Anestésicos Locais e Bloqueios Regionais

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Anestésicos locais e bloqueios regionais
“Conseguindo o máximo com o mínimo.”
- Primeiro relato em 1858 alemão Albert Nieman > cocaína;
- 1884 Carl Koller > cirurgia nos olhos com cocaína;
- Cocaína – sintetizou > benzocaína – procaína;
- A partir de 1943 > anestésicos locais do grupo amida.
- 1943 – Lidocaína > mais utilizada hoje;
- 1959 – Mepivacaína;
- 1957 – Bupivacaína;
- 1959 – Prilocaína;
- 1971 – Etidocaína;
- 1974 – Artidocaína;
- 1989 – Ropivacaína;
- 1999 – Levobupivacaína.
 - Ropivacaína e Levobupivacaína são S-enantiômeros da Bupivacaína.
Mecanismo de ação
- Bloqueiam a geração e a condução do impulso nervoso de forma reversível, impedindo a entrada rápida de sódio para o interior do axônio;
- Anestésico local inibe o potencial de ação > bloqueio sensitivo, motor e simpático.
- Grupo aromático > hidrofobicidade;
- Amina > velocidade de início e potência do fármaco;
- Éster ou amida > duração de ação e efeitos colaterais.
Progressão anatômica do bloqueio funcional.
- Fibras mielinizadas > fibras A;
- Fibras não mielinizadas;
- Anestésico local começam a fazer a sua atuação nas fibras de menores calibres.
- Bloqueia primeiro simpático, depois sensitivo, e depois motor;
- Quando chega no bloqueio motor, não sente mais dor.
Farmacocinética
- Além de atuarem no local de ação, também são absorvidos sistemicamente;
- Ou seja, também é absorvido pela circulação sanguínea;
- A quantidade que penetra e a potência estão relacionadas com a toxicidade;
- Cuidado com doses tóxicas dos anestésicos locais.
Toxicidade
- A quantidade que penetra e a potência;
- Vascularização local;
- Concentração do fármaco;
- Adição de um vasoconstritor > efeito mais duradouro.
Estratégias de combate a dor
- Infusão contínua intravenosa > anestesia em equinos, principalmente;
- Bloqueio regional;
- Bloqueio regional periférico com infusão contínua.
Complicações usuais
- Toxicidade sistêmica;
- Infecções nos locais de punção > previne-se facilmente utilizando as técnicas de assepsia.
Sintomas de um paciente intoxicado:
- Letargia, sonolência, diminuição dos movimentos e tônus muscular, queda de FR e da PA;
- Convulsões;
- Movimento tônico-clônico;
- Apneia, hipóxia e cianose;
- Hipotensão;
- Arritmia;
- Parada cardiorrespiratória.
- Não tem reversor > trata os sintomas.
Anestesia regional
- É a deposição de anestésico local em um grupo de nervos que formam um plexo ou em um nervo causando dessensibilização de uma extensa área (FANTONI, 2002).
- A eficiência das técnicas regionais é diretamente proporcional à possibilidade de deposição da solução anestésica o mais próximo possível do elemento que se deseja bloquear (RODRIGUEZ ET AL. 1996).
Técnica proximal.
Por que utilizar um bloqueio regional periférico se existe a anestesia geral?
Há alguma vantagem sobre a anestesia geral?
R: Anestesia geral é depressor do sistema cardiovascular. Intuito é sempre diminuir a CAM. Quando se faz um bloqueio locoregional, consegue-se diminuir ou quase zerar a anestesia, paciente fica apenas dormindo, em plano anestésico superficial.
Vantagens dos bloqueios regionais
- Pode ser utilizada em pacientes de alto risco e idosos, obtendo-se grande sucesso quando há indicação;
- Analgesia trans e pós-operatórias de forma eficaz, gerando conforto, bem-estar, alta hospitalar mais precocemente aos nossos pacientes;
- Redução da utilização de opioides trans e pós-operatórios, minimizando assim os efeitos colaterais causados por eles;
- Relaxamento o qual facilita o procedimento operatório e reduz sua duração;
- Menores custos em relação à anestesia geral.
