Anatomia das hérnias

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Anatomia das hérnias: 
O que é uma hérnia? 
 Ocorre quando uma víscera deixa a cavidade 
que a contém, devido a uma falha congênita 
ou adquirida de uma das paredes que 
delimitam esta cavidade. 
 Para caracterizar uma hérnia, é necessário 
haver integridade da pele e do peritônio, pois, 
se isso não ocorrer, será evisceração 
 Falha no plano músculo-aponeurótico = porta 
herniária 
 Parte do peritônio que passa pela porta e se 
exterioriza = saco herniário (divertículo do 
peritônio que passa pela porta herniária) 
 Parte mais estreita do saco herniário, que fica 
na porta herniária = colo do saco herniário 
 Conteúdo do saco: geralmente alças delgadas, 
ceco, bexiga, sigmoide e o grande omento. 
 
Classificação das hérnias: 
1. Internas: 
Tipos especiais de hérnias, que, excluindo a hérnia 
diafragmática, são emergências cirúrgicas, pois 
geralmente obstruem o intestino e podem provocar 
necrose de alça intestinal se não forem operadas. 
a) Hérnias diafragmáticas: 
Passagem de conteúdo abdominal para o tórax (nunca 
o contrário devido à pressão negativa do tórax), 
através das 4 possiveis passagens (hiato aórtico, 
forame da VCI, hiato esofágico e trigono 
esternocostal/ fissura de Larrey). Pelo forame da VCI é 
difícil ocorrer, pois o fígado está próximo. Pelo hiato 
aórtico também dificilmente ocorrem hérnias. 
Já no hiato esofágico podem ocorrer 2 tipos: 
 De escorregamento (junção esôfago-gástrica 
se encontra no tórax) 
 De rolamento (junção esôfago-gástrica se 
encontra no abdome, mas a parte superior do 
estomago se encontra no tórax). 
 Esses 2 tipos são adquiridas e ocorre dispneia 
(dificuldade de respirar) depois das refeições 
e tosse crônica. Tratamento: voltar o 
estomago para o lugar correto e juntar os 
pilares para diminuir o hiato. 
 
 Pelo trígono esternocostal/ fissura de Larrey 
(entre as partes costal e esternal do 
diafragma, por onde passam os vasos 
epigástricos superiores) também ocorrem 
hérnias, mas com frequência menor. 
 Hérnia de Morgani: Se o indivíduo nascer com 
o triângulo mais aberto, uma estrutura do 
abdome pode passar. 
 Hérnia de Bochdaleck: Também pode haver 
hérnia diafragmática pela abertura causada 
por falta de diafragma de um lado (hérnia 
congênita). Nesse caso, quase todo o 
conteúdo do abdome passa para o tórax e por 
isso é uma urgência médica, pois será 
apresentado dificuldade respiratória. Cirurgia: 
colocar tela para fechar a abertura. 
 Hérnia traumática: Contusões 
toracoabdominais abertas ou fechadas podem 
causar ruptura do diafragma 
 
b) Hérnia de forame omental: 
 
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Entre o fígado, o estomago e o duodeno, existe uma 
lamina de peritônio, chamada de omento menor. 
Posteriormente a ele existe o forame omental ou 
epiplóico. Este forame, quando é muito largo, pode 
acarretar uma hérnia interna. Por causa dos 
movimentos peristálticos poderá haver 
aprisionamento de uma alça intestinal. 
 
c) Hérnia da fosseta duodeno-jejunal 
Na transição duodeno- jejunal, existem duas 
pequenas depressões chamadas fossetas duodeno-
jejunais. Quando uma dessas fossetas for 
anormalmente larga e profunda, uma alça intestinal 
poderá ser aprisionada ocasionando uma hérnia 
interna. 
 
d) Hérnia das fossetas íleos-cecais: 
Na transição entre intestino delgado e grosso (entre 
íleo e ceco), há duas fossetas íleo-cecais (uma 
superior e outra inferior). Quando uma dessas 
fossetas se torna mais larga e mais profunda, uma 
alça intestinal pode se insinuar através dela e ser 
aprisionada, caracterizando uma hérnia interna. 
 
e) Hérnia inter sigmóidea: 
No meso-sigmoide existe uma fossa denominada 
inter-sigmoidea. Quando essa fossa está larga e 
profunda, pode aprisionar uma alça intestinal. 
 
