NÓDULOS MAMÁRIOS

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ANATOMIA
EXAME DAS MAMAS
Inspeção estática: é realizada com a paciente sentada e
tórax desnudo. O examinador se posiciona de frente à
paciente. Observa-se a pele que recobre as mamas e as
aréolas. Avalia-se tamanho, forma, simetria, presença de
abaulamentos ou retrações, presença de sinais flogísticos,
presença de lesões.
Inspeção dinâmica:
- Movimento dos braços para cima e para baixo:
torna mais evidente as retrações e as assimetrias,
além de possibilitar a avaliação do
comprometimento muscular.
- Contração dos peitorais: avalia a mobilidade das
mamas, que pode estar preservada, diminuída ou
ausente.
Palpação: paciente deitada com as mãos atrás da nuca e
examinador do lado da mama examinada. Embora haja
variações nas técnicas, todos os quadrantes mamários e a
região subareolar devem ser palpados e quaisquer
alterações devem ser medidas e anotadas. Na presença
de nódulos, devem ser observados tamanho, consistência,
mobilidade, regularidade do contorno e fixação à pele ou
aos tecidos adjacentes e profundos. A palpação pode ser
realizada utilizando-se a face palmar das falanges distais
dos dedos indicador, médio, anular e mínimo.
Expressão areolopapilar: faz-se uma delicada pressão
no nível da aréola e da papila, que irá produzir uma
compressão do sistema ductal, podendo resultar em saída
de secreção através da papila. Serão avaliados a cor e
quantidade das secreções. Secreção associada a quadros
sugestivos de malignidade deverá ser submetida a exame
citológico.
Palpação axilar e supraclavicular: o examinador deve se
posicionar ao lado da paciente. A paciente deve ser
instruída a fletir o antebraço aproximadamente a 90o e
apoiá-lo no braço homolateral do examinador. Com a mão
esquerda palpa-se a axila direita, apoiando o cotovelo
direito da paciente na mão direita. Com a mão direita
palpa-se a axila esquerda, apoiando o cotovelo esquerdo
da paciente na mão esquerda. Depois, de frente para a
paciente, palpam-se as fossas supraclaviculares. Se
algum linfonodo estiver palpável, deve-se analisar:
número, tamanho, consistência, sensibilidade, mobilidade
e fixação aos planos profundos e superficiais.
DEFINIÇÃO
É definido como um tumor presente na glândula mamária,
palpável ou não ao exame clínico, podendo ter conteúdo
cístico ou sólido.
Nas mulheres, os nódulos palpáveis mais comuns são os
cistos e os fibroadenomas. Porém, outras causas mais
raras podem ser observadas, tais como: tumor filoides,
lipomas e hamartomas.
Fator de risco:
- Genética: BRCA, P-53
- Nuliparidade
- Progesterona
- Tabagismo (isquemia de ductos distais →
abcessos periareolares → carcinoma inflamatório).
Fator de proteção:
- Amamentação (antes dos 20 anos)
- Menopausa precoce
FISIOPATOLOGIA
O parênquima da glândula mamária sofre profundas
mudanças durante o desenvolvimento e amadurecimento
feminino, sobretudo no período entre a menarca e a
menopausa. Inicia-se pela predominância de ductos,
lóbulos e do estroma intra e interlobular observados no
início da menacme até as alterações fibróticas e
formações císticas, atualmente denominadas alterações
fibrocísticas das mamas ou alterações funcionais
benignas das mamas, comumente abreviadas como
AFBM. No fim, após a menopausa, a mama sofre um
processo de lipossubstituição em torno de 75% dos casos
ou de fibro-substituição, presente nos 25% restantes.
A maioria dos nódulos sólidos é decorrente de lesões
fibroepiteliais. O mais comum é o fibroadenoma. Sua
fisiopatologia pode ser explicada por uma resposta
exagerada na mama aos estímulos hormonais fisiológicos
após a menarca. Trata-se de nódulo de crescimento
limitado e, em geral, não ultrapassa 2 cm, com tendência à
involução após a menopausa. Cerca de 50% dos
fibroadenomas contêm outras lesões proliferativas, como
adenose esclerosante, adenose, hiperplasia ductal usual e
microcalcificações epiteliais. Esses são os chamados
fibroadenomas complexos. Algumas variações, como o
tumor filoide e o fibroadenoma gigante, apresentam maior
celularidade do estroma e normalmente atingem tamanhos
maiores.