Benefícios das anestesias regionais
Relaxamento muscular:
- Qualidade da cirurgia;
- Menor trauma cirúrgico;
- Duração da cirurgia.
Analgesia perioperatória:
- Maior controle da anestesia;
- Analgesia pós-operatória;
- Alta hospitalar.
- Menores índices de morbidade e mortalidade quando comparados aos da anestesia geral.
Anestesia epidural
Modalidades
Anestesia epidural propriamente dita:
- Anestésico local (ou associado com opioides).
Analgesia epidural:
- Analgésicos opioides;
- Cetamina;
- Alfa-2 agonistas.
Indicações
- Adjuvante da anestesia geral;
- Procedimentos cirúrgicos em membros, aparelho gênito-urinário;
- Não utilizar em cirurgias de abdome e tórax > epidural anestesia parte inferior do abdome
- Analgesia.
Vantagens
- Emprego de menor quantidade de anestésicos;
- Recuperação e alta precoces;
- Maior grau de relaxamento muscular quando há bloqueio motor;
- Baixa morbidade e mortalidade;
- Baixo custo;
- Menor depressão cardiovascular;
- Menor estresse cirúrgico.
Desvantagens
- Tempo limitado > não pode ficar reaplicando;
- Necessidade de sedação > anestesia;
- Bloqueio motor prolongado;
- Não alcança grau de bloqueio desejado.
Considerações
- Pacientes tranquilos;
- Relação custo-benefício;
- Intimidade com a técnica;
- Cirurgião deve estar de acordo com a anestesia.
Monitorização
- Anestésicos locais causam importantes efeitos adversos.
Doses
- Lidocaína (1 ou 2%) – dose média: 5mg/kg (1ml/4,5kg 2%);
- Bupivacaína (0,5%) – dose média: 1mg/kg (1ml/4,5kg 0,5%);
- Ropivacaína (0,5%) – dose média: 1mg/kg.
Importante:
- Diluição:
· Volume total em gato = 0,3ml/kg;
· Volume total em cão = 0,36ml/kg.
Fármacos
Lidocaína:
- Latência: 5 a 10 minutos;
- Duração de ação: 45 a 90 minutos;
- Potência: 2;
- Solubilidade: 3,6;
- pKa: 7,9.
Bupivacaína:
- Latência: 20 a 30 minutos;
- Duração de ação: 120-240 minutos;
- Maior cardiotoxicidade;
- Potência: 8;
- Solubilidade: 30;
- pKa: 8,1.
Ropivacaína:
- Latência: 15 a 20 minutos;
- Duração de ação: 90-420 minutos;
- Potência: 8;
- Solubilidade: 9;
- pKa: 8,1.
Efeitos adversos
- Queda da pressão arterial – bloqueio simpático;
- Hipoventilação – paralisia da musculatura respiratória;
- Síndrome de Horner;
- Hipoglicemia;
- Reflexos de Shiff-Sherrington;
- Convulsão e coma.
- Fluidoterapia > ringer lactato;
- Fármacos vasoativos > efedrina, fenilefrina;
- Ventilação assistida com oxigênio;
- Avaliação contínua;
- Convulsões: tratamento conservativo.
Analgésicos opioides na anestesia epidural
Vantagens
- Duração de ação;
- Menor incidência de efeitos adversos;
- Baixo custo.
Indicações
- Dor severa;
- Dificuldade de reaplicação;
- Necessidade de analgesia por vários dias;
- Coadjuvante da anestesia geral.
Tipos de agulha
Espaço lombossacral. Entre L7 e primeira sacral.
Administração
- Única;
- Administração contínua: cateteres > principalmente para analgesia (até 72 horas).
Agentes e doses:
- Morfina: 0,1 mg/kg – duração de 24 horas;
- Fentanil: 1mcg/kg;
- Tramadol: 1 a 2 mg/kg.
