1 SBP - Pneumonia

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Pneumonias Comunitárias
Edna Lúcia Santos de Souza
Jose Dirceu Ribeiro
Sidnei Ferreira
Maria de Fátima Bazhuni Pombo March
Capítulo 5
! Introdução
A maioria das crianças tem de 4 a 6 infecções respi-
ratórias agudas por ano, o que é considerado normal,
principalmente em áreas urbanas1.
As infecções respiratórias agudas (IRA) correspon-
dem à quarta parte de todas as doenças e mortes entre
crianças nos países em desenvolvimento. Cerca de 2 a 3%
das IRA evoluem para infecção do parênquima pulmo-
nar. Dessa porcentagem, 10 a 20% evoluirão para óbito
por não terem tido acesso ao tratamento adequado em
tempo hábil ou durante internação hospitalar. Essa fra-
ção equivale a cerca de 3 milhões de óbitos anuais, o que
significa dizer que dos 15 milhões de menores de 5 anos
de idade que morrem por ano nos países em desenvolvi-
mento, 3 milhões morrem pneumonia2-5.
! Considerações Epidemiológicas
Na maioria dos estados brasileiros, as IRA são a 1a
causa de internação e a 2a causa de óbito em crianças me-
nores de 5 anos, com alta taxa de óbito domiciliar. Dados
da Opas (1985-1990) mostram taxa de mortalidade por
pneumonia no Brasil de 772/100.000 habitantes em me-
nores de 1 ano de idade e de 123/100.000 habitantes de 1
a 4 anos de idade. Em 1993, a taxa de letalidade por
pneumonia no Brasil, em menores de 1 ano de idade,
fora de 12,4% (OMS). Em alguns estudos, 10 a 12% das
crianças hospitalizadas por pneumonias evoluíram para
óbito. Dados do ano de 1987 mostram, na região Nordes-
te, taxa de letalidade em crianças menores de 5 anos, hos-
pitalizadas por IRA, de 13%, enquanto em São Paulo, no
mesmo ano, a taxa era de 10%6-8.
Observando informações de 1999 a 2003 do Minis-
tério da Saúde relativas ao número de internações em
nosso país, pode-se constatar uma diminuição desse
evento nesse período, de 571.301 para 475.280 interna-
ções. Aproximadamente 80% das crianças internadas ti-
nham menos de 5 anos, dado concordante com a maio-
ria das publicações sobre essa afecção9. Em países de-
senvolvidos, a incidência de pneumonia é de 10 a
15/1.000 crianças/ano e a taxa de internação é de 1 a
4/1.000 crianças/ano, ocorrendo principalmente em
menores de 5 anos. Na Europa, ocorrem cerca de 2,5
milhões de casos anuais de pneumonia. Nesses países,
mesmo com índices de mortalidade bem baixos, a
pneumonia permanece como importante problema de
saúde pública, devido à morbidade10,11.
São vários os fatores de risco para IRA, de uma ma-
neira geral, e em particular para pneumonia. Os mais
importantes são a desnutrição, a baixa idade e as co-mor-
bidades que, junto com a gravidade da doença, podem
concorrer para o desfecho letal. Outros fatores como bai-
xo peso ao nascer, permanência em creche, episódios
prévios de sibilos e pneumonia, ausência de aleitamen-
to materno, vacinação incompleta, variáveis socioeco-
nômicas e variáveis ambientais também contribuem
para a morbidade e a mortalidade12-14.
Algumas crianças apresentam alto risco para infec-
ção pelo pneumococo: portadoras do vírus HIV, com
imunodeficiências congênitas ou adquiridas, cardiopa-
tias, nefropatias e pneumopatias crônicas, incluindo a
asma grave, com diabete melito, hemoglobinopatias,
principalmente anemia falciforme, asplenia congênita
ou adquirida, fístula liquórica, cirrose hepática ou con-
tactantes de doentes crônicos15.
A OMS chama a atenção, há quase 2 décadas, para
os “sinais de perigo”, que devem indicar referência ime-
diata a hospital, o que tem sido confirmado nas últimas
revisões sistemáticas. Os sinais utilizados para as crian-
ças menores de 2 meses são: freqüência respiratória
igual ou maior que 60 irpm, tiragem subcostal, febre
alta, recusa do seio materno por mais de 3 mamadas, si-
bilância, estridor em repouso, sensório alterado com le-
targia, sonolência anormal ou irritabilidade excessiva.
Entre as maiores de 2 meses, estão: tiragem subcostal,
estridor em repouso, recusa de líquidos, convulsão, alte-
ração do sensório e vômito de tudo que lhe é oferecido.
Sinais clínicos simples como freqüência respiratória au-
mentada e tiragem têm, respectivamente, sensibilidade
e especificidade de 77 e 58%, nível de evidência II e grau
de recomendação B, enquanto a detecção de crepitações
com o uso do estetoscópio tem sensibilidade e especifi-
cidade de 53 e 59%, respectivamente4,5,7,12,14.
Outras condições indicativas para tratamento hos-
pitalar são: desnutrição grave, pneumonia extensa, der-
rame pleural extenso, medida da saturação de oxigênio
menor ou igual a 92%, cianose, desidratação, co-morbi-
dades, problemas sociais graves e problemas com os
cuidadores, ou seja, família incapaz de observar ou su-
pervisionar adequadamente o tratamento5,13-15,16.
