Caso clínico Rinite Alérgiga

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CASO CLÍNICO
ECS, 21 anos, sexo feminino, vem à consulta no clínico geral com queixas de rinorreia, espirros frequentes, olhos inchados e constante descamação e ressecamento das mãos com surgimento de bolhas (dermatite atópica), e solicita exames para medir seu “grau de alergia”. Ao exame físico, encontrava-se em BEG, corada, acianótica, anictérica e afebril. Seus olhos encontravam-se levemente avermelhados, e a paciente apresentava rinorreia e prurido nasal. Suas mãos apresentavam discreta hiperemia, edema e aumento da temperatura local e ligeira descamação.
HDA - A paciente refere início dos sintomas ainda na infância, com piora há cerca de 10 meses. Refere que os sintomas a atrapalham socialmente, causando constrangimento devido à rinorreia e dificuldade em se concentrar em ambiente acadêmico, principalmente com ar condicionado, que piora os sintomas alérgicos. A paciente relata também que os sintomas persistem durante todos os dias da semana, com melhora no período de 9h às 18h e piora ao acordar (sempre com obstrução nasal) e ao anoitecer, exceto a inflamação nas mãos, que piora ao tocar em objetos ou substâncias específicos (cebola, poeira, areia). Nega sintomas gastrintestinais.
AP – Possui asma e faz uso de bombinha de Clenil HFA200 desde pequena. Refere que está controlada, tendo apenas uma crise no decorrer do ano vigente.
AF – Mãe com bastantes alergias (não sabe especificar quais) e asma quando adolescente.
Relata que faz atividade física moderada (artes marciais e esportes) por pelo menos quatro dias da semana. Com esses dados, tem-se a hipótese diagnóstica de rinite alérgica. O clínico pede os seguintes exames complementares e passa os seguintes exames antes de encaminhar para alergologista:
Exames complementares:
IgE múltiplo HX2: Maior que 100 KU/L (normal 0,1 a 0,7) – confirma a hipótese.
IgE total: 956,0 UI/mL (normal até 100) – confirma a hipótese.
Hidroxivitamina D: 18,7 ng/mL (normal maior que 20).
Hemograma (buscar aumento de eosinófilos) normal.
Medicamentos para tratar sintomas:
Noex 50 para uso nasal e contínuo (2 jatos em cada narina, à noite) – Glicocorticoesteroide.
Clenil HFA 200 para uso oral e contínuo (2 puffs de 12 em 12 horas) – anti-inflamatório de ação local (asma).
Rizi M para uso oral (1 comprimido, à noite – 5 caixas com 5 comprimidos) - combina a ação da levocetirizina, um agente anti-histamínico (que combate alergias), com a ação do montelucaste, um bloqueador da ação dos leucotrienos.
D3Caps 50.000 por 2 meses (1 comprimido, 1x por semana + banho de sol por 10 minutos, meio dia) - medicamento a base de vitamina D3 (colecalciferol).
Trok G, pomada, um tubo, uso tópico (2x ao dia) – antiinflamatório.
Outros exames: Pedir TC dos seios perinasais (sinusite) e do tórax (asma), rinoscopia ou endoscopia nasal (rinite), teste cutâneo (rinite) e espirometria com e sem broncodilatador (asma).
EXPLICAÇÕES
A rinite alérgica (RA) é uma doença com manifestação predominantemente nasal, determinada por um processo inflamatório mediado por imunoglobulina E (IgE) após a exposição da mucosa nasal a um ou mais alérgenos.
A fisiopatologia da RA é complexa, compreendendo uma resposta alérgica de fase precoce e tardia. O processo é desencadeado pela exposição a alérgenos como pólen, ácaros, pelo de animais, entre outros.
Na fase precoce (iniciada alguns minutos após a exposição ao alérgeno), esses alérgenos são reconhecidos por receptores de IgE específicos existentes na superfície de mastócitos e basófilos, células presentes na mucosa nasal. Após a interação, ocorre a desgranulação dos matócitos e a consequente libertação de mediadores pró-inflamatórios, principalmente a histamina, os leucotrienos e as prostaglandinas, que atuam nos vasos sanguíneos, terminações nervosas sensoriais e glândulas mucosas causando congestão nasal, prurido e rinorreia.
