HERNIAS DA PAREDE ABDOMINAL

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Julia Paris Malaco – ambulatório gastroenterologia/cirurgia 
Hérnias da parede abdominal 
 
Hérnia é derivada do latim, que significa ruptura e 
é definida como uma protusão anormal de um 
órgão ou tecido por um defeito em suas paredes 
circundantes. 
É a saída de uma víscera através de uma 
cavidade abdominal por um orifício neoformado 
ou pré-formado. Trígono de Hasselbach 
São defeitos da parede abdominal na região 
inguinal ou femoral que permitem a saída do 
peritônio com conteúdo abdominal, geralmente 
omento e eventualmente íleo terminal, ceco, 
apêndice cecal e sigmoide, formando 
abaulamentos e protrusões recidivante ou 
permanente, facilmente visíveis ao exame da 
região inguinal ou femoral 
As hérnias da parede abdominal ocorrem apenas 
em locais onde a aponeurose e fáscia não são 
cobertas por músculo estriado: áreas inguinal, 
femoral, umbilical, linha alba, porção inferior da 
linha semilunar e locais de incisões anteriores. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
O colo ou orifício de uma hérnia é localizado na 
camada musculoaponeurótica mais interna, 
enquanto o saco herniário é revestido 
por peritôneo e faz protusão no colo. 
 
As hérnias inguinais incluem 
 Hérnias inguinais: A hérnia inguinal aparece no 
vinco da virilha ou no escroto. Elas são mais 
comuns entre os homens. Há dois tipos de 
hérnia inguinal, direta e indireta, dependendo 
exatamente de onde ela ocorre. Hérnias 
inguinais também ocorrem em crianças . 
 Hérnias femorais: Uma hérnia femoral pode se 
desenvolver logo abaixo do vinco da virilha, no 
meio da coxa, onde a artéria e a veia femoral 
deixam o abdômen e entram na perna. Esse 
tipo de hérnia é mais comum entre mulheres 
 
As hérnias da parede abdominal (também 
denominadas hérnias ventrais) incluem 
 Hérnias umbilicais: A hérnia umbilical ocorre 
ao redor do umbigo. Muitos bebês têm uma 
pequena hérnia umbilical porque a abertura 
para o cordão umbilical não foi fechada 
completamente pelos vasos sanguíneos. Em 
crianças pequenas, o médico às vezes 
monitora as hérnias umbilicais para ver se elas 
se fecham sozinhas. 
Alguns adultos têm hérnia umbilical devido a 
obesidade, gravidez ou excesso de líquido no 
abdômen 
 Hérnias epigástricas: As hérnias epigástricas se 
formam através de pequenos defeitos naturais 
na linha média da parede abdominal superior 
(acima do umbigo). 
Às vezes, ocorre a formação de uma hérnia 
incisional através de uma incisão cirúrgica na 
parede abdominal. Esse tipo de hérnia pode 
se desenvolver muitos anos depois da cirurgia. 
 Hérnias incisionais 
 
Classificação 
 
Redutível: quando é possível reposicionar o 
conteúdo da hérnia 
entre a musculatura circundante. 
Encarcerada/irredutível: quando não é possível 
reposicionar o 
conteúdo da hérnia entre a musculatura 
circundante. Com o tempo o anel herniário se 
dilata e o saco herniário aumenta 
progressivamente de volume. Podem se formar 
aderências entre o conteúdo herniário e a 
parede inguinal, fazendo com que a hérnia se 
torne permanente, irredutível e encarcerada 
Estrangulada: quando há comprometimento do 
suprimento sanguíneo para seus conteúdos. É uma 
complicação grave. Causada pelo 
encarceramento agudo através de um anel 
herniário estreito, que dificulta o retorno do 
conteúdo herniado. O estrangulamento provoca 
obstrução intestinal e pode evoluir para 
isquemia. Se não tratada imediatamente, evolui 
para necrose e gangrena do conteúdo herniário. 
Hérnia Direta: a protrusão do saco herniário 
começa com um ponto v ulnerável da fáscia 
transversal, no assoalho do triângulo inguinal 
(triângulo de Hasselbach) e medialmente aos 
vasos epigástricos inferiores. 
https://www.msdmanuals.com/pt-br/casa/dist%C3%BArbios-digestivos/emerg%C3%AAncias-gastrointestinais/h%C3%A9rnia-inguinal
https://www.msdmanuals.com/pt-br/casa/problemas-de-sa%C3%BAde-infantil/dist%C3%BArbios-digestivos-nas-crian%C3%A7as/h%C3%A9rnia-inguinal-em-crian%C3%A7as
Julia Paris Malaco – ambulatório gastroenterologia/cirurgia 
Representam 40-60% dos casos em adultos, 
sendo 90% no sexo masculino, principalmente 
em idosos e pacientes debilitados. 
Hérnia Indireta: é a mais comum em crianças, 
jovens de ambos os sexos e em mulheres de 
qualquer idade. No homem, tende a ser mais 
volumosa que a direta. A protrusão ocorre pelo 
anel inguinal profundo, lateralmente aos vasos 
epigástricos inferiores e progride através do 
cordão espermático entre as fibras do 
cremaster. Além das alças intestinais, o saco 
herniário pode conter partes do cólon, da 
bexiga ou um divertículo de Meckel (hérnia de 
Littré) 
Hérnia Mista: são hérnias nas quais existem tanto 
o com ponente direto, através de defeito do 
assoalho inguinal, quanto indireta, através do 
anel inguinal profundo alargado. Pode ocorrer 
da evolução de uma hérnia indireta que leva à 
destruição do assoalho da região inguinal. 
 
Hérnia inguinal 
 
Anatomia 
 
 Anatomia da região inguino-femoral 
 Pele 
 Tecido adiposo subcutâneo 
o Fáscia de Camper 
o Fáscia de Scarpa 
 Aponeurose do músculo oblíquo externo 
Se a hérnia passar por cima do ligamento inguinal 
é hérnia direta ou indireta, se passar por trás é 
hérnia femural. 
A borda espessa da aponeurose do músculo 
oblíquo externo (MOE) vai da crista ilíaca até o 
tubérculo púbico formando o ligamento 
inguinal (ou de poupart). Existe uma fenda na 
aponeurose através da qual projeta-se o funículo 
espermático, chamado de anel inguinal externo. 
O músculo oblíquo externo é o mais superficial dos 
músculos da parede abdominal lateral; suas fibras 
são direcionadas inferior e medialmente e estão 
situadas profundamente nos tecidos subcutâneos. 
A aponeurose do músculo oblíquo externo é 
formada por uma camada superficial e uma 
profunda. Essa aponeurose, junto com as 
aponeuroses bilaminares do oblíquo interno e 
transverso do abdome, forma a bainha anterior do 
reto e, por fim, a linha alba por intersecção linear. 
A aponeurose oblíqua externa funciona como o 
limite superficial do canal inguinal. O ligamento 
inguinal (ligamento de Poupart) é a margem 
inferior da aponeurose oblíqua externa e estende-
se da espinha ilíaca superior anterior ao tubérculo 
púbico, inclinando-se posteriormente para formar 
uma margem em prateleira. O ligamento lacunar 
é a expansão medial em formato de leque do 
ligamento inguinal, que se insere no púbis e forma 
a margem (borda) medial do espaço femoral. O 
anel inguinal externo (superficial) é uma abertura 
ovoide da aponeurose oblíqua externa: que é 
posicionada superior e levemente lateral ao 
tubérculo púbico. O cordão espermático sai do 
canal inguinal pelo anel inguinal externo. 
O músculo oblíquo interno forma a camada 
média da lateral do complexo 
muscoloaponeurótico. As fibras do músculo 
oblíquo interno são direcionadas superior e 
lateralmente no abdome superior; entretanto, elas 
correm em uma direção ligeiramente inferior na 
região inguinal. O músculo oblíquo interno 
funciona como a margem (borda) cefálica (ou 
superior) do canal inguinal. A face medial da 
aponeurose oblíqua interna se funde com fibras 
da aponeurose do transverso do abdome para 
formar um tendão conjunto. Essa estrutura na 
verdade está presente em apenas 5% a 10% dos 
pacientes e é mais evidente na inserção desses 
músculos no tubérculo púbico. As fibras do 
músculo cremastérico se originam do oblíquo 
interno, englobam o cordão espermático e se 
fundem à túnica vaginal do testículo. Essas fibras 
musculares são essenciais para conservar o reflexo 
cremastérico, mas têm pouca relevância nos 
resultados dos reparos de hérnias inguinais. 
Funículo espermático é formado por: músculo 
cremaster, ducto deferente, ramo genital do 
nervogênito femoral, plexo venoso pampiniforme, 
conduto peritôneo vaginal obliterado. 
 
