Principais técnicas de anestesia locorregional

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Principais técnicas de anestesia locorregional 
Introdução – 
▪ Potenciais benefícios da anestesia locorregional 
▪ Limitações 
▪ Técnicas 
➢ Anestesia infiltrativa (local) 
➢ Bloqueio de nervos periféricos 
➢ Anestesia no neuroeixo 
Equipamentos e materiais utilizados na anestesia 
locorregional – 
▪ Agulhas técnicas 
➢ Espinhais 
➢ Neuroestimulação 
➢ Ecogênicas 
▪ Estimulador de nervos periféricos 
▪ Ultrassom 
▪ Material para tricotomia e antissepsia 
Agulhas técnicas – 
▪ Maior sensibilidade na punção 
▪ Menor risco de lesão vascular ou neurológica 
▪ São denominadas, na maioria dos casos, em função 
da forma do seu bisel 
1. Eldor 
2. Sprotte 
3. Autraucan 
4. Tuohy (Weiss) 
5. Quincke (Espinhal) 
 
 
 
 
 
 
 
 
Auxílio ultrassonográfico – 
▪ Permite a visualização direta do nervo ou de 
estruturas adjacentes 
▪  a acurácia no posicionamento da agulha e o 
sucesso do bloqueio 
▪ Principais aplicações: 
 
→ Bloqueios perineurais em membros 
→ Bloqueios oculares 
→ Bloqueios interfasciais 
→ Epidural em situações difíceis 
Anestesia Infiltrativa – 
▪ Injeção (infiltração) do AL em torno do campo 
cirúrgico desejado 
▪ Linha incisional (pele), subcutâneo fáscia ou músculo 
▪ Aplicações: 
→ Biópsias de pele 
→ Analgesia incisional 
→ Analgesia em orquiectomia 
→ Cateteres de ferida 
o Subcutâneo 
o Subfascial 
o Intra-articular 
o Pleural 
 
 
 
 
 
 
 
Bloqueio de nervos periféricos – 
▪ A solução anestésica é depositada ao redor do nervo 
▪ O bloqueio da transmissão nervosa dessensibiliza 
toda uma região 
▪ Bloqueio motor e/ou sensitivo 
▪ Latência > que anestesia infiltrativa 
▪ Nervos cranianos (para odontologia) 
▪ Membro torácico (plexo braquial) 
▪ Parede torácica (nervos intercostais) 
Nervos cranianos – 
▪ Maxilar 
▪ Infra-orbital 
▪ Alveolar mandibular 
▪ Mentoniano (mentual) 
Todos têm origem a partir das ramificações do nervo 
trigêmeo (V) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Anatomia dos nervos cranianos – 
 
 
Bloqueio do nervo maxilar – 
▪ Anestesia da maxila, arcada dentária, palato e tecidos 
moles do lado correspondente 
▪ Indicações 
✓ Extrações dentárias 
✓ Maxilectomia 
✓ Cirurgias do palato 
▪ Volume da solução de anestésicos locais 
✓ 0,05 a 0,1 mL/Kg (não ultrapassar 3,0 mL total) 
▪ Acesso intraoral 
 
 
 
 
Bloqueio do nervo infraorbital – 
▪ Anestesia rostral da maxila, arcada dentária 
(incisivos, caninos e primeiro pré-molar) 
▪ Indicações 
✓ Extrações dentárias 
✓ Maxilectomia rostral 
▪ Volume da solução de anestésicos locais 
✓ 0,05 ml/Kg (não ultrapassar 2,0 mL total) 
▪ Acesso: 
 
 
**Cuidado ao introduzir a agulha em braquicefálicos / 
felinos 
Bloqueio do nervo alveolar mandibular – 
▪ Anestesia da mandíbula, arcada dentária e tecidos 
moles do lado correspondente 
▪ Indicações 
✓ Extrações dentárias 
✓ Mandibulectomia 
✓ Osteossínteses 
▪ Volume da solução de anestésicos locais 
✓ 0,05 a 0,1 mL/Kg (não ultrapassar 2,0 mL total) 
▪ Acesso intraoral: 
 
 
 
 
Bloqueio do nervo mentoniano – 
▪ Anestesia rostral da mandíbula, arcada dentária 
(incisivos, canino e primeiro pré-molar) e tecidos moles 
do lado correspondente 
▪ Indicações 
✓ Extrações dentárias 
✓ Osteossínteses (rostral) 
▪ Volume da solução de anestésicos locais 
✓ 0,05 mL/Kg (não ultrapassar 1,5 mL total) 
▪ Acesso: 
 
 
Bloqueios de nervos para odontologia – 
▪ Anestésicos locais: 
– Lidocaína 2% sem vasopressor: anestesia de curta 
duração (~1h) 
– Bupivacaína ou levobupivacaína 0,5%: anestesia de 
longa duração (4-6 h) 
– Bupivacaína ou levobupivacaína 0,25%: anestesia de 
longa duração (3-6h), com menos bloqueio motor 
Plexo braquial – 
▪ Conjunto de nervos responsáveis pela inervação do 
membro torácico 
* Origem nas raízes nervosas C6, C7, C8 eT1 
 
 
 
Abordagens do plexo braquial – 
 
 
Indicações para as abordagens do plexo braquial – 
▪ Quanto mais perto da emergência das raízes 
nervosas, maior a extensão (proximal) do bloqueio 
❖ Abordagem paravertebral (raízes nervosas): 
amputações MT e cirurgias acima do cotovelo 
❖ Abordagem axilar: cirurgias em úmero distal, 
cotovelo, rádio-ulna 
❖ Abordagem distal (nervos RUMM): cirurgias 
distais ao cotovelo*, articulação do carpo e 
metacarpos 
Abordagem axilar do plexo braquial – 
*Vista medial do plexo braquial em um cão. 
 