Cuidados:
- Morfina: prurido e queimação;
- Depressão respiratória: monitorização.
Contraindicações
Absolutas:
- Coagulopatias;
- Sepse ou infecção localizada (dermatite);
- Disfunção neurológica pré-existente;
- ASA 3-4;
- Mal-formações.
Relativas:
- Animais obesos.
Lidocaína
- Anestésico de maior aplicação;
- Bloqueio motor e sensorial rápido e intenso > epidural faz bloqueio motor e para de sentir dor pois fez o bloqueio sensitivo, bloqueio simpático faz vasodilatação e queda da pressão arterial;
- Alta lipossolubilidade > por isso a duração rápida;
· Vasoconstritor que vem na lidocaína é a epinefrina > faz vasoconstrição dos vasos ao redor do bloqueio > faz com que o anestésico local demore mais para ser absorvido > tem um tempo maior.
- Duração: até 120 min.;
- Analgésico e antiarrítmico (bom em pacientes com arritmia cardíaca);
- Dose terapêutica: 5 – 10mg/kg;
- Dose tóxica: 20mg/kg.
Bupivacaína
- Bloqueio prolongado e intenso: concentrações menores (analgesia);
- Cardiotóxica;
- Latência: 20 min.;
- Ação: 6h (bloqueio motor) e até 10h (bloqueio sensorial);
- Dose terapêutica: 1,25 – 2,5mg/kg;
- Dose tóxica: 4mg/kg.
Levobupivacaína
- Enantiômero da bupivacaína (menor toxicidade SNC e cardiovascular);
- Doses iguais a bupivacaína;
- Período de latência maior comparado à lidocaína.
Ropivacaína
- Enantiômero-S puro (menor toxicidade);
- Latência: 10 min.;
- Duração: 8h (até 15h)- Bloqueio sensorial e motor dose-dependente > quanto maior a dose, maior o tempo do bloqueio;
- Dose terapêutica: 1,25 – 2,5mg/kg;
- Dose tóxica: 5mg/kg;
- Pode associar à lidocaína.
Equipamentos e agulhas
- Auxiliam na realização da técnica (estimulador de nervos periféricos, ultrassom portátil e agulhas).
Principais propósitos para uso:
- Localização de nervos > bloqueio locoregional;
- Administração do anestésico ao redor de um nervo ou grupo de nervos (ex.: plexo braquial);
- Visualização do local de aplicação (US).
Estimulador de nervos periféricos:
Três pilares:
- Eficácia;
- Eficiência;
- Segurança do paciente.
- Não dispensa conhecimento básico de anatomia.
Vantagens:
- Redução da dose total de anestésico;
- Melhora a qualidade de bloqueios periféricos;
- Diminui taxa de insucesso;
- Menor índice de lesões neurológicas > agulha precisa estar a lado do nervo, e não dentro dele.
Estimulador de nervos periféricos.
- TOF: avalia o retorno do bloqueio neuromuscular.
Ultrassom:
- Baseia-se na visualização direta do nervo a ser bloqueado, assim como estruturas adjacentes e da agulha;
- Não causa dor ou desconforto ao paciente;
- Proporciona avaliação em tempo real da anatomia, posição da agulha em relação ao nervo-alvo e propagação do fármaco.
Agulhas utilizadas:
- Lesões neurológicas podem ocorrer após realização de bloqueios periféricos;
- Edema > compressão e isquemia nervosa;
- Trauma no momento da punção > tamanho, calibre, ângulo e tipo de bisel da agulha.
Técnicas de anestesia locoregional 
Anestesia local infiltrativa
- Pequenos tumores;
- Sutura de pele;
- Lacerações;
- Incisão cirúrgica.
Dose lidocaína:
- 5 a 8mg/kg.
Dose bupivacaína:
- 2 a 4mg/kg.
- Botão anestésico > mais usado em equinos.
- Bloqueio de terminações nervosas no local da incisão.
Anestesia por tumescência
- Quando se faz grandes volumes.