Os cistos mamários são estruturas redondas ou ovóides,
preenchidas por líquido. Derivam-se da unidade ducto
lobular terminal, acometendo as mulheres entre a quarta
década e o início da menopausa. A maioria é subclínica,
sendo chamados microcistos. Os cistos complexos
correspondem a 5% dessas lesões. O diagnóstico se
realiza por meio da ultrassonografia, que identifica a
presença de área sólida no seu interior. Nesses casos, é
importante o estudo histopatológico para diferenciar as
alterações benignas das malignas, raramente presentes.
DIAGNÓSTICO
É impossível distinguir a massa mamária entre benigna e
maligna, ou cística e sólida pelo exame clínico. Entretanto,
os achados do exame, interpretados em conjunto com a
imagem e o exame patológico (teste triplo), contribuem
significativamente para as decisões sobre o tratamento.
Exame físico
A mama possui o formato de uma vírgula e seu
prolongamento axilar corresponde à cauda de Spence.
Essa extensão pode ser volumosa, em especial durante a
gravidez e a lactação, e costuma ser confundida com uma
massa axilar.
O exame clínico da mama começa com sua inspeção
para determinar se há ondulação, retração do mamilo ou
alterações na pele. A presença e a característica de
descarga mamilar são registradas. Além disso, a
localização de uma massa deve ser especificamente
documentada de acordo com sua posição no quadrante, e
a distância desde seu centro até o centro do mamilo deve
ser aferida com o uso de régua ou compasso.
Anotação: definição da localização e do tamanho da
massa.
Características benignas: consistência macia, formato
arredondado e mobilidade.
Avaliação cuidadosa das axilas, fossa infraclavicular e
fossa supraclavicular.
Diagnóstico por imagem
Mamografia: magnificação, compressão extra ou visões
extras além das habituais incidências mediolaterais
oblíquas e craniocaudais que costumam ser usadas para
rastreamento. Diferentemente da mamografia de
rastreamento, a mamografia diagnóstica pode ser
adequada para mulheres de qualquer idade. Além disso, a
ultrassonografia é inestimável para determinar se uma
massa é cística ou sólida e faz parte da maioria dos
algoritmos de imagem diagnóstica. Certas características
das massas sólidas, como margens irregulares, ecos
internos ou proporção entre largura e altura, sugerem
malignidade.
Sistema de banco de dados e relatórios das imagens
das mamas (BI-RADS)
Características ultrassonográficas de benignidade:
Biópsia de mama
A avaliação de uma massa sólida de mama é finalizada
com biópsia por agulha. Essas biópsias devem ser
realizadas após exame de imagem ou, no mínimo, duas
semanas antes do exame de imagem, uma vez que o
trauma tecidual resultante pode produzir artefatos de
imagem que simulam malignidade. As opções incluem
biópsia por punção aspirativa com agulha fina (PAAF) ou
biópsia por agulha grossa. A tendência dos últimos anos
tem sido a preferência por biópsia com agulha grossa.
Embora a PAAF demande menos tempo para sua
realização e tenha custo menor do que a biópsia por
agulha grossa, a probabilidade de que produza um
diagnóstico específico é menor e apresenta taxa mais alta
de amostragem insuficiente. A PAAF extrai grupos de
células epiteliais que podem ser interpretadas como
benignas ou malignas, além de não permitir diferenciar,
com certeza, entre lesões proliferativas benignas e
neoplasias fibroepiteliais, ou entre carcinoma ductal in situ
e câncer invasivo.
Por outro lado, a biópsia por agulha grossa é realizada
usando um dispositivo automatizado que retira um
fragmento de cada vez, ou um dispositivo assistido a
vácuo que, uma vez posicionado, coleta múltiplos
fragmentos. A biópsia por agulha de massas sólidas é
preferencialmente realizada antes da excisão, já que os
resultados da biópsia contribuem de forma significativa
para o planejamento cirúrgico.
Teste triplo
A combinação de exame clínico, de imagem e biópsia por
agulha é denominada teste triplo. Quando todas essas
avaliações sugerem lesão benigna ou câncer de mama, o
teste triploé considerado concordante. Um teste triplo
concordante benigno é 99% acurado, e os nódulos
mamários nessa categoria podem ser acompanhados
apenas com exame clínico a cada seis meses. Se
qualquer uma das avaliações sugerir malignidade, o
nódulo deve ser retirado independentemente dos
resultados das outras duas avaliações. Considera-se
apropriada a conduta de oferecer à paciente a
possibilidade de retirada de um nódulo mamário avaliado
por completo, mesmo com teste concordante benigno, já
que esses nódulos podem ser fonte de ansiedade
significativa.
