Doença do refluxo gastroesofágico DRGE

Prévia do material em texto

Tutoria 1 
Módulo 2
Referência geral: Gastroenterologia, 5ª ed. Biblio virtual
I Consenso Brasileiro da DRGE http://production.latec.ufms.br/new_pmm/res/complementares/u3_r1.pdf
http://www.scielo.br/pdf/abcd/v27n3/pt_0102-6720-abcd-27-03-00210.pdf 
http://www.scielo.br/pdf/abcd/v27n3/pt_0102-6720-abcd-27-03-00210.pdf 
1. Definir a Doença do Refluxo Gastroesofágico
· Consenso 
· Afecção crônica decorrente do fluxo retrógrado de parte do conteúdo gastroduodenal para o esôfago e/ou órgãos adjacentes a este, acarretando variável espectro de sintomas e/ou sinais esofagianos e/ou extra-esofagianos, associados ou não a lesões teciduais
· Está relacionado a aspiração pulmonar, doença reativa das vias aéreas, esofagite, apneia obstrutiva, déficit de crescimento de crianças, dificuldades na alimentação e deglutição
· #Doença refratária do refluxo gastroesofágico: pacientes com DRGE que apresentam resposta parcial ao IBP duas vezes ao dia
· #Refluxo gastroesofágico: é fisiológico, possui pouco (regurgitação) ou nenhum sintoma, muito comum em lactentes (50%)
2. Conhecer a epidemiologia, fatores de risco e principais causas da DRGE
· Epidemiologia
· Elevada e crescente incidência 
· Alta intensidade de sintomas
· Gravidade das complicações
· Compromete qualidade de vida
· 12% da população urbana do brasil – quando considera a pirose -23 milhões de pessoas 
· 14-44% dos norte-americanos com sintomas pelo menos 1 vez por mês 
· Recidiva em 6 meses após fim de tratamento: 85% 
· Fatores de risco
· Mulheres com >55 anos
· Estresse e problemas de saúde-> baixo índice de bem estar psicológico
· Afeta todos os grupos etários, mas idosos costumam procurar ajuda medica
· Hérnia de hiato
· Obesidade: gordura intra-abdominal medida pela circunferência abdominal
· Aumento de pressão abdominal: esforço físico, gravidez, obesidade
· Aumento de pressão intra-gástrica: refeições volumosas, ingesta de bebidas gaseificadas
· Substancia que exercem efeito relaxante do EEI: café, álcool, gordura, chocolate, fumo
· Fatores comportamentais
· Principais causas
· Multifatorial
· Contato da mucosa esofágica com o conteúdo gástrico refluxado
· Pode ser primária: distúrbio funcional do trato digestório proximal
· Secundária: alterações estruturais, metabólicas, alérgicas, infecciosas, neurológicas
3. Entender a fisiopatologia da DRGE
· Barreira antirrefluxo
· Composta por: esfíncter interno/inferior (EIE) e esfíncter externo (porção crural do diafragma)
· O EIE mantém-se fechado em repouso e relaxa com a deglutição e com a distensão gástrica.
· O relaxamento não relacionado com a deglutição é chamado de relaxamento transitório do EIE, sendo considerado o principal mecanismo fisiopatológico (63-74% dos episódios)
· Na DRGE, a pressão de repouso do EIE está diminuída
· A pressão é afetada por: colecistocinina (CCK) – pós gordura, óxido nítrico e peptídeo intestinal vasoativo (VIP)
· É preciso avaliar também o comprimento total e o comprimento abdominal do EIE
· Presença de hérnia hiatal contribui para o mau funcionamento da barreira, através da dissociação dos esfíncteres externo e interno e do refluxo sobreposto (fluxo retrógado do conteúdo refluxado preso no saco herniado para a porção tubular do esôfago)
· A distensão gástrica pós-prandial contribui com o refluxo, além de fatores pouco presentes: retardo do esvaziamento gástrico, aumento da pressão intragástrica e a alteração da secreção gástrica
· Mecanismo de depuração intraluminal
· Depuração ou clareamento do material refluxado presente na luz do esôfago decorre de mecanismos físicos (peristaltismo e gravidade) e químicos (neutralização do resíduo pela saliva ou pela mucosa)
· Peristaltismo alterado
· Primário: distúrbios motores do esôfago
· Secundário: doenças do tecido conjuntivo
· Diminuição do fluxo salivar
· Causado por algumas síndromes ou uso de medicamentos
· Normalmente, a depuração ocorre em 3-5 minutos para restaurar o pH após um episodio de refluxo (7ml saliva-> 1ml de HCl 0,1N)
· Refluxo durante a noite
· Não haverá atuação da gravidade (posição supina), e o fluxo salivar é naturalmente diminuído
· Serão duradouros e podem causar danos na mucosa
· Resistência intrínseca do epitélio 
· Constituída por mecanismos de defesa do epitélio esofágico: 
· Defesa pré-epitelial: muco, bicarbonato e água no lúmen (barreira físico química pouco desenvolvida)
· Defesa epitelial: junções intercelulares firmes, epitélio estratificado pavimentoso
· Defesa pós-epitelial: suprimento sanguíneo, que nutre e retira metabólitos. 
