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Anatomia Radiológica e Patologia Aula 3: Anatomia radiológica e patologias do crânio neural e visceral Apresentação Nesta aula, conheceremos os exames realizados para a avaliação óssea da cabeça, nas regiões conhecidas como crânio neural e visceral, bem como as rotinas básicas mais recorrentes em serviços de emergência e ortopedia. Aprenderemos a reconhecer estruturas anatômicas importantes em radiogra�as com aspecto normal e a identi�car padrões típicos em patologias mais recorrentes. Para tanto, é fundamental revisar a anatomia craniana, pois essa região é complexa, repleta de ossos irregulares e acidentes anatômicos de difícil caracterização. Embora grande parte das patologias seja efetivamente diagnosticada por exames de alta complexidade, como a ressonância magnética (RM) e a tomogra�a computadorizada (TC), utilizaremos as radiogra�as como padrão de interpretação radiológica, pois essas imagens mostram os primeiros indícios que sugerem a necessidade de exames adicionais. Objetivos Identi�car as principais estruturas anatômicas de interesse; Diferenciar radiogra�as normais de imagens com traços e padrões suspeitos; Contrastar os padrões identi�cados com possíveis patologias ou falhas técnicas. Crânio neural versus crânio visceral O estudo radiográ�co dos ossos da cabeça, que é composta por 22 ossos, é didaticamente dividido em duas partes: crânio neural e crânio visceral. 1 Crânio neural (ou neurocrânio) É a região onde �ca alojado o encéfalo, composta de oito ossos. 2 Crânio visceral (ou viscerocrânio) É a região onde �cam localizadas as vísceras da face, composta de 14 ossos. Os ossos da cabeça, em sua maioria, são pares. Isso facilita a caracterização e a identi�cação na imagem. Diagrama anatômico representando os ossos cranianos e faciais. | Fonte: BONTRAGER, 2015, p. 368. As incidências radiográ�cas são diversas, pois variam em razão do que precisa ser observado. Nos exames do crânio neural, as indicações, geralmente, são traumáticas. Fraturas são observadas para avaliar suspeitas de lesões mais graves, tais como: Traumatismo craniano encefálico (TCE), para o qual deve ser requerida avaliação por TC ou RM; Fraturas por projétil de armas de fogo (PAF), que podem ser avaliadas in vivo ou post mortem. Além das fraturas, os exames de face podem evidenciar: Outras lesões, como tumores ósseos ou hematomas epidurais, mais bem caracterizadas por exames de TC e RM; Luxação ou distúrbios na articulação temporomandibular (ATM); Processos infecciosos, como osteomielite ou sinusite, sendo esta última a mais comum. Anatomia radiográ�ca do crânio neural O crânio neural, cuja principal função é dar suporte e proteger a estrutura encefálica, é composto de 8 ossos: 1 frontal; 2 parietais; 2 temporais; 1 occipital; 1 esfenoide; 1 etmoide. O crânio neural é dividido em: calota craniana e base. Atenção! Aqui existe uma videoaula, acesso pelo conteúdo online Calota craniana Tem como função proteger, e é composta por frontal (anterior), parietais (látero- superiores) e occipital (póstero-inferior). O occipital também tem função de suporte, pois aloja o cerebelo, ponte, bulbo e a saída medular por uma estrutura chamada forame magno. Base Tem a função de suporte, servindo como um assoalho para acomodar o encéfalo. É composta de temporais (látero-inferiores), esfenoide (médio-inferior) e etmoide (médio-anterior). Incidências básicas para a avaliação do crânio Clique nos botões para ver as informações. AP axial (método de Towne) Crânio a uma inclinação de 30 a 37º. Isso nos permite visualizar o osso occipital (que é mais inferior), o dorso da sela turca (acidente anatômico do esfenoide) projetado dentro do forame magno e a região petrosa formada pelo esfenoide (asas maior e menor) e pelo etmoide (mastoides e pirâmide petrosa). Também podemos ver os ossos frontal e parietais, bem como as suturas coronal, sagital e lambdoide. Fonte: Radiopaedia, 2019. javascript:void(0); PA (0º) Crânio em PA (0º). Quando sem angulação, podemos ver o osso frontal por inteiro, a asa maior do esfenoide sobre a margem superior das órbitas e a pirâmide petrosa, que preenche totalmente a região interna das órbitas, deixando- a totalmente radiopaca. Podemos visualizar os mastoides em radiotransparência. Fonte: Radiopaedia, 2019. javascript:void(0); PA axial (método de Caldwell) Crânio em PA (0º). Quando sem angulação, podemos ver o osso frontal por inteiro, a asa maior do esfenoide sobre a margem superior das órbitas e a pirâmide petrosa, que preenche totalmente a região interna das órbitas, deixando- a totalmente radiopaca. Podemos visualizar os mastoides em radiotransparência. Fonte: Bontrager, 2015. Lateral Com angulação inicial de 15º, a grande diferença está na pirâmide petrosa, que é localizada apenas no terço inferior da órbita. Além disso, a asa maior do esfenoide �ca posicionada no terço superior da órbita. O osso frontal e a sutura lambdoide aparece em sobreposição. Esta incidência é mais utilizada para exame de seios da face. Fonte: Radiopaedia, 2019. javascript:void(0); A sela túrcica do crânio neural O esfenoide é um dos principais ossos da base do crânio, juntamente com os ossos temporais. Uma de suas estruturas estratégicas é a sela túrcica (ou sela turca), responsável por alojar e proteger a hipó�se ou glândula pituitária, uma das mais importantes do corpo humano. Abaixo da sela turca localiza-se o seio esfenoidal. O nome de sela turca foi atribuído em razão de seu formato selar, em que a glândula se encaixa em uma pequena fossa (dorso da sela) com elevações ósseas anteriores e posteriores (processos clinoides), como você pode notar comparando as imagens a seguir. Na primeira imagem, uma sela árabe usada para montaria. Em seguida, reveja a imagem padrão em per�l do crânio (corte ampliado). Compare a sela túrcica saudável com o padrão em J, aspecto típico em lesões císticas na hipó�se. Patologias associadas ao crânio neural As fraturas cranianas podem ser apresentadas de forma linear, em fraturas basilares, ou fraturas em depressão ou por afundamento. Fraturas lineares Como o próprio nome sugere, ocorrem em em linhas retas, geralmente no frontal ou nos parietais. Observe a imagem a seguir. Neste caso, uma criança sofreu uma queda quatro dias antes de ter sido feita a imagem. Ela não apresentou sintomas neurológicos ou vômitos, somente um edema sob o couro cabeludo, na região parietal e temporal. Observe o traço de fratura, que surge da região posterossuperior do osso parietal e bifurca para os ossos temporal e occipital. Radiografia de crânio, incidência lateral, paciente pediátrico. Fonte: Radiopaedia, 2019. Fraturas por afundamento Ocorrem em traumas de alta energia – como um golpe, por exemplo – e a superfície óssea se rompe com o fragmento ósseo �cando interno à caixa craniana. Veja a próxima radiogra�a, que apresenta uma fratura com afundamento da glabela. Note o fragmento deslocado internamente à caixa craniana, padrão típico desse tipo de fratura. No corte tomográ�co, perceba o edema no tecido mole frontal e a depressão do osso frontal. Na radiogra�a, também são vistos, em per�l, tanto o edema quanto o afundamento. Radiografia de crânio, incidência em perfil e tomografia com janela óssea, na altura da calota craniana, acima das órbitas. Paciente adulto, 35 anos, trabalhador da construção civil. | Fonte: Radiopaedia, 2019. Fraturas basilares Di�cilmente essas do crânio são vistas por radiogra�as simples. Isso se deve à irregularidade da estrutura e da alta sobreposição gerada. Por causa disso, esse tipo de fratura requer cortes de TC para melhor visualização. Observe a imagem a seguir. Este exemplo mostra uma fratura em diagonal na asa menor do esfenoide e na pirâmide petrosa do lado direito, além de uma fratura transversal na porção inferior do occipita, posterior ao pavilhão auditivo. Perceba também o nível líquido (em cinza) no seio maxilar esquerdo. Possivelmente, é sangue