DESCARGA PAPILAR
É possível obter líquido por expressão dos ductos
mamilares em pelo menos 40% das mulheres na
pré-menopausa, 55% das multíparas e 74% daquelas que
tenham amamentado nos últimos dois anos. Em geral, o
líquido tem origem em mais de um ducto e sua coloração
pode variar de branca leitosa a verde-escura ou marrom. A
cor esverdeada está relacionada à presença de diepóxido
de colesterol, não sendo sugestiva de infecção ou de
malignidade subjacente.
As descargas multiductais, que ocorrem apenas após
expressão manual, são consideradas fisiológicas e não
exigem avaliação adicional. Entretanto, as descargas
espontâneas devem ser consideradas patológicas e
merecem avaliação. A descarga espontânea leitosa,
também denominada galactorreia, pode ter várias causas.
A gravidez é outra causa frequente de nova descarga
espontânea, e descarga multiductal hemorrágica é comum
durante a gravidez.
Define-se a descarga papilar como patológica quando é
uniductal, espontânea, serosa ou hemorrágica. A taxa de
malignidade subjacente varia de 2%, para mulheres jovens
sem achados associados nos exames de imagem ou
físicos, até 20% mulheres idosas com achados
associados. A maioria das descargas patológicas do
mamilo é causada por papilomas intraductais benignos,
que são pólipos simples nos ductos lactíferos. Esses
papilomas surgem nos ductos lactíferos principais, em
geral até 2 cm do mamilo, e contêm epitélio papilar
aveludado sobre uma base fibrovascular central.
A avaliação de uma descarga patológica do mamilo se
inicia com o exame da mama. Em geral, a avaliação
cuidadosa pode localizar o ponto de gatilho no canto
areolar que induz a descarga quando pressionado. O teste
de sangue oculto e o exame microscópico da descarga
podem fornecer informações adicionais. Uma lâmina com
amostra da descarga e imediatamente fixa em álcool a
95% pode ser usada na avaliação citológica. As amostras
do fluido do mamilo são acelulares em 25% dos casos, por
isso não se pode excluir malignidade subjacente. No
entanto, a identificação de células malignas mantém alta
correlação com a presença de câncer subjacente.
Após esses exames, há indicação de mamografia
diagnóstica e de avaliação dos ductos subareolares por
ductografia, ductoscopia ou ultrassonografia mamária. Em
geral, a mamografia diagnóstica é negativa, mas, às
vezes, será possível identificar carcinoma ductal in situ
(CDIS) subjacente. A ductografia mamária, também
conhecida como galactografia, requer punção do ducto
afetado, injeção de radiocontraste e, a seguir, mamografia.
Por outro lado, a ductoscopia envolve dilatação e punção
do ducto mamário com descarga, seguidas da passagem
de endoscópio medindo apenas 0,6 a 1,2 mm de diâmetro.
A avaliação dos ductos subareolares, como descrito, é
necessária para localizar lesão intraductal para excisão
subse- quente. Entretanto, a descarga patológica do
mamilo é diagnosticada e tratada definitivamente com a
excisão do ducto subareolar, procedimento também
conhecido como micro- ductectomia. A retirada do ducto
subareolar também pode ser usada para tratar as
descargas multiductais incômodas não associadas a
prolactinoma.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
Fibroadenoma
Os fibroadenomas são tumores firmes, elásticos,
apresentando bordas regulares e lisas. Apresentam
bilateralidade em 10% das vezes e são múltiplos em 10%
a 15% dos casos. Podem alterar o tamanho conforme a
fase do ciclo menstrual, geralmente aumentam na
gestação e amamentação, e involuem na menopausa.
Tumor phyllodes
Possuem as características clínicas do fibroadenoma,
porém as dimensões habitualmente são superiores e
apresentam crescimento rápido. Mais comum entre os 30
e 50 anos. Histologicamente, caracterizam-se por lesões
proliferativas fibroepiteliais e maior celularidade do
estroma. Podem apresentar-se sob a forma benigna,
borderline e maligna de acordo com o número de mitoses
e celularidade do estroma. Como principal complicação,
apresentam recorrência local, sobretudo quando com
margens menores 1 cm, e raramente risco para o
desenvolvimento de metástases, principalmente para
pulmões.
Fibroadenoma juvenil
Mesmo quadro clínico do tumor phyllodes, porém acomete
mulheres mais jovens (menos de 20 anos) e costuma
aparecer após dois a três anos da menarca.
Caracteriza-se por uma massa única, palpável, móvel e
indolor que cursa com crescimento rápido, podendo
causar assimetria mamária importante.
