PROTOCOLO ANTIBIOTICOTERAPIA EMPIRICA

Prévia do material em texto

Hospital das Clínicas Dr. Wilson Franco 
Serviço de Controle de Infecção Hospitalar 
 Prescrição de Antimicrobiano 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
PROTOCOLO INSTITUCIONAL 
TERAPIA ANTIMICROBIANA EMPÍRICA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2021/2022 
 
Hospital das Clínicas Dr. Wilson Franco 
Serviço de Controle de Infecção Hospitalar 
 Prescrição de Antimicrobiano 
 
 
 
INTRODUÇÃO 
 
Antimicrobianos são produtos capazes de destruir microrganismos ou de suprimir sua 
multiplicação ou crescimento1. Possuem atividade antibacteriana, antifúngica, antiparasitária, 
antiviral e antiblástica (quimioterápicos)2. O uso dessas substâncias revolucionou a abordagem 
das infecções e seu sucesso gerou grande otimismo em relação à prevenção e ao tratamento 
dos processos infecciosos3. 
Os antimicrobianos são uma das principais drogas utilizadas nas unidades hospitalares, 
porém seu uso indiscriminado e por tempo prolongado é um dos principais fatores envolvidos 
no surgimento de bactérias multirresistentes, com aumento da incidência em todos 
continentes4. Nos últimos anos, a resistência aos antibióticos vem aumentando entre os 
pacientes admitidos na emergência. Cada dia mais vemos patógenos antes considerados 
causadores de doenças intrahospitalares acometendo pacientes provenientes da comunidade, 
entre eles: estafilococos resistente à meticilina e Clostridium difficile5. 
Dessa forma, a melhor maneira de reduzir o surgimento de cepas resistente é por meio 
de estratégias de uso racional dos antimicrobianos, como evitando o tratamento de 
colonização, praticando o descalonamento e avaliando o tempo adequado de 
antibioticoterapia4. 
No nosso meio, a prescrição de antimicrobianos continua sendo um desafio para os 
médicos. A localização do foco da infecção é fundamental para o tratamento adequado, 
entretanto, nem sempre seja fácil localizar o foco primário e esta deve ser uma preocupação 
constante para o controle de uma infecção. Alguns pacientes apresentam sinais e sintomas 
sugestivos (tosse, expectoração, disúria, diarréia, dor) e/ou um foco evidente (pneumonia, 
celulite, infecção de sítio cirúrgico). Um exame físico minucioso, buscando lesões petequiais, 
escaras de decúbito, presença de sopro cardíaco e sinais de irritação meníngea, ajudam no 
diagnóstico e na orientação da terapêutica6. 
Como no primeiro atendimento usualmente não se conhece, com certeza, a etiologia, a 
escolha do antimicrobiano vai depender do foco, da faixa etária do paciente, das comorbidades 
prévias, se é comunitária ou hospitalar, da gravidade, dentre outros7. 
Hospital das Clínicas Dr. Wilson Franco 
Serviço de Controle de Infecção Hospitalar 
 Prescrição de Antimicrobiano 
 
 
 
Para definição da etiologia do processo infeccioso devem ser coletados exames 
laboratoriais de culturas dos mais diversos materiais, como sangue, urina, secreção traqueal, 
líquor, aspirado de abscessos, fragmentos ósseos, produtos de biópsias (linfonodos) e etc, de 
acordo com a suspeita clínica. Essa conduta possibilita o diagnóstico correto e eventuais 
mudanças no esquema antimicrobiano iniciado, caso necessário. Ressaltamos que 
idealmente, tais exames sejam coletados antes da primeira dose da terapia antimicrobiana, 
entretanto caso não disponível, não se deve atrasar o início do antimicrobiano. 
Além disso, ressalta-se a importância de manter o monitoramento da resposta clínica e 
laboratorial, assim como a presença de reações adversas que impliquem até a suspensão da 
medicação. Estudos sugerem que em pacientes críticos e/ou sépticos com disfunção renal ou 
hepática aguda ou prévia, o ajuste de dose de antibióticos deve ser feito somente após as 
primeiras 24 horas, pois é necessário atingir rapidamente a concentração inibitória mínima. 
Além disso, dentro deste período pode haver melhora da função renal com possível falha 
terapêutica caso as doses sejam reduzidas8. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Hospital das Clínicas Dr. Wilson Franco 
Serviço de Controle de Infecção Hospitalar 
 Prescrição de Antimicrobiano 
 
 
 
COMO SOLICITAR UM ANTIMICROBIANO 
 
 
1) Solicitar culturas com antibiograma (urina, secreção traqueal, ponta de cateter, drenagem de 
abscessos, escarro, líquor) sempre com hemocultura em duas amostras. Nos casos em que 
houver diarreia, deve-se coletar coprocultura para pesquisa de E.Coli, Shigella, Salmonella e 
Campilobacter. O LACEN não realiza pesquisa de toxina A e B do Clostridioides difficile, motivo 
pelo qual em paciente com histórico de uso de antimicrobianos e quadro diarreico por provável 
C. difficile deve ser iniciada a terapia de forma empírica; 
2) Iniciar antibiótico empírico conforme protocolo e baseado nas possíveis reações adversas a 
antimicrobianos específicos (alergias) que o paciente apresente e avaliar os antecedentes 
infecciosos do paciente (agentes isolados em episódios prévios de infecção e esquemas 
antimicrobianos previamente utilizados); 
3) Prescrever o antimicrobiano legivelmente sem abreviações, anotando necessariamente o dia 
de início (por exemplo 01/06), forma de administração, diluição, bem como o tempo de infusão. 
Lembramos, por exemplo, que a Anfotericina B (em todas suas apresentações) deve ser diluída 
exclusivamente em SG 5% e alguns betalactâmicos como o Meropenem a infusão é prolongada 
por 3 horas e Piperacilina/Tazobactam deve correr em 4 horas; 
4) Preencher obrigatoriamente a Ficha de Antimicrobianos em todos os campos de forma legível, 
não esquecendo da data, carimbo e assinatura do médico prescritor. Lembrando que o 
preenchimento da Ficha de Antimicrobianos é de responsabilidade do médico prescritor e que 
se não preenchido todos os campos não será aceita na farmácia para disponibilização do(s) 
antimicrobiano(s) prescrito(s). A Ficha de Solicitação de Antimicrobianos deverá ser preenchida 
sempre em casos de início ou troca de tratamento, adição de outros antibióticos e/ou 
antifúngicos ou mudança de forma farmacêutica para administração. A Ficha de Solicitação de 
Antimicrobianos deverá ser entregue em duas vias (uma via ficará no arquivo da Farmácia e a 
outra ficará com o SCIH) juntamente as segundas vias das prescrições enviadas ao Serviço de 
Farmácia. 
 