2. EXTERNAS: 
a) Hérnia perineal: 
O diafragma pélvico é formado por dois músculos 
pares e na borda medial de cada musculo há fendas 
que permitem a passagem da uretra, do reto e da 
vagina (nas mulheres). Portanto, o diafragma pélvico 
feminino, por ser atravessado por 3 estruturas, é mais 
 
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débil que o masculino e por isso essa hérnia é mais 
frequente nas mulheres, principalmente multíparas 
(aumento da pressão intra-abdominal no parto) 
 
b) Hérnia obturatória: 
Passa pelo canal obturatório e se exterioriza na parte 
medial da raiz da coxa (rara) 
 
c) Hérnia epigástrica; 
Entre o processo xifoide e sínfise púbica existe uma 
faia de tecido conjuntivo (linha alba) que é formada 
pelo entrecruzamento aponeurótico. No meio deste 
entrecruzamento, principalmente entre processo 
xifoide e cicatriz umbilical, existem pequenos orifícios 
para dar passagem a vasos e nervos. Se um desses 
orifícios se alargar, com o aumento da pressão intra-
abdominal, forma-se hérnia epigástrica. Inicialmente 
passara pela falha na gordura pré-peritonial, que trará 
consigo o peritônio parietal e por isso, em hérnias 
epigástricas encontramos um lipoma pré-herniário. 
 
d) Hérnia umbilical: 
Outro tipo de hérnia da linha branca. Pode ser 
congênita ou adquirida. Durante a gestação, as trocas 
materno-fetais são feitas através do cordão umbilical, 
que passa através do anel umbilical (abertura na linha 
branca) e após o nascimento esse anel se fecha. Se 
isso não ocorrer, a hérnia umbilical congênita é 
gerada. Já se o indivíduo possuir um fator que 
provoque constante aumento da pressão intra-
abdominal (muitas gestações, ascite, tumores...), o 
anel umbilical sofre dilatação e ocorre hérnia 
umbilical adquirida. Tratamento: cirúrgico- 
fechamento do anel umbilical 
 
Onfalocele: 
Falta pele em torno do umbigo e as vísceras ficam 
expostas com o peritônio recobrindo-as. Nesse caso, a 
operação deve ser precoce. 
Gastroquises: 
Além da parede abdominal, falta também o peritônio, 
ficando as vísceras expostas sem nada recobrindo-as. 
A cirurgia também deve ser feita imediatamente. 
 
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e) Hérnia lombar 
Existem dois tipos: a do trígono de J L Petit e a do 
quadrilátero de Grynfelt, que ocorrem devido ao 
aumento da pressão intra-abdominal nessas áreas que 
são consideradas débeis. O quadrilátero de Grynfelt é 
limitado, lateromedialmente, pela 12ª costela, pelo 
serrátil póstero-inferior, superiormente pelos 
músculos quadrado lombar e oblíquo interno 
inferiormente. 
 Trígono 
lombar 
 Hérnias 
lombares 
f) Hérnias da linha arqueada de douglas e da 
linha semilunar de spiegel 
A linha arqueada de douglas também é uma área 
débil da parede antero-lateral do abdome (possui 
fáscia transversal), assim como a linha semilunar de 
Spiegel (na borda medial do músculo transverso). Em 
ambas as linhas podem ocorrer hérnias. 
g) Hérnia glútea: 
O forame isquiático maior é preenchido parcialmente 
pelo musculo piriforme, que resulta em duas 
aberturas, superior e inferir, os forames infra e supra 
piriformes, que dão passagem a vasos e nervos. 
Quando um desses orifícios se alarga poderá ocorrer 
passagem de conteúdo pélvico para região glútea. 
Tipo de hérnia muito raro. 
 
h) Hérnia femoral: 
Passa pelo anel femoral cirúrgico, que é delimitado 
pelo ligamento inguinal e posteriormente pelo 
ligamento pectíneo, medialmente pelo ligamento 
lacunar e lateralmente pela veia femoral. Ocorre mais 
em mulheres, pois a pelve feminina é mais inclinada 
que a masculina, a veia femoral feminina é mais fina 
que a masculina, o que torna o anel mais largo e, na 
gravidez, o ligamento inguinal é tracionado para cima, 
aumentando o diâmetro. Esta hérniaocorre mais do 
lado direito, porque o anel femoral é maior do lado 
direito. 
 
