PAREDE ABDOMINAL E HÉRNIAS

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Andressa Marques – medicina UFR 
PAREDE ABDOMINAL – ANATOMIA 
→Possui 9 camadas: 
1. Pele 
2. Tecido subcutâneo 
3. Fáscia superficial (camper e 
scarpa) 
4. Músculo oblíquo externo 
5. Músculo oblíquo interno 
6. Músculo transverso do abdome 
7. Fáscia transversalis 
8. Tecido adiposo pré-peritoneal 
9. Tecido areolar e peritônio 
 
 
 ANATOMIA DA VIRILHA 
→De anterior para posterior, a anatomia da virilha inclui a pele e os tecidos subcutâneos, abaixo dos 
quais estão as artérias ilíaca circunflexa superficial, epigástrica superficial e pudenda externa e 
veias acompanhantes. 
→Esses vasos surgem da artéria e veia femorais proximais e drenam para elas, respectivamente, e 
são direcionados superiormente. Se encontrados durante a intervenção cirúrgica, esses vasos podem 
ser afastados ou mesmo seccionados quando necessário. 
 
 MÚSCULO OBLÍQUO EXTERNO E APONEUROSE 
→O músculo oblíquo externo é o mais 
superficial dos músculos da parede 
abdominal lateral; suas fibras são 
direcionadas inferior e medialmente e 
estão situadas profundamente nos 
tecidos subcutâneos. 
→A aponeurose do músculo oblíquo 
externo é formada por uma camada 
superficial e uma profunda. Essa 
aponeurose, junto com as aponeuroses 
bilaminares do oblíquo interno e 
transverso do abdome, forma a bainha 
anterior do reto e, por fim, a linha alba 
por decussação linear. 
→A aponeurose oblíqua externa funciona 
como o limite superficial do canal inguinal. 
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→O ligamento inguinal (ligamento de Poupart) é a margem inferior da aponeurose oblíqua externa 
e estende-se da espinha ilíaca superior anterior ao tubérculo púbico, inclinando-se posteriormente 
para formar uma margem em prateleira. 
→O ligamento lacunar é a expansão medial em formato de leque do ligamento inguinal, que se insere 
no púbis e forma a borda medial do espaço femoral. 
→O anel inguinal externo (superficial) é uma abertura ovoide da aponeurose oblíqua externa: que é 
posicionada superior e levemente lateral ao tubérculo púbico. 
→O cordão espermático sai do canal inguinal pelo anel inguinal externo. 
 