! Etiologia
Existem grandes dificuldades para se firmar o diag-
nóstico etiológico das pneumonias, principalmente nos
países em desenvolvimento, pois o curso clínico costuma
ser muito semelhante para os diversos agentes. Além dis-
so, técnicas diagnósticas são, em geral, de baixa sensibili-
dade ou de custo elevado e de difícil acesso à maioria dos
serviços. A depender do número de testes diagnósticos
utilizados, o diagnóstico etiológico das pneumonias pode
ser esclarecido em cerca de 24 a 85% dos casos17-21.
Grande parte das informações dos agentes etiológicos
das pneumonias na infância é proveniente de trabalhos
realizados em países desenvolvidos. Vários estudos apon-
tam os vírus como os principais agentes de pneumonia
em crianças menores de 5 anos em países desenvolvidos.
Quanto mais jovem a criança, excluindo-se os primeiros
2 meses de vida, maior a chance de ocorrência de doença
de etiologia viral. Entre os vírus, o sincicial respiratório é
o mais freqüentemente encontrado, seguido dos vírus in-
fluenza, parainfluenza, adenovírus, rinovírus. Menos fre-
qüentemente, outros vírus podem causar pneumonia: va-
ricela-zóster, coronavírus, enterovírus, citomegalovírus,
vírus Epstein-Barr, herpes simples, vírus da caxumba e do
sarampo e hantavírus21-23. Mais recentemente, o metap-
neumovírus humano (HMPV) e um coronavírus mutan-
te têm sido associados à pneumonia. O HMPV pode ser
causa de pneumonia, principalmente, em crianças meno-
res de 2 anos, enquanto o coronavírus mutante está asso-
ciado à severe acute respiratory syndrome (Sars), cuja ocor-
rência em crianças é menos comum que em adultos, e o
quadro clínico é, geralmente, de menor gravidade24. Os
vírus podem ser responsáveis por até 90% das pneumo-
nias no 1o ano de vida e por 50% na idade escolar21.
Estudos sobre a etiologia das pneumonias na infân-
cia nos países em desenvolvimento mostram concor-
dância em alguns pontos e controvérsias em outros.
Ainda não se dispõe de elementos que permitam iden-
tificar a real participação dos vírus, assim como o papel
do Mycoplasma pneumoniae e da Chlamydia pneumo-
niae nas infecções pulmonares que acometem essas
crianças2,5,13,14. Em nosso meio, devido à escassez de tra-
balhos com utilização dos diversos métodos diagnósti-
cos, desconhece-se a freqüência de pneumonia por esses
agentes. Possivelmente, a ocorrência de infecções virais
é elevada, principalmente nas crianças pequenas, mas a
freqüência de infecção bacteriana ou co-infecção vírus-
bactéria deve ser mais comum do que tem sido descrita
em trabalhos realizados em países desenvolvidos.
Os agentes bacterianos são responsáveis pela maior
gravidade e mortalidade por pneumonia na infân-
cia25,26. Vários trabalhos, utilizando técnica de aspirado
pulmonar, realizados em países em desenvolvimento,
inclusive no Brasil, comprovaram a etiologia bacteriana
em cerca de 50 a 60% das crianças com pneumonia.
Korppi et al.18, em estudo de 195 crianças internadas
com diagnóstico de pneumonia na Finlândia, encontra-
ram os vírus como os principais agentes etiológicos,
quer de forma isolada ou associada a agentes bacteria-
nos, mas a freqüência de agentes bacterianos foi maior
que o previsto. Esse achado também foi sugerido pelo
estudo de Turner et al.27 Estudo recente, em 154 crian-
ças americanas internadas por pneumonia, também
evidenciouuma alta freqüência de infecção bacteriana,
que ocorreu em 60% dos casos, sendo que 45% tinham
etiologia viral e 23%, infecção mista (vírus e bacté-
rias)20. É importante salientar que, embora esse traba-
lho tenha incluído crianças de 2 meses a 17 anos, cerca
de 60% dos pacientes eram maiores de 2 anos. Os vírus
predominaram nas crianças mais jovens, particular-
mente nos menores de 6 meses. Nesse estudo, o pneu-
mococo foi o principal agente bacteriano detectado,
enquanto entre os vírus, o influenza foi o mais freqüen-
temente isolado. Muitos outros trabalhos serão necessá-
rios, em diversos países, para que se possa melhor defi-
nir os agentes etiológicos das pneumonias na infância.
Os agentes etiológicos mais comumente isolados em
crianças com pneumonia, nos países em desenvolvimen-
to, são as bactérias, a saber: Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae e Staphylococcus aureus. As duas
primeiras foram as mais isoladas (70 a 80%) em punções
pulmonares aspirativas ou hemoculturas de crianças in-
ternadas com pneumonia em países em desenvolvimen-
to. Alguns trabalhos revelam a ocorrência co-infecção de
vírus e bactéria em crianças com pneumonia adquirida
na comunidade. A freqüência de co-infecção vírus-bacté-
ria tem variado de 23 a 32% nesses estudos17,18,20.
Alguns germes que, inicialmente, eram considera-
dos como não-patogênicos para o trato respiratório,
com Haemophilus influenzae não-tipável e Moraxella
catarrhalis, têm sido implicados como agentes etiológi-
cos de pneumonia22. Cabe ressaltar a importância do M.
tuberculosis em nosso meio, particularmente nas pneu-
monias de curso arrastado. A Tabela 5.1 relaciona os
principais agentes etiológicos com as faixas etárias.
