NODULOS MAMARIOS

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Julia Paris Malaco – ambulatório ginecologia 
Ambulatório – nódulos mamários 
 
É definido como um tumor presente na glândula 
mamária, palpável ou não ao exame clínico, 
podendo ter conteúdo cístico ou sólido. 
Nas mulheres, os nódulos palpáveis mais comuns 
são os cistos e os fibroadenomas. Porém, outras 
causas mais raras podem ser observadas, tais 
como: tumor filoides, lipomas e hamartomas. 
 
A maioria dos nódulos sólidos é decorrente de 
lesões fibroepiteliais. O mais comum é o 
fibroadenoma. Sua fisiopatologia pode ser 
explicada por uma resposta exagerada na mama 
aos estímulos hormonais fisiológicos após a 
menarca. Trata-se de nódulo de crescimento 
limitado e, em geral, não ultrapassa 2 cm, com 
tendência à involução após a menopausa. Cerca 
de 50% dos fibroadenomas contêm outras lesões 
proliferativas, como adenose esclerosante, 
adenose, hiperplasia ductal usual e 
microcalcificações epiteliais. Esses são os 
chamados fibroadenomas complexos. Algumas 
variações, como o tumor filoide e o fibroadenoma 
gigante, apresentam maior celularidade do 
estroma e normalmente atingem tamanhos 
maiores. 
 
Os cistos mamários são estruturas redondas ou 
ovoides, preenchidas por líquido. Derivam-se da 
unidade ducto lobular terminal, acometendo as 
mulheres entre a quarta década e o início da 
menopausa. A maioria é subclínica, sendo 
chamados microcistos. Os cistos complexos 
correspondem a 5% dessas lesões. 
 
Diagnóstico 
 
Primeiramente, a anamnese é de grande 
importância no diagnóstico do nódulo de mama. 
A idade (avaliação da incidência dos nódulos 
conforme a faixa etária), status hormonal, fatores 
associados (dor, alteração cutânea, 
linfadenomegalia axilar ou supraclavicular) e 
utilização de medicamentos (anticoncepcionais, 
terapia hormonal) devem constar na história 
clínica. Ainda na anamnese, o médico deverá 
identificar fatores de risco para o desenvolvimento 
de câncer de mama, pois essas pacientes 
necessitarão de propedêutica específica. 
 
Assim, diante de um nódulo de mama, a 
propedêutica mamária engloba três pilares: 
exame físico, radiológico e cito/histopatológico. 
 
 
 
 
O melhor momento para realizar o exame físico 
das mamas é após a menstruação. O exame físico 
deve ser completo, incluindo inspeção estática e 
dinâmica, palpação e avaliação de linfonodos 
axilares e supraclaviculares, 
 
Após a identificação do nódulo, as principais 
características que devem ser descritas são: 
consistência, limites, regularidade, tamanho e 
localização. 
 
Em se tratando de nódulos palpáveis, a 
ultrassonografia é mais eficaz quando comparada 
com a mamografia, apesar de não ter indicação 
no rastreamento. A ultrassonografia é inócua, 
obrigatória na diferenciação de lesões sólidas e 
císticas e geralmente bem tolerada pelas 
mulheres. 
 
 
 
 
 
 
 
A realização da mamografia tem importância no 
rastreamento de outras lesões e pode ser 
diagnóstica em alguns tipos de lesão, como 
lipoma e fibroadenoma calcificado. 
 
A ressonância magnética tem alta sensibilidade e 
reduzida especificidade, não faz parte da 
propedêutica rotineira e deve ser reservada para 
situações especiais. 
 
A punção ou biópsia do nódulo, nos casos 
indicados, pode ser feita com agulha fina (PAAF) 
ou grossa (trocarte ou vácuo-assistida). No 
primeiro caso, obtêm-se material citológico e no 
segundo, material histológico. 
A biópsia cirúrgica excisional deve ser reservada 
aos casos que necessitam de terapia específica. 
Nos casos de suspeição do nódulo, recomenda-se 
realizar biópsia por agulha prévia para descartar o 
risco de carcinoma e estabelecer o planejamento 
terapêutico adequado. Atualmente, com a 
disponibilidade do diagnóstico por meio das 
biópsias percutâneas, a biópsia incisional (retira de 
parte do tumor) deve ser desencorajada (Morrow, 
2000). 
A retirada de material com agulha fina para 
avaliação citológica pode ser realizada em 
ambiente ambulatorial, sem necessidade de 
anestesia local, e é padrão-ouro na diferenciação 
entre lesões sólidas e císticas. 
Julia Paris Malaco – ambulatório ginecologia 
Diagnósticos diferenciais 
Fibroadenoma: Os fibroadenomas são tumores 
firmes, elásticos, apresentando bordas regulares e 
lisas. Apresentam bilateralidade em 10% das vezes 
e são múltiplos em 10% a 15% dos casos. Podem 
alterar o tamanho conforme a fase do ciclo 
menstrual, geralmente aumentam na gestação e 
amamentação, e involuem na menopausa. 
 
Tumor phyllodes: Possuem as características 
clínicas do fibroadenoma, porém as dimensões 
habitualmente são superiores e apresentam 
crescimento rápido. Mais comum entre os 30 e 50 
anos. Histologicamente, caracterizam-se por 
lesões proliferativas fibroepiteliais e maior 
celularidade do estroma. Podem apresentar-se 
sob a forma benigna, borderline e maligna de 
acordo com o número de mitoses e celularidade 
do estroma. Como principal complicação, 
apresentam recorrência local, sobretudo quando 
com margens menores 1 cm, e raramente risco 
para o desenvolvimento de metástases, 
principalmente para pulmões. 
 
