Complicações pós-operatórias

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Complicações pós-operatórias
Introdução
· Pré-operatório
· Intra-operatório
· Pós-operatório
Pós-operatório
Complicações:
· Ferida cirúrgica
· Gastrointestinal
· Renal e metabólica 
· Termorregulação
· Neurológicas
· Cardiovascular
· Respiratória 
Complicações da ferida operatória
· Seroma
· Hematoma
· Deiscência de ferida
· Infecção de ferida
Seroma
Coleção de gordura liquefeita, soro e líquido linfático que se forma sob a incisão
· Quadro clínico:
· Edema localizado e bem circunscrito 
· Drenagem de líquido claro pela ferida não cicatrizada 
· Tratamento
· Prevenção: drenos
· Drenagem:
· Percutânea
· Cirúrgica 
Hematoma
Coleção anormal de sangue em cavidade (subcutânea, abdominal etc.)
· Quadro clínico:
· Formação: hemostasia e coagulopatia
· Formação expansiva com dor e equimose 
· Drenagem de líquido hemático 
· Tratamento:
· Prevenção: correção de coagulopatia pré-operatória 
· Drenagem cirúrgica
Deiscência de ferida
Separação das camadas musculoaponeuróticas no início do curso pós-operatório 
· Fatores associados:
· Erro técnico no fechamento aponeurótico
· Cirurgia de emergência
· Infecção intra-abdominal
· Idade avançada 
· Serosa, hematoma ou infecção de ferida
· Pressão intra-abdominal elevada
· Obesidade
· Doença sistêmica 
· Desnutrição 
· Quadro clínico:
· Evisceração
· Eventração
· Hérnia incisional
· Tratamento:
· Deiscências pequenas: conservador
· Evisceração: reabordagem 
· Prevenção:
· Cuidados técnicos 
· Faixa abdominal
Infecção de ferida
Infecção de sítio cirúrgico: infecção que ocorre na incisão cirúrgica ou nos tecidos manipulados durantes a operação 
· Quadro clínico: dentro de 30 dias a 1 ano após a cirurgia (material sintético)
· Tratamento:
· Depende do plano anatômico acometido 
· Eliminação/controle foco infeccioso 
· Antibioticoterapia
Infecção de sítio cirúrgico 
Infecção que ocorre na incisão cirúrgica ou nos tecidos manipulados durante a operação; dentro de 30 dias a 1 ano após a cirurgia (material sintético)
· Classificação:
· Superficial: pele e tecido subcutâneo 
· Profunda: fáscia e músculos 
· Órgão ou cavidade: região ou órgão manipulado durante cirurgia 
· Fatores associados:
· ASA maior ou igual a 3
· Ascite
· Inflamação crônica 
· Desnutrição e obesidade
· Diabetes mellitus
· Extremos de idade
· Hiporexia
· Cirurgias em sítios tratados com radioterapia
· Imunossupressão
· Desinfecção/esterilização/antissepsia inadequada
· Corpo estranho
· Cirurgia emergência
· Antibioticoprofilaxia inadequada
· Cirurgia prolongada
· Critérios diagnósticos CDC:
· Infecção de sítio cirúrgico incisional superficial:
· Ocorre nos primeiros 30 dias após a cirurgia e envolve apenas pele e tecido subcutâneo
· + pelo menos 1 dos seguintes:
· Drenagem purulenta da incisão superficial
· Cultura positiva de fluido ou tecido da incisão superficial obtido assepticamente
· Dor local, eritema ou edema da ferida
· Diagnóstico por um cirurgião ou médico assistente 
· Infecção de sítio cirúrgico incisional profunda:
· Ocorre nos primeiros 30 dias após a cirurgia (em caso de uso de prótese até um ano se a infecção parece ter relação com o procedimento)
· Envolve tecidos moles profundos à incisão (fáscia e músculos)
· + pelo menos 1 dos seguintes:
· Drenagem purulenta proveniente da incisão profunda, mas sem extensão para órgão ou cavidade
· Abscesso em incisão profunda (exame direto, intra-op, exame histopatológico e radiológico)
· Febre, dor local, eritema ou edema da ferida