! Avaliação Clínica
O quadro clínico pode variar com a idade da crian-
ça, o estado nutricional, a presença de doença de base e
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o agente etiológico, podendo ser mais grave nas crian-
ças mais jovens, desnutridas ou que apresentam co-
morbidades. Os principais sinais e sintomas são: febre,
tosse, taquipnéia e dispnéia, de intensidades variáveis.
Sintomas gripais são comuns, bem como otite média.
Algumas crianças apresentam dor abdominal, princi-
palmente quando há envolvimento dos lobos inferiores.
Poderá haver ou não alteração da ausculta respira-
tória (redução ou abolição do murmúrio vesicular,
ocorrência de sopro tubário ou som bronquial, presen-
ça de crepitações e/ou sibilos) e poderá ocorrer redução
do frêmito tóraco-vocal. Nas crianças pequenas, dificil-
mente encontram-se alterações localizadas à ausculta
respiratória. A sibilância ocorre com maior freqüência
nas crianças com infecções virais ou por M. pneumoniae
ou C. pneumoniae.
Os estudos conduzidos pela OMS em diversos paí-
ses apontaram a taquipnéia como o sinal de maior sen-
sibilidade (77%) e maior especificidade (58%) para o
diagnóstico de pneumonia em crianças29,30. Dessa for-
ma, a freqüência respiratória deverá sempre ser pesqui-
sada em criança com infecção respiratória. É funda-
mental que a contagem seja realizada durante 1 minuto,
com a criança tranqüila, preferencialmente antes de
tocá-la. Quando isso não for possível, fazem-se 2 conta-
gens sucessivas de 30 segundos. Na ausência de sibilân-
cia, as crianças com taquipnéia devem ser classificadas
como tendo pneumonia até prova em contrário. Os se-
guintes pontos de corte para taquipnéia são utilizados:
! < 2 meses: FR ≥ 60 irpm;
! 2 a 11 meses: FR ≥ 50 irpm;
! 1 a 4 anos: FR ≥ 40 irpm.
É importante que seja feita uma avaliação clínica
cuidadosa, identificando doenças de base (cardiopatias,
síndromes aspirativas, pneumopatias crônicas, imuno-
deficiências, doenças neuromusculares), porventura
presentes, que poderiam acarretar maior risco para
complicações. Devem ser pesquisados, também, sinais
de gravidade, para que se possa intervir de forma ade-
quada ao quadro clínico. O programa da OMS para
abordagem da criança com doença respiratória utiliza a
tiragem subcostal e outros sinais para classificação da
gravidade nas crianças maiores de 2 meses. As crianças
que apresentam a tiragem subcostal são classificadas
como portadoras de pneumonia grave e aquelas que
apresentam sinais de gravidade (recusa de líquidos,
convulsões, sonolência excessiva, estridor em repouso,
desnutrição grave, batimento de asa do nariz e cianose)
são classificadas como portadoras de pneumonia muito
grave. Para as menores de 2 meses, são considerados si-
nais de doença muito grave: recusa alimentar, convul-
sões, sonolência excessiva, estridor em repouso, febre
ou hipotermia, além da tiragem subcostal grave.
Alguns dados clínicos podem contribuir para sus-
peita etiológica: pneumonia afebril em menores de 6
meses, história de conjuntivite e parto vaginal sugerem
infecção por C. trachomatis; tosse coqueluchóide e his-
tória de contato com quadro semelhante em maiores de
5 anos reforçam a suspeita de M. pneumoniae; pioder-
mites e/ou lesões osteoarticulares podem ocorrer na
pneumonia estafilocócica.
" Diagnóstico
Radiologia
Na suspeita de pneumonia, a radiografia de tórax
deverá ser realizada sempre que esse recurso estiver dis-
ponível. De forma a evitar a realização desnecessária
desse exame na criança com quadro de infecção respira-
tória aguda, prioritariamente, deverá ser realizada na
criança com taquipnéia e/ou alterações sugestivas da
ausculta respiratória. O estabelecimento de critérios
para realização da radiografia evitará a realização do
exame na maioria das crianças que apresentam, apenas,
acometimento das vias aéreas superiores. Alguns autores
questionam o valor da realização da radiografia de tórax
em crianças maiores de 2 meses com pneumonia trata-
da ambulatorialmente31. A radiografia deve ser realiza-
da, quando disponível, nas incidências PA e perfil, desde
que algumas imagens sejam melhor visualizadas nessa
última incidência. É fundamental que o exame seja de
boa qualidade técnica. Radiografias mal posicionadas,
sem um bom grau de penetração e de inspiração, podem
levar a erros diagnósticos. A radiografia deve, preferen-
cialmente, ser realizada com a criança sentada ou em pé,
pois exames em crianças deitadas podem não detectar
derrames pleurais, abscessos ou pneumotórax, podendo
ainda gerar artefatos que dificultam a interpretação.