A fase tardia inicia -se cerca de 4 a 8 horas após exposição a um alérgeno relevante. É de natureza predominantemente inflamatória e definida pelo recrutamento celular de basófilos, neutrófilos, linfócitos Th2, monócitos e eosinófilos e pela libertação de múltiplos mediadores, incluindo citocinas, prostaglandinas e leucotrienos, que perpetuam a resposta inflamatória
Tratamento farmacológico:
· O tratamento se baseia em três pilares: controle ambiental, controle das crises e no tratamento de manutenção (anti-histamínicos, corticosteroides, cromoglicato, descongestionantes e antagonistas do receptor de leucotrienos). A imunoterapia é frequentemente uma opção em pacientes com sintomas persistentes. Os corticosteroides intranasais continuam sendo a classe mais efetiva de medicamentos no tratamento da rinite alérgica.
· Primeira linha de tratamento: corticosteroides nasais. Se a obstrução nasal for importante, recomenda-se adicionar um regime curto de corticosteroides orais ou um vasoconstritor nasal (<10 dias).
· Um teste terapêutico de 2-4 semanas é aconselhado para reavaliar.
Diagnóstico:
· O diagnóstico presuntivo de rinite alérgica pode ser feito na presença de congestão nasal, espirros e prurido em nariz/palato/olhos com um padrão relacionado a gatilhos alérgicos.
· O diagnóstico definitivo exigiria a reatividade de uma imunoglobulina E (IgE) específica durante um teste cutâneo/prick test, mas um teste de terapêutico pode ser solicitado a partir do diagnóstico clínico presuntivo.
· Frequentemente está associada a prurido no palato, garganta, olhos e ouvidos, bem como a sintomas oculares de vermelhidão, edema e lacrimejamento.
· O paciente com rinite alérgica tem a infeliz habilidade para fabricar um anticorpo chamado IgE (Reagim). A maioria dos anticorpos que nós formamos nos protege contra doenças mas o IgE produz doenças sob a forma de alergia. Este pequeno anticorpo é encontrado nos tecidos de um indivíduo alérgico. Quando tais indivíduos inalam substâncias contra as quais eles formaram IgE, combinam a substância inalada com o IgE na superfície das suas membranas nasais. Esta combinação produz histamina e outras substâncias químicas que serão lançadas das células para as membranas, causando coceira e inchaço, e produzindo espirros e rinorréia (nariz escorrendo).
Exames:
· IgE múltiplo HX2 – Testa alergia à poeira de casa.
· IgE total – Verifica a quantidade total de IgE.
· Hidroxivitamina D – A vitamina D atua no sistema imune inato e adaptativo, inibindo citocinas inflamatórias, modulando a polarização de linfócitos para subtipos menos inflamatórios e reduzindo a diferenciação de populações de células imunes inflamatórias como os macrófagos. A vitamina D pode atuar na prevenção e auxiliar no tratamento de doenças alérgicas. Além de aumentar a síntese de peptídeos antimicrobianos, ampliando resposta contra fungos e bactérias, que são vilões para muitos alérgicos, também exerce efeito anti-inflamatório sobre os mastócitos e basófilos, ligados a quadros alérgicos. Melhora a imunidade e redução dos quadros de alergia.
· Hemograma – Contagem dos eosinófilos sanguíneos, particularmente elevada na dermatite atópica e na asma mas raramente elevada na rinite alérgica porque o grau de eosinofilia depende do tamanho do órgão afetado pela alergia.
· Rinoscopia/endoscopia nasal: Na realização do exame objetivo a primeira abordagem é a realização de uma rinoscopia anterior, que é uma técnica simples, facilmente executada, sem necessidade de equipamentos dispendiosos e que permite a visualização do terço anterior da cavidade nasal e também identificar complicações ou outras condições nasais (pólipos nasais, desvio septal). Embora não estejam definidos sinais específicos na rinoscopia, na RA a mucosa encontra -se frequentemente alterada, com uma tonalidade azulada/pálida, podendo também apresentar- -se edemaciada e hiperemiada nos estados inflamatórios de agudização. A desvantagem da rinoscopia anterior é o facto de não permitir visualizar toda a cavidade nasal, nomeadamente o meato médio, para onde drenam os seios maxilar, frontal e etmoidal anterior, que tão comummente estão envolvidos na RA. Tal facto pode ser ultrapassado através da realizaçãode uma endoscopia nasal, que permite distinguir de forma mais clara entre patologia estrutural ou da mucosa
Medicamentos:
1. Noex 50mcg (budesonida) é utilizado para tratar rinites alérgicas ou não-alérgicas, perenes e sazonais, de pólipo nasal e prevenção de pólipo nasal após polipectomia. Previne a inflamação e o inchaço da mucosa do nariz. O uso de doses excessivas ou o tratamento a longo prazo com Noex® (budesonida) pode levar ao aparecimento de sinais ou sintomas de hipercorticismo (liberação excessiva de hormônios do córtex da glândula adrenal), supressão da função hipotálamo-hipófise-adrenal e/ou inibição do crescimento em crianças. Interação com cetoconazol, toranja em caso de suspensão aquosa.