 
 
 
 
 
 
A fáscia transversalis localiza-se posteriormente ao 
músculo oblíquo interno e músculo transverso. Não 
recobre nenhum músculo, abaixo da fáscia 
transversalis temos a gordura pre peritoneal. Ao 
aumentar a pressão intra-abdominal o oblíquo 
interno e o transverso deslizam a recobrem a 
fáscia transversalis, impedindo que o conteúdo 
peritoneal projete-se para o canal inguinal. 
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Músculo Transverso do Abdome e Aponeurose e 
Fáscia Transversal: A camada do músculo 
transverso do abdome é orientada 
transversalmente por quase toda sua área; na 
região inguinal, essas fibras cursam em uma 
direção para baixo levemente oblíqua. A 
potência e continuidade desse músculo e 
aponeurose são importantes para a prevenção 
da hérnia inguinal. 
A aponeurose do músculo transverso do abdome 
envolve ambas as superfícies anterior e posterior. 
A borda inferior do transverso do abdome é 
arqueada com o músculo oblíquo interno sobre o 
anel inguinal interno para formar o arco 
aponeurótico do músculo transverso do abdome. 
A fáscia transversal é a camada de tecido 
conjuntivo que está sob a musculatura da parede 
abdominal. A fáscia transversal, algumas vezes 
referida como fáscia endoabdominal, é um 
componente do assoalho inguinal. Ela tende a ser 
mais densa nessa área, mas ainda permanece 
relativamente fina. 
O trato iliopúbico é uma banda aponeurótica 
formada pela fáscia transversal e a aponeurose 
do transverso do abdome e a fáscia. O trato 
iliopúbico está localizado posterior ao ligamento 
inguinal, cruza sobre os vasos femorais e insere-se 
na espinha ilíaca superior anterior e margem 
interna da asa do ílio. 
O pilar inferior do anel inguinal profundo é 
composto pelo trato iliopúbico; o pilar superior do 
anel profundo é formado pelo arco aponeurótico 
do transverso. A borda lateral do anel interno é 
conectada ao músculo transverso abdominal, 
que forma um mecanismo de obturador para 
limitar o desenvolvimento de uma hérnia indireta. 
O trato iliopúbico é uma estrutura muito 
importante no reparo das hérnias tanto pela 
abordagem anterior quanto posterior. Ele 
compreende a margem inferior para a maioria 
dos reparos anteriores. A porção do trato 
iliopúbico lateral ao anel inguinal interno funciona 
como a margem (borda) inferior abaixo da qual 
grampos não devem ser colocados durante o 
reparo laparoscópico da hérnia inguinal porque 
os nervos femoral, cutâneo femoral lateral e 
genitofemoral estão localizados inferiormente ao 
trato iliopúbico. Embora ele nem sempre possa ser 
visualizado durante reparos posteriores, se o 
dispositivo do grampeador não puder ser palpado 
na parede abdominal anterior, deve-se assumir 
que ele está abaixo do trato iliopúbico. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Parede posterior do canal inguinal: Na 
embriogênese o testículo é intra-abdominal e 
precisa migrar para a bolsa escrotal. Atrás da 
parede posterior da parede inguinal, ele passa 
pelo anel inguinal interno e desce o canal 
inguinal criando um túnel de peritônio que forma 
o conduto peritôneo vaginal. Depois que o 
testículo alcança a bolsa escrotal, o conduto 
peritôneo vaginal fica obliterado para evitar uma 
comunicação da cavidade peritoneal com o 
canal inguinal. 
Hérnia inguinal indireta (mais frequentes): são 
formadas quando o conduto peritôneo vaginal e 
não se torna uma estrutura obliterada 
completamente, por isso, quando é feito algum 
esforço abdominal, estruturas intra-abdominais se 
passam pelo anel inguinal interno e descem o 
canal inguinal. 
Triângulo de hesselbach: área na fáscia 
transversalis ainda mais vulnerável a ser projetada 
pelas estruturas peritoneais. Essa área é formada 
pelos vasos epigástricos inferiores, projeção 
posterior do lig. Inguinal e pela borda lateral do 
reto abdominal. 
Hérnia inguinal direta: quando estruturas 
abdominais empurram a fáscia transversalis na 
região do triângulo de Hesselbach e cai no canal 
inguinal. 
Quando o saco herniário 
estiver localizado lateral aos vasos epigástricos, 
tem-se uma hérnia inguinal 
indireta, se for localizado medial aos vasos 
epigástricos, tem-se uma hérnia 
direta. 
Canal femoral Os limites do canal femoral são o 
trato iliopúbico anteriormente, o ligamento de 
Cooper posteriormente e a veia femoral 
lateralmente. O tubérculo púbico forma o ápice 
do triângulo do canal femoral. Esse canal 
geralmente contém tecido conjuntivo e tecido 
linfático. Uma hérnia femoral ocorre através desse 
espaço e é medial aos vasos femorais. 
Canal inguinal: Passagem entre a musculatura 
da parede abdominal apresentando 
aproximadamente 4cm de extensão no adulto. 
Julia Paris Malaco – ambulatório gastroenterologia/cirurgia 
o Manobra de Landivar: diagnostico diferencial 
para hérnia direta e indireta. O examinador 
coloca o índex na meia distancia entre o 
tubérculo púbico e a espinha ilíaca 
anterossuperior onde v ai detectar o a nel i 
nguinal profundo como uma pequena 
depressão na pele, ele pede ao paciente 
que faça a Manobra de Valsalva: nas 
hérnias indiretas o examinador sentirá a 
protrusão herniária na polpa digital, e nas 
hérnias indiretas a protrusão ocorrera ao 
lado da polpa digita. 
Conteúdo do canal inguinal: 
 Homem: funículo espermático: músculo 
cremaster, ducto deferente com sua artéria e 
veia espermática externa, conduto peritônio 
vaginal, plexo pampiniforme e ramo genital do 
nervo gênito -femoral. 
 Mulher: ligamento redondo do útero. 
O canal inguinal tem 4 cm de comprimento e está 
localizado logo acima do ligamento inguinal. O 
canal estende-se entre os anéis inguinal interno 
(profundo) e externo (superficial). O canal inguinal 
contém o cordão espermático em homens e o 
ligamento redondo uterino nas mulheres. 
O cordão espermático é composto de fibras do 
músculo cremastérico, artéria e veias testiculares, 
além do ramo genital do nervo genitofemoral, 
ducto deferente, vasos cremastéricos, linfáticos e 
túnica vaginal. Essas estruturas passam pelo anel 
inguinal interno, e vasos e ducto deferente saem 
do anel inguinal externo. O músculo cremaster 
origina-se das fibras mais inferiores do músculo 
oblíquo interno e engloba o cordão espermático 
no canal inguinal. Os vasos cremastéricos são 
ramos dos vasos epigástricos inferiores e penetram 
na parede posterior do canal inguinal por seu 
próprio forame. Esses vasos suprem o músculo 
cremaster e podem ser seccionados para expor o 
assoalho do canal inguinal durante reparo de 
hérnia sem lesar os testículos. 
O canal inguinal é limitado superficialmente pela 
aponeurose oblíqua externa. As aponeuroses do 
músculo oblíquo interno e do transverso do 
abdome formam a parede cefálica do canal 
inguinal. A parede inferior do canal inguinal é 
formada pelo ligamento inguinal e pelo ligamento 
lacunar. A parede posterior ou assoalho do canal 
inguinal é formada pela fáscia transversal e pela 
aponeurose do músculo transverso do abdome. 
O triângulo de Hesselbach faz parte do assoalho 
do canal inguinal. Os vasos epigástricos inferiores 
funcionam como sua borda superolateral, a 
bainha do reto como margem medial e o 
ligamento inguinal como a margem inferior. 
Hérnias diretas ocorrem no triângulo de 
Hesselbach, enquanto hérnias inguinais indiretas 
originam-se lateralmente ao triângulo. Não é raro, 
entretanto, que hérnias inguinais indiretas médias 
e volumosas, à medida que aumentam em 
tamanho, envolvam o assoalho do canal inguinal. 
Os nervos ílio-hipogástrico e ilioinguinal e o ramo 
genital do nervo genitofemoral são os nervos 
importantes na região inguinal (Fig. 44-4). Os 
nervos ílio-hipogástrico e ilioinguinal proporcionam 
sensibilidade à pele da região inguinal,base do 
pênis e coxa superior e medial ipsilateral. Os nervos 
ílio-hipogástrico e ilioinguinal situam-se abaixo do 
músculo oblíquo interno a um ponto exatamente 
medial e superior à espinha ilíaca superior anterior, 
onde penetram o músculo oblíquo interno e 
localizam-se abaixo da aponeurose oblíqua 
externa. O tronco principal do nervo ílio-
hipogástrico cursa na superfície anterior do 
músculo oblíquo interno e aponeurose medial e 
superior ao anel interno. O nervo ílio-hipogástrico 
pode fornecer um ramo inguinal que se junta ao 
nervo ilioinguinal. O nervo ilioinguinal situa-se 
anteriormente ao cordão espermático no canal 
inguinal e ramifica-se junto ao anel inguinal 
superficial. O ramo genital do nervo genitofemoral 
inerva o músculo cremaster e a pele do lado 
lateral da bolsa escrotal e/ou da vulva. Esse nervo 
localiza-se no trato iliopúbico e acompanha os 
vasos cremastéricos para formar um feixe 
neurovascular. 
Classificação 
 
