Tonsilite: Manifestações Clínicas e Conduta Terapêutica

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🦠
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caso
Gabriela, acadêmica de medicina da UFSB, sonha em ser pediatra como sua tia 
Cibele e decide acompanhá-la no consultório durante as férias. A primeira 
consulta é a da Emília, que tem 7 anos e está com a dra. Cibele desde o 
nascimento. A mãe informa que a menina está com febre há 2 dias (máximo 
38,5°C), além de dor de cabeça, náuseas e muita queixa de dor de garganta. 
Parou inclusive de se alimentar, mas mantém a ingesta de líquidos. Não tem 
comorbidades e alergias, e a vacinação está em dia. Ao exame a paciente 
encontra-se febril (38°C), FC=115bpm, FR=25ipm, PA=90x60mmHg. Na 
inspeção observa-se bom estado geral e um discreto exantema macular 
difuso. Na oroscopia nota-se aumento de tonsilas, com presença de exsudato 
bilateral e petéquias no palato. Já na palpação percebe-se um discreto 
aumento dos linfonodos (aproximadamente 1cm) da região cervical, bilateral, 
discretamente dolorosos, de consistência fibroelástica, móveis e sem sinais 
flogísticos. Sem outras alterações ao exame físico. Dra. Cibele coleta um 
swab das tonsilas palatinas e faringe para realização de um teste rápido e envia 
uma segunda amostra para realização de cultura. O teste rápido dá resultado 
negativo e Dra. Cibele prescreve apenas sintomáticos, gargarejo com solução 
salina morna e orienta o retorno da mãe em 24h para reavaliação clínica. 
Gabriela fica muito confusa com a conduta e após a saída da paciente 
questiona: mas se tem pus não estamos autorizados a iniciar antimicrobianos? 
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Devemos aguardar o resultado da cultura? E o risco de complicações na 
ausência do tratamento?
termos destacados
exantema macular difuso: Pequenas erupções avermelhadas (máculas 
eritematosas) espalhadas pelo corpo.
exsudato: evasão de líquidos (proteínas do plasma, leucócitos, 
plaquetas e hemácias) orgânicos por meio de membranas ou paredes 
celulares, geralmente associado a algum tipo de contusão ou processo 
inflamatório. Semelhante ao processo fisiopatológico do edema. É um 
processo associado à cicatrização.
oroscopia: é um exame físico que permite a visualização da cavidade 
oral e das estruturas que compõem essa região como os dentes, úvula, 
língua, gengivas, tonsilas, mucosas orais, arco faríngeo, palato mole, 
palato duro, arco palatoglosso, freios labiais e linguais.
petéquias no palato: corresponde a mácula eritematosas, de coloração 
marrom/arroxeadas causadas pelo sangramento sob a pele, localizadas 
na transição entre palato duro e palato mole. Conhecido como sinal de 
Forchheimer.
sinais flogísticos: são os cinco sinais da inflamação: dor, calor,rubor, 
edema e perda de função.
consistência fibroelástica: Proliferação excessiva de tecido fibroso e 
elástico. Presença de estrutura fibrosa em meio a um tecido flexível. 
(Ex: ponta do nariz; próstata)
swab: cotonete estéril que serve para coleta de exames microbiológicos 
com a finalidade de estudos clínicos ou pesquisa.
objetivos
 Compreender a diferença entre infecção fúngica, bacteriana e viral.
 Conhecer a fisiopatologia da tonsilite e citar os principais agentes 
etiológicos causadores da tonsilite.
 Expor as manifestações clínicas da tonsilite.
 Entender os exames clínicos e laboratoriais para tonsilite.
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 Descrever conduta terapêutica para a tonsilite.
Compreender a diferença entre infecção fúngica, bacteriana e viral.
Infecções virais
Os vírus que causam infecções transitórias são estruturalmente 
heterogêneos, mas todos induzem uma resposta imune efetiva que 
elimina os patógenos, limitando as durações das infecções. No entanto, 
vírus específicos exibem diversidade genética em graus amplamente 
diferentes, uma variável que tem impacto importante na suscetibilidade 
do hospedeiro à reinfecção do vírus do mesmo tipo. O vírus da 
caxumba, por exemplo, possui somente um subtipo genético e infecta 
pessoas apenas uma vez, enquanto outro vírus, tais como o vírus 
influenza, podem infectar novamente o mesmo indivíduo devido as 
variantes genéticas que surgem periodicamente na natureza. A 
imunidade à alguns vírus diminuem com um tempo, e isso também 
pode permitir que o mesmo vírus infecte repetidamente o hospedeiro. 
A transmissão de infecções virais ocorre de formas muito similares às 
infecções bacterianas: por contato próximo com uma pessoa infectada 
(pelo toque, beijo ou contato com fluidos corporais); pela mãe ao bebê 
durante a gestação ou parto; ao entrar em contato com superfícies 
contaminadas por bactérias; pela picada de insetos. As infecções virais 
também costumam causar febre, além de cansaço, falta de apetite, mal 
estar e vômito. No entanto, cada doença por vírus tem seus próprios 
sintomas. Elas podem variar de condições pouco graves, cujos 
problemas se curam sozinhos, até enfermidades mais sérias, que 
podem inclusive levar à morte. Um ponto importante: enquanto as 
infecções virais são contraídas a partir do contato com outras pessoas 
ou picada de insetos, por exemplo, as infecções bacterianas podem se 
desenvolver dentro do próprio corpo.