Fibroadenoma juvenil: Mesmo quadro clínico 
do tumor phyllodes, porém acomete mulheres 
mais jovens (menos de 20 anos) e costuma 
aparecer após dois a três anos da menarca. 
Caracteriza-se por uma massa única, palpável, 
móvel e indolor que cursa com crescimento 
rápido, podendo causar assimetria mamária 
importante. 
 
Hamartoma: Também denominado de 
fibroadenolipoma, é uma lesão benigna 
infrequente. Geralmente, é diagnosticada por 
exames de imagem, porém, quando palpáveis, 
correspondem a tumores bem delimitados de 
limites precisos. Histologicamente é descrita 
como breast in a breast (área de tecido mamário 
normal encapsulado). 
 
Cistos: Apresentam-se como nódulos 
essencialmente benignos, de bordas lisas e bem 
definidas. Podem ter pouca mobilidade, ser únicos 
ou múltiplos e de tamanho e consistência 
variáveis. Provocam dor quando crescem 
repentinamente. Podem ser classificados como 
simples (conteúdo líquido límpido) e complexos 
(apresentam vegetações ou debris em seu 
interior). 
 
Alteração funcional benigna das mamas: 
Pacientes referem dor localizada, geralmente em 
quadrante superolateral das mamas, e ao exame 
clínico há espessamento fibroelástico, móvel, que 
involui após a menstruação. 
 
Neoplasias malignas: Encontram-se nódulos 
endurecidos, limites indefinidos e aderidos a 
estruturas adjacentes. Podem-se encontrar fatores 
associados: alteração cutânea (retração, 
hiperemia, edema), fluxo papilar suspeito, 
linfadenomegalia axilar e supraclavicular. 
Geralmente são indolores. 
 
Esteatonecrose: Possui característica semelhante 
à neoplasia maligna, porém são secundárias a 
trauma ou processo cirúrgico prévio. Caracteriza-
se por massa irregular, firme e nodular associada 
geralmente à retração cutânea. 
 
Ectasia ductal: A manifestação clínica dessa 
entidade corresponde a nódulo retroareolar 
endurecido, comumente associado à 
sensibilidade dolorosa durante a palpação, 
inversão de mamilo e fluxo papilar. Acomete 
mulheres na quarta década de vida e na 
perimenopausa. Pode mimetizar neoplasia 
maligna. 
 
Papiloma: Geralmente acomete mulheres entre 30 
e 50 anos, apresentando-se como fluxo papilar 
sanguinolento associado a nódulos próximos à 
aréola. 
 
Tratamento 
 
A etapa inicial do tratamento dos nódulos 
benignos mamários consiste em explicar às 
pacientes que eles são decorrentes de alteração 
normal do desenvolvimento da mama e que não 
aumentam o risco para desenvolvimento de 
câncer de mama. 
 
Cistos: Os cistos simples não palpáveis, 
diagnosticados apenas em ultrassonografia, não 
devem ser abordados ou acompanhados, e a 
paciente deve ser tranquilizada. 
A punção aspirativa com agulha fina é uma 
opção prática e eficaz nos nódulos palpáveis. 
Para os cistos simples, a PAAF é aomesmo tempo 
diagnóstica e terapêutica. A citologia do líquido 
não é recomendada e só deve ser solicitada nos 
casos suspeitos, tais como: cistos com conteúdo 
hemorrágico e cistos que recidivam em curto 
espaço de tempo. A exérese cirúrgica deve ser 
restrita aos casos de cistos complexos (com 
conteúdo sólido), quando não for possível a 
realização de biópsia percutânea assistida a 
vácuo ou quando, após a realização desse 
procedimento, se observa presença de atipia ou 
malignidade. Os casos de papiloma, quando 
sintomáticos, ou com atipia ou ainda que não 
tenham sido completamente retirados pela 
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biópsia vácuo-assistida, devem ser removidos 
cirurgicamente. 
Os cistos com conteúdo espesso, septos finos ou 
microcistos agrupados têm pouco risco de 
malignidade e podem ser acompanhados 
clinicamente. O controle deve ser realizado em 
seis meses. 
 
Nódulos sólidos: Quanto a nódulos com imagem 
suspeita, todos devem ser submetidos à biópsia 
percutânea, independentemente da idade. A 
retirada cirúrgica deve ser determinada de 
acordo com o resultado da biópsia. 
Em mulheres com idade abaixo de 30 anos com 
exame clínico e radiológico sugestivos de 
alterações benignas, que não causem incômodo 
clínico, não se recomenda biópsia, mas sim 
controle clínico e radiológico. A exérese cirúrgica 
deve ser reservada aos casos sintomáticos, 
sobretudo nos nódulos maiores que 2 cm. 
Diante da suspeita de tumor filoide ou 
fibroadenoma juvenil, recomenda-se a exérese do 
tumor com obtenção de margens livres, para 
reduzir o risco de recorrência. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Biopsia da mama 
A avaliac ̧a ̃o de uma massa so ́lida de mama e ́ 
finalizada com biópsia por agulha. Essas bio ́psias 
devem ser realizadas apo ́s exame de imagem ou, 
no mi ́nimo, duas semanas antes do exa- me de 
imagem, uma vez que o trauma tecidual 
resultante pode produzir artefatos de imagem que 
simulam malignidade (Si- ckles, 1983). As opc ̧ões 
incluem bio ́psia por punc ̧a ̃o aspirativa com 
agulha fina (PAAF) ou bio ́psia por agulha grossa 
(Boer- ner, 1999). A tende ̂ncia dos u ́ltimos anos tem 
sido a prefere ̂n- cia por bio ́psia com agulha grossa 
(Tabbara, 2000). Embora a PAAF demande menos 
tempo para sua realizac ̧a ̃o e tenha custo menor 
do que a bio ́psia por agulha grossa, a 
probabilidade de que produza um diagnóstico 
especi ́fico e ́ menor e apresenta taxa mais alta de 
amostragem insuficiente (Shannon, 2001). A PAAF 
extrai grupos de ce ́lulas epiteliais que podem ser 
in- terpretadas como benignas ou malignas, ale ́m 
de na ̃o permitir diferenciar, com certeza, entre 
lesões proliferativas benignas e neoplasias 
fibroepiteliais, ou entre carcinoma ductal in situ e 
ca ̂ncer invasivo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Por outro lado, a bio ́psia por agulha grossa e ́ 
realizada usando um dispositivo automatizado 
que retira um fragmen- to de cada vez, ou um 
dispositivo assistido a va ́cuo que, uma vez 
posicionado, coleta mu ́ltiplos fragmentos. A 
biópsia por agulha de massas so ́lidas e ́ 
preferencialmente realizada antes da excisa ̃o, ja ́ 
que os resultados da bio ́psia contribuem de forma 
significativa para o planejamento ciru ́rgico 
 