 MÚSCULO OBLÍQUO INTERNO E APONEUROSE 
→O músculo oblíquo interno forma a camada média da lateral musculoaponeurótica complexa. 
→As fibras do oblíquo interno são direcionadas superior e lateralmente no abdome superior; 
entretanto, elas correm em uma direção ligeiramente inferior na região inguinal. 
→O músculo oblíquo interno funciona como a borda cefálica (ou superior) do canal inguinal. 
→A face medial da aponeurose oblíqua interna se funde com fibras da aponeurose do transverso do 
abdome para formar um tendão conjunto. Essa estrutura, na verdade, está presente em apenas 5% a 
10% dos pacientes e é mais evidente na inserção desses músculos no tubérculo púbico. 
→As fibras do músculo cremastérico se originam do oblíquo interno, englobam o cordão 
espermático e se fundem à túnica vaginal do testículo. 
→Essas fibras musculares são essenciais para o reflexo cremastérico, mas têm pouca relevância para 
os reparos de hérnia. 
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 MÚSCULO TRANSVERSO DO ABDOME, APONEUROSE E FÁSCIA TRANSVERSAL 
→A camada do músculo transverso do abdome é orientada transversalmente por quase toda sua área; 
na região inguinal, essas fibras cursam em uma direção para baixo levemente oblíqua. 
→A potência e continuidade desse músculo e aponeurose são importantes para a prevenção de 
hérnia inguinal. A aponeurose do transverso do abdome envolve ambas as superfícies anterior e 
posterior. 
→A borda inferior do transverso do abdome é arqueada com o músculo oblíquo interno sobre o anel 
inguinal interno para formar o arco aponeurótico do transverso do abdome. 
→A fáscia transversal é a camada de tecido conjuntivo que está sob a musculatura da parede 
abdominal. A fáscia transversal, algumas vezes referida como fáscia endoabdominal, é um 
componente do assoalho inguinal. 
→Ela tende a ser mais densa nessa área, mas ainda permanece relativamente fina. 
→O trato iliopúbico é uma banda aponeurótica formada pela fáscia transversalis e a aponeurose 
do transverso do abdome e a fáscia. 
→O trato iliopúbico está localizado posterior ao ligamento inguinal, e cruza sobre os vasos femorais 
e insere-se na espinha ilíaca superior anterior e lábio interno da asa do ílio. 
→O pilar inferior do anel inguinal profundo é composto pelo trato iliopúbico; o pilar superior do anel 
profundo é formado pelo arco aponeurótico do transverso. 
→A borda lateral do anel interno é conectada ao músculo transverso abdominal, que forma um 
mecanismo de obturador para limitar o desenvolvimento de uma hérnia indireta. 
→O trato iliopúbico é uma estrutura muito importante no reparo das hérnias tanto pela 
abordagem anterior quanto posterior. Ele compreende a margem inferior para a maioria dos 
reparos anteriores. 
→A porção do trato iliopúbico lateral ao anel inguinal interno funciona como a borda inferior abaixo 
da qual grampos ou tachas não são colocados durante o reparo laparoscópico da hérnia inguinal, porque 
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os nervos femoral, cutâneo femoral lateral e genitofemoral estão localizados inferiormente ao trato 
iliopúbico. 
→Embora ele nem sempre possa ser visualizado durante reparos posteriores, se o dispositivo de 
tacha não puder ser palpado na parede abdominal anterior, deve-se assumir que ele está abaixo do 
trato iliopúbico. 
 
 LIGAMENTO DE COOPER OU PECTÍNEO 
→É formado pelo periósteo e tecidos aponeuróticos ao longo do ramo superior do púbis. 
→Essa estrutura é posterior ao trato iliopúbico e forma a borda posterior do canal femoral. 
→Em aproximadamente 75% dos pacientes, existirá um vaso que cruza a margem lateral do 
ligamento de Cooper que é um ramo da artéria obturadora - Se este vaso é lesado, pode ocorrer 
sangramento perturbador. 
→O ligamento de Cooper é um marco importante para reparos laparoscópicos e/ou cirurgia 
aberta e é uma estrutura de ancoragem útil, particularmente nos reparos laparoscópicos. 
 