De modo geral, os achados de consolidação alveo-
lar, pneumatoceles, derrames pleurais e abscessos suge-
rem etiologia bacteriana, enquanto imagens intersticiais
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Tabela 5.1 Principais agentes etiológicos de pneumonia comunitária, de acordo com a faixa etária22,28
Até 2 meses Estreptococo do grupo B, enterobactérias, Listeria monocytogenes, Chlamydia trachomatis, Staphylococcus aureus, vírus
de 2 a 6 meses Chlamydia trachomatis, vírus, germes da pneumonia afebril, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Bordetella
pertussis
de 6 meses a 5 anos Vírus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Mycoplasma pneumoniae, Mycobacterium
tuberculosis
> 5 anos Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Streptococcus pneumoniae, Mycobacterium tuberculosis
estão mais freqüentemente associadas a vírus e Myco-
plasma pneumoniae ou Chlamydia pneumoniae. Contu-
do, é importante ter cautela nessa interpretação, pois o
achado radiológico não define o agente da pneumonia
e infecções bacterianas podem estar associadas a envol-
vimento intersticial19,32. De forma semelhante, pode-se
encontrar condensações alveolares em pneumonias vi-
rais. Sistemas de pontuação radiológica auxiliam na
tentativa de diferenciar as pneumonias virais das bacte-
rianas, como o escore descrito por Khamapirad e Gle-
zen33 (Tabela 5.2). Nele, quanto maior a pontuação,
maior a possibilidade de infecção bacteriana. Pontua-
ção negativa está associada à infecção viral.
A análise final conduzida pelos autores revelou esco-
res que variaram de +1,5 a +6,3 para pneumonias bacte-
rianas (Figura 5.1) e de –1,4 a –2,8 para processos virais.Cabe observar que o escore não contempla, entre
outros itens, a pneumonia por Mycoplasma pneumoniae
nem a ocorrência de hiperinsuflação. Essa anormalida-
de, relativamente comum nos processos virais, também
deve ser necessariamente investigada e considerada no
diagnóstico presuntivo. Excetuando-se os quadros
pneumônicos em cuja etiologia estejam envolvidas as-
sociações de vírus com bactéria, a hiperinsuflação (cuja
avaliação deve ser feita no filme obtido na incidência la-
teral) poderia figurar como ponto negativo nesse esco-
re, sendo imprescindível pesquisá-la.
Deve-se pautar pela racionalidade quando da soli-
citação de controles radiográficos. Pacientes que apre-
sentam um 1o episódio de pneumonia não-complicada
não necessitam de controle radiológico. Quando hou-
ver necessidade de repetição da radiografia, deve-se rea-
lizar o exame em uma única incidência, optando-se por
aquela em que a imagem é melhor visualizada. Em al-
gumas situações, pode-se necessitar de métodos mais
sofisticados de imagem, como a tomografia de tórax em
pacientes com pneumonia complicada.
Exames inespecíficos
1. Leucograma: deve ser analisado criteriosamente; pneu-
monias bacterianas mais freqüentemente cursam com
leucocitose, neutrofilia e ocorrência de formas jovens20,34.
Eosinofilia superior a 300 células/mm3 ocorre em mais
de 2/3 dos pacientes com infecção por C. trachomatis35.
2. Proteína C reativa: alguns estudos sugerem que níveis su-
periores a 40 a 100 mg apontam para infecção bacteria-
na32, mas ainda há dúvidas sobre o real valor desse exame.
3. Pró-calcitonina: é um marcador de inflamação de uso
recente. Níveis superiores a 0,75 a 2,0 ng/mL correlacio-
nam-se com pneumonias bacterianas20. Alguns traba-
lhos recentes questionam esse dado.
Métodos microbiológicos
1. Hemocultura: é um método muito útil, embora com
baixa positividade, que pode variar de 1 a 3% nos casos
ambulatoriais até 35% nos casos hospitalizados. O isola-
mento do agente etiológico pode permitir o tratamento
específico; contribui para definição do perfil epidemio-
lógico na comunidade; define o padrão de sensibilidade
do germe, a partir da realização do antibiograma; possi-
bilita o reconhecimento do perfil de sensibilidade do
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Tabela 5.2 Escore radiológico para o diagnóstico 
presuntivo de pneumonias bacterianas e virais
Achado radiológico Pontuação
Infiltrado
Bem delimitado (distribuição lobar ou segmentar 
ou aspecto arredondado) 2
Limites imprecisos e distribuição difusa 1
Intersticial e/ou peribrônquico -1
Localização
Lobar (um único lobo) 1
Lobos múltiplos em 1 ou ambos os pulmões, com
infiltrado bem delimitado 1
Localização múltipla, periilar, infiltrado de limites 
imprecisos -1
Derrame pleural
Velamento mínimo do seio costofrênico 1
Derrame evidente 2
Abscesso, pneumatocele e lesões bolhosas
Duvidoso 1
Evidente 2
Atelectasia
Subsegmentar (múltiplas localizações) -1
Lobar (envolvendo lobo superior ou médio direitos) -1
Lobar (envolvendo outros lobos) 0
Fonte: adaptada de Khamapirad e Glezen33.
Figura 5.1 RX de tórax analisado pelo sistema de 
pontuação que indica escore igual a +3 e, portanto,
sugere pneumonia bacteriana.
pneumococo, quando esse é isolado. É muito importan-
te que a coleta seja realizada de forma adequada, prefe-
rencialmente antes da introdução da antibioticotera-
pia34. Apesar da baixa positividade, é importante que
toda criança hospitalizada com pneumonia realize a he-
mocultura, especialmente em serviços de referência,
pois o conhecimento do padrão de resistência/sensibili-
dade aos antimicrobianos, com destaque para o pneu-
mococo, é crucial.
2. Líquido pleural: a positividade do líquido pleural pode
alcançar até 70%, antes do início da antibioticotera-
pia34. Além do estudo microbiológico, em geral, o líqui-
do pleural deverá ser submetido a estudo bioquímico
para auxiliar na decisão terapêutica.
3. Cultura do escarro: tem pouca utilidade prática, por
não diferenciar infecção de colonização.