 Quanto a localização 
Indireta: saem do anel inguinal interno, onde o 
cordão espermático e o ligamento redondo 
saem do abdome 
 Homem: saco herniário se situa no funículo 
espermático. Essas hérnias podem, ou não , 
se continuarem até a bolsa testicular, sendo 
então chamadas de inguinio-escrotais. A 
parte peritoneal do saco herniário é formada 
pela persistência do processo vaginal. 
 Mulher: persistência de uma bolsa peritoneal 
que pode se est ender até o lábio maior do 
pudendo (Canal de Nuck) 
 
Direta: protrusão do conteúdo herniário acontece 
no assoalho do canal inguinal. 
Saem medialmente aos vasos epigástricos 
inferiores, dentro do trígono de Hesselbach 
 
Femorais: inferiores ao ligamento inguinal, saem 
pelo canal femoral 
 
 
 
Julia Paris Malaco – ambulatório gastroenterologia/cirurgia 
 Quanto à etiologia 
Congênitas: falha no fechamento do processos 
vaginalis, que é uma invaginação do peritônio 
parietal que precede a migração dos testículos. 
Em homens, ocorre associada a uma falha no 
fechamento do anel inguinal interno. 
 
Adquiridas: enfraquecimento ou disrupção dos 
tecidos fibromusculares da parede abdominal, 
como pode ocorrer em doenças do tecido 
conjuntivo, lesão crônica de parede abdominal 
ou efeito de droga. 
 
 Classificação de nyhus 
Tipo I 
 Hérnia inguinal indireta – anel inguinal interno 
normal (p. ex., hérnia pediátrica) 
Tipo II 
 Hérnia inguinal indireta – anel inguinal interno 
dilatado mas parede inguinal posterior intacta; 
vasos epigástricos profundos inferiores não 
deslocados 
Tipo III 
 Defeito da parede posterior 
A. Hérnia inguinal direta 
B. Hérnia inguinal indireta – anel inguinal 
interno dilatado, invadindo os limites 
medialmente ou destruindo a fáscia 
transversal do triângulo de Hesselbach (p. ex., 
hérnia escrotal maciça, por deslizamento ou 
em pantalonas) 
C. Hérnia femoral 
Tipo IV 
 Hérnia recidivada 
A. Direta 
B. Indireta 
C. Femoral 
D. Combinada 
 
Diagnóstico 
 
O diagnóstico é feito a partir da anamnese e 
exame físico. Em geral o paciente se queixa 
de abaulamento em região inguinal, associado a 
esforço físico e dor. O exame físico deve ser feito 
na posição supina e de pé com inspeção e 
palpação cuidadosa, além da realização da 
manobra de Valsalva. Em caso de dúvida, pode 
ser solicitado USG para avaliação do local. 
Algumas hérnias muito pequenas ou pacientes 
obesos, necessitam de exame de imagem para o 
diagnóstico, que nesse caso a TC é o melhor 
método para avaliação das estruturas do saco 
herniário 
 
Hérnia indireta: Protuberância movendo-se de 
lateral para medial no canal inguinal (já que o 
saco herniário está descendo o trajeto inguinal, 
porque está dentro do conduto peritôneo 
vaginal). 
Hérnia direta: Progressão de profunda para 
superficial através do assoalho inguinal (significa 
que o saco herniário está vindo da parede 
posterior, está sendo empurrada de dentro para 
fora). 
Hérnia estrangulada: Ao exame local, 
encontramos a tumoração distendida, dura, com 
a pele quente, rubra e tensa. Qualquer manobra 
tentando reduzir o conteúdo provoca fortes dores. 
Não conseguimos introduzir o dedo no anel 
inguinal, pois o paciente acusa dores e o 
conteúdo enche todo o saco herniário. A ausculta 
do abdome revela desaparecimento dos ruídos 
intestinais 
 
Diagnóstico diferencial: hidrocele, varicocele, 
linfonodos megaliais inguinais, lipomas, tumores no 
testículo e epidídimo, cistos 
 
Tratamento 
 
Cirúrgico 
 Bassini – sutura dos arcos músculo-
aponeuróticos do músculo transverso e do 
músculo obliquo interno. 
 Shouldice - reforço da parede posterior do 
canal inguinal usando 4 camadas de sutura 
continua. Utiliza anestésico local. 
 Lichtenstein – Reparação livre de tensão: uso 
de tela para hérnias inguinais; 
o Tension free ; 
o Tela de polipropileno (Marlex) 
 Stoppa – uso de tela para hérnias bilaterais. 
 