 
 
 
 
Hospital das Clínicas Dr. Wilson Franco 
Serviço de Controle de Infecção Hospitalar 
 Prescrição de Antimicrobiano 
 
 
 
INFECÇÕES DO SISTEMA NERVOSO 
CENTRAL 
1ª ESCOLHA TERAPIA ALTERNATIVA/ 
CONSIDERAÇÕES 
Meningite Bacteriana em Adultos 
Ceftriaxona 2g EV 12/12h – 10 a 14 
dias 
Clorafenicol 1g EV 12/12 h + 
Ampicilina 2g EV 4/4h – 7 a 14 dias 
Obs.: Ajustar a terapêutica de acordo 
com o agente isolado em culturas. 
Meningites em idosos, etilistas e 
imunossuprimidos 
Ceftriaxona 2g EV 12/12 h + Ampicilina 
2g EV 4/4h – 10 a 14 dias 
Se confirmado Listeria, estender 
tratamento para 21 dias. 
Obs.: Ajustar a terapêutica de acordo 
com o agente isolado em culturas. 
Infecção do Sistema Nervoso Central 
de Origem Hospitalar-Pós 
neurocirurgia, Ventriculostomia, 
Cateter lombar, derivação ventrículo 
- peritoneal ou traumatismo 
perfurante (com ou sem fratura na 
base do crânio) 
Vancomicina 30mg/Kg (dose de ataque) 
e manutenção de 15mg/kg/dose EV 8/8h 
(dose máxima diária até 4g) + 
Ceftazidima 2g EV 8/8h 
Cefepime 2g EV 8/8h ou 
Meropenem* 2g EV 8/8h + 
Vancomicina 
*Decidir com Infectologista do SCIH 
Abscessos cerebrais 
 - associados a sinusite ou 
mastoidite ou otite média crônica 
Ceftriaxona 2g IV 12/12h + Metronidazol 
500mg EV 8/h 
(drenagem cirúrgica) 
Meropenem 2g EV 8/8h – 14 a 21 dias 
(drenagem cirúrgica) 
 
Quimioprofilaxia pós-exposição: 
- Rifampicina 600mg VO 12/12h 2-4 dias (4 dias se Haemophilus) 
- Ceftriaxona 250mg IM dose única 
- Ciprofloxacino 500mg VO dose única 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Hospital das Clínicas Dr. Wilson Franco 
Serviço de Controlede Infecção Hospitalar 
 Prescrição de Antimicrobiano 
 
 
 
INFECÇÕES DO TRATO 
RESPIRATÓRIO INFERIOR 
1ª ESCOLHA TERAPIA ALTERNATIVA/ CONSIDERAÇÕES 
Pneumonia adquirida na 
comunidade – sem uso prévio de 
ATB – baixa gravidade (CURB-65: 0-1) 
Ambulatorial: Amoxacilina 500mg 
VO 8/8h 
Ambulatorial: Amoxacilina/Clavulonato 
500/125mg VO 8/8h – 7 dias OU 
Azitromicina 500mg VO 1x/dia – 5 dias 
OU Claritromicina 500mg VO 12/12h – 7 
dias 
Pneumonia adquirida na 
comunidade – com uso prévio de 
ATB – baixa gravidade (CURB-65: 0-1) 
Ambulatorial: 
Amoxacilina/Clavulonato 
500/125mg VO 8/8h – 7 dias + 
Azitromicina 500mg VO 1x/dia – 5 
dias 
Levofloxacino 500mg VO 1x/dia ou 
Moxifloxacino 400mg VO 1x/dia – 7 dias 
Pneumonia adquirida na 
comunidade – sem uso prévio de 
ATB – baixa gravidade (CURB-65: 0-1) 
mas internação social ou 
descompensação da doença de base 
Amoxacilina/Clavulonato 
500/125mg VO 8/8h – 7 dias 
Se VO contraindicada: 
Amoxacilina/Clavulonato 1g EV 
8/8h – 7 dias 
Levofloxacino 500mg VO 1x/dia ou 
Moxifloxacino 400mg VO 1x/dia – 7 dias 
Pneumonia adquirida na 
comunidade – sem uso prévio de 
ATB – moderada gravidade 
(CURB-65: 2) 
Amoxacilina/Clavulonato 
500/125mg VO 8/8h – 7 dias + 
Azitromicina 500mg VO 1x/dia – 5 
dias 
Se VO contraindicada: 
Amoxacilina/Clavulonato 1g EV 
8/8h – 7 dias + Claritromicina 
500mg EV 12/12h ou Azitromicina 
500mg EV 1x/dia – 7 dias 
Levofloxacino 750mg VO/EV 1x/dia ou 
Moxifloxacino 400mg EV 1x/dia – 7 dias 
Pneumonia adquirida na 
comunidade – sem uso prévio de 
ATB – alta gravidade 
(CURB-65: 3-5) 
Ceftriaxona 1g EV 12/12h – 7 a 10 
dias + Claritromicina 500mg EV 
12/12h ou Azitromicina 500mg EV 
1x/dia – 7 dias 
Levofloxacino 750mg VO/EV 1x/dia ou 
Moxifloxacino 400mg EV 1x/dia – 7 dias 
Pneumonia broncoaspirativa 
e 
Abscesso pulmonar 
Ceftriaxona 1g EV 12/12h + 
Clindamicina 600mg EV 6/6h 
Ceftriaxona 1g EV 12/12h + Metronidazol 
500mg EV 8/8h OU Ampicilina/Sulbactam 
3g EV 6/6h OU Ertapenem 1g EV 1x/dia 
ou Piperacilina/Tazobactam 4,5g EV 8/8h 
 