decorrente do trauma. TC decrânio com janela óssea. Paciente vítima de acidente de trânsito. | Fonte: Radiopaedia, 2019. Atenção! Aqui existe uma videoaula, acesso pelo conteúdo online Projéteis de armas de fogo (PAF) São facilmente visualizados. Como as munições são feitas de chumbo, os artefatos aparecem radiopacos na imagem. A posição e profundidade do projétil é sempre dada com incidências de frente (AP ou PA) e lateral. A aparência dos fragmentos na imagem depende do calibre da arma: Pequeno calibre: Liberam um grande fragmento e raramente deixam estilhaços; Grosso calibre: Liberam vários fragmentos circunscritos e radiopacos por toda região. Observe as imagens a seguir. Na primeira, temos uma radiogra�a forense em AP, post mortem, evidenciando os estilhaços de um PAF na região intracraniana. Também podemos ver fraturas e outras lesões locais. Na segunda, temos uma lesão por PAF de grosso calibre (possivelmente uma espingarda calibre 12). Note os estilhaços esféricos e radiodensos liberados da cápsula do projétil. Radiografia forense de ferimento fatal na cabeça por arma de fogo. Na segunda radiografia, imagem para revisão feita dois meses após a lesão, predominante no lado esquerdo. | Fonte: Radiopaedia, 2019. Veja esta imagem. Aqui, temos fragmentos permanentes em um ex-combatente. Note a importância das incidências (frente e per�l) para uma avaliação complementar. Radiografia do crânio de um ex-combatente com mais de dez fragmentos na região da cabeça. A tomografia evidenciou praticamente um estilhaço por corte. Note, na imagem, o estilhaço brilhante junto ao nervo óptico, próximo ao osso zigomático. | Fonte: Radiopaedia, 2019. Hematomas intracranianos São visualizados na cavidade craniana como grandes massas: Hipodensas: maior coleção e viscosidade do sangue; Isodensas: da mesma densidade do tecido lesionado. Quando esses hematomas não se apresentam como grandes bolhas, mas como �nas camadas de sangue dentro das meninges, a visualização é possível apenas por cortes axiais de TC ou RM. Hematomas geralmente são epidurais, subdurais ou extradurais. No entanto, a diferença entre eles é vista somente nos cortes axiais. Veja as imagens a seguir. Trata-se de uma criança de dois anos que sofreu uma queda. O impacto gerou uma fratura na região posterior do temporal e do occipital, causando hemorragia com coleção interna e externa (edema de tecido mole), representada pelo velamento em tons escuros nas regiões lateral e inferior do crânio. Na TC, note a fratura na região posterior e a massa hemorrágica um pouco mais clara que a massa cerebral. Radiografia do crânio, incidência em perfil e corte tomográfico com janela óssea, acima do seio frontal, mostrando hematoma extradural pediátrico, devido a queda de uma criança com 2 anos de idade. | Fonte: Pediatricneurosciences, 2019. Tumores Podem se desenvolver na estrutura óssea da caixa craniana ou no encéfalo, mas, em ambos os casos, produzem alterações na radiogra�a do crânio. O aspecto da lesão depende do tipo de tumor diagnosticado. As células tumorais podem produzir áreas císticas (cavidades), zonas de tecido necrosado ou grandes aglomerados de tecidos densos, osteoides ou calci�cações. 1. Os mielomas múltiplos são tumores malignos que se caracterizam pela desordem na produção monoclonal de hematócitos (principalmente células plasmáticas), produzindo várias lesões circunscritas, osteolíticas e de forma proliferada na estrutura cortical e trabecular óssea. Na imagem a seguir, note que a maioria das lesões tem o mesmo tamanho, embora existam outras com uma área mais expandida. Radiografia do crânio, incidência lateral, mostrando aspecto radiográfico do mieloma múltiplo nos ossos cranianos. | Fonte: Radiopaedia, 2019. 