· O defeito mais comum é no pós, com o aumento da permeabilidade paracelular 
· Esofagite
· = fatores agressivos>fatores de defesa
· Um constituinte do material refluxado, que é correlacionado à agressividade para mucosa, é o conteúdo duodenal (bile e secreções pancreáticas). Seria o refluxo duodeno-gastroesofágico, fenômeno fisiológico, de composição variada, com ação agressiva devido a enzimas proteolíticas que potencializam a lesão provocada pelo ácido. Possivelmente explicaria para diferentes graus de esofagite em pacientes com a mesma quantidade de refluxo gástrico demonstrado por pHmetria.
· O mecanismo das manifestações extraesofágicas, como tosse e broncoespasmo, pode ser por aspiração de com lesão de mucosa de vias aéreas respiratórias por contato direto ou por reflexo vagal, por acidificação da mucosa esofágica distal 
OBS: no caso de granulomas de cordas vocais e estenose subglótica, é necessário, provavelmente, o contato direto com a mucosa de vias respiratórias
· Há diversidade na resposta inflamatória e do padrão de citocinas, representando subpopulações com diferentes respostas ao mesmo fator.
· RESPOSTA HISTOLÓGICA DA MUCOSA ESOFÁGICA
· Mudanças reacionais ->descamação acelerada do epitélio ; estimulação de quimiorreceptores e fibras nervosas dismielinizadas.
· Alongamento das papilas da lâmina própria
· Hiperplasia da camada de células basais
· Alterações inflamatórias 
· Presença de neutrófilos e eosinófilos intraepiteliais
· Células “em balão”, com abundante citoplasma pálido, causado pela permeabilidade aumentada 
4. Caracterizar os quadros clínicos típicos e atípicos da DRGE
· Típico
· Pirose/azia
· Sensação de queimação retroesternal, irradiando para manúbrio, podendo chegar à garganta
· Regurgitação ácida
· Retorno de conteúdo acido ou alimentos para a cavidade oral (OU ATÉ FARINGE?)
OBS: melhora com antiácido, frequente após refeições ou quando o paciente está em supino ou decúbito lateral direito.
Até 60% dos pacientes com sintomatologia típica têm exame de endoscopia digestiva alta normal. Os sintomas serão de mesma intensidade e vai haver impacto na qualidade de vida do mesmo jeito que em pacientes com esofagite.
· Atípico
· Manifestações esofágicas
· Dor torácica retroesternal sem evidencia de enfermidade coronariana
OBS: inervação do esôfago e do miocárdio é a mesma. DRGE é a maior causa de dor torácica esofágica
· Extraesofágicos
· Manifestações pulmonares
· Asma, tosse crônica, hemoptise, bronquite, bronquiectasias, pneumonias de repetição
· Manifestações otorrinolaringológicas
· Rouquidão, pigarro, laringite posterior crônica, sinusite crônica, otalgia
· Manifestações orais
· Desgaste no esmalte dentário, halitose, aftas
· Manifestações de alarme 
· Disfagia
· Odinofagia
· Anemia
· Hemorragia digestiva
· Emagrecimento 
5. Identificar os principais achados que caracterizam a DRGE, nas principais modalidades de exames de imagem, pHmetria, manometria e anatomopatológico
· Classificação CEP
· Clínica, Endoscopia e pHmetria – melhor caracterização da enfermidade 
· Endoscopia digestiva alta
· Aproximadamente 60% dos pacientes com sintomatologia típica vão apresentar EDA normal. (pelo consenso, 25-50%)
· Avaliação de alterações esofágicas secundárias à DRGE, permite visualização e coleta de fragmentos esofágicos através de biopsia e avaliação da gravidade da esofagite.