Hérnias femorais 
 
Uma hérnia femoral ocorre pelo canal femoral, 
que é limitado superiormente pelo trato iliopúbico, 
inferiormente pelo ligamento de Cooper, 
lateralmente pela veia femoral e medialmente 
pela junção do trato iliopúbico e do ligamento de 
Cooper (ligamento lacunar). Uma hérnia femoral 
produz uma tumoração ou protuberância abaixo 
do ligamento inguinal. Às vezes, algumas hérnias 
femorais se apresentarão sobre o canal inguinal. 
Nessa situação, o saco herniário femoral ainda 
existe inferiormente ao ligamento inguinal através 
do canal femoral, mas ascende em uma direção 
cefálica. Aproximadamente 50% dos homens com 
uma hérnia femoral terão uma hérnia inguinal 
direta associada, enquanto essa relação ocorre 
em apenas 2% das mulheres. 
Julia Paris Malaco – ambulatório gastroenterologia/cirurgia 
Uma hérnia femoral pode ser tratada usando-se o 
reparo do ligamento de Cooper, uma abordagem 
pré-peritoneal, ou uma abordagem 
laparoscópica. Os elementos essenciais do reparo 
da hérnia femoral incluem dissecção e a redução 
do saco herniário e obliteração do defeito no 
canal femoral, ou por aproximação do trato 
iliopúbico ao ligamento de Cooper ou por 
colocação de uma prótese de tela para obliterar 
o defeito. A incidência de estrangulamento nas 
hérnias femorais é alta; portanto, todas as hérnias 
femorais devem ser reparadas, e as hérnias 
femorais encarceradas devem ter os conteúdos 
do saco herniário examinados quanto à 
viabilidade. Em pacientes com comprometimento 
intestinal, a abordagem do ligamento de Cooper 
é a técnica preferida porque a tela está 
contraindicada. Quando os conteúdos 
encarcerados de uma hérnia femoral não podem 
ser reduzidos, a secção do ligamento lacunar é 
mandatória. 
 
Costuma ser assintomática, sobretudo nos 
idosos. O paciente pode queixar de aba 
ulamento intermitente e sensibilidade ou dor na 
coxa próximo à virilha. 
 
Tratamento cirúrgico: Técnica de McVay – 
aproximação e sutura do arco aponeurótico 
do músculo transverso ao ligamento de Cooper 
com pontos separados. 
 
Hérnia umbilical 
 
A hérnia umbilical, também chamada de hérnia 
no umbigo, corresponde a uma saliência que 
aparece na região do umbigo e que é 
formada por gordura ou por parte do intestino que 
conseguiu atravessar o músculo abdominal. Esse 
tipo de hérnia é mais frequente em crianças 
 
Em crianças são congênitas e muito comuns. Se 
fecham espontaneamente na maioria dos casos 
por volta dos 2 anos de idade. Aquelas que 
persistem até 5 anos de idade são com frequência 
reparadas por operação, embora complicações 
relacionadas com essas hérnias em crianças 
sejam incomuns. 
 
Nos adultos são adquiridas. São mais comuns em 
mulheres e pacientes com condições que 
resultam em pressão intra abdominal aumentada 
como gravidez, obesidade, ascite ou distensão 
abdominal. 
Estrangulamento é incomum, entretanto pode 
ocorrerem condições de ascite crônica. Hérnias 
umbilicais assintomáticas pequenas que só são 
detectáveis no exame, não precisam de reparo. 
 
Tratamento: Pequenos defeitos são 
fechados primariamente após separação do 
saco herniário, umbigo e fáscia circundante. Já 
os defeitos maiores que 3 cm são fechados 
usando prótese de malha. 
As opções para implante de malha incluem um 
suporte de transposição do defeito, colocação de 
um calço pre peritoneal de malha reforçado com 
reparo de sutura, ou colocando o 
laparoscopicamente. Não existe consenso 
universal sobre o método mais apropriado de 
reparo de hérnia umbilical. 
 
Hérnia incisional ou ventral 
 
A hérnia ventral é definida por uma protrusão 
através da fáscia da parede abdominal anterior. 
Esses defeitos podem ser classificados como 
espontâneos ou adquiridos, ou por sua 
localização na parede abdominal. Hérnias 
epigástricas ocorrem entre o processo xifoide e o 
umbigo, hérnias umbilicais ocorrem na cicatriz 
umbilical, e hérnias hipogástricas são raras hérnias 
espontâneas que ocorrem abaixo do umbigo na 
linha média. Hérnias adquiridas ocorrem 
normalmente após incisões cirúrgicas e são, 
portanto, denominadas hérnias incisionais. 
Embora não seja uma hérnia verdadeira, a 
diástase dos retos pode apresentar-se como uma 
protrusão da linha média. Nessa condição, a linha 
alba é estirada, resultando em uma convexidade 
nas margens mediais dos músculos retos. Diástase 
da parede abdominal pode ocorrer em outros 
locais além da linha média. Não existe anel fascial 
ou saco herniário, e, a menos que 
significativamente sintomática, evita-se a 
correção cirúrgica. 
 
Anatomia 
 
A anatomia da parede abdominal anterior é 
direta e consideravelmente mais fácil de se 
apreender do que a anatomia da área inguinal. 
Entretanto, uma compreensão clara do 
suprimento sanguíneo e da inervação do abdome 
é importante quando da realização de 
reconstrução da parede abdominal. A 
musculatura lateral é composta de três camadas, 
com os fascículos de cada uma direcionados 
obliquamente em ângulos diferentes para criar um 
invólucro forte para os conteúdos abdominais. 
Cada um desses músculos formam uma 
aponeurose que se insere na linha alba, uma 
estrutura da linha média juntando ambos os lados 
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da parede abdominal. O oblíquo externo é o 
músculo mais superficial da parede abdominal 
lateral. Profundamente ao oblíquo externo 
localiza-se o músculo oblíquo interno. As fibras do 
oblíquo externo cursam na direção inferomedial 
(como mãos nos bolsos), enquanto as fibras do 
músculo oblíquo interno correm profundamente 
às do oblíquo externo e opostas a ele. A camada 
muscular mais profunda da parede abdominal é a 
do músculo transverso do abdome. Suas fibras 
cursam em uma direção horizontal. Esses três 
músculos laterais dão origem às camadas 
aponeuróticas laterais ao músculo reto 
abdominal, que contribuem para as camadas 
anterior e posterior da bainha do reto. 
A extensão medial da aponeurose do oblíquo 
externo forma a camada anterior da bainha do 
reto. Na linha média, as duas bainhas anteriores 
do reto formam a linha alba tendinosa. Em ambos 
os lados da linha alba estão os músculos retos do 
abdome, cujas fibras são direcionadas 
longitudinalmente e percorrem a extensão da 
parede anterior do abdome. Abaixo de cada 
músculo reto localiza-se a camada posterior da 
bainha do reto, que também contribui para a 
linha alba. 
Outra estrutura anatômica importante da parede 
abdominal anterior é a linha arqueada, que se 
localiza 3 a 6 cm abaixo do umbigo. A linha 
arqueada delineia o ponto abaixo do qual a 
bainha posterior do reto está ausente. Acima da 
linha arqueada, a aponeurose do músculo 
oblíquo interno contribui para as bainhas anterior 
e posterior do reto, e a aponeurose do músculo 
transverso do abdome passa posteriormente ao 
músculo reto para formar a bainha posterior do 
reto. Abaixo da linha arqueada, as aponeuroses 
do oblíquo interno e do transverso do abdome 
passam completamente anterior ao músculo reto 
(Fig. 44-9). A aponeurose posterior da bainha do 
reto abaixo da linha arqueada é composta 
apenas pela fáscia transversal e peritônio. 
 