Cistos: Os cistos de mama sa ̃o diagnosticados e 
classificados a partir de exame ultrassonogra ́fico. 
Existem tre ̂s tipos de cis- tos: simples, complicado e 
complexo (Berg, 2003). Os cistos simples sa ̃o 
sonoluscentes, com margem definida e reforc ̧o 
acústico posterior (Fig. 12-5). Essas lesões na ̃o 
exigem tra- tamento ou monitoramento especial, 
mas podem ser aspiradas, se forem dolorosas. Os 
cistos recorrentes podem ser ser submetidos a 
novos exames de imagem e a ̀ nova punc ̧a ̃o com 
aspirac ̧a ̃o, mas caso sejam sintoma ́ticos a melhor 
conduta e ́ sua excisa ̃o. 
Os cistos complicados apresentam ecos internos a ̀ 
ultrasso- nografia e algumas vezes na ̃o e ́ possi ́vel 
distingui-los de massas so ́lidas. Em geral, os ecos 
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internos sa ̃o causados por resi ́duos proteicos, mas 
todos os cistos complicados devem ser aspira- dos. 
O material aspirado pode ser submetido a ̀ cultura, 
se for purulento, ou a ̀ citologia, se houver 
caracteri ́sticas clínicas ou imagem preocupantes. 
Se a anormalidade ultrassonogra ́fica na ̃o se 
resolver por completo com a aspirac ̧a ̃o, deve-se 
realizar bio ́psia por agulha grossa. 
Os cistos complexos apresentam septac ̧ões ou 
massas in- tracísticas ao exame ultrassonogra ́fico. 
A massa intraci ́stica ge- ralmente e ́ um papiloma, 
mas carcinoma medular, carcinoma papilar e 
alguns carcinomas ductais infiltrantes podem se 
apre- sentar como cistos complexos. Embora 
alguns autores tenham defendido bio ́psia por 
agulha grossa para avaliac ̧a ̃o de cistos 
complexos, esse procedimento pode 
descomprimir o cisto, di- ficultando sua 
localizac ̧a ̃o no momento da cirurgia. Ale ́m dis- so, 
as lesões papilares diagnosticadas por bio ́psia 
com agulha tera ̃o que ser removidas. Assim, 
parece razoa ́vel recomendar a excisa ̃o de todos 
os cistos complexos. 
 
Fibroadenoma: Os fibroadenomas representam 
uma anormalidade focal no desenvolvimento de 
um lo ́bulo mama ́rio e, como tal, na ̃o sa ̃o 
neoplasias verdadeiras. Histologicamente, sa ̃o 
constitui ́dos por estruturas glandulares e epiteliais 
ci ́sticas envolvidas por estro- ma celular. Os 
fibroadenomas sa ̃o responsa ́veis por 7 a 13% das 
consultas cli ́nicas em mastologia, e em uma se ́rie 
de ne- cropsias encontrou-se prevale ̂ncia de 9% 
(Dent, 1988; Franyz, 1951). Em geral, os 
fibroadenomas surgem na adolesce ̂ncia, sa ̃o 
identificados frequentemente na pre ́-menopausa 
e costu- mam sofrer involuc ̧a ̃o esponta ̂nea após a 
menopausa. 
Os fibroadenomas classificados como benignos 
no teste triplo concordante podem ser 
acompanhados com seguranc ̧a sem excisa ̃o. Em 
raza ̃o de alguns fibroadenomas crescerem bas- 
tante e de os tumores filoides benignos 
frequentemente serem indistingui ́veis dos 
fibroadenomas por exame de imagem ou por 
biópsia com agulha, um fibroadenoma que esteja 
crescen- do deve ser excisado. 
 
Tumores filoides: Histologicamente, os tumores 
filoides sa ̃o similares aos fi- broadenomas uma vez 
que os espac ̧os revestidos por epite ́lio tambe ́m 
esta ̃o envoltos por estroma celular. No entanto, 
nos tumores filoides, as ce ́lulas estromais sa ̃o 
monoclonais e neo- pla ́sicas. Esses tumores sa ̃o 
classificados como benignos, inter- media ́rios ou 
malignos, com base em grau de atipia das ce ́lulas 
estromais, nu ́mero de mitoses, caracteri ́sticas das 
margens do tumor e abunda ̂ncia de ce ́lulas 
estromais (Oberman, 1965). Os tumores filoides sa ̃o 
responsa ́veis por menos de 1% dos neoplasias de 
mama, e a me ́dia de idade por ocasia ̃o do diag- 
nóstico e ́ 40 anos. 
Os tumores filoides malignos podem produzir 
meta ́stase para o ́rga ̃os distantes, e o pulma ̃o e ́ o 
si ́tio prima ́rio. As radio- grafias simples ou a 
tomografia computadorizada do to ́rax fa- zem 
parte dos exames para estadiamento nos casos 
malignos. E ́ raro os tumores filoides produzirem 
meta ́stase para linfonodos e, portanto, na ̃o há 
necessidade de estadiamento axilar, exceto se 
houver linfonodos clinicamente envolvidos 
 