 
 
 
 
Hospital das Clínicas Dr. Wilson Franco 
Serviço de Controle de Infecção Hospitalar 
 Prescrição de Antimicrobiano 
 
 
 
INFECÇÕES DO TRATO 
RESPIRATÓRIO INFERIOR 
 
 
 
Pneumonia relacionada à assistência 
à saúde (inclui PAV). 
Precoce (<5 dias de ventilação 
mecânica) 
 
SEM USO PRÉVIO DE ATB 
 ESTÁVEL 
PIORA HEMODINÂMICA E/OU 
RESPIRATÓRIA 
Levofloxacino ou Moxifloxacino 
Ceftazidima ou Cefepima 
Piperacilina-Tazobactam* ou 
Carbapenêmico* + MRSA 
Pneumonia relacionada à assistência 
à saúde (inclui PAV). 
Precoce (<5 dias de ventilação 
mecânica) 
COM USO PRÉVIO DE ATB 
ESTÁVEL 
PIORA HEMODINÂMICA E/OU 
RESPIRATÓRIA 
Cefepima ou 
Piperaciclina-Tazobactam 
Carbapenêmico* + MRSA 
Pneumonia relacionada à assistência 
à saúde (inclui PAV). 
Tardio (>5 dias de ventilação 
mecânica) 
SEM USO PRÉVIO DE ATB 
ESTÁVEL 
PIORA HEMODINÂMICA E/OU 
RESPIRATÓRIA 
Cefepima* ou 
PiperaciclinaTazobactam* 
Carbapenêmico + Amicacina + MRSA 
Pneumonia relacionada à assistência 
à saúde (inclui PAV). 
Tardio (>5 dias de ventilação 
mecânica) 
COM USO PRÉVIO DE ATM 
ESTÁVEL 
PIORA HEMODINÂMICA E/OU 
RESPIRATÓRIA 
Cefepima* ou 
Piperaciclina-Tazobactam* ou 
Carbapenêmico* + MRSA 
Carbapenêmico + Amicacina + MRSA 
* Discutir a cada caso associação com AMICACINA com SCIH 
MRSA: cobertura para S. aureus resistente a OXACILINA (VANCOMICINA, TEICOPLANINA OU LINEZOLIDA) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Hospital das Clínicas Dr. Wilson Franco 
Serviço de Controle de Infecção Hospitalar 
 Prescrição de Antimicrobiano 
 
 
 
INFECÇÃO DO TRATO 
URINÁRIO 
1ª ESCOLHA 
TERAPIA ALTERNATIVA/ 
CONSIDERAÇÕES 
Bacteriúria Assintomática: 
Ausência de sinais e sintomas e 
Urocultura positiva > 100.000 
Colônias 
Tratar somente pacientes de alto risco: 
Transplante de órgãos sólidos, 
granulocitopenia, gravidez, pré-
operatório em cirurgias urológicas, pré-
operatório em colocação de próteses. 
Tratar de acordo com o 
Antibiograma por cinco dias 
 
 
Cefalexina 500mg VO 6/6h ou 
Norfloxacina 400mg VO 12/12h ou 
Nitrofurantoína 100mg VO 6/6h ou 
Ciprofloxacino 500mg VO 12/12h ou 
Fosfomicina 8g VO dose única 
Infecção do Trato Urinário Baixo, em 
Gestantes ou Puérperas 
Reavaliar conforme antibiograma. 
EAS e Urocultura de controle após 2 a 4 
semanas 
 
 
Cefalexina 500mg VO 6/6h ou 
Duração: 07 dias 
 
 
Amoxicilina 500mg VO 8/8 h ou 
Ceftriaxona 1g EV 12/12 h 
 
 
Infecção do Trato Urinário Baixo em 
Mulheres não grávidas 
Avaliar sinais de gravidade, uso prévio 
de antimicrobianos. 
Na ausência de melhora clínica avaliar 
a possibilidade de Micoplasma, 
Clamídia ou Gardnerella 
Norfloxacina 400mg VO 12/12h, 
por 05 a 07 dias. 
Nitrofurantoina 100 mg VO de 6/6 h 
Ácido Nalidíxico 500 mg VO 6/6h 
 
 
Infecção do Trato Urinário Baixo em 
Homens 
Frequentemente associado à 
hiperplasia prostática, avaliar as 
prováveis causas. 
 
Norfloxacina 400mg VO 12/12h, 
por 05 a 07 dias. 
 
Ciprofloxacino 500mg VO 12/12h ou 
Nitrofurantoína 100mg VO 6/6h ou 
Cefalexina 500mg VO 6/6h 
 
 
Pielonefrite aguda 
 
Ciprofloxacino 400mg EV 12/12h 
Se gestante: Ceftriaxona 1g EV 
1212/h 
Gentamicina 240mg EV 1x/dia ou 
Ceftriaxona 1g EV 12/12h 
 
Infecção do Trato Urinário 
Relacionada à Cateter. 
– Assintomático 
Tratar somente pacientes de alto risco: 
Transplante de órgãos sólidos, 
granulocitopenia, gravidez, pré-
operatório em cirurgias urológicas, pré-
operatório em colocação de próteses. 
Tratar de acordo com o 
Antibiograma. 
 
 
 
Avaliar retirada (preferencial) ou troca da 
sonda vesical de demora. 
 