2. Clenil® HFA é destinado ao tratamento e prevenção da asma brônquica e bronquite, bem como nos processos inflamatórios das vias aéreas superiores (como nariz, garganta e brônquios). Clenil® HFA contém um anti-inflamatório de ação local (dipropionato de beclometasona), que controla a inflamação dos brônquios, reduzindo o inchaço e a secreção exagerada de fluidos, evitando aos poucos o surgimento da falta de ar. Os efeitos terapêuticos desse medicamento não são percebidos na hora do uso, portanto não deve ser usado como medicamento de alívio durante crises de falta de ar. Ritonavir, cobicistate, podem aumentar os efeitos.
3. Rizi-M é indicado para o alívio dos sintomas associados à rinite alérgica sazonal (que ocorre em determinadas épocas do ano). O medicamento Rizi-M combina a ação da levocetirizina, um agente anti-histamínico (que combate alergias), com a ação do montelucaste, um bloqueador da ação dos leucotrienos (substâncias produzidas por células do sangue que causam os sintomas alérgicos). Quando um paciente entra em contato com algo que causa alergia, seu corpo libera uma substância chamada histamina. A histamina encaixa-se em receptores chamados H1 e, após essa interação, desencadeia a resposta alérgica. A levocetirizina presente no Rizi-M impede esse encaixe, pois é um antagonista (substância que se opõe às atividades de outra substância) dos receptores H1 (logo, toda histamina que é liberada não tem onde se encaixar, e sem esse encaixe os sintomas da alergia não são desencadeados). Montelucaste é um antagonista (substância que se opõe às atividades de outra substância) do receptor de leucotrienos (substâncias produzidas por células do sangue que causam os sintomas alérgicos). O montelucaste inibe o receptor de leucotrienos cisteínicos CysLT1, que são potentes agentes inflamatórios, bloqueando assim o ciclo de inflamação. O tempo médio estimado do início da ação de Rizi-M é de 1 hora após a ingestão do medicamento. Não deve ser utilizado em insuficiência renal grave. Tem toda a farmacodinâmica no site.
4. D3Caps (colecalciferol) é um medicamento a base de vitamina D3 (colecalciferol), indicado para prevenção e tratamento auxiliar na desmineralização óssea (perda dos minerais do osso), do raquitismo (depósito deficiente de cálcio nos ossos durante o crescimento), osteomalácia (alteração do depósito de minerais nos ossos que pode ocorrer no adulto e idoso) e prevenção no risco de quedas e fraturas. Não usar com antiácidos que contenham magnésio, pois o uso concomitante com vitamina D pode resultar em hipermagnesemia. Não se recomenda o uso simultâneo de vitamina D e calcifediol devido ao efeito aditivo e aumento do potencial tóxico. Preparações que contenham cálcio em doses elevadas ou diuréticos tiazídicos quando usados concomitantemente com vitamina D, aumentam o risco de hipercalcemia e as que contém fósforo, também em doses elevadas, aumentam o potencial de risco de hiperfosfatemia. Alguns antiepilépticos (ex.: carbamazepina, fenobarbital, fenitoína e primidona) podem aumentar a necessidade de vitamina D3. O uso concomitante de D3CAPS (colecalciferol) com outros produtos contendo vitamina D3 não é recomendado devido ao efeito aditivo e aumento do potencial tóxico; Os anticonvulsionantes e os barbitúricos podem acelerar a metabolização de vitamina D3, reduzindo a sua eficácia;
5. Trok-G® (dipropionato de betametasona + sulfato de gentamicina) é indicado para o alívio da inflamação associada a doenças de pele sensíveis aos corticoides (disidrose, nesse caso) complicadas por infecção causada por bactérias sensíveis à gentamicina, ou quando houver suspeita de tais infecções. Trok-G® (dipropionato de betametasona + sulfato de gentamicina) possui ação anti-inflamatória e antibacteriana, apresenta rápido início de ação e um efeito prolongado, permitindo aplicação duas vezes ao dia. O dipropionato de betametasona é um corticosteroide que apresenta alta potência anti-inflamatória e a gentamicina é um antibiótico que tem ação sobre várias bactérias. Não foram relatadas interações medicamentosas clinicamente importantes. Tem a farmacodinâmica no site.