Métodos imunológicos
1. Sorologia: os métodos sorológicos são muito úteis para
o diagnóstico das infecções por Mycoplasma pneumo-
niae, Chlamydia trachomatis e Chlamydia pneumoniae.
Nessas infecções, a elevação da IgM ou elevação de 4 ve-
zes nos títulos da IgG, dosados nas fases aguda e conva-
lescente, são suficientes para o diagnóstico. Alguns ví-
rus, como sincicial respiratório, adenovírus, parainflu-
enza e influenza também podem ser diagnosticados
pelo encontro de um aumento de 4 vezes nos níveis de
IgG, com intervalo de cerca de 2 semanas. Existem estu-
dos utilizando a resposta sorológica aos antígenos
pneumolisina e polissacarídios C do pneumococo para
diagnóstico de infecção pneumocócica, mas os resulta-
dos ainda não são conclusivos34.
2. Detecção de antígenos: a identificação de antígenos vi-
rais em secreção nasofaríngea tem-se mostrado muito
útil ao diagnóstico das infecções causadas por esses
agentes. Antígenos bacterianos do S. pneumoniae, H. in-
fluenzae e S. aureus podem ser detectados no líquido
pleural e em amostras de urina após concentração, caso
em que a sensibilidade e a especificidade situam-se em
torno de 80%36.
3. PCR (polymerase chain reaction): é um método para de-
tecção de DNA em secreção de naso ou orofaringe ou
material pulmonar de alguns patógenos, como: M.
pneumoniae, C. pneumoniae, C. trachomatis, L. pneumo-
phila, S. aureus, vírus respiratórios, B. pertussis, M. tu-
berculosis e S. pneumoniae. São métodos caros, mais uti-
lizados em pesquisas20,34.
Métodos invasivos
Pacientes com co-morbidades, como Aids ou Sida,
imunodeficiências primárias, imunodeprimidos, pneu-
monias nosocomiais graves e aqueles com quadros gra-
ves que não estejam respondendo ao tratamento antimi-
crobiano, têm indicação para realização de exames mais
invasivos, que apresentam maior possibilidade de diag-
nóstico etiológico. Os mais utilizados são a broncosco-
pia com lavado broncoalveolar e a biópsia pulmonar a
céu aberto. Esses procedimentos têm sensibilidade e es-
pecificidade elevadas, mas só estão disponíveis em cen-
tros mais especializados.
Em geral, os métodos diagnósticos estão pouco
acessíveis à maioria dos pediatras. Geralmente, o diag-
nóstico será estabelecido com bases clínicas e epidemio-
lógicas, auxiliadas pela radiografia de tórax.
! Tratamento
A incidência e a mortalidade por pneumonia ad-
quirida na comunidade (PAC) ainda continuam eleva-
das, apesar dos novos e potentes antibióticos e vacinas.
Vários estudos, realizados em diversos países, têm re-
velado o aumento crescente de pneumococos resistentes à
penicilina34. No entanto, podemos afirmar que não há
diferenças significativas na evolução clínica ou na gravi-
dade das PAC causadas por cepas penicilina-resistentes ou
suscetíveis. O mecanismo de resistência do pneumococo
à penicilina e derivados decorre da alteração da proteína
de ligação à penicilina. De acordo com a Concentração
Inibitória Mínima (CIM) necessária, a resistência pode
ser classificada em intermediária ou absoluta (elevada).
Inicialmente, cepas resistentes eram definidas como as
que necessitavam de CIM de penicilina maior ou igual a
2 microgramas/mL; cepas de sensibilidade ou resistência
intermediária, CIM de 0,1 a 1 micrograma/mL e cepas
sensíveis, CIM menor que 0,06 micrograma/mL. Poste-
riormente, estes valores foram elevados para 4, 2 e 1 mi-
crogramas/mL, respectivamente. Níveis séricos muito
mais elevados são obtidos com doses habituais de peni-
cilina para tratamento de pneumonias37. Estudo clínico,
realizado na América Latina, incluindo o Brasil, e analisou
a evolução de crianças internadas com PAC graves e
tratadas com penicilina ou ampicilina. Concluiu que a
falha de tratamento não teve relação com o nível de re-
sistência do pneumococo in vitro e que a penicilina pode
ser usada como droga de escolha para PAC38.
Portanto, em nosso meio, onde as taxas de resistência
absoluta ainda são muito baixas, doses habituais de peni-
cilina tratam de forma adequadaas infecções pneu-
mocóccicas que não envolvem o sistema nervoso central.
Embora a pneumonia seja uma doença potencial-
mente grave, a maioria dos casos pode ser manejada
ambulatorialmente, evitando-se internações desneces-
sárias, que aumentam o custo do tratamento, utilizam
inadequadamente os leitos hospitalares, acarretam risco
de infecção hospitalar e causam sofrimento para pa-
ciente e familiares. É importante reconhecer que, apesar
de altos índices de hospitalização na faixa etária pediá-
trica e uso abundante de antibióticos, importante per-
centual de óbitos entre crianças com pneumonia, em
países em desenvolvimento, ocorre no domicílio, mui-
tas vezes, poucas horas após o início da doença, revelan-
do as dificuldades de acesso ao sistema de saúde e na
falta de reconhecimento por familiares ou agentes de
saúde da gravidade do caso39. É fundamental que cada
profissional de saúde compreenda seu papel e contribua
na melhor abordagem da criança com IRA.