 
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Anéis: 
 Anel trapezoide 
 Anel triangular 
 Anel semi-circular 
Canal inguinal e anéis inguinais: superficial e profundo 
Na parede AL do abdome, há um trajeto acima do 
ligamento inguinal, entre os músculos largos = canal 
inguinal. 
Este canal é limitado anteriormente pela aponeurose 
do músculo oblíquo externo, onde está o anel inguinal 
superficial (uma abertura triangular, formada pelos 
dois pilares: medial e lateral e as vezes pelo pilar 
posterior, que é protegida pelas fibras intercrurais); 
inferiormente pelos ligamentos: inguinal e lacunar, 
superiormente: fibras dos músculos oblíquo interno e 
transverso que se originam no ligamento inguinal, se 
arqueam e prendem ao púbis (tendão conjunto) ou 
não (triangulo de hessert); parede posterior: pelo 
tendão conjunto e a fáscia transversal (onde está o 
anel inguinal profundo, que passa ligamento redondo 
do útero e funículo espermático). Parte da fáscia 
transversal se espessa e envolve inferior e 
medialmente o anel inguinal profundo e vai até a linha 
arqueada, constituindo o ligamento interfoveolar ou 
ligamento de Hesselbach (mecanismo de proteção ao 
anel inguinal profundo). O canal inguinal possui uma 
parte débil que só é protegida pela fáscia transversal. 
Quem faz a proteção do anel inguinal superficial são 
as fibras intercrurais (originam da aponeurose do 
oblíquo externo) e a do profundo, o ligamento 
interfoveolar (formado pela fáscia transversal que se 
prende a linha arqueada). Quando os músculos 
abdominais se contraem, a pressão aumenta, mas o 
conteúdo não se exterioriza devido aos mecanismos. 
Mecanismo do anel superficial- quando a musculatura 
se contrai, as fibras se originam do ligamento inguinal 
são tracionadas para baixo, estreitando o canal (efeito 
cortina) 
Mecanismo de proteção do anel profundo- quando o 
musculo transverso se contrai, como a fáscia 
transversal é presa a ele, o ligamento interfoveolar é 
tracionado, deitando o ligamento profundo e ele gira 
lateralmente 
ORIFÍCIO MIOPECTÍNEO 
Abertura/ falha na parte inferior da parede AL- orifício 
miopectineo de Fruchaud. Situado entre o arco 
mioaponeurótico dos músculos obliquo interno e 
transverso e a crista pectínea. Este orifício é dividido 
em superior e inferior pelo ligamento inguinal e dá 
passagem aos vasos sanguíneos, linfáticos, nervos, 
músculos e tendões. 
 
 
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VISTA INTERNA DO PERITÔNIO: 
Peritônio que recobre a parte infraumbilical: anel 
umbilical, bexiga e dois ligamentos inguinais. 
No feto, existe um canal, por onde a urina é eliminada 
(úraco) vai do anel umbilical até a bexiga. Depois que 
o cordão umbilical é ligado, se oblitera e vira a prega 
umbilical mediana. As duas artérias umbilicais 
existentes no feto também viram pregas após o 
nascimento, são as pregas umbilicais laterais. 
As 3 depressões: supravesical, média e lateral 
 
Em cada uma das fossas inguinais pode aparecer um 
tipo de hérnia. Supravesical- rara. Na fossa média= 
hérnia direta, acontece pelo aumento da pressão e é 
uma hérnia de esforço. 
 
 
Na fossa lateral = hérnia indireta/ obliquo externa. É 
congênita, ocorre em ambos os sexos. No homem, o 
testículo desce atrás do peritônio na vida fetal, ao 
migrar, arrasta um divertículo de peritônio, que chega 
a bolsa testicular pelo funículo espermático (conduto 
peritônio-vaginal). 1 mês antes do nascimento esse 
conduto se oblitera e começa a se fechar, restando 
apenas o chamado ligamento de Cloquet. Se o 
conduto não fechar, fica uma comunicação entre 
cavidade peritoneal e bolsa testicular, onde uma alça 
intestinal pode formar hérnia indireta. Tratamento: 
abertura do funículo e ressecção do conduto. Na 
mulher, o ligamento redondo se inicia pelo útero, 
passa pelo canal inguinal e se fixa no tecido gorduroso 
dos grandes lábios, arrastando divertículo de 
peritônio (canal de Nuck) que deve fechar. Caso não 
feche, a comunicação pode gerar uma hérnia, 
corrigida pela ressecção do canal de Nuck. 
 
Diferença hérnia direta e indireta- manobra de 
Landivar. O indivíduo é colocado em decúbito dorsal, 
fecha-se o anel profundo com o dedo e pede para o 
paciente fazer força, se ela não aparecer é indireta. Se 
aparecer, não tem a ver com o anel, por isso, é direta. 
OBS: alteração da estrutura da fáscia transversal acarretada 
por diminuição da síntese de colágeno, levando à perda de 
elasticidade. 
OBS2: A hérnia é estrangulada quando uma alça é 
aprisionada pelo anel inguinal superficial ou pelo profundo; 
este tipo de hérnia requer cirurgia imediata, porque, além 
de ser uma obstrução, interrompe a vascularização da alça. 
HÉRNIA INCISIONAL: 
Também chamada de eventração. Conteúdo 
abdominal passa por um ponto fraco de cicatriz de 
cirurgia. Pode ocorrer em qualquer parte da parede 
AL. Mais frequente nas incisões medianas infra-
umbilicais.