Descarga papilar 
É possi ́vel obter li ́quido por expressa ̃o dos ductos 
mamilares em pelo menos 40% das mulheres na 
pre ́-menopausa, 55% das multi ́paras e 74% 
daquelas que tenham amamentado nos u ́ltimos 
dois anos (Wrensch, 1990). Em geral, o li ́quido tem 
origem em mais de um ducto e sua colorac ̧a ̃o 
pode variar de branca leitosa a verde-escura ou 
marrom. A cor esverdeada esta ́ relacionada à 
presenc ̧a de diepóxido de colesterol, na ̃o sendo 
sugestiva de infecc ̧a ̃o oude malignidade 
subjacente (Petrakis, 1988). 
As descargas multiductais, que ocorrem apenas 
após ex- pressa ̃o manual, sa ̃o consideradas 
fisiológicas e na ̃o exigem ava- liac ̧a ̃o adicional. 
Entretanto, as descargas esponta ̂neas devem ser 
consideradas patolo ́gicas e merecem avaliac ̧a ̃o. 
Define-se a descarga papilar como patolo ́gica 
quando e ́ uniductal, esponta ̂nea, serosa ou 
hemorra ́gica. 
 
Fator de risco CA mama: 
 Histórico familiar 
 Genética – gene BRAC1 e 2 
 Progesterona fator de risco para mama 
 Tabagismo 
 Expressão papilar espontânea 
 Membrana basal – definie carcinoma invasivo 
e in situ – a partir do momento que invade a 
membrana é invasivo. 
 
Semiologia mamaria 
https://edisciplinas.usp.br/pluginfile.php/4166225/mod_page/
content/3/SEMIOLOGIA%20MAM%C3%81RIA.pdf 
 
anamnese  exame fisico  exames 
completamentares  diagnóstico 
 
Exame das mamas: faz parte do exame 
ginecológico, se realizado por profissional pode 
detectar tumor de até 1cm se for superficial 
 Alterações a serem observadas: nódulos ou 
zina endurecida geralmente indolor; nódulos 
na região das axilas ou superlinda clavicular; 
https://edisciplinas.usp.br/pluginfile.php/4166225/mod_page/content/3/SEMIOLOGIA%20MAM%C3%81RIA.pdf
https://edisciplinas.usp.br/pluginfile.php/4166225/mod_page/content/3/SEMIOLOGIA%20MAM%C3%81RIA.pdf
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Etapas: 
 inspeção estática e dinâmica 
 palpacao de gânglios, mamas e expressão 
(descarga papilar) 
 
Inspeção 
 Inspeção estática: analisar pelo olhar, 
contorno, cor, pele, alterações, abaulamentos 
(podem ser malignos ou benignos) ou 
retrações (quase sempre malignos), e etc para 
isso se posicionar de frente para a paciente 
sentada 
 Inspeção dinâmica: pedir que paciente faça 
alguns movimentos para que se possa 
observar melhor. (manobras nos exames de 
mama pesquisar) - braços para frente, braços 
no quadril, braços para cima 
 Observar e descrever: se as mamas são 
simétricas ou não; se a circular venosa 
superficial é normal ou simétrica; 
abaulamentos, retrações ou alterações na 
pele (hiperemia, edema ou ulceração) ou das 
papilas (descamação ou erosão); se as 
papilas mamárias (mamilos) são salientes ou 
invertidos 
 
Palpaçao 
 Palpação de gânglios intraclavicular e 
supraclavucular 
 palpacao da axila - estender o braço do 
paciente (direito com direito e palpa com a 
esquerda) (sentido peitoral, pra cima sentido 
umeral, sentido dorsal, sentido costal e sentido 
craniocaudal) 
 palpar as mamas com as polpas digitais, 
primeiro superficial e depois profunda, por 
último a manobra de descarga papilar ou 
espressao (apertar o mamilo como uma pinça 
para a analizar saída de secreções 
 
Se a paciente relatar alguma queixa em alguma 
das mamas, começar pela mama contrária pedir 
que paciente coloque as duas mãos atrás da 
cabeça dividir a mama em 4 partes - quadrante 
superior e inferior lateral e quadrante superior e 
inferior medial 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Com as poupas digitais e movimentos 
circulares, primeiro mais leve e depois mais 
profundo 
 Não esquecer da região de prolongamento 
axilar mamário (do peito até a axila) 
 Manobra de expressão ou descarga papilar 
por último para analisar saída de excreção, se 
houver descrever - presença de secreção 
hialina na descarga papilar 
 Surgimento tardio de mamilo invertido pode 
ser alteração maligna 
 
BI RADS - classificação internacional de exame de 
imagem de mama. 
Exame mama anormal: 
 Características clínicas de benignidade - 
mobilidade, fibroelastivo, pele livre, descarga 
papilar multiorificial e bilateral, linfonodos 
pouco palpáveis, axilas livres 
 Características de suspeição: fixo, endurecido, 
pele aderida, descarga papilar espontânea 
sério-sanguinolenta uniductal, linfonodos 
aumentados de volume e palpáveis. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Características dos nódulos 
 localização- quadrante e método relógio 
 tamanho - duas dimensões (cm) 
 forma - oval, arredondado, lobulado 
 delimitação - limites definidos 
 consistência - amolecida, elástica, firme, 
endurecida 
 mobilidade - móvel, pouco móvel, fixo 
(normalmente os mais profundos são fixos) 
 profundidade - profundo ou superficial 
 sensibilidade - doloroso ou indolor 
 distância do mamilo - descrever quantos cm o 
nódulo está do mamilo ou da areola 
 
classificar nódulos segundo estadiamento TNM 
 
 
 
 
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Anamnese 
 
A anamnese em mastologia deve conter, além 
das queixas espontâneas, a idade da menarca e 
menopausa, idade da primeira gestação de 
termo, lactação, exposição a hormônios ou 
radiação ionizante, cirurgias mamárias, e especial 
atenção deve ser dada aos antecedentes 
pessoais e familiares de câncer. 
 