· Aumenta sensibilidade no diagnóstico de esofagite, mas com baixa especificidade
· Indicações
· Excluir outras doenças ou complicações de DRGE (+pctcom sintoma de alarde)
· Pesquisar esôfago de barrett em pacientes com sintoma de longa duração
· Avaliar a gravidade da esofagite
· Orientar o tratamento e informações sobre cronicidade
· Achados
· Ausência de alterações não exclui diagnóstico
· Eritema, friabilidade e edema: não são consideradas nas classificações, têm pouca relevância clinica e subjetividade do examinador. Deve ser descrito no laudo do exame
· O achado incidental e isolado de hérnia de hiato não deve ser necessariamente diagnóstico de DRGE. Se a diferença entre pinçamento diafragmático e a linha Z é igual ou superior a 2cm, é considerada.
· Erosões esofágicas sela o diagnóstico de DRGE. Ainda podem ser feitos os diagnósticos diferenciais como induzida por comprimido e eosinofílica.
· Indicação de biópsia do esôfago 
· Paciente com ulcera e/ou estenose
· Reepitelização com mucosa colunar, circunferencial ou não, de extensão igual ou maior que 2cm, acima do limite das pregas gástricas, com diagnóstico “sugestivo de esôfago de barrett”
· Reepitelização com mucosa colunar de extensão inferior a 2cm, com diagnóstico “sugestivo de epitelização colunar do esôfago distal”
OBS: É importante enfatizar que a biópsia não está indicada em pacientes que se apresentam para o exame endoscópico na fase aguda da esofagite erosiva, sem úlcera, estenose ou suspeita de metaplasia colunar.
· Classificações
· Existem várias classificações endoscópicas que se baseiam no grau de esofagite
· Mais usadas: Los Angeles e Savary-Miller modificada
 
· pHmetria Esofágica Prolongada http://www.progastrojoinville.com.br/procedimentos/motilidade_digestiva/phmetria/ 
· monitoramento prolongado do pH intraesofágico, na porção distal, a 5cm da junção esofagogástrica
· realizado ambulatorialmente, com aparelhos portáteis, sensores miniaturizados de pH e análise de dados computadorizados. 
· É introduzida uma sonda fina e maleável pelo nariz, até a porção distal do esôfago, e faz a medição por 24h. 
· permite o diagnostico da DRGE por demonstrar a presença de refluxo gástrico ácido gastroesofágico anormal.
· NÃO faz diagnóstico de esofagite, e sim de refluxo.
· É necessário realizar uma manometria esofágica primeiro, afim de localizar corretamente o esfíncter inferior.
· Indicação
· Paciente com sintomas típicos que não apresentam resposta ao tratamento com IBP, com EDA normal. Feito com uso concomitante de medicamento
· Manifestações atípicas extraesofágicas, sem evidencia de esofagite. 2 ou mais canais de sensores.
· Pré-operatório em casos que EDA não demonstrou esofagite
· Não é padrão ouro por apresentar limitações 
· Mede apenas um fator fisiopatológico 
· Os sintomas podem variar de um momento para outro, uma única avaliação de exposição acidas subestima o refluxo
· 25% dos diagnosticados com DRGE apresentam pHmetria normal
· Índice de sintomas
· Numero de refluxos associados a sintomas dividido pelo numero total de sintomas e expresso em porcentagem
· Probabilidade de associação de sintomas
· Utiliza o método exato de Fisher para analisar quatro possíveis associações temporais entre sintoma e refluxo
· Refluxo e sintoma;
· Refluxo sem sintoma;
· Sintoma sem refluxo;
· Ausência de sintoma e de refluxo.
· pHmetria intragástrica
· avaliação do efeito de drogas inibidoras da secreção ácida. 
· Magnitude do bloqueio, inicio e duração da droga.
· Bravo
· Tecnologia mais avançada para pHmetria, feita com a fixação de uma cápsula a 5cm da junção, através de endoscopia com sedação e mede até 96h (4dias)
· Não tem sonda, menos um inconveniente
De acordo com o resultado da pHmetria, os portadores de DRGE com endoscopia normal podem ser subdivididos em dois grupos:
	DOENÇA DO REFLUXO NÃO EROSIVO
	- pct com exposição acida anormal com resposta terapêutica semelhante à pct com esofagite endoscópica)
	- pct com exposição normal e com correlação positiva entre sintomas e episodio de refluxo (índice de sintoma positivo) e resposta ao uso de IBP
	PIROSE FUNCIONAL
	- de acordo com critérios Roma III, pirose com todos os parâmetros phmétricos normais e ausência de resposta ao uso de IBP. <10% dos casos de pirose.