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Apesar de a maioria das crianças poder ser tratada
ambulatorialmente, o tratamento deverá ser hospitalar
nas seguintes situações28,39,40:
! menores de 2 meses;
! presença de tiragem subcostal;
! ocorrência de convulsões;
! sonolência excessiva;
! estridor em repouso;
! desnutrição grave;
! ausência de ingestão de líquidos;
! sinais de hipoxemia;
! presença de co-morbidades (anemia, cardiopatias,
pneumopatias);
! problemas sociais;
! falha terapêutica ambulatorial;
! complicações radiológicas (derrame pleural, pneuma-
tocele, abscesso pulmonar).
Pode-se, também, indicar a internação nas seguin-
tes situações: paciente em insuficiência respiratória
aguda, suspeita de pneumonia estafilocócica ou por
germe Gram-negativo, sarampo, varicela ou coqueluche
precedendo a pneumonia, imunodepressão e pneumo-
nia hospitalar. Cada paciente deve ser avaliado indivi-
dualmente para melhor decisão.
O tratamento é geralmente empírico, e raramente o
agente causal é identificado antes da introdução da an-
tibioticoterapia. Dessa forma, é importante que haja
uma normatização da conduta terapêutica, que deverá
ser instituída, levando-se em conta conhecimentos clí-
nicos, epidemiológicos, faixa etária envolvida e, se dis-
poníveis, recursos laboratoriais e radiológicos.
Estudos sorológicos recentes confirmam o Strepto-
coccus pneumoniae como o agente bacteriano mais fre-
qüente das PAC em crianças e adolescentes. O Myco-
plasma pneumoniae, em alguns países, em maiores de 5
anos, apresenta-se como o 1o ou 2o agente etiológico
mais freqüentemente associado à PAC.
Lactentes menores de 2 meses de idade
Nessa faixa etária, os agentes mais freqüentes in-
cluem: estreptococo do grupo B, enterobactérias, Liste-
ria monocytogenes, Chlamydia trachomatis, Staphyloco-
ccus aureus e vírus. As crianças menores de 2 meses
devem sempre ser hospitalizadas. O esquema antibióti-
co deve incluir associação de penicilina ou ampicilina
com aminoglicosídio (amicacina, gentamicina ou to-
bramicina). Nos menores de 2 meses, após 1ª semana de
vida, o esquema antibiótico pode incluir cefalosporina
de 3a geração associada à ampicilina, se houver possibi-
lidade de envolvimento do SNC. A oxacilina deverá ser
associada, se houver evidência de infecção estafilocóci-
ca. Também nessa faixa etária, é importante considerar
a C. trachomatis, principalmente nos pacientes com
doença insidiosa, afebris, com tosse coqueluchóide e
história de parto vaginal. Nessa situação, a eritromicina
deverá ser a droga de escolha.
A ausência de resposta ou a piora clínica exigem a
repetição da radiografia de tórax e a mudança do esque-
ma terapêutico. As Figuras 5.2 e 5.3 resumem as indica-
ções de tratamento.
Lactentes e pré-escolares (2 meses a 5 anos)
A maioria das PAC pode ser tratada em domicílio. Os
vírus sincicial respiratório, parainfluenza, influenza, ri-
novírus e adenovírus são agentes freqüentes de PAC
nessa faixa etária. O pneumococo é o agente bacteriano
mais freqüente, inclusive nas PAC com derrame pleural
parapneumônico (DPP). O Haemophilus influenzae tipo
b foi uma causa freqüente de PAC no passado. Atual-
T R ATA D O D E P E D I AT R I A "" S E Ç Ã O 2 4 P N E U M O LO G I A2098
Figura 5.2 Algoritmo para abordagem da criança menor
de 2 meses com pneumonia.
SIM
INTERNE
INICIE
ou
ou
Eritromicina, caso haja suspeita de clamídia
Ampicilina ou penicilina com cefalosporinas de 3ª geração
(associe oxacilina, caso haja evidência de infecção
estafilocócica)
Há taquipnéia ou tiragem subcostal
ou sinais de gravidade?
Classifique como possível infecção bacteriana grave
Colete hemograma, VHS, PCR e hemocultura
Ampicilina ou penicilina com aminoglicosídio
VHS = velocidade de hemossedimentação; PCR = proteína C reativa.
P N E U M O N I A S CO M U N I T Á R I A S 2099
Figura 5.3 Algoritmo para abordagem da criança maior de 2 meses com pneumonia.
Criança com tosse ou dificuldade para respirar e taquipnéia
Se apresentar sibilância ou história prévia de sibilância, trate com broncodilatador por até 3 sessões e reavalie
Se mantiver taquipnéia, realize RX de tórax
Pneumonia confirmada: colete hemograma, VHS, PCR e hemocultura e inicie antibioticoterapia
Se houver derrame pleural, puncione para avaliação
Classifique de acordo com uma das 3 categorias abaixo
Em maiores de 5 anos de idade, se houver quadro clínico insidioso,
considerar M. pneumoniae e prescrever macrolídeo; se houver quadro
agudo, prescrever amoxicilina para os casos tratados no ambulatório;
se necessitar de internação, proceder como acima
Se o paciente apresentar derrame pleural associado, puncione 
Se o líquido for turvo ou purulento, faça Gram e cultura e coloque em
drenagem fechada 
Se o líquido for citrino, faça os estudos citológico, bioquímicos (DHL, glicose, pH)
e microbiológico para decisão terapêutica
Pneumonia 
(taquipnéia)
Inicie
amoxicilina ou
penicilina procaína
Tratamento ambulatorial
Reavalie em 48 horas
Pneumonia grave
(presença de tiragem)
Interne
Inicie penicilina
cristalina ou
ampicilina
Pneumonia 
muito grave 
(sinais de gravidade)
Interne
Inicie cloranfenicol
ou ceftriaxona
associada à oxacilina
mente, com o uso rotineiro da vacinação para esse ger-
me, a incidência dessa bactéria como causadora de PAC
vem apresentando redução, embora outros hemófilos
não-capsulados continuem causando pneumonia.