As queixas mais frequentes na prática clínica da 
mastologia são dor mamária, nódulo e descarga 
papilar. 
 
A idade, depois do sexo, é o principal fator de risco 
para câncer de mama, sendo uma patologia cuja 
incidência é maior quanto mais idosa for a 
paciente. Um antecedente pessoal de câncer 
mamário aumenta significativamente o risco de 
um segundo câncer. 
 
A dor mamária, usualmente de natureza cíclica, é 
a queixa mais comum que leva a paciente a 
consultar seu médico. Muitas mulheres pré-
menopausadas referem desconforto mamário 
pré-menstrual que cede espontaneamente. Uma 
situação similar ocorre nas pacientes pós-
menopausadas que fazem terapia de reposição 
hormonal. A dor também pode ser causada por 
doenças benignas como: ingurgitamento da 
lactação, mastite puerperal, alterações funcionais 
benignas das mamas, entre outras. O câncer de 
mama raramente causa dor. 
 
O nódulo mamário é outra queixa frequente e 
permanece ainda como a apresentação mais 
comum do câncer de mama. 
 
A descarga papilar espontânea ou à expressão 
também preocupa a mulher, devendo ser 
caracterizada, quanto à coloração, em 
sanguinolento, multicolorido, em água de rocha – 
se uni ou multiductal e uni ou bilateral. Os mais 
suspeitos são em água de rocha ou sanguinolento, 
uniductal, unilateral e espontâneo. 
 
Entre os eventos reprodutivos relacionados ao 
aumento no risco de desenvolver câncer de 
mama, estão: a idade da menarca, característica 
do ciclo menstrual, paridade, idade da primeira 
gestação e lactação. 
A idade da menarca representa o 
desenvolvimento do ambiente hormonal maduro 
e o desenvolvimento do ciclo hormonal mensal 
que induz a ovulação, menstruação e 
proliferação celular no endométrio e mama. 
Quanto menor a idade da menarca, maior o risco 
para o câncer de mama 
 
Frente a queixa de dor, devemos interrogar sobre 
a forma de aparecimento (aguda ou insidiosa), 
quanto a sua cronologia, se contínua (com ou sem 
períodos de exacerbação), ou se intermitente (de 
forma cíclica ou não cíclica) e sua relação com o 
ciclo menstrual. Questionar sobre a intensidade 
(leve, moderada, severa), sua interferência nas 
atividades diárias e medidas que atenuam ou 
melhoram a dor. O tipo da dor deve ser bem 
caracterizado (pontada, queimação, latejante ou 
em peso), se é unilateral (direita ou esquerda) ou 
bilateral. Deve-se caracterizar ainda se a dor afeta 
a mama toda, um quadrante, um setor ou se 
apenas um ponto (caracterizando uma “zona 
gatilho”, ou seja, um ponto que estimulado 
desencadeia a dor). Verifica-se também a 
irradiação da dor, sendo mais comum a 
irradiação para o braço. Tratamentos feitos 
anteriormente e atualmente devem ser checados, 
bem como a duração dos mesmos, sua eficácia e 
seus efeitos colaterais. 
 
É importante ressaltar que se considera dor 
mamária verdadeira a dor cíclica, com ritmo que 
antecede o ciclo menstrual, bilateral, mais intensa 
nos quadrantes súpero-laterais e que geralmente 
cessacom o início do fluxo menstrual. Outra 
queixa que pode gerar grande angustia e 
apreensão é o relato de nódulo ou nódulos 
mamários. Deve-se investigar criteriosamente a 
queixa, definindo se é nódulo único ou se são 
múltiplos, se afeta mama direita ou esquerda, qual 
o quadrante afetado, se apresentou ou não 
evolução (crescimento), forma de crescimento 
(lento ou rápido), se sofre ou não influência do 
ciclo menstrual. O tamanho deve ser muito bem 
definido, com mensuração de pelo menos dois 
diâmetros, bem como sua mobilidade ou se é fixo, 
podendo estar aderido a planos profundos ou à 
pele. Os contornos mamários devem ser 
conferidos, referindo se há ou não abaulamento, 
retração ou edema cutâneo, anotando-se com 
cuidado o local mamário acometido no 
prontuário 
 
Em relação à pele da mama, devemos interrogar 
sobre modificações recentes, pois muitas vezes 
pode representar a manifestação clínica mais 
visível de patologia mamária. Desta forma, sinais 
como manchas, hiperemia, aumento da 
temperatura, edema cutâneo, aumento da 
pilosidade e sua distribuição devem ser 
verificados. Interrogamos ainda sobre o 
aparecimento de nódulos cutâneos, presença de 
orifícios fistulosos e características da secreção, 
presença de feridas e úlceras mamária. Deve-se 
ainda averiguar a vascularização e seu padrão de 
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distribuição. Em relação ao complexo aréolo-
papilar deve-se questionar sobre o número, forma, 
forma da papila (bipartido, umbelicado), 
dimensões tanto da aréola e da papila, simetria 
com a mama contra-lateral, coloração, presença 
de lesões como infecções descamação, 
ulceração, nodulação, crostas ou ainda com 
fissuras. Investigar se há queixa de dor, prurido, 
queimação ou ardor. 
 