	- pode ser associada a dispepsia funcional, podendo ser explicada pela relação fisiológica e fisiopatológica entre o EIE e a porção superior do estomago
· Impedância/pHmetria
· Identificação do refluxo independente de seu pH e de seu estado
· Possibilita avaliação qualitativa do tipo de refluxo (ácido ou fracamente ácido), seu alcance proximal, sua composição (liquido, gasoso ou misto), tempo de depuração.
· Indicado para pacientes com sintomatologia típica de DRGE que não responde de forma completa ao tratamento com IBP.
· O medicamento pode estar em uma dose menor do que deveria ou o refluxo não é ácido (troca de medicamento)
· Manometria esofágica
· Indicações destinam-se a investigar:
· Peristalse ineficiente em pct com indicação cirúrgica, com objetivo de permitir ao cirurgião considerar possibilidade de fundoplicatura parcial
· Localização precisa do EIE para pHmetria. Essencial
· Presença de distúrbio motor esofágico associado, como doenças do colágeno e espasmo esofágico difuso
· Peristaltismo esofágico e alterações do tônus do EIE em pct com falta de resposta ao tratamento clinico ou cirúrgico
· Pesquisa de pirose ou dor torácica sem causa cardiológica
· Exame radiológico contrastado de esôfago
· Não é mais tão utilizado, tem baixa sensibilidade
· Bastante difundido e custo baixo
· Exame cintilográfico
· Indicações
· Suspeita de aspiração pulmonar de conteúdo gástrico
· Pacientes que não toleram a realização da pHmetria (pediatria)
· Necessidade de estabelecer o tempo de esvaziamento gástrico
6. Compreender o tratamento medicamentoso (com posologia), cirúrgico e não intervencionista para DRGE
· Tratamento Medicamentoso
· Inibidores da bomba de prótons
· Antissecretores potentes, capazes de aliviar os sintomas mais rapidamente e cicatrizar as lesões na maior parte dos pacientes
· Diminuição do ácido e do volume de secreção gástrica. Eliminação do sinergismo negativo entre ácido, bile e pepsina.
· Doses padronizadas de IBP são capazes de tratar a esofagite e aliviar sintomas em 80-90% dos casos em 8 semanas
· A resposta inicial tem valor preditivo do sucesso de tratamento a longo prazo
· Devem ser tomados antes das refeições
· Adoção inicial de dose dupla, e em seguida, redução da dose para manutenção do controle sintomático ou usar a menor dose do IBP para obtenção do efeito terapêutico?
· São eficazes e seguros na terapia de manutenção, mas precisam ser individualizados de acordo com a gravidade e a resposta 
· Sintomas pouco frequentes: uso de acordo com a necessidade e demanda própria
· Esofagite grave: inicia-se com a dose padrão e mantém. Se persistir, adiciona uma dose à noite
· Sintomas atípicos são mais difíceis de controlar do que a pirose, necessitando de dose dupla
· Pacientes refratários: aqueles que necessitam utilizar IBP mais de duas vezes ao dia, sem controle de sintomas associados ao refluxo e/ou com alteração de mucosa significativa após 12 semanas ou mais de tratamento
· A recorrência dos sintomas após interrupção não é refratariedade. DRGE é crônica ou recidivante.
· Preocupações da inibição da secreção gástrica
· Hipergastrinemia
· Progressão da gastrite do corpo gástrico induzida pela infecção de H. pylori. É recomendável a pesquisa e a eliminação
· Possível interferência na absorção de nutrientes, devido à hipocloridria resultante do uso prolongado de IBP. *ferro, cálcio e vitB12*
· Uso no esôfago de barrett, em doses definidas por monitoramento de pH esofagogástrico, visando abolir a secreção ácida gástrica e impedir o refluxo.