Conforme recomendações do Ministério da Saúde, as
crianças maiores de 2 meses que apresentam pneumonia
sem tiragem subcostal ou sinais de gravidade devem ser
tratadas ambulatorialmente. As drogas de escolha são:
amoxicilina e penicilina procaína, considerando-se que o
S. pneumoniae é o agente etiológico mais provavelmente
envolvido. É fundamental que essas crianças sejam reava-
liadas após 48 horas para analisar a resposta à antibiotico-
terapia. Também nessa faixa etária, é importante conside-
rar a C. trachomatis nas crianças menores de 6 meses que
apresentam quadro insidioso, podendo-se utilizar os ma-
crolídeos. Recomenda-se que crianças entre 2 meses e 5
anos, que apresentam tiragem, mas sem sinais de gravida-
de, devam ser hospitalizadas e receber penicilina cristali-
na ou ampicilina. Aquelas que, nessa faixa etária, apresen-
tam sinais de gravidade, o esquema antibiótico deverá
incluir cloranfenicol ou ceftriaxona associado a oxacilina.
Devido a gravidade do quadro, a escolha por essa associa-
ção decorre da necessidade do esquema poder tratar os
possíveis agentes etiológicos: Staphylococcus aureus e H.
influenzae produtor de betalactamase, S. pneumoniae e os
H. influenzae não-produtores de betalactamases, evitan-
do-se perda de tempo e maior risco de mortalidade28. Nas
suspeitas clínicas de M. pneumoniae ou C. pneumoniae,
deve-se utilizar macrolídeos (ver Capítulo 7 – Pneumo-
nias Causadas por Agentes Atípicos, desta seção).
Crianças e adolescentes entre 5 e 15 anos
O Mycoplasma pneumoniae é agente muito fre-
qüente das PAC nessa faixa etária. Assim, deve-se optar
pelo uso de macrolídeos naquelas com quadro insidio-
so ou comoutras evidências de infecção por essa bacté-
ria. Em pacientes com doença mais aguda, as penicili-
nas devem ser a 1a escolha.
Além do uso adequado dos antimicrobianos, algu-
mas recomendações são importantes: manter alimenta-
ção da criança, particularmente o aleitamento materno,
aumentar a oferta hídrica e manter narinas desobstruí-
das. Além disso, a criança hospitalizada pode necessitar
de uso de broncodilatadores, hidratação venosa, corre-
ção de distúrbios hidreletrolíticos, oxigenoterapia, entre
outros cuidados. A Tabela 5.3 traz a posologia dos prin-
cipais antimicrobianos utilizados no tratamento das
pneumonias em crianças.
Complicações
As principais complicações das PAC estão resumi-
das na Tabela 5.4.
RX = raio X; VHS = velocidade de hemossedimentação; PCR = proteína C reativa; DHL = desidrogenase lática.
A freqüência de crianças hospitalizadas com pneu-
monia pneumocócica complicada com necrose de pa-
rênquima, empiema e abscesso parece estar aumentan-
do em todo o mundo. Ainda não se conhecem os fatores
responsáveis por esses aumentos.
O que é PAC complicada e PAC não-complicada?
Quais são as características clínicas e
laboratoriais que diferenciam as duas?
Com o objetivo de descrever e comparar freqüên-
cia, características clínicas e evolução de pacientes inter-
nados com PAC por Streptococcus pneumoniae entre
1994 e 1999, Tan et al.40 realizaram um estudo sobre as
PAC complicadas e não-complicadas. Foram incluídas
368 crianças com PAC, sendo 235 complicadas e 133
não-complicadas. Eles constataram que as PAC compli-
cadas apresentam-se com os seguintes fatores de risco:
etnia caucasóide, necessidade de oxigênio, dor torácica,
raios X de tórax com acometimento de mais de um seg-
mento pulmonar, duração da hospitalização e tempo de
febre. Não foram diferentes nas PAC complicadas e
não-complicadas: idade e faixa etária, uso prévio de an-
tibióticos, pneumococos resistentes à penicilina.
Até o momento, mesmo com alguns trabalhos so-
bre fatores de risco para gravidade de PAC em crianças
e adolescentes, não se têm dados suficientes para saber
que pacientes irão evoluir com uma PAC com ou sem
complicações.
Abscesso pulmonar
É uma complicação rara de PAC. Uma análise de 11
casos de abscessos primários e 12 de secundários durante
abril de 1982 a abril 2002, realizada por Yen et al.41, consta-
tou que em 16 deles (70%) pode-se isolar o agente. A he-
mocultura foi positiva em apenas 13% dos casos. O agen-
te mais freqüente foi o Streptococcus pneumoniae, e 2 óbitos
foram verificados no grupo com abscesso secundário.
A maioria dos abscessos pulmonares resolve-se com
tratamento clínico. Se há hemoptise recidivante, deve-se
indicar cirurgia. Penicilina cristalina 200.000 U/kg/dia
ou clindamicina 25 a 40 mg/kg/dia 4 vezes/dia são as
drogas de escolha. Os casos refratários ao tratamento clí-
nico evoluem para cirurgia (Figura 5.4).