A parede abdominal recebe grande parte de sua 
inervação dos nervos intercostais 7 a 12 e os 
primeiros e segundos nervos lombares. Esses ramos 
fornecem inervação para os músculos abdominais 
laterais e o músculo reto e a pele sobrejacente. Os 
nervos atravessam a parede abdominal lateral 
entre o músculo transverso abdominal e oblíquo 
interno e penetram a bainha do reto posterior 
imediatamente medial à linha semilunar. 
Os músculos abdominais laterais recebem sua 
irrigação sanguínea das três ou quatro artérias 
intercostais inferiores, artéria ilíaca circunflexa 
profunda e artérias lombares. O reto abdominal 
tem um suprimento sanguíneo mais complexo 
derivado da artéria epigástrica superior (um ramo 
terminal da artéria mamária interna), a artéria 
epigástrica inferior (um ramo da artéria ilíaca 
externa) e artérias intercostais inferiores. As artérias 
epigástricas superiores e inferiores se 
anastomosam próximo do umbigo. A área 
periumbilical fornece vasos perfurantes críticos 
que, se preservados, podem diminuir a necrose do 
retalho de pele durante extensivas ressecções da 
pele 
 
Hérnia umbilical 
 
A cicatriz umbilical é formada pelo anel umbilical 
da linha alba. Intra-abdominalmente, o ligamento 
redondo (ligamentum teres) e as veias 
paraumbilicais juntam-se ao umbigo 
superiormente, e o ligamento umbilical médio 
(úraco obliterado) entrainferiormente. As hérnias 
umbilicais nas crianças são congênitas e bastante 
comuns. Elas se fecham espontaneamente na 
maioria dos casos por volta de dois anos de idade. 
Aquelas que persistem após cinco anos de idade 
são com frequência reparadas por procedimento 
cirúrgico, embora complicações relacionadas 
com essas hérnias em crianças sejam incomuns. 
Há uma forte predisposição para o 
desenvolvimento dessas hérnias em indivíduos 
descendentes de africanos. Nos Estados Unidos, a 
incidência de hérnia umbilical é oito vezes mais 
alta em crianças afro-americanas que nas 
brancas. 
 
As hérnias umbilicais em adultos são em sua 
maioria adquiridas. Essas hérnias são mais comuns 
em mulheres e em pacientes com condições que 
resultam em pressão intra-abdominal aumentada, 
como gravidez, obesidade, ascite ou distensão 
abdominal. A hérnia umbilical é mais comum 
entre indivíduos que têm apenas um único 
cruzamento aponeurótico de linha média, 
comparado com o cruzamento normal das fibras 
de todos os três músculos abdominais laterais. O 
estrangulamento é incomum na maioria dos 
pacientes; entretanto, pode ocorrer 
estrangulamento ou ruptura em condições de 
ascite crônica. Hérnias umbilicais assintomáticas 
pequenas, apenas detectáveis no exame, não 
precisam de reparo. Os adultos que têm sintomas, 
uma hérnia volumosa, encarceramento, 
adelgaçamento da pele sobrejacente ou ascite 
incontrolável devem se submeter ao reparo da 
hérnia. A ruptura espontânea das hérnias 
umbilicais em pacientes com ascite pode resultar 
em peritonite e morte. 
Classicamente, o reparo era feito usando-se o 
reparo em jaquetão proposto por Mayo, que 
emprega imbricação das margens fasciais 
superior e inferior. Em função da maior tensão 
https://jigsaw.minhabiblioteca.com.br/books/9788595150461/epub/OEBPS/Text/B9788535288575000443_1.xhtml#f0050
Julia Paris Malaco – ambulatório gastroenterologia/cirurgia 
sobre o reparo e taxas de recidiva de quase 30% 
com o acompanhamento a longo prazo, o reparo 
de Mayo raramente é realizado hoje em dia. Em 
vez disso, pequenos defeitos são fechados 
primariamente após separação, do saco 
herniário, do umbigo sobrejacente e da fáscia 
circundante. Defeitos maiores que 3 cm são 
fechados usandotelas como prótese. Existem 
várias técnicas para colocar essas telas e nenhum 
dado prospectivo encontrou conclusivamente 
vantagens claras de uma técnica sobre outra. As 
opções para colocação de tela incluem um 
suporte de transposição do defeito, a posição de 
um calço pré-peritoneal de tela reforçado com 
reparo de sutura, ou colocando-o 
laparoscopicamente. A técnica 
laparoscópica exige anestesia geral e 
provavelmente é reservada para defeitos maiores 
ou hérnias umbilicais recidivadas. Não existe 
consenso universal sobre o método mais 
apropriado de reparo de hérnia umbilical. 
 
Hérnia Epigástrica 
 
Aproximadamente 3% a 5% da população têm 
hérnias epigástricas. As hérnias epigástricas são 
duas a três vezes mais comuns em homens. Essas 
hérnias estão localizadas entre o processo xifoide 
e cicatriz umbilical e são geralmente 5 a 6 cm do 
umbigo. Como as hérnias umbilicais, as hérnias 
epigástricas são mais comuns em indivíduos com 
um único cruzamento aponeurótico. Os defeitos 
são pequenos e, em geral, produzem dor fora de 
proporção para seu tamanho, em virtude do 
encarceramento de gordura pré-peritoneal. Eles 
são múltiplos em até 20% dos pacientes e de 
aproximadamente 80% na linha média. O reparo 
geralmente consiste na excisão do tecido pré-
peritoneal encarcerado e fechamento simples do 
defeito fascial, semelhante ao das hérnias 
umbilicais. Os defeitos pequenos podem ser 
reparados sob anestesia local. Raramente, esses 
defeitos podem ser de grande tamanho e conter 
omento ou outra víscera intra-abdominal e 
podem exigir reparos com tela. Aconselha-se o 
reparo das hérnias epigástricas porque o defeito é 
pequeno e a gordura que herniou da cavidade 
peritoneal é difícil de reduzir. 
 