 
Infecção do Trato Urinário 
Relacionada à Cateter 
Reavaliar a necessidade da sonda e 
trocar, caso não seja possível a 
retirada. 
Amicacina 1g EV 1x/dia 
Cefepime 2g EV 12/12h ou 
Imipenem 500mg EV 6/6h ou 
Meropenem 1g EV 8/8h 
 
Hospital das Clínicas Dr. Wilson Franco 
Serviço de Controle de Infecção Hospitalar 
 Prescrição de Antimicrobiano 
 
 
 
 
NEUTROPENIA FEBRIL 
1ª ESCOLHA 
TERAPIA ALTERNATIVA/ 
CONSIDERAÇÕES 
Neutropenia Febril em Adultos de 
Baixo Risco: 
• < 7 dias; 
• Clinicamente estável; 
• Sem comorbidades. 
Ciprofloxacino 500mg VO 12/12h + 
Amoxacilina\Clavulanato 
500/125mg VO 8/8h (se 
ambulatorial) 
 
Considerar ATB endovenosa se 
impossibilidade de VO: 
Ciprofloxacino 400mg EV 12/12h + 
Amoxacilina\Clavulanato 1g EV 
12/12h 
Alternativa: Cefepime 2g EV 8/8h 
Associar Vancomicina 1g EV 12/12h se: 
Suspeita de sepse relacionada a cateter 
venoso; 
Instabilidade hemodinâmica; Pneumonia 
documentada radiologicamente; 
Hemocultura positiva (gram-positivo, mesmo 
antes da identificação final); 
Infecção de pele ou partes moles; 
Colonização por MRSA; 
Mucosite severa, em caso de pacientes em 
profilaxia com fluoroquinolona 
Neutropenia Febril em Adultos de 
Alto Risco: 
1. Neutropenia severa: neutropenia 
(CAN) < 100 cel./mm³ 
com duração estimada maior que 
7 dias; 
2. Presença de uma das condições 
abaixo: Instabilidade 
hemodinãmica; Mucosite oral ou 
gastrointestinal (odinofagia,diarreia); 
Sintomas gastrointestinais (dor 
abdominal, náuseas e vômitos); 
Alterações neurológicas(sonolencia, confusão mental); 
Infiltrado pulmonar; 
hipoxemia ou DPOC associada; 
Sinal de insuficiência hepática 
(elevação de transaminases >5 vezes o 
limite superior); Sinal de Insuficiência 
renal (clearance de 
creatinina < 30ml/min.). 
Cefepime 2g EV 8/8h 
+ 
Vancomicina 1g EV 12/12h 
 
 
Alternativa: Vancomicina 1g EV 12/12h + 
Imipenem 500mg EV 6/6h ou 
Piperacilina/Tazobactam 4,5g EV 6/6h ou 
Meropenem 1g EV 8/8h 
 
Obs.: a cobertura antifúngica deve ser 
realizada se paciente febril após 5 dias de 
esquema antimicrobiano de amplo espectro. 
Considerar uso de Anfotericina B, 
preferencialmente, formulações lipídicas ou 
equinocandinas ou voriconazol. Discutir 
escolha do antifúngico com o 
infectologista do SCIH. 
Avaliar cobertura para germes 
multirresistentes (VRE, ESBL, 
Acinetobacter, Pseudomonas). 
Decidir com o infectologista do SCIH. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Hospital das Clínicas Dr. Wilson Franco 
Serviço de Controle de Infecção Hospitalar 
 Prescrição de Antimicrobiano 
 
 
 
INFECÇÕES DA PELE E TECIDOS 
MOLES 
1ª ESCOLHA 
TERAPIA ALTERNATIVA/ 
CONSIDERAÇÕES 
Impetigo/Furunculose 
*Cefalexina 500mg a 1g VO 6/6h 
por 07 dias. 
* Para tratamento ambulatorial 
 
 *Amoxacilina 500mg VO 8/8h ou 
Clindamicina 300mg VO 6/6h 
 * Para tratamento ambulatorial. 
Celulite/Erisipela 
* Tanto a erisipela quanto a celulite 
apresentam sinais flogísticos. Podem 
apresentar febre e leucocitose, mas a 
erisipela é mais superficial e bem 
delimitada. 
Oxacilina 2g IV 4/4h ou 
* Cefalexina 500mg a 1g VO 6/6h 
por 07 a 10 dias. * Para tratamento 
ambulatorial 
 
Cefalotina 1g EV 6/6h ou 
Clindamicina 300mg VO 6/6h ou 600mg 
EV 6/6h. 
Duração 07 a 10 dias. 
Infecções Necrotizantes de Origem 
Comunitária 
* Coletar material por punção ou 2 
swabs + hemocultura 
Penicilina Cristalina 3.000.000 UI 
EV 4/4h + Clindamicina 900mg EV 
8/8h. Duração: 10 a 21 dias. 
Se suspeita de Fournier: 
Metronidazol 500mg EV 8/8h OU 
Clindamicina 900mg EV 8/8h + 
Ceftriaxona 1g EV 12/12h ou 
Gentamicina 240mg EV 24/24h. 
Duração: 14 a 21 dias. 
Reavaliar antibioticoterapia de acordo com 
cultura e antibiograma. 
 
Infecções Necrotizantes de Origem 
Hospitalar 
* Coletar material por punção ou 2 
swabs + hemocultura 
Vancomicina 1g EV 12/12h + 
Amicacina 1g EV 24/24h + 
Metronidazol 500mg EV 8/8h. 
Duração: 14 a 21 dias. 
Em caso de nefrotoxicidade, 
pode substituir por Cefepima 1g 
IV 8/8h 
Reavaliar de acordo com a cultura 
e antibiograma 
 
Vacomicina 1g EV 12/12h + 
 Piperaciclina-Tazobactam 4,5g EV 8/8h 
OU 
Vancomicina 1g EV 12/12h + 
 Carbapenêmico (Imipenem ou 
Meropenem 1g EV 8/8h). 
Duração: 14 a 21 dias. 
Reavaliar de acordo com a cultura e 
antibiograma. 
Infecção em Pé Diabético Leve de 
Origem Comunitária: 
* Infecção limitada à pele e 
subcutâneo com extensão de até 2cm 
ao redor da úlcera. Podendo estender 
tratamento de até 4 semanas se 
resolução lenta. 
 
 
 Amoxilina-Clavulonato 
875mg/125mg VO 12/12h 
 Se internado: Oxacilina 2g EV 4/4h 
 Duração: 07 a 14 dias (até 4 
semanas se resolução lenta). 
 