· Diagnóstico por um cirurgião ou médico assistente
· Infecção de sítio cirúrgico de órgãos ou cavidade:
· Ocorre nos primeiros 30 dias após a cirurgia (em caso de uso de prótese até um ano se a infecção parece ter relação com o procedimento)
· Envolve região, cavidade ou órgão manipulado durante a cirurgia 
· + pelo menos 1 dos seguintes:
· Drenagem purulenta a partir de dreno em órgão ou cavidade 
· Abscesso ou outra evidência de infecção envolvendo órgão/cavidade (exame direto, intra-op, exame histopatológico e radiológico)
· Febre, dor local, eritema ou edema da ferida
· Diagnostico por um cirurgião ou médico assistente
Complicações gastrointestinais
· Deiscência de anastomose
· Fístula gastrointestinal
· Obstrução intestinal:
· Funcional
· Mecânica
· Síndrome compartimental
Deiscência de anastomose
Descontinuidade em algum ponto de uma anastomose em cirurgia do aparelho digestivo 
· Quadro clínico
· Peritonite difusa + sepse
· Abscesso intracavitário
· Fístula gastrointestinal/enterocutanea
· Tratamento:
· Prevenção: técnica cirúrgica; drenos
· Conservador: dieta zero
· Reabordagem: estoma
-Se for um extravasamento guiado, continuado, pode ocorrer uma fistula; se for um extravasamento contido, bloqueado, pode ocorrer um abcesso; se for um extravasamento por toda a cavidade pode ocorrer uma peritonite; algumas cirurgias apresentam um risco maior para deiscência de anastomose (cirurgia de emergência, paciente desnutrido, paciente com instabilidade hemodinâmica... evita-se fazer ressecção seguida de anastomose primaria); fazer anastomose livre de tensão, aproximar as bordas de forma correta e um bom aporte sanguíneo (para evitar que algumas áreas, principalmente extremidades, fiquem sem aporte sanguíneo) são essenciais para evitar a deiscência; drenos são uma forma de ter vigilância sobre a deiscência; algumas anastomoses tem um risco maior de deiscência, então recomenda-se a colocação de drenos; se for uma fistula guiada para o dreno podemos optar por um tratamento conservador; se for um abcesso intracavitário, a depender da situação do paciente, se ele tiver muito estável, sem outros sintomas, pode-se optar por uma drenagem per-cutânea (reabordagem); mas em geral esses paciente tem um quadro clinico muito exuberante, muito grave (peritonite e sepse), necessitando de reabordagem (nova ressecção dessa área, ou seja, uma nova anastomose, ou, a realização da ostomia, que é o mais feito, pois é um paciente que já está sobre uma condição de risco maior e geralmente apresenta outros fatores de risco para deiscência de anastomose, então não faz sentido submeter o paciente a uma nova anastomose);
· Fatores associados:
· Aspectos técnicos 
· Localização no TGI: pancreaticoentéricas, colorretais, esôfago
· Fatores relacionados ao intestino: radioterapia previa; doença de Crohn
· Malignidade avançada e terapia neoadjuvante 
· Cirurgia de emergência
· Obesidade
· Tabagismo
· Fatores locais:
· Sepse
· Coleção de líquido próximo a anastomose
-Qualquer infecção abdominal é fator de risco; terapia neoadjuvante com quimio ou radioterapia; cirurgia de emergência tem um risco aumentado para todo tipo de complicação;
Fístula gastrointestinal
Comunicação entre duas superfícies epiteliais, sendo uma delas órgão ou víscera oca 
· Causas:
· Deiscência de anastomose
· Lesão inadvertida
· Inflamação de órgãos 
· Doença de Crohn
· Enterite actínica (radioterapia)
· Quadro clínico:
· Enterocutânea: secreção entérica pelo dreno/incisão
· Ausência sintomas peritonite 