2. Os osteossarcomas são lesões produzidas por células osteogênicas dentro da matriz óssea. Como as células cancerígenas produzem uma matriz óssea menos rígida que a normal, o aspecto radiográ�co das lesões é mais radiolucente, as são massas isodensas ou hipodensas, produzindo lesão osteolítica ou esclerótica periférica à região necrosada do tecido cerebral e descontinuidade nas regiões periosteais. Observe as imagens a seguir. Trata-se de um paciente de 52 anos, assintomático, que procura o hospital com queixas sobre um inchaço, uma massa macia na região superior da cabeça. Nas radiogra�as AP axial (Towne) e lateral, você pode ver as duas grandes lesões osteolíticas e o desgaste periostal na radiogra�a em per�l. Imagens de TC e RM fornecem mais detalhes da lesão e a análise citopatológica do material puncionado delimita o diagnóstico �nal, que permite o encaminhamento para o tratamento adequado. Incidências lateral e AP axial (Towne) mostrando duas grandes lesões osteolíticas no topo da calota craniana e reação periosteal, o que sugere osteossarcoma. | Fonte: E- Sciencecentral, 2019. Doença de Paget Os tumores podem ser secundários a doenças crônicas de ordem endócrina ou metabólica. Neste caso, por causa do desequilíbrio metabólico na atividade de osteoblastos e osteoclastos, há produção descontrolada de matriz óssea nova sobre tecido ósseo velho. O aspecto radiográ�co mais comum é o padrão algodão doce na região periosteal (díploe), principalmente de ossos longos e ossos cranianos. É comum observarmos regiões de trabeculação grosseira, com excesso de massa óssea, e outras com padrão mais osteolítico, dada a má distribuição da matriz óssea nova. O osteossarcoma se aproveita dessas falhas para se instalar juntamente às zonas osteolíticas. Veja, na imagem a seguir, um exemplo de padrão algodão doce. Desconsidere o objeto radiopaco sobreposto (possivelmente um grampo para cabelos). Radiografia do crânio em incidência lateral. Veja o padrão algodão doce da díploe com lesões osteolíticas difusas que sugerem osteossarcoma secundário à Doença de Paget. | Fonte: International Society of Radiology, 2019. Anatomia radiográ�ca do crânio visceral O crânio visceral (ou viscerocrânio) é a estrutura óssea responsável por alojar e proteger as vísceras da face. Do frontal para baixo, no rosto, todos os ossos fazem parte da estrutura facial. São 14 ossos, dos quais apenas dois são solitários: mandíbula (queixo e arcada dentária inferior) e vômer (parte do septo nasal). Todos os outros se apresentam em pares: 2 nasais; 2 lacrimais; 2 conchas nasais; 2 maxilares; 2 zigomáticos; 2 palatinos. As incidências padrão para avaliar os ossos da face são póstero-anterior (PA) e lateral. Entretanto, dependendo do osso a ser avaliado, podem ser requeridos exames especí�cos. Um desses casos é a mandíbula, que tem rotina radiográ�ca própria para avaliação da articulação temporomandibular (ATM). Atenção Também é possível ter um bom panorama para o estudo dos ossos faciais com a rotina básica, que, em geral, evidencia fraturas, processos neoplásicos ou infecciosos (seios paranasais). Anatomia radiográ�ca dos seios paranasais Os seios paranasais são cavidades ocas dentro dos ossos da cabeça, e podem ser classi�cados em: 1 Maxilares Mais super�ciais, são os únicos localizados na face, e contam com apenas uma �na camada óssea sobre a cavidade; 2 Frontais Também são mais super�ciais e também contam com apenas uma �na camada óssea sobre a cavidade; 3 Esfenoidais Localizados no crânio, no meio do osso esfenoide, são mais internos; 4 Etmoidais Também localizados no crânio, são divididos em várias cavidades aglomeradas, chamadas células etmoidais. Veja, na imagem a seguir, onde se localizam as cavidades sinusais. Cavidades sinusais em vista anterior e perfil. | Fonte: Bontrager, 2015, p. 408. Anatomicamente, os seios frontais e maxilares aparecem sem sobreposição. Por sua vez, seios etmoidais e esfenoidal aparecem sobrepostos, sendo os etmoidais anteriores aos esfenoidais. Todas essas cavidades sinusais se intercomunicam por um sistema de escoamento chamado complexo ostiomeatal, que drena o muco produzido de todas as cavidades sinusais para os orifícios nasais. A grande questão é o processo