Técnica:
- 500ml de RL (Ringer Lactato) + 40ml de lidocaína 2% sem vasoconstritor + 0,5ml de adrenalina 1:1000 (vasoconstritor);
- Injetar 15ml/kg.
Indicações:
- Neoplasias cutâneas;
- Lipoaspirações;
- Cirurgias plásticas;
- Mastectomias;
- Cirurgias vasculares periféricas.
Bloqueio do nervo pudendo
- Desobstrução uretral em gatos;
- Agulha 25G;
- 0,1ml em cada ponto.
Bloqueio do plexo braquial
- Inervação do membro anterior do paciente.
Origem do plexo braquial:
- C6 – C7;
- C7 – C8;
- C8 – T1;
- T1 – T2.
Indicações:
Procedimentos no nível de:
- Articulações escapuloumeral;
- Úmero;
- Articulação do cotovelo;
- Amputação de membro torácico.
- Estimulador de nervo: 0,4 > agulha está ao lado do nervo, não estimular mais > se entrar no nervo, lesiona ele. 
Complicações e efeitos adversos:
- Hemiparalisia diafragmática;
- Punção vascular;
- Punção pleural:
· Pneumotórax;
· Arritmias cardíacas.
- Síndrome de Horner;
- Hipotensão (injeção subaracnóide);
- Intoxicação;
- Reações alérgicas.
Bloqueio do plano abdominal transverso (TAP BLOCK)
- Infiltração do anestésico no plano interfacial (MTA e MOA interno);
- Ramos ventrais do intercostal 3 – 4;
- Primeiros lombares.
Complicações e efeitos adversos:
- Injeção intraperitoneal;
- Punção de órgãos;
- Bloqueio incompleto;
- Intoxicação.
Equino:
- Cirurgias de cólica.
Bloqueio dos nervos intercostais
- Indicado para toracotomias, analgesia de fraturas de costelas, drenagem pleural e analgesia pós-operatórias de cirurgias torácicas;
- Infiltração do anestésico na base caudal da costela próximo aos forames intervertebrais, abordando dois espaços adjacentes de cada lado;
- Infiltra-se 0,25 a 1ml em cada espaço.
Anestesia locorregional dos nervos da face, globo ocular e conduto auditivo
- Procedimentos cirúrgicos: dor moderada a intensa;
- Fáceis de realizar e de baixo custo;
- Destinam-se para insensibilização:
· Do bulbo ocular e seus anexos;
· Inervação da face;
· Dentes;
· Conduto auditivo.
Anestesia do globo ocular (extracornal):
Indicações:
- Catarata;
- Ceratectomia;
- Reconstrução de flap pediculado;
- Glaucoma;
- Neoplasia;
- Extirpação de corpo estranho;
- Lesão penetrante no globo.
Complicações:
- Hemorragia peribulbar;
- Perfuração;
- Reações alérgicas;
- Intoxicação AL.
Local de punção:
- Dorsomedial do olho;
- Ventrolateral do olho.
Observar:
- Pressão intraocular;
- Manutenção da midríase;
- Acinesia do bulbo ocular;
- Baixo sangramento no campo operatório;
- Controle do reflexo oculocardíaco;
- Analgesia;
- Técnicas baseiam-se na existência de um cone musculomembranoso > espaço intraconal e extraconal.
Bloqueio peribulbar (extracornal):
- Nervos troclear, abducente e oculomotor (óptico e ciliares), completa analgesia e acinesia do bulbo ocular;
- Anestésico depositando fora do cone muscular.
- Agulha posicionada até equador do bulbo ocular;
- 2 pontos:
· Dorsomedial do olho;
· Ventrolateral do olho.
- Volume: 0,1mg/kg ponto (não exceder 5ml).
Bloqueio retrobulbar (intracornal):
- Deposição do anestésico atrás do bulbo ocular, no interior do cone muscular, ou espaço intracornal;
- Inserção de agulha pelo canto temporal, margeando o bulbo ocular.