Cefalexina 1g VO 6/6h ou 
Clindamicina 600mg VO 6/6h ou 
Sulfametoxazol/Trimetoprim 800/160mg 
12/12h 
 Duração 07 a 10 dias (até 4 semanas se 
resolução lenta) 
Infecção em Pé Diabético Leve de 
Origem Hospitalar ou em uso 
PRÉVIO DE ANTIBIÓTICO NOS 
ÚLTIMOS 30 DIAS 
 Clindamicina 900mg VO 8/8h + 
Ciprofloxacina 500mg VO 
12/12h 
Duração: 07 a 14 dias (até 4 
semanas se resolução lenta) 
Levofloxacino 500mg-750mg VO 
24/24h + Metronidazol 500mg VO 
8/8h. 
Duração 07 a 10 dias (até 4 semanas se 
resolução lenta) 
 
Hospital das Clínicas Dr. Wilson Franco 
Serviço de Controle de Infecção Hospitalar 
 Prescrição de Antimicrobiano 
 
 
 
INFECÇÃO DO PÉ DIABÉTICO 1ª ESCOLHA 
 
TERAPIA ALTERNATIVA/ 
CONSIDERAÇÕES 
Infecção Pé Diabético Moderada 
D e Origem Comunitária: 
Paciente estável, com pelo menos 2 
dos seguintes sinais e sintomas: 
Lesão > 2cm, linfangite, abcessos 
profundos, gangrena; envolvimento de 
músculos, tendões, articulações e/ou 
ossos. 
 
Amoxacilina-Clavulonato 1g EV 
8/8h. 
 
Duração: 2 a 4 semanas 
Inicialmente IV podendo passar par 
VO após melhora clínica. 
 
 
 
Clindamicina 900mg EV 8/8h + 
Ciprofloxacina 400mg EV 12/12h OU 
Ceftriaxona 1g EV 12/12h + 
 Metronidazol 500mg EV 8/8h. 
Inicialmente IV podendo passar para VO 
após melhora clínica. 
Infecção Pé Diabético Moderada de 
Origem Hospitalar ou EM USO 
PRÉVIO DE ANTIBIÓTICOS NOS 
ÚLTIMOS 30 DIAS: 
Paciente estável, com pelo menos 2 
dos seguintes sinais e sintomas: 
Lesão > 2cm, linfangite, abcessos 
profundos, gangrena; envolvimento de 
músculos, tendões, articulações e/ou 
ossos. 
 
 
 
 
Ertapenem 1g EV 1x/dia 
 
 
 
Piperacilina-Tazobactam 4,5g EV 8/8h 
 
*Associar cobertura para MRSA 
(decidir com SCIH) 
+ 
* 
Infecção Pé Diabético Grave 
 Origem Comunitária: Infecção em 
paciente toxemiado, com instabilidade 
metabólica (febre, calafrios, 
taquicardia, hipotensão, confusão, 
vômitos, leucocitose, acidose, 
hiperglicemia, insuficiência renal) 
 
 
 
 Clindamicina 900mg EV 8/8h + 
Ciprofloxacina 400mg EV 
12/12h. 
 Duração de 2 a 4 semanas. 
 
 
Piperaciclina- Tazobactam 4,5g EV 8/8h 
ou Carbapenêmico (Ertapenem 1g EV 
dia ou Meropenem 1g IV 8/8h) 
 Duração: 2 a 4 semanas 
Infecção Pé Diabético Grave Origem 
Hospitalar ou EM USO 
PRÉVIO DE ANTIBIÓTICO NOS 
ÚLTIMOS 30 DIAS: Infecção em 
paciente toxemiado, com instabilidade 
metabólica (febre, calafrios, taquicardia, 
hipotensão, confusão, vômitos, 
leucocitose, acidose, hiperglicemia, 
insuficiência renal) 
 
 
 
 
Piperaciclina-Tazobactam 
4,5g EV 8/8h + 
 Vancomicina 1g EV 12/12h ou 
Teicoplanina 400mg EV 12/12h nas 
3 primeiras doses e manutenção 
de 400mg IV 24/24h. 
 
 Duração: 2 a 4 semanas 
 
 
Ceftarolina 600mg EV 12/12h OU 
 
Meropenem 1g EV 8/8h + 
 Vancomicina 1g EV 12/12h OU 
Teicoplanina 400mg EV 12/12h nas 3 
primeiras doses e manutenção de 400mg 
IV 24/24h. 
 
Hospital das Clínicas Dr. Wilson Franco 
Serviço de Controle de Infecção Hospitalar 
 Prescrição de Antimicrobiano 
 
 
 
INFECÇÕES GENITURINÁRIAS 1ª ESCOLHA 
 
 
TERAPIA ALTERNATIVA/ 
CONSIDERAÇÕES 
 
Doença Inflamatória Pélvica (DIP) 
Ceftriaxona 2g EV 1x/dia + 
Metronidazol 500mg EV 8/8h + 
Doxiciclina 100mg VO 12/12h 
– 14 dias 
 
Ambulatorial: Ceftriaxona 500mg IM 
dose única + Doxiciclina 100mg VO 
12/12h + Metronidazol 500mg VO 
12/12h – 14 dias. 
Clindamicina 900mg EV 8/8h + 
Gentamicina 3-5mg/Kg 1x/dia (Max 
240mg) 
OU Ampicilina/Sulbactam 3g EV 6/6h + 
Doxiciclina 100mg VO 12/12h 
Duração 14 dias 
 
Infecção Puerperal 
 
 
 
Ampicilina 2g EV 6/6h + 
Gentamicina 3-5mg/Kg EV (Max. 
240mg) 24/24h + Metronidazol 
500mg EV 8/8h 
Duração: 7 a 10 dias 
 
 
 
Clindamicina 900mg EV 8/8h + 
Gentamicina 3-5mg/Kg EV (Max 240mg) 
24/24h Duração: 7 a10 dias. 
Obs.: avaliar se há indicação de profilaxia 
contra o tétano 
 
Abortamento Infectado 
 
Ampicilina 2g EV 6/6h + 
Gentamicina 3-5mg/Kg EV (Max. 
240mg) 24/24h + 
Metronidazol 500mg EV 8/8h 
Duração: 7 a 10 dias 
 
Clindamicina 900mg EV 8/8h + 
Gentamicina 3-5mg/Kg EV (Max 240mg) 
24/24h 
Duração: até a paciente afebril por 48h 
(avaliar evolução clínica e discutir com 
o infectologista do SCIH) 
Obs.: avaliar se há indicação de profilaxia 
contra o tétano 
Mastite 
 
