula a infusão EV ou epidural de narcóticos
	Cateter peridural
	pós- -operatório de grandes cirurgias, promovendo a redução de complicações gastrointestinais, cardiovasculares, pulmonares e tromboembólicas. O tempo de permanência do cateter no doente crítico é discutível, e o período de 72 horas é, geralmente, aceitável
 
Espasmos musculares
De ocorrência nas primeiras 48 horas. Geralmente, ocorrem em doentes muito musculosos, que se movimentam ou realizam Valsalva. Duram 30 segundos e só aliviam (ou pouco aliviam) com alta dose de narcóticos ou relaxantes musculares. O abdome fi ca rígido durante os espasmos. Entre as crises, o paciente segue em pós- -operatório esperado. Desaparecem em 48 horas.
Soluços
	Medidas n farmacológicas
	Farmacológicas
	Cirúrgico
	Estimular faringe com cateter via nasal;
- Massagem na carótida e pressão do globo ocular, para estimulação vagal;
- Tração forçada da língua, beber água rapidamente, chupar gelo, deglutir açúcar puro ou mel e induzir vômito (ação sobre o plexo faríngeo);
- Prender a respiração, respirar em recipiente fechado de papel ou plástico ou ventilar com CO2 , visa aumentar a pCO2reduz frequencia do soluço;
- Ventilação com O2 , que reduz a amplitude, mas não a frequência;
- Bloqueio vagal ou frênico no pescoço: tem ação temporária;
	-Barbitúricos= em casos prolongados e, por necessitar de dose elevada, é perigoso sob o ponto de vista cardiovascular;
-Clorpromazina: droga mais eficaz por via sublingual;
- Cetamina: pode ser usada em soluços que ocorrem durante a anestesia, na dose de 0,4 mg/kg por via venosa;
	- Quando o soluço não cessa com medidas simples, tornando-se grave a ponto de interferir com a fisiologia respiratória;
- A cirurgia visa interrupção da via eferente do reflexo do soluço, ou seja, a interrupção do nervo frênico, do simpático, dos nervos torácicos inferiores ou dos lombares superiores.
propicia a ocorrência de deiscência de sutura da parede abdominal, e no paciente anestesiado interfere com a cirurgia e com a eficiência da ventilação.
Náuseas e vômitos
ocorrem nas primeiras 18 horas (efeito anestésico); parece que os vômitos são mais frequentes quando se usam anestésicos voláteis do que com os venosos distensão do trato digestivo por gás + têm um efeito relevante sobre a motilidade gástrica e a função do esfíncter inferior do esôfago.
Depois de 24 horas, o doente em pós-operatório NÃO complicado NÃO costuma vomitar. Se ocorrerem vômitos suspeitar de complicações.
	TTO MEDICAMENTOSO
	domperidona, metoclopramida, fenotiazínicos, butirofenonas (droperidol), anticolinérgicos (ioscina, escopolamina, atropina), anti-histamínicos e até com acupuntura. Mais recentemente, muita atenção tem sido dada ao ondansetron*,
Hábito intestinal
No PO inicial é usual que haja constipação com ausênciade fl atos nos 2-3 dias iniciais ou até por 5 dias em procedimentos de grande porte, o chamado íleo adinâmico.
PRESCRIÇÃO PÓS OPERATÓRIA
Deve conter o tipo de dieta ou jejum, reposição hidroeletrolítica quando houver perdas ou se o paciente estiver incapacitado de receber aporte hídrico ou energético por via enteral. Os antibióticos são prescritos conforme o caso; se profi láticos devem ser suspensos ao término da cirurgia, aceitando-se no máximo até 24 horas após; se prescritos após este período, pode- -se considerar antibioticoterapia. Analgesia e antieméticos devem ser prescritas conforme o tempo de pós- -operatório, pois são marcadores de complicações. Os analgésicos são de horário até o 2º PO, depois são prescritos quando necessários nas laparotomias. Antieméticos devem ser prescritos de horário nas primeiras 24 horas e, depois, se houver necessidade. A profilaxia de TVP e da gastrite por estresse, bem como medicações usuais, são outros fatores importantes a serem considerados e não devem ser esquecidos. Prescrição de débito de sondas e drenos e fisioterapia respiratória também são itens indispensáveis.
Balanço hídrico
A água corporal total se distribui em compartimento intra e extra celular. A água intracelular corresponde a aproximadamente 66% da água corpórea, logo 40% do peso magro corpóreo de um adulto do sexo masculino compõem-se, unicamente, de água nas células, principalmente do músculo esquelético. Já a água extracelular responde por 20% do peso corpóreo total.
A água extracelular se divide em plasma e compartimento intersticial Líquidos e solutos circulam do compartimento do plasma para os compartimentos intersticiais e retornam pela via linfática. fatores fisiológicos controlam o fluxo da água extracelular, entre eles a pressão hidrostática da luz dos vasos, a drenagem linfática e a pressão coloidosmótica do plasma.
esse equilíbrio pode ser rompido em circunstâncias deletérias, como choque, infecção generalizada, queimadura, perda patológica de líquidos corpóreos ou pós-operatório. Os mecanismos de defesa compensatórios que o organismo utiliza são efetivos em situações não muito intensas e de curta duração. Quando a agressão se apresentar, a resposta corpórea será a contração, em curto prazo, da água intracelular, para preservar a água extracelular (manter seu tamanho efetivo), ou a mudança de direção dos líquidos intersticiais para o intravascular, para manter a volemia (fluxo sanguíneo adequado aos órgãos vitais).