 CANAL INGUINAL 
→O canal inguinal tem 4 cm de comprimento e está localizado logo acima do ligamento inguinal. 
→O canal estende-se entre os anéis inguinal interno (profundo) e externo (superficial). O canal 
inguinal contém o cordão espermático em homens e o ligamento redondo do útero nas mulheres. 
→O cordão espermático é composto de fibras do músculo cremastérico, artéria testicular e veias, 
além do ramo genital do nervo genitofemoral, ducto deferente, vasos cremastéricos, linfáticos 
e processo vaginal. 
→Essas estruturas passam pelo anel inguinal interno e vasos e ducto deferente saem do anel 
inguinal externo. 
→Os vasos cremastéricos são ramos dos vasos epigástricos inferiores e penetram na parede 
posterior do canal inguinal por seu próprio forame. Esses vasos suprem o músculo cremáster e podem 
ser seccionados para expor o assoalho do canal inguinal durante reparo de hérnia sem lesar os 
testículos. 
→O canal inguinal é limitado superficialmente pela aponeurose oblíqua externa. As aponeuroses 
do músculo oblíquo interno e do transverso do abdome formam a parede cefálica do canal 
inguinal. A parede inferior do canal inguinal é formada pelo ligamento inguinal e pelo ligamento 
lacunar. A parede posterior ou 
assoalho do canal inguinal é formada 
pela fáscia transversalis e pela 
aponeurose do músculo transverso do 
abdome. 
→O triângulo de Hesselbach faz 
parte do assoalho do canal inguinal. 
Os vasos epigástricos inferiores 
funcionam como sua borda 
superolateral, a bainha do reto como 
margem medial e o ligamento inguinal 
como a margem inferior. 
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→Hérnias diretas ocorrem no triângulo de Hesselbach, enquanto hérnias inguinais indiretas 
originam-se lateralmente ao triângulo. 
→Não é raro, entretanto, que hérnias inguinais indiretas médias e volumosas, à medida queaumentam 
em tamanho, envolvam o assoalho do canal inguinal. 
→Os nervos ílio-hipogástrico e ilioinguinal e o ramo genital do nervo genitofemoral são os nervos 
importantes na área da virilha. 
→Os nervos ílio-hipogástrico e ilioinguinal proporcionam sensibilidade à pele da virilha, base do pênis 
e coxa medial superior ipsilateral. 
→Os nervos ílio-hipogástrico e ilioinguinal situam-se abaixo do músculo oblíquo interno a um ponto 
exatamente medial e superior à espinha ilíaca superior anterior, onde penetram o músculo oblíquo 
interno e localizam-se abaixo da aponeurose oblíqua externa. 
→O tronco principal do nervo ílio-hipogástrico cursa na superfície anterior do músculo oblíquo interno 
e aponeurose medial e superior ao anel interno. 
→O nervo ílio-hipogástrico pode fornecer um ramo inguinal que se junta ao nervo ilioinguinal. 
→O nervo ilioinguinal situa-se anteriormente ao cordão espermático no canal inguinal e ramifica-se 
junto ao anel inguinal superficial. 
→O ramo genital do nervo genitofemoral inerva o músculo cremaster e a pele do lado lateral da bolsa 
escrotal e/ou dos lábios. Esse nervo localiza-se no trato iliopúbico e acompanha os vasos 
cremastéricos para formar um feixe neurovascular. 
 
 ESPAÇO PRÉ-PERITONEAL 
→O espaço pré-peritoneal contém tecido adiposo, linfáticos, vasos sanguíneos e nervos. 
→Os nervos do espaço pré-peritoneal, de preocupação específica para o cirurgião, incluem o 
nervo cutâneo femoral lateral e o nervo genitofemoral. 
→O nervo cutâneo femoral lateral origina-se na raiz de L2 e L3 e é ocasionalmente um ramo direto 
do nervo femoral. 
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→Esse nervo cursa ao longo da superfície anterior do músculo ilíaco abaixo da fáscia ilíaca e passa 
sob ou através da fixação lateral do ligamento inguinal na espinha ilíaca superior anterior. 
→Esse nervo corre abaixo ou ocasionalmente através do trato iliopúbico lateral ao anel inguinal 
interno. 
→O nervo genitofemoral em geral origina-se das raízes dos nervos de L2 ou de L1-L2. 
→Ele se divide em ramos genital e femoral na superfície anterior do músculo psoas. 
→O ramo genital entra no canal inguinal pelo anel profundo, enquanto o ramo femoral entra na bainha 
femoral lateralmente à artéria. 
→A artéria e veia epigástrica inferior são ramos dos vasos ilíacos externos e são limites 
importantes para o reparo laparoscópico da hérnia. 
→Esses vasos cursam medialmente ao anel inguinal interno e acabam localizando-se abaixo do músculo 
reto do abdome imediatamente abaixo da fáscia transversal. 
→Os vasos epigástricos inferiores servem de referencial para se definir os tipos de hérnia 
inguinal. 
→As hérnias inguinais indiretas ocorrem lateralmente aos vasos epigástricos inferiores, enquanto 
hérnias diretas ocorrem medialmente a esses vasos. 
→A artéria ilíaca circunflexa profunda e a veia estão localizadas abaixo da porção lateral do trato 
iliopúbico no espaço pré-peritoneal. 
→Esses vasos são ramos da artéria ilíaca externa ou epigástrica inferior e veia. 
→É importante dissecar apenas acima do trato iliopúbico durante o reparo laparoscópico de 
hérnia para evitar lesão desses vasos. 
→O ducto deferente cursa pelo espaço pré-peritoneal no sentido caudal a cefálico e medial a lateral 
para juntar-se ao cordão espermático no anel inguinal profundo. 
HÉRNIAS 
→Hérnia é um termo derivado do latim e significa ruptura; 
→É definida como uma protrusão anormal de um órgão ou tecido por um defeito em suas paredes 
circundantes. Comumente esses defeitos envolvem principalmente a parede abdominal, em particular 
a região inguinal. 
→Reparos das hérnias são uma das operações mais comuns realizadas por cirurgiões gerais. 
→Embora uma hérnia possa ocorrer em vários locais do corpo, esses defeitos mais comumente 
envolvem a parede abdominal, em particular a região inguinal. 
→As hérnias da parede abdominal ocorrem apenas em locais onde a aponeurose e a fáscia não são 
cobertos por músculo estriado. 
→As regiões são: REGIÃO INGUINAL, FEMORAL, LINHA ALBA, UMBILICAL, PORÇÃO INFERIOR 
DA LINHA SEMILUNAR, INCISÕES PRÉVIAS. 
→O denominado colo ou orifício de uma hérnia é localizado na camada musculoaponeurótica mais 
interna, enquanto o saco herniário é revestido por peritônio e faz protrusão no colo. 
→Não existe relação consistente entre a área do defeito da hérnia e o tamanho do saco herniário. 
→São mais comuns de ocorrerem do lado direito (desenvolvimento embrionário e tamponamento 
sigmoide à esquerda) 
→A prevalência aumenta com a idade e as complicações também. 
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→A probabilidade de estrangulamento e a necessidade de hospitalização também aumentam com o 
envelhecimento. 
 