Ambulatorial: Cefalexina 500mg-1g 
VO 6/6h 
 
Internado: Oxacilina 2g EV 6/6h 
Duração: 7 a 10 dias 
 
Cefalotina 1g EV 6/6h OU 
Clindamicina 300mg VO ou 600mg EV 
8/8h 
 
Duração: 7 a 10 dias. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Hospital das Clínicas Dr. Wilson Franco 
Serviço de Controle de Infecção Hospitalar 
 Prescrição de Antimicrobiano 
 
 
 
INFECÇÃO DE CORRENTE 
SANGUÍNEA 
1ª ESCOLHA 
 
TERAPIA ALTERNATIVA/ 
CONSIDERAÇÕES 
Infecção de Corrente Sanguínea 
Associada à Cateter (incluindo 
sepse a partir deste sítio). 
Coletar hemocultura 2 pares (pelo 
menos 1 periférico) + cultivar ponta de 
cateter. 
Mandatório remoção do dispositivo 
assim que possível, Caso contrário 
discutir com o infectologista do SCIH. 
Cefepima 2g EV 8/8h OU 
Piperaciclina- Tazobactam 4,5g 
EV 8/8h 
+ Vancomicina 1g EV 12/12h OU 
Teicoplanina 400mg EV 12/12h nas 
3 primeiras doses e manutenção 
de 400mg IV 24/24h 
 
Meropenem 1g EV 8/8h + Vancomicina 
1g EV 12/12h 
OU 
Teicoplanina 400mg EV 12/12h nas 3 
primeiras doses e manutenção de 
400mg EV 24/24h. 
Avaliar a necessidade de cobertura 
antifúngica; se fatores de risco para 
candidemia. Nestes casos associar 
EQUINOCANDINA (Caspofungina 70mg IV 
dose de ataque seguida de 50mg IV ao dia) 
OU ANFOTERICINA B desoxicolato ou 
lipossomal (pacientes com insuficiência 
renal). 
Nos casos em que o paciente esteja menos 
crítico, sem uso recente de azólicos e/ou 
não neutropênicos: FLUCONAZOL: dose de 
ataque 12mg/Kg e manutenção 6mg/Kg IV 
ao dia. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Hospital das Clínicas Dr. Wilson Franco 
Serviço de Controle de Infecção Hospitalar 
 Prescrição de Antimicrobiano 
 
 
 
INFECÇÕES INTRA 
ABDOMINAIS 
1ª ESCOLHA 
TERAPIA ALTERNATIVA/ 
CONSIDERAÇÕES 
Infecção Intra abdominal 
Comunitária 
 Ceftriaxona 1g EV 12/12h + 
 Metronidazol 500mg EV 8/8h 
 
A duração da antibioticoterapia 
deve ser de até 7 dias, a menos 
que haja dificuldade de controle do 
foco. 
Ciprofoxacina 400mg EV 12/12h + 
Metronidazol 500mg EV 8/8h. 
Pensar em cobertura para 
enterococcus se cocos gram positivo; 
coleção intra-abdominal ou 
doença valvar: AMPICILINA 2g EV de 
6/6h 
Infecção Intra abdominal 
 Hospitalar (SEM USO PRÉVIO DE 
ANTIMICROBIANOS) 
Piperaciclina- Tazobactam 4,5g 
 EV 6/6h. 
A duração da antibioticoterapia 
deve ser de até 7 dias, a menos 
que haja dificuldade de controle do 
foco. 
 Ertapenem 1g EV 1x/dia OU 
Imipenem 1g EV 6/6h OU 
Meropenem 1- 2g EV 8/8h E/OU 
Tigeciclina 100mg ataque seguido de 
50mg EV 12/12h* 
Decidir com o Infectologista do SCIH 
Infecção Intra abdominal Hospitalar 
(incluindo sepse ou choque 
séptico de origem hospitalar 
ou uso prévio de antimicrobiano) 
Meropenem 1g EV 8/8h + 
Vancomicina 1g EV 12/12h 
OU 
Teicoplanina 400mg EV 12/12h 
nas 3 primeiras doses e após 
400mg EV 24/24h. 
A duração da antibioticoterapia 
deve ser de até 7 dias, a menos 
que haja dificuldade de controle do 
foco. 
Avaliar a necessidade de cobertura 
antifúngica; se fatores de risco para 
candidemia. Nestes casos associar 
ANFOTERICINA B convencional ou 
ANFOTERICINA B Lipossomal (pacientes 
com insuficiencia renal). Nos casos em 
que o paciente esteja menos crítico, sem 
uso recente de azólicos e/ou não 
neutropênicos o FLUCONAZOL 
recomenda-se como boa opção: dose de 
ataque 800mg (12mg/Kg) e manutenção 
de 400mg (6mg/Kg) ao dia. Considerar 
cobertura para germes gram-negativos 
multirresistentes associando ao esquema 
proposto *POLIMIXINA B. * 
Discutir a indicação com o Infectologista do 
SCIH 
Peritonite Bacteriana Espontânea 
Complicada 
Cefotaxima 2g EV 8/8h + 
 Duração 5 a 14 dias 
Ceftriaxona 2g EV dia OU 
Piperacilina/Tazobactam 4,5g EV 8/8h OU 
Imipenem 1g EV 8/8h OU 
Meropenem 1g EV 8/8h 
Peritonite Bacteriana Espontânea 
Não Complicada 
Amoxilina-Clavulonato 500/125mg 
VO 8/8h - 7 dias 
Ceftriaxona 2g dia IM/EV OU 
Ciprofloxacino 400 mg EV ou 500mg VO 
12/12h – 5 a 7 dias 
 
 Colecistite Aguda ou Colangite 
Ceftriaxona 1g EV 12/12h + 
Metronidazol 500mg EV 8/8h 
A duração do tratamento: até 72h 
após o controle do quadro 
infeccioso (afebril e leucograma 
normal) 
Ampicilina 2g EV 6/6h 
+ Gentamicina 3-5mg/Kg IV 24/24h + 
Metronidazol 500mg EV 8/8h 
OU Piperacilina/Tazobactam* 4,5g EV 6/6h 
OU Meropenem* 2g EV 8/8h 
*Decidir com o infectologista do SCIH. 
Hospital das Clínicas Dr. Wilson Franco 
Serviço de Controle de Infecção Hospitalar 
 Prescrição de Antimicrobiano 
 