No indivíduo hígido, o balanço hídrico tem ganhos e perdas bem definidos. Entretanto, cada paciente pode apresentar alguma particularidade que implicará uma prescrição individualizada, respeitando suas reservas orgânicas e suas limitações. 
QUEM INFLUENCIA NO PÓS= O período pré-operatório determina tais questões, e o procedimento cirúrgico determinará as normas a serem seguidas no pós-operatório.
- A presença de disfunções cardíaca, renal, pulmonar ou hepática afetará o tipo e a taxa de reposição dos fluidos venosos no pós-operatório. Situações como peritonite, septicemia ou outras condições que afetam o volume plasmático e a sua permeabilidade capilar influenciarão a abordagem da terapia de fluidos.
indivíduo adequadamente hidratado e que será submetido a um procedimento minimamente invasivo com perdas pequenas de sangue= manutenção de fluidos será de pequeno volume e de permanência curta. Os cristaloides são os fluidos mais empregados no pós-operatório. O uso de coloides não apresenta vantagens nos cuidados do pósoperatório, e seu alto custo dificulta justificar o seu emprego em vários pacientes.
- manutenção para um paciente de 70 kg é de 100 mL/h de soro glicosado a 5% com associação de soluções contendo eletrólitos como sódio e potássio. De maneira simplificada, a administração de 1.000 mL de soro a 5% acrescido de 30 mL de NaCl a 20% e 10 mL de KCl a 19,1% a cada 8 horas.
SE, sujeito com obstrução intestinal, isquemia intestinal ou perfuração de víscera, a manutenção de fluidos isoladamente não é adequada O reequilíbrio e as perdas de fluidos do espaço intravascular continuam por várias horas após a cirurgia; consequentemente, a ressuscitação deve ser intensa por muitas horas; e a possibilidade de administração de 7 a 10 L de fluidos nas primeiras 24 horas pode ser a expansão adequada.
A monitorização da diurese, da pressão arterial, do pulso e da frequência cardíaca, dirão se a reposição está sendo suficiente ou não.
ADH= em paciente normal não submetido a cirurgia, a ingestão excessiva de líquidos determinará a diminuição do hormônio antidiurético (ADH), e ocorrerá a excreção de urina diluída até os níveis de sódio e a osmolalidade voltarem ao normal. Entretanto, o procedimento cirúrgico, resulta na inabilidade em diminuir os níveis de ADH e eliminar a água livre A administração de fluidos hipotônicos, associada à água livre do paciente, pode determinar hiponatremia no pósoperatório. Esta, por sua vez, pode causar danos graves, com morbidade e mortalidade significativas.
	Em procedimentos não complicados e de curta duração – como herniorrafia, colecistectomia e cirurgia não complicada dos cólons –, a resposta ao estresse cirúrgico será de curta duração, e o paciente poderá permanecer com fluidos nas primeiras 24 horas. Submetidos a anestesia local não apresentarão resposta neuroendócrina excessiva. Portanto, não é necessária a reposição de fluidos
Hipovolemia
decréscimo no volume intravascular causado tanto por perdas volêmicas externas (hemorragias) quanto internas (perdas capilares ou de fluidos para tecidos lesados).
A monitorização da volemia inclui análise dos sinais vitais, estado mental e débito urinário, podem ficar prejudicados devido ao efeito da anestesia. Se o paciente está com sonda vesical, o decréscimo da diurese pode ser detectado isoladamente. medidas de sódio urinário, ecocardiograma e determinação de níveis séricos de lactato.
O peso corpóreo é um parâmetro que pode gerar erro de interpretação e é utilizado para as medidas do peso da água corpórea total. Os dados podem ser superestimados, uma vez que uma elevação do peso corpóreo pode não decorrer do excesso de fluidos, mas do decréscimo no espaço intravascular. Tal situação é comum entre os pacientes com perdas do volume intravascular e sangue com evolução para choque circulatório, perdas capilares e acúmulos de fluidos no interstício e no compartimento intracelular. O peso total é maior, mas o paciente está com hipovolemia.
Estudos seriados de pacientes graves em UTI que apresentavam instabilidade hemodinâmica demonstraram que o estado volêmico não podia ser medido com precisão apenas seguindo parâmetros clínicos. A monitorização invasiva torna-se um instrumento de grande valor pela capacidade de medidas do compartimento intravascular e pela habilidade do organismo de manter a perfusão tecidual.
INSTRUMENTOS= uso do cateter central para medida da pressão venosa central e de cateter na artéria pulmonar (Swan-Ganz) determina a pressão de enchimento ventricular esquerdo e o débito cardíaco informam com maior precisão o estado volêmico do compartimento intravascular.
	A correção de distúrbios da volemia deve ter início com a expansão volêmica seriada e a avaliação clínica. O uso de diuréticos deve ser limitado a portadores de insuficiência cardiopulmonar ou doença renal avançada e que dependem de diuréticos. A administração desses medicamentos em um paciente com contração do volume intravascular pode resultar em piora da depleção volêmica, apesar da melhora da diurese.
Hipervolemia
O excesso de fluidos no pós-operatório apresenta-se com variada frequência. O grau em que o paciente se torna hipervolêmico (overloaded) depende das suas condições clínicas no pré-operatório, como idade, existência de disfunções dos sistemas cardiopulmonar, renal e hepático, tempo do procedimento cirúrgico, quantidade de fluidos administrados, presença ou não de infecção e mediadores da inflamação. É geralmente aceito que grandes quantidades de fluidos administrados determinarão aumento do peso corpóreo total