Hérnia Incisional 
 
De todas as hérnias encontradas, as hérnias 
incisionais podem ser as mais frustrantes e difíceis 
de tratar. As hérnias incisionais ocorrem como 
resultado de tensão excessiva e cicatrização 
inadequada de uma incisão prévia, que, em 
geral, se associa a infecção do acesso cirúrgico. 
Essas hérnias aumentam de volume ao longo do 
tempo, provocando dor, obstrução intestinal, 
encarceramento e estrangulamento. Obesidade, 
idade avançada, desnutrição, ascite, gravidez e 
condições que aumentam a pressão intra-
abdominal são fatores que predispõem ao 
desenvolvimento de uma hérnia incisional. A 
obesidade pode causar a ocorrência de uma 
hérnia incisional, devido à maior tensão na parede 
abdominal proporcionada pelo tamanho 
excessivo de um panículo espesso e grande massa 
omental. A doença pulmonar crônica e 
o diabetes mellitus também foram reconhecidos 
como fatores de risco do desenvolvimento da 
hérnia incisional. Medicamentos como 
corticosteroides e agentes quimioterápicos e 
infecção do local cirúrgico podem contribuir para 
a cicatrização deficiente da ferida e aumentam o 
risco de desenvolvimento de hérnia incisional. 
Hérnias volumosas podem resultar em perda do 
domínio abdominal, que ocorre quando os 
conteúdos abdominais não mais estão na 
cavidade abdominal. Esses grandes defeitos da 
parede abdominal também podem resultar da 
incapacidade de fechar o abdome 
primariamente por causa de edema do intestino, 
tamponamento abdominal, peritonite e 
laparotomia repetida. Com perda do domínio, a 
rigidez natural da parede abdominal torna-se 
comprometida, e a musculatura abdominal em 
geral é retraída. Pode ocorrer disfunção 
respiratória porque esses grandes defeitos ventrais 
provocam movimento respiratório abdominal 
paradoxal. A perda do domínio abdominal 
também pode resultar em edema do intestino, 
estase do sistema venoso esplâncnico, retenção 
urinária e constipação. O retorno da víscera 
deslocada à cavidade abdominal durante reparo 
pode gerar maior pressão abdominal, síndrome 
compartimental abdominal e insuficiência 
respiratória aguda. 
Não existe um mecanismo simples para descrever 
a complexidade de uma hérnia incisional ventral. 
O tamanho do defeito, localização na parede 
abdominal, perda de domínio, comorbidades do 
paciente, presença de contaminação, 
necessidade de ostomia, apresentação aguda e 
história de reparações prévias com ou sem 
prótese permitem um número infinito de 
possibilidades. A ausência de um sistema de 
classificação universal causou comparações 
dentro da literatura e em reuniões, atrasando 
indiretamente as conversações mais significativas 
sobre as técnicas de reparação e escolha da 
prótese. O modelo TNM para estadiamento do 
câncer é um modelo invejável, que deve ser 
perseguido para a reparação das hérnias. Como 
tal, um grupo recente tentou estratificar as hérnias 
ventrais em estágios usando um número limitado 
Julia Paris Malaco – ambulatório gastroenterologia/cirurgia 
de variáveis pré-operatórias para prever com 
acuidade os dois resultados cirúrgicos mais 
significativos: taxas de ocorrência no local 
cirúrgico (OLC) e de recidiva herniária a longo 
prazo. 
Duas das ferramentas mais populares para 
classificação das hérnias ventrais até esta data 
foram geradas pela opinião de peritos: a escala 
do Ventral Hernia Working Group e o sistema da 
European Hernia Society. A escala do Ventral 
Hernia Working Group usa as comorbidades do 
paciente e a classe da ferida para prever o risco 
de OLC. O sistema da European Hernia Society 
avalia a largura e localização da hérnia; foi 
inicialmente desenhado para reunir dados sobre o 
risco de recidiva.40 Utilizando dados de 333 
reparações de hérnia ventral sem filtro para a 
técnica, os investigadores apresentaram uma 
análise multivariada que identificou a largura da 
hérnia (<10 cm, 10 a 20 cm, ≥20 cm) e a presença 
de contaminação como as duas variáveis 
associadas com morbidade da ferida (OLC) e 
recidiva da hérnia. A localização da hérnia e as 
comorbidades do paciente não foram 
significativas neste modelo para qualquer medida 
de resultado. As hérnias puderam ser agrupadas 
em estágios (I a III) utilizando apenas a largura e a 
classe da ferida, com aumentos ordinais em 
ambas as medidas de resultados. As hérnias de 
estágio I são menores do que 10 cm/limpas e 
associadas com baixa OLC e baixo risco de 
recidiva. As hérnias de estágio II têm 10 a 
20 cm/limpas ou menores de 
10 cm/contaminadas e têm um risco intermediário 
de OLC e recidiva. As hérnias em estágio III têm 
10 cm ou mais/contaminadas ou qualquer hérnia 
com 20 cm ou mais, e estas estão associadas com 
OLC e risco de recidiva mais elevados. 
 
Taxas de ocorrência no local cirúrgico (OLC) de 
recidiva 
 
ESTAGIO 1 
Baixa recidiva, baixa OLC 
<10cm limpa 
Taxa de 10% 
 
ESTAGIO 2 
Recidiva moderada, OLC moderada 
<10cm contaminada 
10 a 20cm limpa 
Taxa de 20% 
 
ESTAGIO 3 
Recidiva elevada, OLC elevada 
>10 cm contaminada 
Qualquer >20cm 
Taxa de 40% 
Tratamento: O reparo cirúrgico das hérnias 
incisionais pode ser feito quando o defeito 
é menor que 2 cm e existe tecido circundante 
viável. Defeitos grandes tem alta taxa de 
recidiva se fechados primariamente e são 
reparados com prótese de malha. 
O material da prótese pode ser colocado como 
um enxerto de remendo para reforçar um reparo 
de tecido, interposto entre o defeito fascial, em 
forma de sanduíche entre os panos de tecido ou 
colocando em uma posição intraperitoneal. 
 
Hérnias incomuns 
 
Hérnia de Spiegel: A hérnia de Spiegel ocorre 
através da fáscia de Spiegel, que é composta do 
folheto aponeurótico entre o músculo reto 
medialmente e a linha semilunar lateralmente. 
Quase todas as hérnias de Spiegel ocorrem na 
linha arqueada ou abaixo dela. A ausência da 
fáscia na parte posterior do reto pode contribuir 
para uma fraqueza inerente nessa área. Essas 
hérnias em geral são interparietais, com o saco 
herniário situando-se posteriormente à 
aponeurose do oblíquo externo. A maioria das 
hérnias de Spiegel é de pequeno tamanho (1 a 
2 cm de diâmetro)e se desenvolve durante a 
quarta até a sétima década de vida. Os pacientes 
em geral apresentam-se com dor localizada na 
região, sem uma protuberância, porque a hérnia 
se localiza abaixo da aponeurose do oblíquo 
externo. O ultrassom ou a TC do abdome podem 
ser úteis para estabelecer o diagnóstico. 
 
Apresenta-se como dor ou protrusão em ponto 
do cruzamento da linha semilunar de Spieghel, 
que é uma zona de transição entre a fáscia do 
reto anterior e as bainhas dos músculos laterais 
do abdome e a linha semilunar de Douglas. 
Pode ser indetectável, sendo suspeitada pela 
queixa de dor bem localizada referida 
 
Uma hérnia de Spiegel é reparada em função do 
risco de encarceramento associado a seu colo 
relativamente estreito. O local da hérnia é 
marcado antes da operação. Uma incisão 
transversa é feita sobre o defeito e orientada 
através da aponeurose do oblíquo externo. O 
saco herniário é aberto e dissecado até o colo da 
hérnia e, então, excisado ou invertido. O defeito é 
fechado transversalmente por sutura simples dos 
músculos transverso do abdome e oblíquo interno, 
seguida pela síntese da aponeurose do oblíquo 
externo. Os grandes defeitos são reparados 
usando-se uma tela como prótese. A recidiva é 
rara. 
 
https://jigsaw.minhabiblioteca.com.br/books/9788595150461/epub/OEBPS/Text/B9788535288575000443_2.xhtml#bib0205
Julia Paris Malaco – ambulatório gastroenterologia/cirurgia 
Hérnia do Obturador: O canal do obturador é 
formado pela união dos ossos púbis e ísquio. Esse 
canal é atapetado por uma membrana 
trespassada na borda medial e superior pelo nervo 
obturador e vasos. O enfraquecimento da 
membrana do obturador pode resultar no 
alargamento do canal e formação de um saco 
herniário, que pode levar ao encarceramento 
intestinal e estrangulamento. O paciente pode 
apresentar evidência de compressão do nervo 
obturador, que causa dor na face anteromedial 
da coxa (sinal de Howship-Romberg), que é 
aliviada pela flexão da coxa. Quase 50% dos 
pacientes com hérnia do obturador evoluem com 
obstrução intestinal parcial ou completa. Se 
necessário, uma tomografia computadorizada do 
abdome pode estabelecer o diagnóstico. 
 
 Sinal de Howship – Romberg : dor na face 
medial da coxa com irradiação para joelho. 
É mais frequente no sexo feminino e em 
pessoas delimitadas. O diagnóstico pré -
operatório é difícil. Os sinais e sintomas são 
devido à compressão do nervo obturador. 
 