de in�amação do muco entra. O líquidotorna-se mais denso, viscoso e supuroso, di�cultando a passagem pelos ductos e cavidades. Quando o processo in�amatório de�agra focos de infecção, o quadro é denominado sinusite. Radiografia de face, incidência em PA (Waters). Paciente de 40 anos com queixas de dores faciais no lado direito e cefaleia. Perceba o velamento inferior no seio maxilar direito, padrão radiográfico típico para sinusite aguda. | Fonte: Radiopaedia, 2019. TC para seios paranasais com legenda de cores: frontal em vermelho, esfenoide em verde, células etmoidais em azul e maxilares em magenta. Fonte: Radiopaedia, 2019. Até os seis anos de idade, os seios paranasais ainda não estão desenvolvidos, e amadurecem até o período da adolescência. Logo, em exames pediátricos, não é possível observá-los em todos os pacientes. Nas radiogra�as para avaliação dos seios paranasais, as cavidades sinusais são vistas com di�culdade por causa da sobreposição de estruturas dos ossos do crânio sobre elas. Como são cavidades aéreas, espera-se que a imagem dos seios paranasais seja formada por tons radiolucentes. Tonalidades mais claras ou com perda de nitidez interna podem sugerir alteração do líquido sinusal. O exame é realizado com três incidências básicas: PA (Caldwell), lateral e AP (Waters), especí�cas para veri�car a profundidade dos seios maxilares e para avaliar os seios etmoidais sem sobreposição com o seio esfenoidal. Neste exame é realizada a angulação da cabeça com o queixo tocando a estativa/Bucky. Atenção! Aqui existe uma videoaula, acesso pelo conteúdo online Fonte: Wikimedia, 2019 1. Nesta radiogra�a, seios frontal e maxilares são vistos perfeitamente. Os seios esfenoidais são cobertos pelas células etmoidais, que não são bem visualizadas em razão disso. A incidência pelo método de Caldwell é utilizada para que a pirâmide petrosa �que posicionada no terço inferior das órbitas e não obstrua a visualização das células etmoidais. O seio frontal é visto de frente e a crista etmoidal geralmente parece dividi-lo. Pode apresentar um ou dois ramos e costuma ser maior em homens. Os seios maxilares aparecem laterais à abertura piriforme. Fonte: Wikimedia, 2019 2. Nesta radiogra�a, todas as cavidades sinusais são vistas perfeitamente. Apenas o seio maxilar direito aparece sobreposto ao esquerdo, uma vez que são anatomicamente justapostos. As cavidades são visualizadas em sua profundidade, pois essa é a principal aplicação das incidências laterais. O seio esfenoide aparece posterior às células etmoidais, e o seio frontal (cavidade bem rasa) é visto em posição superior às células etmoidais. Os seios maxilares são os mais profundos, fazendo limite com a cavidade faríngea. Fonte: Wikimedia, 2019 3. Nesta radiogra�a, é possível avaliar a profundidade dos seios frontais e maxilares devido à vista axial produzida. Outra vantagem desse exame é a possibilidade de avaliar os seios etmoide e esfenoide sem sobreposição. Nesse caso, as células etmoidais aparecem exatamente dentro das cavidades nasais e o seio esfenoidal pode ser visto logo abaixo dela. Para visualizá-lo, é preciso realizar uma variação do exame, solicitando que o paciente mantenha a boca aberta. Isso é feito para que a mandíbula não se sobreponha ao seio esfenoidal. Anatomia radiográ�ca da mandíbula (ATM) A mandíbula é o único osso da cabeça com maior amplitude de movimento. Como não é unido por sinartroses (articulações imóveis), merece atenção. A mandíbula comporta a arcada dentária inferior e o assoalho da boca. Anatomicamente, é um osso duplo que sofre processo de fusionamento em seu desenvolvimento. Cada uma das partes é chamada ramo mandibular. Juntas, formam uma articulação imóvel chamada sín�se mandibular. Nas extremidades, existem cabeças revestidas medialmente por processos condiloides que encaixam em uma cavidade no osso temporal. Essa conexão é denominada articulação temporomandibular (ATM). Como em qualquer articulação sinovial, traumas de alta energia podem lesionar o ATM com fraturas ou luxações. A rotina básica para mandíbula é formada pelas incidências AP axial (Towne) e lateral. Veja as imagens a seguir e perceba a arcada superior alinhada com a anterior e o encaixe do ATM sobreposto à pirâmide petrosa no per�l, que são sinais típicos de uma radiogra�a de aspecto padrão para avaliação da mandíbula. Rotina básica para mandíbula, incidências AP axial (Towne) e lateral. Fonte: Radiopaedia, 2019. Observe os traumas mais comuns na mandíbula e na ATM, que são as fraturas e luxações. 