END001 - Diabetes

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DIABETES
Nome:__________________________________________________
Sexo: ⃝ Masculino ⃝ Feminino Data de Nascimento: ________________ 
Idade:__________
Data de início do tratamento: ___________________ 
Objetivo: 
 ⃝ Acompanhamento DM ⃝ Investigar Diabetes
Queixa principal:
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H.M.A
Como foi feito o diagnóstico:
⃝ Ainda não foi diagnosticado ⃝ Exames de rotina ⃝ Sintomas
Diabetes desde que idade (anos):_________________
Tratamento inicial: 
⃝ Não iniciou ⃝ Dieta ⃝ Atividade Física ⃝ Hipoglicemiantes ⃝ Insulina
Sintomas atuais: 
⃝ Assintomático ⃝ Poliúria ⃝ Polidpsia ⃝ Nictúria ⃝ Perda de peso
⃝ Turvação visual ⃝ Corrimento genital ⃝ Prurido genital 
 ⃝ Impotência ⃝ Infecções de pele
Outros:
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Tratamento atual: 
⃝ Ainda não iniciou ⃝ Somente dieta ⃝ Hipoglicemiantes ⃝ Insulina
Descrição:
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Complicações da doença: 
⃝ Retinopatia não proliferativa ⃝ Retinopatia proliferativa ⃝ Nefropatia leve 
 ⃝ Nefropatia moderada ⃝ Nefropatia avançada ⃝ Neuropatia
⃝ Nega ou desconhece complicações
ISDA
Psicológico: 
⃝ Normal ⃝ Alterado 
Descrição:
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Aparelho gastro-intestinal: 
⃝ Normal ⃝ Alterado 
Descrição:
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Aparelho cardio-vascular: 
⃝ Normal ⃝ Alterado 
Descrição:
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Aparelho endócrino: 
⃝ Normal ⃝ Alterado 
Descrição:
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Aparelho gênito-urinário: 
⃝ Normal ⃝ Alterado 
Descrição:
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Aparelho osteo-muscular: 
⃝ Normal ⃝ Alterado 
Descrição:
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Aparelho nervoso: 
⃝ Normal ⃝ Alterado 
Descrição:
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Doenças associadas: 
⃝ Nega ⃝ Alergia medicamentosa ⃝ Alergia alimentar 
 ⃝ Alergia respiratória ⃝ Alergia dermatológica (de contato) ⃝ HAS
⃝ Dislipidemia ⃝ DAC ⃝ Insuficiência arterial ⃝ IRC 
⃝ Distúrbio da tireóide ⃝ Depressão
Outros:
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Medicações em uso regular (Em parente de 1º grau):
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HISTÓRIA PATOLÓGICA FAMILIAR (EM PARENTE DE 1º GRAU)
Doenças: 
⃝ DM ⃝ HAS ⃝ DAC ⃝ IAM ⃝ AVC 
Outros:
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HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA
Internações e Cirurgias:
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Outras doenças na infância:
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HÁBITOS
Tabagismo:
⃝ Sim ⃝ Não
Etilismo:
⃝ Não ⃝ Sim ⃝ Socialmente
Atividade física: 
⃝ Não ⃝ Raramente ⃝ Leve ⃝ Moderado ⃝ Intenso
Dieta regular: 
⃝ Sim ⃝ Não 
Descrição:
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EXAME FÍSICO
Estado geral:
⃝ Bom ⃝ Regular ⃝ Mal
Dados vitais:
	PAS (mmhg)
	PAD (mmhg)
	Pulso (bpm)
	Temp (graus)
	FR (irmp)
	SatO2 (%)
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
 
Medidas corporais:
	Idade (Anos)
	Peso (Kg)
	Altura 1 (m)
	Altura 2 (cm)
	IMC (kg/m2)
	Pesomx
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	GMBf
	GMBm
	Gordura Corp. (%)
	Cintura (cm)
	Quadril (cm)
	CQ
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
Cabeça e Pescoço:
⃝ Normal ⃝ Alterado 
Descrição:
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Tórax:
⃝ Inspeção Normal ⃝ Inspeção Alterada 
Descrição:
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Pulmões:
⃝ Ausculta Normal ⃝ Ausculta Alterada 
Descrição:
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Precórdio:
⃝ Ausculta Normal ⃝ Ausculta Alterada 
Descrição:
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Abdome:
⃝ Normal ⃝ Alterado 
Descrição:
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Extremidades:
⃝ Normal ⃝ Alterada 
Descrição:
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Outros achados importantes:
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Exames recentes:
⃝ Sim ⃝ Não 
Hipóteses diagnósticas:
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Conduta:
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