· Posologia
· omeprazol, 20 mg;
· lansoprazol, 30 mg; 
· pantoprazol, 40 mg; 
· rabeprazol, 20 mg; 
· esomeprazol, 40 mg)
· Antagonistas H2
· Posologia
· Cimetidina 800mg
· Ranitidina 300mg
· Famotidina 40mg
· Nizatidina 300mg
· Drogas seguras e bem toleradas, com curta duração de ação (4-8h)
· Resultam na inibição incompleta da secreção acida, precisando ser utilizadas em doses múltiplas para o tratamentode DRGE
· Há tolerância após duas semanas de uso
· Usado na esofagite leve a moderada, em doses elevadas
· Eficácia comprovada na inibição da secreção noturna
· Procinéticos
· Usados em pacientes com DRGE e com sintomas dispépticos associados
· Não é muito utilizado devido a seus efeitos colaterais
· Drogas
· Metoclopramida
· Domperidona
· Cisaprida
· Novas drogas
· Algumas vem sendo testadas
· Agonista do GABA – baclofeno – dose única de 40mg – RTEIE
· Avaliação
· O tempo mínimo de administração é 6 semanas, ou 4 semanas
· Para a reavaliação, 12 semanas 
· Pacientes sem resposta totalmente satisfatória após tratamento de 12 semanas deve dobrar a dose por mais dose semanas
· Tratamento Cirúrgico
- DRGE não complicada – considera-se a cirurgia quando:
	Paciente não responde satisfatoriamente ao tratamento clinico
Casos em que é exigido tratamento clinico continuo de manutenção com IBP, especialmente <40 anos
	Impossibilidade financeira de arcar com os custos do tratamento clinico prolongado
· Fundoplicatura
· Envolvimento do esôfago distal pelo fundo gástrico, criando uma válvula anti-refluxo gastroesofágica realizada com o fundo gástrico
· Corrige defeito anatômico, reduz hérnia hiatal por deslizamento, restaura competência do EIE
· Pode ser parcial (Toupet), completa (Nissen) ou mista (brandalise e aranha)
· Também feita em pacientes com queixas extraesofágicas
· Hiatoplastia
· Aproximação dos pilares do hilo diafragmático
· Tratamento não intervencionista 
· Medidas higienodietéticas
· Refeições pouco volumosas, com alto conteúdo proteico e baixo em gordura
· Evitar comer até 2 horas antes de deitar
· Evitar chocolate, sucos ácidos, comidas apimentadas e muito salgadas, menta, hortelã e tomate
· Preferir café descafeinado ao normal
· Evitar bebida alcoólica e gaseificada
· Estimular perda de peso em obesos
· Evitar consumo de tabaco/cigarros
· Elevação da cabeceira da cama para pacientes que sofrem de regurgitação noturna
· Estimular a posição de decúbito lateral esquerdo durante repouso
· Evitar medicamentos como: anticolinérgicos, teofilina, bloqueadores do canal de cálcio, alendronato
7. Conhecer as principais complicações da DRGE e diagnósticos diferenciais.
· Complicações
· Esôfago de Barrett
· Substituição do epitélio estratificado e escamoso do esôfago por epitélio colunar com células intestinalizadas ou mistas, em qualquer extensão do órgão. METAPLASIA
· Exame endoscópico + histopatológico
· Barrett curto: menor que 3cm
· Condição à maior exposição do esôfago ao conteúdo gástrico, sendo ele ácido, básico ou misto
· Propicia displasia, consequentemente, adenocarcinoma esofágico 
· Sem displasia: endoscopia e biopsia a cada 24 meses
· Com displasia de baixo grau: 6 meses
· Displasia de alto grau: ressecção esofágica. Se não fizer, acompanhamento a cada 3 meses
· Estenose do esôfago distal
· Se houver distúrbios motores graves, indica-se cirurgia esofagectomia
· Se tiver boa condição clínica, faz o medicamentoso com anti-inflamatório e dilatação endoscópica com sondas
· Úlcera e Sangramento esofágico
· Lento e insidioso, responsável por quadros de anemia crônica
· Trata-se com IBP em dose dupla por período de pelo menos 8 semanas
· Após cicatrização, uso de IBP em dose plena para manutenção
· Pode ser feito o tratamento cirúrgico
· Diagnósticos diferenciais
- afecções que se apresentam como pirose
· Acalásia
· doença do esôfago que se caracteriza pela permanente contração muscular da parte distal do esôfago, não realizando a peristalse e consequente entrada do alimento no estômago. 
· Dor coronariana
· Úlcera péptica duodenal 
· Câncer precoce de esôfago
· Esofagite eosinofílica