1. Na primeira radiogra�a, podemos ver a fratura com luxação no ramo esquerdo da mandíbula, evidenciada pelo desalinhamento da arcada dentária inferior com a superior. Note também o aumento da opacidade no tecido mole adjacente e a fratura cominutiva na região parasin�sária direita; 2. A imagem seguinte diz respeito a um paciente que sofreu lesão após um procedimento dentário. Perceba o desalinhamento da mandíbula na arcada inferior direita, típico de luxação; 3. Na última imagem, você pode ver uma lesão corrigida após procedimento de redução no ATM. Na primeira imagem, uma lesão decorrente de golpe no queixo. Em seguida, uma lesão após um procedimento odontológico. Fonte: Radiopaedia, 2019. Atividade 1 - O neurocrânio é composto de oito ossos, dos quais apenas dois são únicos, solitários: o esfenoide e o etmoide. Em quantas partes o neurocrânio é dividido? Qual a função de cada uma das partes? Quais ossos foram cada uma delas? 2 - Observe a �gura a seguir, que representa uma cabeça com vista em per�l, e informe o nome da estrutura ou do osso correspondente a cada letra, bem como sua posição anatômica. ( ) Osso frontal, anterior. ( ) Osso parietal, lateral e superior. ( ) Osso occipital, posterior e inferior. ( ) Osso temporal, lateral e inferior. ( ) Seio frontal, anterior e superior. ( ) Seios ou células etmoidais, anteriores e medial. ( ) Seio esfenoidal, posterior e medial. ( ) Seio maxilar, anterior. Fonte: adaptado de Bontrager, 2015, p. 408. 3 - Observe a imagem a seguir e responda: Qual a incidência utilizada nesta radiogra�a? b) Qual seria o padrão radiográ�co normal para os seios frontais e maxilares? c) O padrão radiográ�co apresentado na imagem sugere qual tipo de lesão? Fonte: Radiopaedia, 2019. 04 - A sela túrcica é uma estrutura anatômica do esfenoide, cuja função é alojar e proteger a hipó�se. Na radiogra�a, a sela túrcica tem um formato de U no padrão radiográ�co. Quanto ao padrão radiográ�co em J, assinale a opção correta sobre o tipo de lesão. a) Lesões osteoides no local, típicas de metástase na hipófise. b) Destruição endosteal com avanço periosteal, destruindo o dorso da sela. c) Lesões císticas no local, típicas de tumores de hipófise. d) Lesões degenerativas no local, típicas de osteoporose no esfenoide. e) Lesões osteolíticas no local, típicas de Doença de Paget. 5 - Observe a imagem a seguir. Esta radiogra�a apresenta a Doença de Paget e os osteossarcomas secundários. Qual a principal diferença entre os padrões radiográ�cos apresentados em cada uma delas? Fonte: //gamuts.isradiology.org/data/images/ID1806.htm NotasReferências BONTRAGER, K. L; LAMPIGNANO, J. Tratado de posicionamento radiográ�co e anatomia associada. 8. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2015. DAFFNER, RH. Radiologia clínica básica. 3. ed. São Paulo: Manole, 2003.GREENSPAN, A; BELTRAN, J. Radiologia ortopédica: uma abordagem prática. 6. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2017. GREENSPAN, A; BELTRAN, J. Radiologia ortopédica: uma abordagem prática. 6.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2017. Próxima aula Ossos e principais estruturas anatômicas da coluna vertebral; Incidências radiológicas básicas para cada tipo de coluna; Aspectos normais e padrões patológicos nas imagens. Explore mais Revisão dos ossos da cabeça; Anatomia radiológica do crânio; Casos clínicos para estudo. javascript:void(0); javascript:void(0); javascript:void(0);