T R ATA D O D E P E D I AT R I A !! S E Ç Ã O 2 4 P N E U M O LO G I A2100
Tabela 5.3 Posologia dos principais antibióticos
utilizados para o tratamento das pneumonias em
crianças, fora do período neonatal41,42
Antibiótico Dose diária Via Intervalo 
entre 
as doses 
(em horas)
Amoxicilina 50 mg/kg VO 12/12 
Amoxicilina-clavulanato 45 mg/kg VO 12/12 
Ampicilina 150 mg/kg IV 6/6
Cloranfenicol 50 mg/kg VO ou IV 6/6
Cefuroxima-axetil 30 mg/kg VO 12/12
Ceftriaxona 75 mg/kg IM ou IV 24
Eritromicina 40 a 50 mg/kg VO 6/6
Penicilina cristalina 200.000 UI/kg IV 6/6
Penicilina procaína* 50.000 UI/kg IM 12/12
Oxacilina 200 mg/kg IV 6/6
VO = via oral; IV = intravenosa; IM = intramuscular.
* O Ministério da Saúde recomenda o uso de 400.000 UI a cada 24 horas para crianças
com peso inferior a 20 kg e 400.000 UI a cada 12 horas para as crianças com peso su-
perior a 20 kg.
Figura 5.4 RX de tórax mostrando abscesso pulmonar
em menino de 2 anos e meio com varicela há 5 dias. Os
sintomas foram febre, tosse, dispnéia, perfusão periférica
diminuída e prostração.
Tabela 5.4 Principais complicações das PAC
Abscesso
Atelectasia
Pneumatocele
Pneumonia necrosante
Derrame pleural
Pneumotórax
Fístula broncopleural
Hemoptise
Septicemia
Bronquiectasia
Infecções associadas (otite, sinusite, conjuntivite, meningite,
osteomielite)
PAC = pneumonias adquiridas na comunidade.
Atelectasia
Significa expansão imperfeita. Parte do pulmão não
está aerada, mas com parênquima normal. Quando cau-
sada por PAC, costuma desaparecer em até 8 semanas. A
complicação evolutiva das atelectasias crônicas é a fibrose
pulmonar com colapso não-funcional do segmento ou
lobo pulmonar comprometido. Decorridas até 8 semanas,
a ausência de resolução, espontânea ou após fisioterapia,
indica broncoscopia. A abordagem do derrame pleural é
feita no Capítulo 6, Derrames Pleurais, desta seção.
Pneumonia necrosante
É uma complicação das PAC caracterizada por fo-
cos necróticos em áreas de consolidação pulmonar. É
mais comum em adultos. Existem poucos estudos em
crianças. Mais de 60% dos casos necessitam de cirurgia.
A maioria dos estudos cita o Streptococcus pneumoniae
como agente causal. Complica-se com abscessos e/ou
fístulas broncopleurais. Acredita-se que o mecanismo
envolvido inclui enzimas proteolíticas, excesso de pro-
dução de citocinas e bactérias resistentes.
Pneumatocele
É uma lesão cística de paredes finas, que acomete
principalmente crianças com pneumonia bacteriana,
mas também pode ser decorrente de trauma torácico,
ventilação pulmonar mecânica invasiva e aspiração. Es-
sas lesões resolvem-se espontaneamente na maioria dos
casos. Em outros, pode demorar de 3 a 15 meses ou cur-
sar com complicações.
Define-se como pneumatocele simples (PS) não-
complicada aquela menor que 50% do tamanho de um
hemitórax e que não causa sintomas clínicos de descon-
forto respiratório. A pneumatocele complicada (PC) é
aquela que apresenta pelo menos um dos seguintes
achados: persistência de sinais e sintomas de infecção
recorrente, tamanho maior que 50% de um hemitórax,
persistência de atelectasia, abscessos recidivantes, fístu-
la broncopleural. Nesses casos, a drenagem com cateter
deve ser procedimento indicado43.
! Prevenção
Após a demonstração de sua eficácia, de cerca de
89%, a vacina antipneumocócica conjugada 7-valente,
contendo os sorotipos 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F e 23F, foi
licenciada e introduzida nos Estados Unidos em 2000
para administração universal em lactentes e crianças
menores de 5 anos com fatores de risco, cabendo ressal-
tar que esses sorotipos respondem por cerca de 82% das
cepas invasivas na Califórnia do Norte44.
No Brasil, a cobertura da vacina 7-valente restringe-
se a apenas 58% dos 7 sorotipos citados, pois os sorotipos
1 e 5, aqui prevalentes, não integram a sua formulação, o
que implica dizer que a eficácia será necessariamente me-
nor que aquela observada nos Estados Unidos. Indepen-
dentemente dessa cobertura parcial para os sorotipos
prevalentes no Brasil, há consenso de que a vacina 7-va-
lente deva ser recomendada a crianças menores de 2
anos pertencentes a grupos de risco, como aquelas com
fibrose cística, asplenia e imunodeficiências, inclusive
síndrome de imunodeficiência adquirida. Entretanto,
devido à cobertura parcial e ao custo elevado, a aplica-
ção indiscriminada é discutível e por isso requer estu-
dos sobre sua real eficácia no nosso meio.
Quanto ao impacto da vacinação anti-Haemophilus
influenzae tipo b na comunidade, estudo do tipo caso-
controle conduzido em Goiânia (GO) com cerca de
1.300 pacientes menores de 2 anos revelou efeito prote-
tor médio de 31% (IC 95%, de -9% a 57%).
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