Acesso fácil aos nervos radial, ulnar, musculocutâneo e 
mediano 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
▪ Anatomia e pontos de referência 
 
 
Bloqueio subescapular (axilar) do plexo braquial – 
▪ TÉCNICA 
➜Colocar o paciente em decúbito lateral com o 
membro perpendicular ao eixo longitudinal do corpo 
➜Identificar o acrômio e a tuberosidade maior do 
úmero. Estabelecer uma linha entre estas estruturas 
➜Entrar com a agulha perpendicular à esta linha 
➜Inclinar a agulha de 20º a 30º em relação ao plano 
da superfície 
➜Progredir a agulha em direção à 1ª costela 
➜A palpação da artéria axilar auxilia o posicionamento 
da agulha (próxima) 
➜Estimulador de nervos periféricos: respostas 
motoras 
➜Auxílio ultrassonográfico (decúbito dorsal): 
visualização dos nervos 
 
 
▪ Qual solução de anestésicos locais utilizar??? 
– Bupivacaína ou Levobupivacaína a 0,5% 
❖ Bom bloqueio motor e sensitivo 
❖ Longa duração (até 8h) 
❖ Volumes recomendados: 0,4 mL/Kg (equivale a 
2 mg/Kg dos anestésicos a 0,5%) 
Bloqueio dos nervos intercostais – 
▪ Dessensibilização da parede torácica 
✓ Região médio-ventral 
✓ Cada nervo intercostal dessensibiliza um 
espaço apenas (bloqueios múltiplos) 
✓ Não confere analgesia intra-torácica (visceral) 
✓ Uso em toracocenteses e adjuvante nas 
toracotomias intercostais 
✓ Não interfere com a ventilação 
▪ Soluções anestésicas 
✓ Lidocaína 1% a 2% ou 
bupivacaína/levobupivacaína 0,25% a 0,5% 
✓ Volume: 0,03 a 0,05 mL/Kg para cada nervo 
 
Anestesia (e analgesia) no neuroeixo – 
▪ Anestésicos/analgésicos em contato com a medula 
espinhal e/ou raízes nervosas 
▪ Efeito localizado,  eficaz e com uso de doses    
àquelas utilizadas pela via sistêmica/tecidual 
▪ Modalidades 
➢ Epidural (peridural ou extradural) 
➢ Espinhal (raquianestesia, intratecal, 
subaracnóidea) 
▪ Destacam-se como parte das técnicas de anestesia 
balanceada 
Anatomia da coluna vertebral – 
▪ Número de vértebras 
→ Cervicais (7): C1 -C7 
→ Torácicas (13): T1 -T13 
→ Lombares (7): L1 -L7 
→ Sacrais (3): S1 -S3 
→ Coccígeas/caudais (até 20): Co1 -CoX 
▪ Ligamento amarelo: teto do canal medular no espaço 
intervertebral 
• Ligamento flavo / ligamento interarqueado 
▪ Plexo venoso: veias bilaterais no assoalho do canal 
vertebral 
 
 
 
➤O cone medular se estende até L6-L7 em cães de 
raça grande 
➤Em cães pequenos e gatos pode se estender além 
da região lombossacra 
➤A cauda equina são nervos espinhais que continuam 
seu trajeto no canal medular após o término do cone 
 
 
Anestesia Epidural – 
▪ Deposição da solução anestésica ao redor da dura-
mater 
▪ O bloqueio anestésico ocorre ao nível dos nervos 
espinhais 
• Bilateral 
• A migração cranial do AL está relacionada ao 
volume aplicado 
 
 
 
 
 
 
 
Mapa de dermátomos e áreas de inervação sensorial 
da pele por nervos cranianos – 
 
 
Extensão do bloqueio X volume da solução anestésica – 
 ▪ Raízes nervosas X Regiões inervadas 
• Membro pélvico: L3 a S1 (plexo lombossacro) 
• Parede abdominal: T11-13 (cranial); L1-3 (caudal) 
• Tórax: T2 a T13 
 