Complicações:
- Lesão no nervo óptico ou hemorragia retrobulbar;
- Injeção intratecal ou intravascular > tremores, paraplegia, surdez, perda de tônus muscular cervical
Bloqueio do nervo oftálmico, lacrimal e zigomático:
- Anestesia e analgesia do bulbo e dos anexos oculares complementadas pelo bloqueio da divisão oftálmica do trigêmeo;
- Acesso na fosse pterigopalatina, pela indução de uma agulha cranialmente à borda anterior do corpo da mandíbula, abaixo do zigomático, angulando em direção ao meato acústico contralateral. 
Bloqueio do nervo maxilar:
- Insensibilização da maxila correspondente, bem como arcada dentária, tecidos moles, palato mole e palato duro;
- Duas abordagens: intraoral e transcutânea.
Indicações:
- Osso maxilar;
- Lábio superior;
- Palato;
- Arcada dentária superior.
Intraoral:
- Caudal ao segundo molar superior, a agulha é direcionada dorsalmente, introduzindo 2 a 4 mm;
- Aspiração para comprovação de injeção extravascular.
Transcutânea:
- Fossa pterigopalatina, direcionando a agulha rostromedial;
- Direção ao quarto pré-molar contralateral.
Bloqueio do nervo infraorbital:
- Insensibilização dos ramos alveolares médios e rostrais da maxila correspondente e tecidos moles (pálpebra, lábio e porção lateral da narina).
Indicações:
- Nariz;
- Lábio superior;
- Gengiva e dentes incisivos;
- 1 e 2 dentes pré-molares.
- Elevar o lábio e inserir agulha, cerca de 0,5 a 1cm dentro do forame infraorbital;
- Em felinos e cães braquicefálicos (não introduzir mais de 0,4cm a agulha > acesso acidental ao canto nasal da órbita).
Bloqueio do nervo alveolar mandibular:
- Insensibilização de toda dentária e tecidos moles e ósseo do lado correspondente da mandíbula;
- Duas abordagens: intraoral e transcutânea.
Indicações:
- Mandíbula;
- Lábio inferior;
- Arcada dentária inferior.
- Nervo bloqueado quando ele penetra no forame mandibular, inserindo agulha rostralmente ao processo angular da mandíbula, avançando 1 a 2 cm ao longo da face medial do ramo vertical da mandíbula.
Complicações:
- Automutilação e sufocamento (bloqueio da língua);
- Nunca realizar bloqueio bilateral;
- Indicado uso de fármacos de curta ação.
Bloqueio dos nervos radial, ulnar, mediano e musculocutâneo
- Região distal do membro torácico;
- Bloqueio realizado acima do epicôndilo do úmero, entre músculos braquial e tríceps braquial (nervo radial);
- Caudal à artéria braquial, entre os músculos tríceps e bíceps braquial (nervo ulnar);
- O bloqueio do nervo musculocutâneo é feito junto com o ulnar.
Anestesia locorregional do membro pélvico
- O plexo lombossacral é originado entre L3-L7 até S1-S2;
- Os principais nervos são o femoral e isquiático.
Vantagem:
- Unilateral;
- Menos invasivo;
- Limitar área de insensibilização.
Bloqueio paravertebral do plexo lombar
- Infiltração paramediana de anestésicos locais, ao lado da coluna vertebral da qual emerge um determinado nervo (forame intervertebral);
- O bloqueio éfeito a partir do espaço L4-L5 até L6-L7 e complementado com o bloqueio do isquiático;
- Bloqueio do nervo femoral cutâneo lateral;
- Volume: 0,1ml/kg/ponto (volume total: 0,3mg/kg).
Complicações:
- Punção profunda: rim, aorta abdominal ou artéria ilíaca;
- Migração epidural do anestésico (forame intervertebral).
Bloqueio lateral do nervo isquiático
- Localizar tuberosidade isquiático e trocânter maior do fêmur;
- Nervo localiza-se na depressão entre as protuberâncias ósseas;
- Agulha introduzida de modo perpendicular ou com direção ventrodorsal (45° de inclinação).