Infecções fúngicas
Fungos são eucariotos com paredes celulares que crescem como 
filamentos multicelulares (micélios) ou como células individuais ou em 
cadeias (leveduras). As paredes celulares dão a forma aos fungos. 
Leveduras são ovais e a maioria se reproduz por brotamento. Algumas 
leveduras, como a Candida albicans, podem produzir brotamentos que 
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não se destacam e se tornam alongados, produzindo cadeias 
leveduriformes alongadas, denominadas pseudo-hifas. Os micélios 
consistem em filamentos semelhantes a fios (hifas) que crescem e se 
dividem em suas pontas. Eles podem produzir células redondas, 
denominadas conídeos, que são facilmente transmitidas pelo ar, 
disseminando o fungo. Muitos fungos clinicamente importante são 
dimórficos, existindo como leveduras ou micélios, dependendo das 
condições ambientais (leveduras se formam em temperatura corporal e 
micélios em temperatura ambiente). Infecções fúngicas podem ser 
diagnosticadas por meio de exame histológico, apesar de a 
identificação definitiva de algumas espécies necessitar de cultura. 
As infecções fúngicas também denominadas de micose, são de quatro 
tipos:
micoses superficiais e cutâneas são comuns e limitadas às 
camadas muito superficiais ou queratinizadas da pele (cabelo e 
unha). 
micoses subcutâneas envolvem a pele, tecido subcutâneos e 
linfáticos e raramente se disseminam sistematicamente.
micoses endêmicas são causadas por fungos dimórficos, que 
podem produzir doenças sistêmicas sérias em indivíduos 
saudáveis. 
micoses oportunistas podem causar doenças sistêmicas com risco 
de morte em indivíduos que estão imunossuprimidos ou que 
possuem dispositivos protéticos implantados ou cateteres 
vasculares. 
Infecções bacterianas
Muitas infecções bacterianas são contagiosas, ou seja, podem ser 
transmitidas de pessoa para pessoa. Elas podem ser transmitidas por 
contato próximo com uma pessoa infectada, pelo toque ou beijo, ou 
pelo contato com fluidos corporais, como gotículas de saliva, espirros 
ou em relações sexuais. Certas infecções bacterianas também podem 
ser transmitidas pela mãe ao bebê durante a gestação ou parto. Entrar 
em contato com superfícies contaminadas por bactérias, como 
corrimões e maçanetas, também pode resultar em uma infecção 
bacteriana caso a pessoa toque seu rosto, nariz ou boca logo em 
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seguida. Além de serem transmitidas entre pessoas, a infecção 
bacteriana pode ser transmitida pela picada de um inseto ou pelo 
consumo de água ou alimentos contaminados.
As infecções bacterianas costumam provocar febre alta, acima de 38°C, 
e sintomas que tendem a piorar com o tempo. Além disso, as doenças 
causadas por bactérias costumam causar mais dor em um local 
específico do corpo. O tratamento de infecções bacterianas é feito com 
antibióticos específicos para a bactéria em questão, assim como outros 
medicamentos, que podemser recomendados pelo médico para aliviar 
o sintoma.
referência
ANDREOLI, Thomas E. et al. Cecil Medicina interna básica. In: Cecil 
medicina interna básica. 1991. p. 740-740.
Conhecer a fisiopatologia da faringotonsilite e citar os principais agentes 
etiológicos causadores da tonsilite.
As tonsilas são responsáveis pela primeira linha de defesa dos tratos digestório 
e respiratório contra agentes externos. Embora a tonsilite seja caracterizada 
pela inflamação das tonsilas palatinas, geralmente o quadro clínico vem 
acompanhado da inflamação de todo o anel linfático e, por isso, o nome 
faringotonsilites é atualmente o mais utilizado. 
As FTs infecciosas estão relacionadas a um espectro de respostas inflamatórias 
que vão desde a mínima hiperemia da mucosa até o enantema com exsudação 
e formação de edema. O quadro agudo de tonsilite palatina é também 
conhecido como angina, classificada como eritematosa, eritematopultácea, 
pseudomembranosa, vesiculosa e ulceronecrótica. 
referência
COSTA, Gabriela Araujo et al. Diagnóstico diferencial das faringotonsilites 
na infância. Rev Med Minas Gerais, v. 28, n. Supl 6, p. S280612, 2018.
Agentes etiológicos
Os agentes etiológicos virais mais comuns são os Rinovírus, 
Adenovírus, Coxsackie, Influenza, Parainfluenza, Vírus Respiratório 
Sinsicial e Vírus Epstein-Barr. Já os bacterianos são Streptococcus 
pyogenes, também conhecido como estreptococo betahemolítico do 
grupo A de Lancefield (EBGA), Haemophilus influenzae, Moxarella 
catarrhalise Staphylococcus aureus; a frequência destes agentes varia 
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de acordo com a estação do ano, a idade da criança e a área 
geográfica.
referência
PEREIRA, MARIA LUIZA CUNHA et al. FARINGOTONSILITES 
AGUDAS-REVISÃO DE LITERATURA. REVISTA UNINGÁ REVIEW, v. 