-Pode ser comunicação de um órgão com a pele ou de um órgão com outro órgão; paciente com doença de Crohn tem uma propensão para fistula e de deiscência muito aumentada, evitando-se ao máximo fazer abordagem cirúrgica nesses pacientes; o quadro clínico vai depender de onde é a fistula, a mais comum é a enterocutânea;
· Tratamento:
· Reabordagem
· Conservador: fechamento espontâneo (sem abordagem cirúrgica):
· Reposição hídrica e eletrolítica 
· Controle sepse (antibiótico)
· Dieta zero
· Suporte nutricional
· Fatores que afetam fechamento das fistulas:
· Trajeto (> 2cm, único, não epitelizado)
· Origem (jejuno, cólon)
· Abscesso associado
· Doença intestinal associada
· Obstrução intestinal
· Defeito entérico (< 1cm)
· Parede abdominal
· Nutrição paciente e sepse
· Débito fistula (<200ml/24h)
-A maioria é tratamento conservador, a depender das características da fistula; vai ficar observando o fechamento espontâneo; se não houver sucesso no tratamento conservador ou se o paciente tiver características desfavoráveis para o fechamento dessa fistula, opta-se pela reabordagem(fechamento cirúrgico); trajetos mais longos são mais fáceis de serem fechados pois o débito da fistula acaba sendo menor; fistulas de jejuno ou de cólon a chance de fechamento é maior; defeito entérico é o orifício da víscera que sai a fistula, caso tenha menos de 1 cm é um fator favorável; parede abdominal integra e um paciente bem nutrido são fatores favoráveis; o débito da fistula é um dos fatores mais importantes, fistula de baixo debito = < 200 ml/24H;
Obstrução intestinal funcional
· Íleo pós-operatório: adinamia intestinal com resolução em 2-4 dias, sem fator precipitante resposta normal a agressão cirúrgico-anestésica 
· Íleo adinâmico ou paralitico: adinamia intestinal com resolução tardia, com fator precipitante identificável 
-Geralmente a obstrução intestinal inicial (logo após a cirurgia) a causa é funcional; essa obstrução intestinal funcional é comum;
· Distúrbios precipitante para íleo paralitico:
· Pancreatite
· Infecção intra-abdominal (abscesso ou peritonite)
· Hemorragia e inflamação retroperitoneal
· Distúrbio hidroeletrolítico
· Cirurgia prolongada
· Medicações (uso de narcóticos e agentes psicotrópicos)
· Pneumonia
-Inflamações abdominais em geral; pancreatite causa quadros de íleo paralitico muito prolongados; os mais fácies de corrigir são os distúrbios hidroeletrolíticos (pois está sempre em vigilância) e o uso de medicações;
· Tratamento:
· Hidratação venosa
· Correção distúrbios hidroeletrolítico
· Suspensão opiáceos 
· Dieta zero + sonda nasogástrica
· Eritromicina (pró-cinético)
· Correção agentes precipitantes 
-Pode postergar o uso da sonda nasogástrica a depender do quadro do paciente (pode incomodar muito o paciente) mas de regra costuma-se usar;
Síndrome compartimental abdominal
· Disfunção orgânica crescente resultante de hipertensão intra-abdominal:
· Pressão intra-abdominal > 20 mmHg (3 medições em intervalo 1 – 3h)
· Falha de um ou mais sistemas orgânicos que não estavam presentes anteriormente 
· Hipertensão intra-abdominal:
· Aumento consistente do valor da pressão intra-abdominal > 12 mmHg
· Mínimo de 3 medidas realizado com intervalo de 4 – 6 h
· Medida ao final da expiração em um paciente relaxado