 
 
Colite- Pseudomembranosa 
Metronidazol 250mg VO ou EV 
6/6h ou 500mg VO ou EV 8/8h. 
Duração do tratamento: 10 a 14 dias 
ou até 7 dias após a suspensão dos 
antimicrobianos 
Vancomicina 125mg VO 6/6h – 10 dias 
 
Em casos graves, confirmados por 
colonoscopia ou não responsivos, decidir 
com Infectologista do SCIH 
Pancreatite Aguda com necrose 
(>30% na TC ou abscesso. 
Indicação de drenagem para cultura de 
material e adequação terapêutica) 
Ceftriaxona 1g EV 12/12h + 
Metronidazol 500mg EV 8/8h. 
Duração do tratamento: 14 a 21 dias. 
 
Obs.: Introduzir antibiótico se não 
houver sinais de necrose, e o 
paciente apresentar algum critério de 
gravidade (IMC >30, DM, Efusão 
pleural esquerda ou bilateral; PCR> 
12mg/dl, Ranson >= 3, Apache 
II>=8). Se não houver evolução para 
necrose suspender em 3 dias. 
Ciprofloxacino 400mg EV 12/12h + 
Metronidazol 500mg EV 8/8h ou 
Ertapenem 1g EV 1x/dia 
(LEVE/MODERADA) 
OU 
Piperacilina/Tazobactam 4,5g EV 6/6h OU 
Imipenem 500mg EV 6/6h ou 8/8h OU 
Meropenem 1g EV 8/8h (GRAVES) 
Gastroenterite Aguda: SEM 
FEBRE, HIDRATAR E OBSERVAR 
 
 Febre > 72h: 
Sulfametoxazol/Trimetoprim 
800/1660mg 12/12h 
 
Se Internação: colher 
coprocultura. Ceftriaxona 2g 
EV/dia 
Ciprofloxacino 400mg EV 12/12h 
Abscesso hepático 
 
 
 
Cefoxitina 2g EV 6/6h + 
Gentamicina 3-5mg/Kg/dia (Max 
240mg) + Metronidazol 500mg EV 
8/8h 
Ampicilina/Sulbactam 3g EV 6/6h + 
Gentamicina 3-5mg/kg/dia OU 
Clindamicina 900mg EV 8/8h + 
Gentamicina 3-5mg/Kg/dia OU 
Cefepime 1g EV 8/8h + Metronidazol 
500mg EV 8/8h OU 
Piperacilina/Tazobactam 4,5g EV 6/6h OU 
Imipenem 1g EV 8/8h OU 
Meropenem 1g EV 8/8h 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Hospital das Clínicas Dr. Wilson Franco 
Serviço de Controle de Infecção Hospitalar 
 Prescrição de Antimicrobiano 
 
 
 
 
INFECÇÕES ÓSSEAS E 
ARTICULARES 
 
1ª ESCOLHA 
 
TERAPIA ALTERNATIVA/ 
CONSIDERAÇÕES 
Osteomielite Aguda Hematogênica 
Oxacilina 2g EV 4/4h + 
Gentamicina 3-5mg/Kg/dia EV 
24/24h 
Duração do Tratamento: 02 semanas 
IV + 4 semanas VO 
Oxacilina 2g EV 4/4h + Ceftriaxona 1g EV 
12/12h 
Cefalexina 500mg VO 6/6h por 4 semanas 
(seguimento ambulatorial). 
OsteomieliteCrônica 
Clindamicina 600mg EV 6/6h + 
Ciprofloxacina 400mg EV 12/12h 
 
 Duração do Ttº : 06 meses (EV 
durante a internação e VO no 
seguimento ambulatorial). Avaliar 
resultado de cultura para 
manutenção e seguimento 
ambulatorial. 
Ertapenem 1g EV 1x/dia OU 
Piperaciclina- Tazobactam 4,5g EV 8/8h 
OU Meropenem 1g EV 8/8h 
+ 
Vancomicina 1g EV 12/12h OU 
Teicoplanina 400mg EV 12/12h nas 3 
primeiras doses e manutenção de 400mg 
EV 24/24h 
Pioartrite Aguda 
Oxacilina 2g EV 4/4h + 
Gentamicina 240mg EV 24/24h 
 
Cefalexina 500mg a 1g VO 6/6h 
(seguimento ambulatorial). 
Duração do TTº: 02 semanas IV 
seguida de 02 semanas VO. 
Ceftriaxona 1g EV 12/12h + Oxacilina 
2g EV 4/4h. 
 
Se alergia Penicilina: Vancomicina 
30mg/Kg dose de ataque e 
manutenção de 15mg/Kg EV 12/12h (dose 
máxima diária de até 4g) + Gentamicina 
240mg EV 24/24h. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Hospital das Clínicas Dr. Wilson Franco 
Serviço de Controle de Infecção Hospitalar 
 Prescrição de Antimicrobiano 
 
 
 
 
INFECÇÕES CARDÍACAS E 
VASCULARES 
 
1ª ESCOLHA 
 
TERAPIA ALTERNATIVA/ 
CONSIDERAÇÕES 
Endocardite Infecciosa Aguda de 
Valva Nativa (em não usuários de 
drogas IV). 
Orientações; Coletar 2 pares de 
hemocultura antes do início do ATB. 
Após o isolamento do agente, ajustar 
a antibioticoterapia que deverá ser 
mantida de 4 a 6 semanas. 
 
 
 
 
 Oxacilina EV 2g 4/4h + 
Gentamicina EV 3mg/Kg/dia 
dividido 8/8h + Ceftriaxona 1g 
EV 12/12h. 
 
 
Alternativa: 
Vancomicina 15mg/Kg/dose EV de 
12/12h + Gentamicina 3mg/Kg/dia EV 
dividido 8/8h 
 
Endocardite Infecciosa Aguda de 
Valva Nativa (em usuários de drogas 
IV). 
 Orientações; Coletar 3 pares de 
hemocultura com intervalo de 30 min 
antes do início do ATB. 
Após o isolamento do agente, ajustar 
a antibioticoterapia que deverá ser 
mantida de 4 a 6 semanas. 
 