16, n. 1, 2013.
Expor as manifestações clínicas da faringotonsilite.
Os sinais e sintomas são pesquisados através da anamnese e do exame físico 
que, na fase inicial, mostram praticamente as mesmas informações nas 
diferentes etiologias das infecções: hiperemia dos pilares amigdalianos, das 
amígdalas e da faringe e hipertrofia dos folículos linfáticos. Portanto, são de 
baixa sensibilidade e especificidade para avaliação clínica no diagnóstico 
etiológico de infecção pelo EBHA. 
Autores observaram que as petéquias no palato, o exsudato nas tonsilas 
palatinas e os gânglios cervicais dolorosos eram significativamente mais 
frequentes nos casos com cultura positiva para S. pyogenes.
Os principais dados da história clínica que auxiliam no diagnóstico de uma 
causa específica de dor de garganta incluem desconforto respiratório 
(associado a síndromes obstrutivas, como os abscessos); febre, presente nas 
síndromes infecciosas e inflamatórias; fadiga, característica da mononucleose; e 
início abrupto dos sintomas, geralmente associados a infecções bacterianas
referência
PEREIRA, MARIA LUIZA CUNHA et al. FARINGOTONSILITES AGUDAS-
REVISÃO DE LITERATURA. REVISTA UNINGÁ REVIEW, v. 16, n. 1, 2013.
COSTA, Gabriela Araujo et al. Diagnóstico diferencial das faringotonsilites 
na infância. Rev Med Minas Gerais, v. 28, n. Supl 6, p. S280612, 2018.
BALBANI, Aracy Pereira Silveira; MONTOVANI, Jair Cortez; CARVALHO, 
Lidia Raquel de. Faringotonsilites em crianças: visão de uma amostra de 
pediatras e otorrinolaringologistas. Revista Brasileira de 
Otorrinolaringologia, v. 75, p. 139-146, 2009.
Entender os exames clínicos e laboratoriais para faringotonsilite.
O teste para a doença estreptocócica por detecção ou cultura de antígenos 
pode reforçar a hipótese de amigdalite estreptocócica, se houver história e 
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exames compatíveis prévios, pois a identificação isolada de um microrganismo 
particular, por cultura ou detecção rápida de antígenos, não define a causa da 
faringite, uma vez que muitos organismos colonizam o trato respiratório superior 
sem provocar doença.
O padrão-ouro para diagnóstico da faringotonsilite estreptocócica é a cultura da 
secreção das tonsilas e parede posterior da orofaringe em placa de agar com 
sangue de carneiro a 5%. O exame tem sensibilidade superior a 90%, porém o 
resultado é obtido somente em 24 a 48 horas.
Uma alternativa para diagnóstico é o teste antigênico rápido. Os "kits" para 
exame extraem antígenos do S. pyogenes dos "swabs" da orofaringe, 
fornecendo resultado em poucos minutos. O método possui alta sensibilidade 
(80-95%) e especificidade (90%).
95,8% dos pediatras e 91,5% dos otorrinos não solicitam exames para 
diagnóstico laboratorial. Quando o fazem, geralmente optam pelo hemograma 
completo
referência
PEREIRA, MARIA LUIZA CUNHA et al. FARINGOTONSILITES AGUDAS-
REVISÃO DE LITERATURA. REVISTA UNINGÁ REVIEW, v. 16, n. 1, 2013.
BALBANI, Aracy Pereira Silveira; MONTOVANI, Jair Cortez; CARVALHO, 
Lidia Raquel de. Faringotonsilites em crianças: visão de uma amostra de 
pediatras e otorrinolaringologistas. Revista Brasileira de 
Otorrinolaringologia, v. 75, p. 139-146, 2009.
Descrever conduta terapêutica para a faringotonsilite.
O tratamento das infecções virais é sintomático; utiliza-se associação de 
analgésicos, antitérmicos, hidratação e gargarejos com antissépticos, de acordo 
com a intensidade do quadro. A presença de colonização bacteriana indica a 
necessidade de iniciar a antibioticoterapia. O EBGA é o principal patógeno 
responsável pelas faringotonsilites de origem bacteriana, e é universalmente 
sensível à Peticilina, por isso a mesma é considerada a droga de primeira 
escolha, podendo optar pelo uso de Amoxicilina via oral por 10 dias, Penicilina 
V, via oral, ou Penicilina G Benzatina intramuscular, em dose única. 
Quando houver falha terapêutica das opções anteriores, pode ser utilizada 
Amoxicilina + Clavulanato ou Amoxicilina + Sulbactam. Em casos de pacientes 
alérgicos à Penicilina, está indicado o uso de Eritromicina por 10 dias ou 
Azitromicina por 5 dias.
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