-A detecção precoce da síndrome compartimental pode mudar muito a evolução do paciente no pós-operatório, podendo evitar a morte do paciente; indivíduos normais tem um pressão abdominal de até 5 mmHg (podendo variar até mesmo com a própria respiração); paciente obesos tem uma pressão intra abdominal maior; em todas as cirurgias, no pós – operatório já há uma tendência de aumento da pressão intra – abdominal (cirurgias não complicadas: entre 13 e 15 mmHg); nos pós operatórios normais geralmente não é feita essa medida de pressão, apenas quando o paciente começa a ter uma evolução desfavorável;
· Quadro clínico:
· Risco: trauma extenso, procedimento abdominal complexo
· Redução do volume torácico e restrição a ventilação respiratória 
· Compressão venosa (VCI e porta) – Redução do retorno venoso e pré-carga – queda no débito cardíaco 
· Compressão renal e obstrução do fluxo venoso renal – Redução da taxa filtração glomerular – Disfunção renal 
· Compressão vascularização mesentérica – Redução perfusão esplâncnica 
-Normalmente esses pacientes estão entubados; restrição a ventilação por conta do diafragma (que está sofrendo com o aumento da pressão intra-abdominal);
· Diagnóstico: mensuração da pressão intra-abdominal: cateter na bexiga de 3 vias
· Tratamento: descompressão (laparotomia):
· Peritoniostomia – fechamento primário 
· Curativo a vácuo 
-Nem todos os casos precisam de abordagem cirúrgica (vai depender da pressão abdominal e das condições do paciente); entre 15 e 25 mmHg deve-se avaliar a condição do paciente; entre 25 e 35 mmHg, em geral, já indica a intervenção; acima de 35 mmHg a intervenção deve ser imediata;
Complicações pulmonares
· Atelectasia
· Pneumonia
· Pneumonite por aspiração 
· Embolia pulmonar
-Atelectasia é a complicação pulmonar mais comum, seu quadro clinico é uma febre baixa e algumas vezes um desconforto respiratório; é a causa mais comum nas primeiras 72 horas de febre nesses pacientes, se complicar pode gerar uma pneumonia, mas isso não é comum, o tratamento é a fisioterapia motora principalmente, mas se houver falha ou se o acometimento for muito extenso pode ser utilizada uma ventilação não invasiva com pressão positiva para fazer a abertura desses alvéolos; alguns fatores predispõem a broncoaspiração, como o rebaixamento do nível de consciência, paciente com jejum inadequado para cirurgia, paciente com obstrução intestinal, trauma, gastroparesia diabética, cirurgia de urgência, é sempre uma complicação muito grave;
Complicações cardiovasculares
· Hipertensão pós-operatória
· IAM
· Choque
· Arritmia
-Hipertensão pós-operatória é muito comum, no próprio peri operatório temos fatores que favorecem a sua ocorrência como o uso de laringoscopia, sobrecarga de volume, a própria abordagem cirúrgica, hipotermia, normalmente ocorre no período pós-anestésico imediato, pode evoluir com complicações quando é uma hipertensão refrataria e muito alta; IAM no pós-operatório é sempre muito grave e silencioso;
Febre no pós-operatório
· 22 a 33% dos pacientes submetidos a cirurgia de médio porte
· Significado clínico variável:
· Tipo de cirurgia, infecção sintomática/subclínica, uso de drogas ou hemoderivados, dispositivos invasivos, evidencias de síndromes inflamatórias ou infecciosas 
· Tempo de aparecimento
-Muito comum;
· Causas:
· Intra-operatória:
· Infecção preexistente
· Reação transfusional 
· < 48h:
· Atelectasia (anestesia geral, cirurgia abdominal alta)
· Fasceíte necrotizante
· Lesão inadvertida de alça intestinal
· Flebite superficial 
· > 72h:
· Infecção secundaria (foco urinário)
· Complicações abdominais (deiscência, infecção ferida cirúrgica)
Referências:
· Sabiston – Tratado de Cirurgia - A Base Biológica da Prática Cirurgica Moderna 2015 19ª Edição