Exame físico 
 
O exame clínico completo consiste na inspeção 
estática, dinâmica, palpação, expressão, 
palpação axilar e fossa supraclavicular. 
 
Inspeção estática: Em relação às mamas, deve-se 
observar o número de mamas, localização, forma, 
volume (tomando-se o cuidado de se graduar 
quando se fizer a anotação), contornos 
(abaulamentos e retrações) e também a simetria. 
Em relação à pele, deve-se observar a cor, brilho, 
presença de cicatrizes, vascularização e 
distribuição dos vasos, pêlos, edema cutâneo 
(“peau d’orange”) e lesões (úlceras e feridas). Em 
relação ao complexo aréolo-mamilar (CAM), 
avalia-se a forma, dimensões, simetria, 
características da pele e retração. Devem-se 
observar ainda eventuais alterações do tórax 
(cifoses, escolioses e defeitos das articulações 
costoesternal) e da cintura escapular. 
Devem ser observadas algumas alterações como: 
amastia – ausência congênita da glândula 
mamária; atelia – ausência de mamilo; polimastia 
– presença de uma ou mais glândulas mamárias 
extranumerárias, sendo mais frequentemente a 
posição axilar; politelia – presença de mamilos 
extranumerários em algum ponto da linha 
mamária. Outra alteração congênita possível de 
ser encontrada é a síndrome de Poland, por 
agenesia da porção esternal do músculo peitoral 
maior, produzindo retração mamária. Devem ser 
observados o revestimento cutâneo na procura 
de retrações localizadas, áreas hiperemiadas ou 
espessadas por processo inflamatório ou 
neoplásico, peau d’orange por linfangite cutânea 
e alterações vasculares como a síndrome de 
Mondor, por tromboflebite superficial, localizada, 
da veia torácica lateral. 
 
Inspeção Dinâmica: esta etapa do exame físico é 
feita com a paciente na mesma posição 
anteriormente descrita, e engloba três manobras 
distintas que visam mobilizar a glândula mamária 
sobre a parede torácica. Primeiramente pedimos 
que a paciente eleve progressivamente os braços, 
que devem estar estendidos, com o objetivo de 
tornar tenso a pele e ligamentos de Cooper 
(Figura 2). Na seqüência pedimos que a paciente 
coloque as mãos na cintura e faça compressão 
(Figura 3), ou com os braços na frente do tórax, 
comprima a palma da mão esquerda contra a 
palma da mão direita. O objetivo desta manobra 
é contrair o músculo peitoral maior, o que pode 
realçar eventuais nódulos mamários que estejam 
aderidos a esta estrutura. A terceira manobra 
utilizada implica que a paciente estenda os 
braços e flexione o tronco anteriormente, de 
modo que as mamas fiquem pêndulas. Nesta 
etapa do exame físico devemos observar se há 
limitação da movimentação dos membros 
superiores, se há edema dos mesmos e a presença 
de escápula alada, principalmente em pacientes 
submetidas à cirurgia prévia. Toda e qualquer 
alteração observada durante a realização desta 
etapa deve ser meticulosamente anotada. 
Ligamento de cooper – importante nessa parte do 
exame 
 
Palpação: palpação das cadeias ganglionares e 
a palpação das mamas, sempre bilateralmente. 
Iniciamos a palpação pelas cadeias ganglionares 
cervicais e supra-claviculares. Para a palpação 
destas cadeias, preferimos nos posicionar de 
frente para a paciente (Figura 5), porém há quem 
prefira estar posicionado atrás da mesma. Na 
seqüência, palpa-se as cadeias infra-ganglionares 
e finalmente as cadeias axilares (Figuras 6). Deve-
se fazer a palpação da cadeia da mamária 
interna com a paciente deitada. Para a palpação 
da cadeia linfática axilar direita, deve-se deixar o 
braço direito da paciente solto ao longo do 
corpo, ou apoiado ou sustentado pelo braço 
direito do examinador, enquanto com a mão 
esquerda, este faz a palpação. Para a cadeia 
linfática do lado esquerdo, inverte-se o braço de 
apoio e a mão que palpa, ou seja, mão direita 
palpa axila esquerda e mão esquerda palpa axila 
direita (Figura 7). Deve-se observar a presença de 
gânglios, localização dos mesmos, tamanho, 
consistência, mobilidade, relação entre si, 
aderência a planos profundos e eventuais 
ulcerações. 
 