A abordagem posterior por cirurgia, aberta ou 
laparoscópica, é preferida. Essa abordagem 
permite o acesso direto à hérnia. Após a redução 
do conteúdo do saco herniário, qualquer gordura 
pré-peritoneal no interior do canal obturador deve 
ser reduzida. Se necessário, o forame obturador é 
aberto para identificação dos nervos e vasos. O 
nervo obturador deve ser manipulado 
delicadamente com reparo rombo para facilitar a 
redução de blocos de gordura. O forame 
obturador é reparado com tela como prótese, 
tomando-se cuidado para evitar lesão do nervo 
obturador e vasos. Pacientes com 
comprometimento intestinal geralmente 
necessitam de laparotomia. 
 
Hérnia Lombar: As hérnias lombares podem ser 
congênita ou adquirida após uma operação no 
flanco e ocorrem na região lombar da parede 
abdominal posterior. Hérnias através do triângulo 
lombar superior (triângulo de Grynfeltt) são as mais 
comuns. O triângulo lombar superior é limitado 
pela 12a costela, músculos paraespinais e músculo 
oblíquo interno. Menos comuns são as hérnias 
através do triângulo lombar inferior (triângulo de 
Petit), que é limitado pela crista ilíaca, músculo 
grande dorsal e músculo oblíquo externo. A 
fraqueza da fáscia lombodorsal através de 
quaisquer dessas áreas resulta em protrusão 
progressiva de gordura extraperitoneal e um saco 
herniário. As hérnias lombares não são propensas 
ao encarceramento. Pequenas hérnias lombares 
são frequentemente assintomáticas. Hérnias 
maiores podem estar associadas à dor lombar. A 
TC é útil para o diagnóstico. 
 
 Trígono lombar superior de Grynefelt: o 
Trígono lompar superior é o local mais 
comum das hérnias lombares; é delimitado 
superiormente pela 12ª costela, lateralmente 
pelo músculo oblíquo interno, medialmente 
pela musculatura da goteira vertebral e 
inferiormente pelo músculo serrátil póstero-
inferior. 
 Trígono lombar inferior de Petit: o Trígono 
lombar é delimitado inferiormente pela 
crista ilíaca, lateralmente pelo oblíquo 
externo e medialmente pelo músculo 
grande dorsal, e como assoalho o s 
músculos : oblíquo interno e transverso. 
 
Reparos abertos e laparoscópicos são úteis. O 
reparo satisfatório com sutura é difícil em função 
das margens ósseas fixas desses defeitos. O reparo 
é melhor executado mediante colocação de tela 
como prótese, que é suturada além das margens 
da hérnia. Em geral, existe fáscia suficiente sobre o 
osso para ancorar a tela. 
 
Hérnia Interparietal: As hérnias interparietais são 
raras e ocorrem quando o saco herniário se 
localiza entre os músculos da parede abdominal. 
Essas hérnias ocorrem mais frequentemente após 
incisões prévias. As hérnias de Spiegel são quase 
sempre interparietais. 
O diagnóstico pré-operatório correto da hérnia 
interparietal pode ser difícil. Muitos pacientes com 
hérnias interparietais complicadas apresentam-se 
com obstrução intestinal. A TC abdominal pode 
ajudar no diagnóstico. Volumosas hérnias 
interparietais em geral exigem a colocação de 
uma tela como prótese para sua correção. 
Quando isso não pode ser realizado, a técnica de 
separação dos componentes musculares pode ser 
útil para proporcionar tecidos naturais para 
obliterar o defeito. 
 
Hérnia Isquiática: O forame isquiático maior pode 
ser um local de formação de hérnia. Essas hérnias 
são incomuns e difíceis de diagnosticar e, com 
frequência, são assintomáticas até ocorrer 
obstrução intestinal. Na ausência de obstrução 
intestinal, o sintoma mais comum é a presença de 
uma sensação desconfortável na região glútea ou 
intraglútea ou mesmo a presença de fístulas. Pode 
ocorrer dor do nervo ciático, mas a hérnia 
isquiática é uma causa rara de neuralgia ciática. 
Uma abordagem transperitoneal é preferida caso 
se suspeite de obstrução intestinal ou 
estrangulamento. Os conteúdos da hérnia em 
geral podem ser reduzidos com tração delicada. 
Julia Paris Malaco – ambulatório gastroenterologia/cirurgia 
O reparo com tela como prótese é geralmente o 
preferido. Grampos podem ser usados se o 
diagnóstico é correto, mas a maioria dos cirurgiões 
não está familiarizado com essa abordagem. 
Com o paciente em posição prona, uma incisão é 
feita na borda posterior do trocanter maior através 
da massa da hérnia. O músculo glúteo maior é 
aberto, e o saco herniário visualizado. As bordas 
musculares do defeito são reaproximadas com 
suturas interrompidas, ou o defeito é obliterado 
com tela. 
 
Hérnia Perineal: As hérnias perineais são causadas 
por defeitos congênitos ou adquiridos e são pouco 
frequentes. Essas hérnias também podem ocorrer 
após ressecção abdominoperineal ou 
prostatectomia perineal. O saco herniário faz 
protrusão através do diafragma pélvico. Hérnias 
perineais primárias são raras, como ocorre em 
idosos e mulheres multíparas, e podem ser 
volumosas. Os sintomas em geral relacionam-se 
com a protrusão de uma tumoração pelo defeito, 
que se exacerba ao sentar ou ficar de pé. Uma 
protuberância é frequentemente detectada no 
exame retovaginal bimanual. 
As hérnias perineais são geralmente tratadas por 
uma abordagem transabdominal ou abordagens 
transabdominal e perineal combinadas. Após a 
redução do conteúdo do saco herniário, 
pequenos defeitos podem ser fechados com 
sutura inabsorvível, enquanto os defeitos maiores 
são reparados com próteses. 
 
Perdade Domínio das Hérnias: Perda do domínio 
implica uma hérnia volumosa, na qual o conteúdo 
herniário tenha residido por muito tempo fora da 
cavidade abdominal e que não pode 
simplesmente ser reintroduzido na cavidade 
peritoneal. Normalmente, classificamos de perda 
de domínio das hérnias em pacientes com e sem 
contaminação pré-operatória. Cada grupo é 
então subdividido em dois grupos. Pacientes com 
pequenos defeitos e um saco herniário volumoso 
(p. ex., hérnias inguinoescrotais volumosas) que 
necessitam de restauração do domínio da 
cavidade peritoneal, enquanto pacientes com 
um grande defeito e um saco herniário volumoso 
(abdome aberto com enxerto de pele) 
necessitam de restauração do domínio peritoneal 
e reconstrução complexa da parede abdominal. 
Antes da correção desses defeitos complexos, o 
paciente deve realizar avaliação pré-operatória 
cuidadosa. Um entendimento claro da 
morbidade e mortalidade associadas a esses 
procedimentos reconstrutivos é fundamental. 
Redução de peso, suspensão do tabagismo, 
reeducação alimentar e controle de glicose são 
todos aspectos importantes da reconstrução do 
complexo da parede abdominal. Originalmente, 
os métodos para alongar gradualmente a parede 
abdominal eram usados para permitir restauração 
do domínio abdominal e fechamento. Isso era 
feito por insuflação de ar na cavidade abdominal 
para criar um pneumoperitônio progressivo. As 
administrações repetidas de maiores volumes de 
ar em uma a três semanas permitiam que os 
músculos da parede abdominal se tornassem 
relaxados o suficiente para o fechamento primário 
do defeito. Esta técnica é particularmente 
adequada para pequenos defeitos e sacos 
herniários volumosos.65 Para grandes defeitos, 
alguns autores também descreveram uma 
abordagem em estágios utilizando a tela dupla 
em PTFEe para pacientes com perda de domínio 
abdominal e retração lateral da musculatura da 
parede abdominal. O estágio inicial envolve a 
redução da hérnia e colocação de uma grande 
tela de malha dupla de PTFEe presa às bordas 
fasciais com uma sutura contínua. Os estágios 
subsequentes envolvem ressecções elípticas 
seriadas da tela até a fáscia poder ser 
aproximada na linha média sem tensão. 
Finalmente, a tela é completamente ressecada e 
a fáscia é reaproximada com separação dos 
componentes da parede abdominal e, se 
necessário, coloca-se um enxerto biológico.66 Essa 
abordagem é tecnicamente exequível, mas 
necessita de múltiplas operações e tempos de 
internamento mais longos e está associada a uma 
taxa de morbidade consideravelmente mais 
elevada. 
 