 
 
 
Vancomicina EV 15mg/Kg/dia 
12/12h + Gentamicina EV 
 3mg/Kg/dia dividido 8/8h 
 
Endocardite Infecciosa Subaguda 
de Valva Nativa: é aquela em que os 
sinais e sintomas tiveram o início há 
mais de 2 semanas. 
Ceftriaxona 1g EV 12/12h + 
Gentamicina EV 3mg/Kg/dia 
dividido de 8/8h 
Ampicilina 2g EV 4/4h + Gentamicina EV 
3mg/Kg/dia dividido 8/8h. 
Endocardite Infecciosa Aguda de 
 Valva Protética 
Orientações; Coletar 3 pares de 
hemocultura com intervalo de 30 min 
antes do início do ATB. 
Após o isolamento do agente, ajustar 
a antibioticoterapia que deverá ser 
mantida de 4 a 6 semanas. 
Quando indicado a troca da prótese 
manter por mais 4 semanas após a 
troca. 
 
 
 
 Vancomicina 15mg/Kg/dose EV 
12/12h + 
Gentamicina 3mg/Kg/dia EV 
1x/dia + 
Rifampicina 900-1200mg VO 
dividido 12/12h ou 8/8h 
 Vancomicina 15mg/kg/dose EV 12/12h + 
 Gentamicina EV 3mg/Kg/dia 1x/dia + 
 Meropenem 2g EV 8/8h 
 
 
 
 
 
 
 
 
Hospital das Clínicas Dr. Wilson Franco 
Serviço de Controle de Infecção Hospitalar 
 Prescrição de Antimicrobiano 
 
 
 
Referências Bibliográficas 
 
 
 
1 Consenso sobre o uso racional de antimicrobianos/ Ministério da Saúde, Agência Nacional de 
Vigilância Sanitária. – Brasilia: 2001 36p. 
 
2 Antimicrobianos (antibióticos e quimioterápicos). Retirado de: Antimicrobianos (antibióticos e 
quimioterápicos) - Departamento de Microbiologia (usp.br). Data de acesso: 24/05/2021. 
 
3 Montelli, A.C.; Sadatsune, T. Antibioticoterapia para o clínico. Sociedade Brasileira de 
Microbiologia. Rio de Janeiro, p. 7, 2001. 
 
4 Silva, CDR e Júnior, MS. Estratégias para uso adequado de antibioticoterapia em unidade de 
terapia intensiva. Einstein. 2015;13(3):448-53. 
 
5 O uso empírico de antibióticos para o tratamento da sepse na emergência. Retirado de: O uso 
empírico de antibióticos para o tratamento da sepse na emergência. - PEBMED. Acesso em: 
24/05/2021. 
 
6. Tratamento das infecções comunitárias e relacionadas à assistência à saúde e a profilaxia 
antimicrobiana cirúrgica. Retirado de: 
https://www.anvisa.gov.br/servicosaude/controle/rede_rm. Acesso em: 24/05/2021. 
 
7. Silva, EB. Antimicrobianos. Retirado de: Antimicrobianos (fmt.am.gov.br). Acesso em: 
24/05/2021. 
 
8. Guia prático de terapia antimicrobiana na Sepse. Elaborado por: Instituo Latinoamericano de 
Sepse, 2020. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
https://microbiologia.icb.usp.br/cultura-e-extensao/textos-de-divulgacao/bacteriologia/bacteriologia-medica/antimicrobianos-antibioticos-e-quimioterapicos/
https://microbiologia.icb.usp.br/cultura-e-extensao/textos-de-divulgacao/bacteriologia/bacteriologia-medica/antimicrobianos-antibioticos-e-quimioterapicos/
https://pebmed.com.br/antibiotico-terapia-empirica-para-sepse-na-emergencia/
https://pebmed.com.br/antibiotico-terapia-empirica-para-sepse-na-emergencia/
https://www.anvisa.gov.br/servicosaude/controle/rede_rm
http://www.fmt.am.gov.br/manual/antimic.htm
Hospital das Clínicas Dr. Wilson Franco 
Serviço de Controle de Infecção Hospitalar 
 Prescrição de Antimicrobiano 
 
 
 
Nome do Paciente: _____________________________________________________________________ 
Prontuário: ______________ Data de Nascimento: ____/____/_______ Data internação: ____/____/____ 
Peso: _________ Enfermaria: ___________ Leito: ___________ Creatinina sérica: _________ 
 
INDICAÇÃO: 
( ) Profilaxia ( ) Terapêutica empírica ( ) Terapêutica guiada por resultado de cultura 
 
TOPOGRAFIA: 
 ( ) Pele e partes moles ( ) IVAS ( ) SNC 
 ( ) Osteoarticular ( ) Pulmonar ( ) Vascular 
 ( ) Urina ( ) Abdominal ( ) Outros _________________ 
 
DIAGNÓSTICO/JUSTIFICATIVA: 
____________________________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________ 
 
ORIGEM DA INFECÇÃO: 
( ) Comunitária ( ) Hospitalar 
 
COLETA DE CULTURA: 
( ) Não ( ) Sim 
 
USO PRÉVIO DE ANTIMICROBIANO (90 DIAS): 
( ) Não ( ) Sim Quais? ______________________________________________________ 
 
DISPOSITIVO INVASIVO / DATA DA INSERÇÃO: 
( ) SVD ____/____/____ ( ) CVC ____/____/____ ( ) VM ____/____/____ 
 Local: ________________ TOT ( ) TQT ( ) 
 
CONDIÇÕES ESPECIAIS: 
 ( ) Alergia ( ) Insuficiência renal não diálitica 
 ( ) Insuficiência hepática ( ) Diálise 
 
PRESCRIÇÃO: 
Antimicrobiano Via Dose Intervalo Duração 
 
 
 
 
ASSINATURA E CARIMBO DO MÉDICO 
 
 
_________________________________ Data: _____/_____/_________ 
	COMO SOLICITAR UM ANTIMICROBIANO
	Referências Bibliográficas