 
 TIPOS DE HÉRNIAS 
 HÉRNIA REDUTÍVEL 
 HÉRNIA IRREDUTÍVEL: ENCARCERADA 
 HÉRNIA ESTRANGULADA 
 INGUINAIS 75%, INCISIONAIS 15 -20%, UMBILICAIS 10% FEMORAIS 5% 
 HOMEM>MULHER 25X + HERNIAS INGUINAIS 
 MULHER MAIS CHANCE DE FEMORAL 
→A hérnia é redutível quando seus conteúdos podem ser reposicionados por entre a musculatura 
circundante. 
→A hérnia é irredutível ou encarcerada quando não pode ser reduzida. 
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→Uma hérnia estrangulada tem o suprimento sanguíneo comprometido para seus conteúdos – 
complicação grave e potencialmente fatal. 
→Ocorre estrangulamento com mais frequência nas hérnias grandes que têm pequenos orifícios. 
Nessa situação, o pequeno colo da hérnia obstrui o fluxo sanguíneo arterial, a drenagem venosa, ou 
ambos, para os conteúdos do saco herniário. 
→Adesões entre os conteúdos da hérnia e o revestimento peritoneal do saco podem proporcionar um 
ponto de acorrentamento que aprisiona os conteúdos da hérnia e predispõe à obstrução intestinal e 
ao estrangulamento. 
→Uma hérnia externa faz protrusão através de todas as camadas da parede abdominal, enquanto 
uma hérnia interna é uma protrusão do intestino através de um defeito na cavidade peritoneal. 
→Uma hérnia interparietal ocorre quando o saco herniário é contido na camada musculoaponeurótica 
da parede abdominal. 
→Em termos amplos, a maioria das hérnias da parede abdominal pode ser separada em hérnias 
inguinais e ventrais. 
HÉRNIAS INGUINAIS 
→Hérnias inguinais são classificadas como direta ou indireta. 
→O saco herniário inguinal indireto passa do anel inguinal interno obliquamente em direção ao 
anel inguinal externo e, por fim, para o escroto. 
→Em contrapartida, o saco de uma hérnia inguinal direta faz protrusão para fora e para adiante 
e é medial ao anel inguinal interno e aos vasos epigástricos inferiores. 
→Como hérnias indiretas aumentam, algumas vezes pode ser difícil distinguir entre uma hérnia 
inguinal direta e indireta. 
→Todavia, independentemente disso, o reparo cirúrgico desses tipos de hérnias é semelhante. 
→Uma hérnia do tipo em pantalonas ocorre quando existe um componente de hérnia indireta e direta. 
 