Na palpação das mamas, lembrar que este 
tempo implica no exame da região que tem 
como limites a clavícula, o sulco infra-mamário, a 
linha axilar posterior, a linha médio-esternal e o 
prolongamento axilar. Para a palpação das 
mamas, a paciente deve estar em decúbito 
dorsal, de forma que toda a mama se distribua 
sobre a parede torácica. Os braços devem estar 
elevados com as mãos atrás da nuca. Deve-se 
colocar um coxim embaixo do dorso (espádua) 
correspondente à mama que se palpa. 
Preconizamos iniciar a palpação pela mama 
Julia Paris Malaco – ambulatório ginecologia 
“sadia”, palpando a mama afetada após, e 
sempre comparando os achados. A palpação 
deve ser sempre sistematizada, de forma suave e 
deve abranger toda a extensão mamária. Deve-
se utilizar a ponta e a polpa digital dos dedos 
indicadores, médios, anulares e mínimos (Figura 8). 
Movimentos de dedilhamento, de massagem e de 
deslizamento das mãos podem aumentar a 
sensibilidade do examinador, como também a 
pressão variável sobre as mamas. Achados como 
nódulos, espessamentos, consistência do 
parênquima, localização, temperatura, 
mobilidade e dolorimento devem ser 
criteriosamente anotados. Para a descrição mais 
acurada do local onde a alteração se encontra 
na mama, dividimos a mama em quatro 
quadrantes, direitos ou esquerdos, quais sejam: 
Quadrante súpero lateral (QSL), quadrante ínfero 
lateral (QIL), quadrante súpero medial (QSM) e 
quadrante ínfero medial (QIM). Alguns consideram 
ainda um quinto quadrante que seria o quadrante 
central (retro-areolar). Além destas informações, a 
descrição da lesão pode ser feita de forma 
bastante precisa tomando-se como referência um 
mostrador de relógio e a distância do CAM onde 
está a lesão. 
Expressão: terminamos a palpação com a 
expressão das mamas, bilateralmente (Fig. 10). 
Deve-se fazer ordenha, de forma firme, porém 
delicada. Os movimentos devem ser abrangentes, 
estendendo-se da base da mama até o CAM e de 
forma radiada. Caso ocorra a descarga papilar, 
devemos observar sua característica (líquida,oleosa ou pastosa), coloração (hialina, leitosa, 
sanguinolenta ou escura), volume, número de 
ductos excretores, bilateralidade e a presença de 
ponto gatilho, ou seja, ponto que ao ser tocado 
produz derrame papilar. Gravidez: durante a 
gravidez as mamas sofrem considerável variação 
em volume e, às vezes em forma, devido ao 
grande estímulo hormonal decorrente da 
gestação. Pode ocorrer dolorimento e aumento 
da consistência do parênquima mamário. As 
aréolas apresentam pigmentação, tornando-se 
mais escuras, sofre alargamento de seu diâmetro 
e há maior proeminência dos tubérculos de 
Montgomery, que são glândulas sebáceas 
presentes na aréola. A rede venosa superficial 
sofre dilatação e é chamada de rede venosa de 
Haller. Em conseqüência do aumento de volume, 
pode ocorrer o aparecimento de estrias cutâneas. 
Da mesma forma, a presença de colostro pode ser 
verificada, com aumento do volume à medida 
que a gravidez avança. 
 
Exames complementares 
 
Punção aspirativa com agulha fina 
A PAAF fez parte do chamado “diagnóstico 
triplo”, que inclui a mamografia, exame clínico e 
punção. Essa rotina foi considerada o método de 
escolha para rastreamento e diagnóstico das 
lesões mamárias, tendo perdido espaço com o 
advento das biópsias com agulha grossa, que 
fornecem amostras histológicas da lesão. 
Para a obtenção de material representativo da 
lesão, deve ser efetuada por equipe treinada, 
guiada por exame de imagem e interpretada por 
citopatologista experiente em patologia 
mamária. Em diversas situações, em casos 
selecionados, pode ser eficaz e até evitar uma 
biópsia cirúrgica. 
As limitações do método são várias e responsáveis 
por altas taxas de material insuficiente, 
inconclusivo e falso-negativo. Mesmo diante de 
amostra com celularidade adequada para 
diagnóstico, a análise do caráter invasivo e a 
gradação histológica são limitadas. Com a PAAF, 
não é possível distinguir entre o câncer invasivo do 
carcinoma ductal in situ. 
Entre as complicações do método, a principal 
delas é a formação de hematoma, 
particularmente em pacientes com fragilidade 
vascular, ou em uso de antiagregantes 
plaquetários. A implantação de células 
neoplásicas no trajeto da punção é raridade, 
servindo de citação em descrições de relato de 
caso, particularmente em espécimes obtidos por 
biópsia de fragmento (core biopsy). 
A descrição da análise citológica do material 
puncionado é adequadamente referida por uma 
das duas classificações apresentadas a seguir. 
Proposto por Page et al., em 1997 (Hazard e 
Hansen, 2007): 
 Indeterminado, inadequado ou material 
insuficiente; 
 Benigno; 
 Suspeito de carcinoma; 
 Provavelmente carcinoma; 
 Carcinoma. 
 
O Royal College of Pathologists do Reino Unido 
propôs uma classificação, adotada a seguir 
pelo National Health Service Breast Screening 
Program, apresentada a seguir (Shulman e March, 
2006): 
 Insatisfatória – indica amostra com pouca ou 
nenhuma célula adequada para diagnóstico; 
 Benigna – indica amostra adequada, sem 
evidência de malignidade, constituída por 
esfregaço com boa celularidade, 
representado fundamentalmente por células 
epiteliais ductais com características 
citológicas típicas de benignidade; 
 Atipia provavelmente benigna – as 
características de benignidade podem 
Julia Paris Malaco – ambulatório ginecologia 
aparecer, entretanto também se observam 
polimorfismo nuclear, perda da coesividade 
celular e alterações nucleares ou 
citoplasmáticas influenciadas por alterações 
hormonais (anticoncepcionais, reposição 
hormonal, mastite lúpica, mastite diabética). 
Estima-se que nesse grupo existam 
aproximadamente 20% de casos malignos 
confirmados posteriormente; 
 Suspeito de malignidade – a amostra é 
bastante sugestiva de malignidade, 
entretanto algumas condições impedem que 
o citopatologista afirme esse diagnóstico. 
Entre essas condições, tem-se: celularidade 
escassa ou mal fixada, mas com a presença 
de algumas células malignas, ou com 
quantidade de células benignas mais 
representativas que as malignas na amostra. 
Nessa categoria cerca de 80% dos casos serão 
malignos; 
 Maligna – a amostra deve ser adequada, 
contendo células características de 
carcinoma ou de outro processo maligno. O 
citopatologista deve cercar-se de toda a 
certeza ao fornecer esse diagnóstico. 
A PAAF, de maneira geral, pode ser indicada em 
situações em que não existe a necessidade de 
fragmento para estudo histológico, por exemplo, 
no diagnóstico tríplice do fibroadenoma, na 
punção de cistos mamários e em linfonodos 
suspeitos. 
 