Hénia de Littré: o conteúdo é o Divertículo de 
Meckel no saco herniário 
 
Problemas especiais 
 
Hérnia por Deslizamento: A hérnia por 
deslizamento ocorre quando um órgão interno 
integra uma porção da parede do saco herniário. 
As vísceras mais comumente envolvidas são o 
cólon ou a bexiga. A maioria das hérnias por 
deslizamento é uma variante de hérnias inguinais 
indiretas, embora hérnias femorais e hérnias 
diretas por deslizamento possam ocorrer. O 
primeiro perigo associado a uma hérnia por 
deslizamento é a falha em se reconhecer o 
componente visceral do saco herniário antes de 
ocorrer a lesão da bexiga ou intestino. Os 
conteúdos da hérnia por deslizamento são 
reduzidos na cavidade peritoneal e qualquer saco 
herniário em excesso é ligado e seccionado. Após 
a redução da hérnia, uma das técnicas 
mencionadas pode ser utilizada para o reparo da 
hérnia inguinal. 
https://jigsaw.minhabiblioteca.com.br/books/9788595150461/epub/OEBPS/Text/B9788535288575000443_2.xhtml#bib0330
https://jigsaw.minhabiblioteca.com.br/books/9788595150461/epub/OEBPS/Text/B9788535288575000443_2.xhtml#bib0335
Julia Paris Malaco – ambulatório gastroenterologia/cirurgia 
Hérnia Recidivada: O reparo das hérnias inguinais 
recidivadas é desafiador, e os resultados estão 
associados à incidência mais alta de recidiva 
secundária. As hérnias recidivadas quase sempre 
requerem colocação de prótese de tela para um 
reparo bem-sucedido. A exceção é quando uma 
prótese infectada está associada com uma hérnia 
recorrente. As recidivas após hernioplastia anterior 
usando tela são muito mais bem tratadas por 
abordagem laparoscópica ou cirurgia aberta 
posterior com colocação de uma segunda 
prótese. 
 
Hérnia Estrangulada: O reparo de uma hérnia com 
suspeita de estrangulamento é mais seguro 
usando-se uma abordagem pré-peritoneal (ver 
anteriormente). Com essa exposição, os 
conteúdos do saco herniário podem ser 
diretamente visualizados e sua viabilidade 
avaliada por meio de uma única incisão. O anel 
constritor é identificado e pode ser incisado para 
redução da víscera aprisionada com mínimo 
perigo para os órgãos circundantes, vasos 
sanguíneos e nervos. Se for necessário ressecar o 
intestino estrangulado, o peritônio pode ser aberto 
e a ressecção feita sem a necessidade de uma 
segunda incisão. 
 
Hérnias Bilaterais: A abordagem do reparo das 
hérnias inguinais bilaterais baseia-se na extensão 
do defeito herniário. Reparo simultâneo de hérnias 
bilaterais tem uma taxa de recidiva semelhante 
ao reparo unilateral, independentemente da 
técnica utilizada, seja aberta ou 
laparoscópica.25 A utilização de um reforço com 
uma tela maior para grandes sacos viscerais 
(reparo de Stoppa)9 ou o reparo laparoscópico é 
preferido para reparo simultâneo das hérnias 
inguinais bilaterais. 
 
Complicações: Há uma série de complicações 
relacionadas ao reparo de hérnia inguinal aberta 
e laparoscópica. Algumas são complicações 
gerais que estão relacionados com doenças 
subjacentes e os efeitos da anestesia. Estes variam 
por risco e população. Além disso, existem 
complicações técnicas que estão diretamente 
relacionadas com o tratamento. As complicações 
técnicas são influenciadas pela experiência do 
cirurgião e são mais frequentes durante e após 
reparo de hérnias recidivadas. Existem maiores 
problemas de cicatrização e alteração da 
anatomia com a recidiva da hérnia, o que pode 
resultar em dificuldade na identificação de 
estruturas importantes na intervenção cirúrgica. 
Essa é a principal razão por que recomendamos o 
uso de uma abordagem diferente para hérnias 
recidivadas. 
Complicações 
 
Infecção das Telas: As infecções das telas são 
complicações sérias que podem ser de 
tratamento muito difícil. Se houver infecção do 
PTFEe, há que se fazer sua remoção com a 
resultante morbidade de outro defeito que, em 
geral, precisa ser fechado sob tensão, o que leva 
a inevitável recidiva. No reparo convencional da 
hérnia ventral, as infecções incisionais e das telas 
não são infrequentes. Usando a técnica 
laparoscópica, pode-se colocar um grande 
segmento de tela sem prejudicar o tecido 
subcutâneo evitando-se, assim, as complicações 
da ferida. Em uma série de quase 1.000 pacientes 
que tiveram reparo laparoscópico de hérnia 
ventral, as infecções da tela ocorreram em menos 
de 1% dos casos.72 Talvez a maior vantagem da 
abordagem laparoscópica para reparo de 
hérnias ventrais seja essa redução das 
complicações infecciosas. Dois ensaios 
controlados randomizados compararam reparo 
laparoscópico e o tratamento convencional nas 
hérnias ventrais. 
 
Seromas: A formação de seroma pode ocorrer 
após reparo laparoscópico e/ou cirurgia 
convencional nas hérnias ventrais. Na cirurgia 
convencional, os drenos em geral são colocados 
na tentativa de aspirar as coleções localizadas no 
espaço morto causado pela generosa dissecção 
tecidual. Esses drenos podem causar 
contaminação da tela, e os seromas podem 
formar-se após a retirada do dreno. Com o reparo 
laparoscópico, o saco herniário não é ressecado 
e resultará uma cavidade de seroma. A maioria 
desses seromas desaparecerá à medida que a 
tela se incorpora ao saco herniário. A informação 
pré- -operatória ao paciente detalhando a 
possibilidadeda formação de um seroma 
temporário é imperativa antes do reparo 
laparoscópico da hérnia ventral. Reservamos 
aspiração para seromas sintomáticos ou 
persistentes após seis a oito semanas. 
 
Enterotomia: A lesão intestinal durante a lise de 
aderências pode ser catastrófica. O tratamento 
de uma enterotomia durante o reparo da hérnia é 
controvertido e depende do segmento do 
intestino lesado (delgado versus intestino grosso) e 
volume de conteúdo intestinal extravasado. As 
opções incluem abortar o reparo da hérnia, 
usando um reparo de tecido primário ou tecido 
biológico, ou realizando um reparo retardado 
com tela após três ou quatro dias. Quando há 
contaminação grosseira, o uso de prótese tipo tela 
está contraindicado 
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https://jigsaw.minhabiblioteca.com.br/books/9788595150461/epub/OEBPS/Text/B9788535288575000443_2.xhtml#bib0050
https://jigsaw.minhabiblioteca.com.br/books/9788595150461/epub/OEBPS/Text/B9788535288575000443_2.xhtml#bib0365