Quais fármacos utilizar na anestesia epidural? – 
1. Anestésicos locais 
2. Opióides 
3. α2-agonistas 
*Outras classes de fármacos já foram 
testadas/utilizadas no espaço epidural (cetamina, 
benzodiazepínicos, amitraz, DMSO, MgSO4 ....) 
▪ Quais os objetivos a serem alcançados? 
✓ Anestesia com bloqueio motor e/ou sensitivo? 
✓ Duração do bloqueio 
✓ Somente analgesia 
*Mandatório na elaboraçãodo protocolo 
Indicações para a anestesia epidural – 
▪ Abordagem lombossacra (L7-S1) 
✓ Períneo 
✓ Pelve 
✓ Membro pélvico 
✓ Abdome caudal 
✓ Abdome cranial***** 
CONTRA-INDICAÇÕES para a anestesia epidural – 
▪ Infecções e/ou neoplasias no local de punção 
▪ Coagulopatia 
→ Risco de hemorragia e hematoma sub-dural, 
compressão e lesão medular 
 
▪ Hipovolemia e hipotensão / Sepse 
→ Bloqueio simpático (AL) e agravamento 
hemodinâmico 
→ Opióides podem ser utilizados (analgesia 
epidural) 
▪ Obstrução da via de saída do VE (estenose aórtica, 
p.e.) 
→  resposta à vasodilatação 
▪ Anormalidades anatômicas ou traumáticas 
→  dificuldade ou impossibilita a execução da 
técnica 
TÉCNICA: Anestesia Epidural Lombossacra (L7-S1) – 
➤Sedação / Anestesia 
✓ Sempre necessário 
✓ Acesso venoso / administração de fluidos 
✓ Tranquilização prévia + propofol (titulado para 
efeito) 
▪ Em boa parte dos pacientes é suficiente 
▪ Suplementar O2 se necessário 
✓ Anestesia geral (inalatória) 
✓ Monitorização de parâmetros fisiológicos 
▪ ECG, SpO2, PANI 
➤Preparo e posicionamento do paciente 
✓ Ampla tricotomia na região lombossacra (L7-
S1) 
✓ Assepsia cirúrgica 
▪ Clorexidina 0,5% alcoólico (**degermante**) 
✓ Posição na mesa 
▪ Decúbito esternal 
* Membro pélvico lançado cranialmente 
(melhor posicionamento) 
* Membro pélvico em posição “sentado” 
(esfinge) 
▪ Decúbito lateral 
* Pouco convencional 
* Em pacientes com trauma pélvico pode ser 
útil 
✓ Colocação do campo fenestrado (estéril) 
➤Paramentação 
✓ Limpeza/lavagem das mãos e colocação de 
luvas cirúrgicas (estéreis) 
➤Localização do espaço epidural L7-S1 
✓ Referências 
▪ Crista ilíaca 
▪ Processo espinhoso de L7 
* bastante proeminente e palpável entre as 
cristas ilíacas 
▪ Processo espinhoso de S1 
* nem sempre facilmente palpável 
▪ Depressão entre L7 e S1 (tecido macio em 
relação ao processo espinhoso) 
 
 
* Manter o melhor alinhamento possível da coluna 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
➤Entrar com a agulha técnica perpendicular à pele na 
região identificada 
✓ Sempre atentar para a posição cranial do bisel 
➤Evoluir suavemente a agulha e sentir as resistências 
✓ Das fáscias musculares 
✓ Do ligamento amarelo 
* Caso a agulha toque uma superfície dura 
(osso) retirá-la alguns milímetros e 
reposicionar, mudando a inclinação em direção 
ao espaço LS. 
➤Confirmar a posição no espaço epidural 
✓ Teste da gota: aspiração de uma pequena 
quantidade de líquido através da agulha ( 
pressão no espaço epidural) 
✓ Perda da resistência: seringas específicas 
onde se testa a resistência à aplicação de ar 
durante a evolução da agulha 
✓ Gotejamento em equipo: após a agulha entrar 
no espaço epidural 
✓ Neuroestimulação elétrica: aplicação de 
correntes específicas (0,3 a 0,5 mA) e 
detecção de respostas motoras de origem 
medular 
➤Aplicar a solução anestésica 
✓ Sem resistência 
✓ Com velocidade constante e baixa (1-2 min) 
✓ Após prévia aspiração e confirmada ausência 
de sangue ou líquor 
 
➤Verificar a eficácia do bloqueio anestésico 
✓ Reflexo patelar 
✓ Reflexo do panículo 
✓ Dor profunda (se acordado/levemente sedado) 
✓ Relaxamento do esfíncter anal externo / reflexo 
anal 
✓ Relaxamento do esfíncter urinário externo 
✓ Resposta ao estímulo cirúrgico 
 
 
 
 
Eficácia analgésica/anestésica – 
CASO 01: Ressecção da cabeça do fêmur 
➜Abordagem: L7-S1 
➜Bupivacaína 0,5% + Morfina 0,1 mg/kg 
➜Volume final: 0,3 mL/Kg 
CASO 02: Osteossíntese de fêmur 
➜Abordagem: L7-S1 
➜Bupivacaína 0,375% + Morfina 0,1 mg/kg 
➜Volume: 0,3 mL/Kg (diluição com lidocaína) 
➜Levobupivacaína 0,375% + Morfina 0,1 mg/kg 
➜Volume: 0,20 mL/Kg (diluição com lidocaína) 
Estenose sub-aórtica e moderada hipertrofia do VE