Core biopsy (biópsia percutânea com agulha 
grossa) 
A core biopsy, ou biópsia percutânea com agulha 
grossa – true cut –, foi um avanço no instrumental 
propedêutico diagnóstico em mastologia. Tal 
prática é de grande valia, com taxas de acurácia 
próximas à da biópsia cirúrgica, permitindo em 
muitos casos evitar intervenções cirúrgicas. 
 
A agulha possui uma fenestra que recolhe 
amostras da lesão após o disparo de um sistema 
de mola. A rápida aceitação que a core biopsy 
teve se deve às suas vantagens em relação à 
PAAF e às biópsias cirúrgicas. Em relação à 
primeira, tem como vantagem menor índice de 
resultado falso-negativo e insuficiente, permitindo 
com o fragmento da lesão elucidar a gradação 
histológica, invasão do estroma e pesquisa de 
receptores hormonais ou outros marcadores 
imunoistoquímicos. Nos casos de diagnóstico 
histológico de malignidade, sendo a proposta 
cirúrgica a mastectomia, dispensa a análise 
anatomopatológica intraoperatória de 
congelação, pois existe o diagnóstico prévio. 
 
O resultado da core biopsy deve ser confrontado 
com a impressão diagnóstica da lesão clínica, 
mamográfica e/ou ultrassonográfica. A core 
biopsy de microcalcificações deve ser 
acompanhada pela radiografia dos espécimes, a 
fim de confirmar a presença delas, e a segunda 
confirmação se baseia na descrição de 
microcalcificações no laudo anatomopatológico. 
É fundamental que o diagnóstico seja 
concordante entre imagem e 
anatomopatológico. 
 
O número de disparos necessários para a 
obtenção de uma amostra tecidual 
representativa dependerá das características da 
lesão. O número de espécimes obtidos está 
diretamente relacionado à melhora na acurácia 
da técnica. Devem ser obtidos ao menos seis 
fragmentos nos casos da core biopsy guiada por 
US de nódulos sólidos e 10 fragmentos para as 
microcalcificações guiadas por estereotaxia. 
 
A técnica é mais precisa na elucidação da 
natureza histológica dos nódulos do que das 
microcalcificações. Para estas, a preferência é a 
mamotomia guiada por estereotaxia. A 
sensibilidade da core biopsy é de 70% a 99%, 
sofrendo influência do tamanho e tipo de lesão, 
sendo menor nas microcalcificações e carcinoma 
ductal in situ e maior nos nódulos sólidos. A 
especificidade é próxima de 100% 
 
Mamotomia (biópsia por aspiração a vácuo) 
O Mamote® (Biopsys Medical Irvine, Califórnia) é 
um sistema de biópsia por aspiração a vácuo, que 
difere da core biopsy por ser constituída por uma 
cânula de duplo lúmen que é inserida 
percutaneamente na mama uma única vez. 
Possui um sistema de aspiração rotatória, unido a 
um módulo de controle de aspiração. A agulha 
rotatória pode ter diversos diâmetros, de 8 a 14 
gauge. O método permite a obtenção de diversas 
amostras de tecido. É possível a retirada completa 
de lesões de até 20 mm, embora, como a core 
biopsy, seja procedimento diagnóstico, e não 
terapêutico. Uma das vantagens desse 
procedimento é sua alta eficiência na captação 
e recolhimento dos espécimes. 
Havendo a remoção completa da lesão suspeita, 
é conveniente a marcação do local por meio da 
inserção de um clipe próprio, inserido com um 
guia pela própria luz da cânula. Isso permite 
localizar radiologicamente essa área se houver 
necessidade de excisão cirúrgica.Em relação core biopsy, tem por principal 
vantagem a possibilidade de obter várias 
amostras teciduais com uma única inserção da 
agulha. Em virtude de a core biopsy necessitar de 
Julia Paris Malaco – ambulatório ginecologia 
vários disparos, os deslocamentos epiteliais são 
mais frequentes, causando maiores dificuldades 
diagnósticas na interpretação 
anatomopatológica. 
Outra vantagem da mamotomia, em relação 
à core biopsy, é o fato de o volume tecidual das 
amostras ser maior e contíguo, permitindo melhor 
interpretação anatomopatológica. 
A mamotomia guiada por ultrassonografia tem 
vantagem, comparativamente à core biopsy, nas 
seguintes circunstâncias: 
1.Diagnóstico de nódulos sólidos com 
aproximadamente 15 mm ou menos; 
2.Áreas de desestruturação da arquitetura do 
parênquima visibilizadas pela US; 
3.Nódulos em mamas acentuadamente adiposas. 
Nestas, há diminuição da acurácia da core 
biopsy, porque a fixação do nódulo durante o 
disparo da agulha é menos eficiente. A 
mamotomia produz melhores resultados, uma vez 
que o nódulo é fixado na luz da cânula por vácuo-
aspiração; 
4.Em pacientes portadoras de próteses mamárias, 
a biópsia de fragmento é mais segura quando 
realizada pela mamotomia. 
A mamotomia, em hipótese, tem a capacidade 
de diminuir os implantes neoplásicos no trajeto da 
cânula comparativamente às agulhas das pistolas 
automáticas