Hamartoma
Também denominado de fibroadenolipoma, é uma lesão
benigna infrequente. Geralmente, é diagnosticada por
exames de imagem, porém, quando palpáveis,
correspondem a tumores bem delimitados de limites
precisos. Histologicamente é descrita como breast in a
breast (área de tecido mamário normal encapsulado).
Cistos
Apresentam-se como nódulos essencialmente benignos,
de bordas lisas e bem definidas. Podem ter pouca
mobilidade, ser únicos ou múltiplos e de tamanho e
consistência variáveis. Provocam dor quando crescem
repentinamente. Podem ser classificados como simples
(conteúdo líquido límpido) e complexos (apresentam
vegetações ou debris em seu interior).
Alteração funcional benigna das mamas
Pacientes referem dor localizada, geralmente em
quadrante superolateral das mamas, e ao exame clínico
há espessamento fibroelástico, móvel, que involui após a
menstruação.
Neoplasias malignas
Encontram-se nódulos endurecidos, limites indefinidos e
aderidos a estruturas adjacentes. Podem-se encontrar
fatores associados: alteração cutânea (retração,
hiperemia, edema), fluxo papilar suspeito,
linfadenomegalia axilar e supraclavicular. Geralmente são
indolores.
Esteatonecrose
Possui característica semelhante à neoplasia maligna,
porém são secundárias a trauma ou processo cirúrgico
prévio. Caracteriza-se por massa irregular, firme e nodular
associada geralmente à retração cutânea.
Ectasia ductal
A manifestação clínica dessa entidade corresponde a
nódulo retroareolar endurecido, comumente associado à
sensibilidade dolorosa durante a palpação, inversão de
mamilo e fluxo papilar. Acomete mulheres na quarta
década de vida e na perimenopausa. Pode mimetizar
neoplasia maligna.
Papiloma
Geralmente acomete mulheres entre 30 e 50 anos,
apresentando-se como fluxo papilar sanguinolento
associado a nódulos próximos à aréola.
TRATAMENTO
A etapa inicial do tratamento dos nódulos benignos
mamários consiste em explicar às pacientes que eles são
decorrentes de alteração normal do desenvolvimento da
mama e que não aumentam o risco para desenvolvimento
de câncer de mama.
Cistos
Os cistos simples não palpáveis, diagnosticados apenas
em ultrassonografia, não devem ser abordados ou
acompanhados, e a paciente deve ser tranquilizada.
A punção aspirativa com agulha fina é uma opção prática
e eficaz nos nódulos palpáveis. Para os cistos simples, a
PAAF é ao mesmo tempo diagnóstica e terapêutica. A
citologia do líquido não é recomendada e só deve ser
solicitada nos casos suspeitos, tais como: cistos com
conteúdo hemorrágico e cistos que recidivam em curto
espaço de tempo. A exérese cirúrgica deve ser restrita aos
casos de cistos complexos (com conteúdo sólido), quando
não for possível a realização de biópsia percutânea
assistida a vácuo ou quando, após a realização desse
procedimento, se observa presença de atipia ou
malignidade. Os casos de papiloma, quando sintomáticos,
ou com atipia ou ainda que não tenham sido
completamente retirados pela biópsia vácuo-assistida,
devem ser removidos cirurgicamente.
Os cistos com conteúdo espesso, septos finos ou
microcistos agrupadostêm pouco risco de malignidade e
podem ser acompanhados clinicamente. O controle deve
ser realizado em seis meses.
Nódulos sólidos
Quanto a nódulos com imagem suspeita, todos devem ser
submetidos à biópsia percutânea, independentemente da
idade. A retirada cirúrgica deve ser determinada de acordo
com o resultado da biópsia.
Em mulheres com idade abaixo de 30 anos com exame
clínico e radiológico sugestivos de alterações benignas,
que não causem incômodo clínico, não se recomenda
biópsia, mas sim controle clínico e radiológico. A exérese
cirúrgica deve ser reservada aos casos sintomáticos,
sobretudo nos nódulos maiores que 2 cm.
Diante da suspeita de tumor filoide ou fibroadenoma
juvenil, recomenda-se a exérese do tumor com obtenção
de margens livres, para reduzir o risco de recorrência
Membrana basal: diferença do carcinoma in situ e
invasivo.
4 tipos:
- Luminal A e B
- Her2
- Triplo negativo: nenhum receptor hormonal.
Linfonodo endurecido: sinal de Troisier
> 40 mamografia
< 40 US, pode pedir para complementar.
Mamografia ampliada: microcalcificações agrupadas
(BIRADS 4A).
BIRADS 3: acompanha de 6 em 6 meses, em 2 anos
vira birads 2.
Zona de tabar: nódulos nessa região são altamente
sugestivos de malignidade.