 EPIDEMIOLOGIA 
→As hérnias são um problema comum; entretanto, sua verdadeira incidência não é conhecida. 
→Cerca de 75% de todas as hérnias ocorrem na região inguinal. Dois terços dessas são indiretas, 
e o restante é constituído por hérnias inguinais diretas. 
→Hérnias femorais compreendem apenas 3% das hérnias inguinais. 
→Os homens são 25 vezes mais propensos a ter uma hérnia inguinal do que as mulheres. 
→A hérnia inguinal indireta é a hérnia mais comum, independentemente do sexo. 
→Nos homens, as hérnias indiretas predominam sobre as hérnias diretas a uma razão de 2:1. 
→As hérnias diretas são muito incomuns em mulheres. 
→Embora as hérnias femorais ocorram com mais frequência em mulheres que em homens, as hérnias 
inguinais ainda são as hérnias mais comuns em mulheres. 
→As hérnias femorais são raras em homens. 
→Tanto as hérnias inguinais indiretas como as hérnias femorais ocorrem mais comumente no lado 
direito. Atribui-se isso a uma demora na atrofia do processo vaginal após a descida maislenta normal 
do testículo direito para o escroto durante o desenvolvimento fetal; enquanto que no caso das 
femorais, acredita-se que tal predominância se deva ao efeito de tamponamento do cólon sigmoide no 
canal femoral esquerdo. 
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→O estrangulamento, a complicação grave mais comum da hérnia, ocorre em apenas 1% a 3% das 
hérnias inguinais e é mais comum nos extremos de vida. 
→A maioria das hérnias comprimidas são hérnias inguinais indiretas; entretanto, as hérnias femorais 
têm a maior taxa de estrangulamento (15 a 20%) de todas as hérnias e, portanto, se recomenda que 
todas as hérnias femorais sejam reparadas no momento da descoberta. 
 
 DIAGNÓSTICO DE HÉRNIA INGUINAL 
→Uma saliência na região inguinal ainda é o principal achado diagnóstico na maioria das hérnias 
inguinais. 
→Pode haver dor associada ou desconforto vago na região, mas as hérnias da virilha em geral não são 
extremamente dolorosas a menos que tenha ocorrido encarceramento ou estrangulamento. 
→Na ausência de achados físicos, causas alternativas de dor precisam ser levadas em consideração. 
Algumas vezes, os pacientes podem ter a sensação de parestesias relacionadas com compressão ou 
irritação dos nervos inguinais pela hérnia. 
→Outras massas além de hérnias podem ocorrer na região da virilha. O exame físico isoladamente 
em geral diferencia a hérnia inguinal e essas massas. 
→A região inguinal é examinada com o paciente em ambas as posições, supina e de pé. 
→O examinador inspeciona visualmente e palpa a região inguinal, observando quanto à assimetria, 
abaulamentos ou uma massa. 
→Fazer o paciente tossir ou realizar a manobra de Valsalva pode facilitar a identificação da hérnia. 
O examinador coloca a ponta de um dedo sobre o canal inguinal e repete o exame. Por fim, a ponta de 
um dedo é colocada no canal inguinal por invaginação da bolsa escrotal para detectar uma hérnia 
pequena. 
→Uma protuberância movendo-se de lateral para medial no canal inguinal sugere uma hérnia 
indireta. Se a protuberância progredir de profunda para superficial através do assoalho inguinal, 
suspeita-se de uma hérnia direta. 
→Essa distinção não é crítica porque no reparo a abordagem é a mesma, independentemente do tipo 
de hérnia. 
→Uma protuberância identificada abaixo do ligamento inguinal é compatível com uma hérnia femoral. 
→Uma protuberância da virilha descrita pelo paciente, que não é demonstrada no exame, apresenta 
um dilema. 
→Com o paciente de pé ou andando por um período de tempo é possível que uma massa herniária não 
diagnosticada se torne visível ou palpável. 
→Caso se suspeite fortemente de uma hérnia, mas ela seja indetectável, a repetição do exame em 
outro momento pode ser útil. 
→A ultrassonografia também pode ajudar no diagnóstico. Existe um alto grau de sensibilidade e 
especificidade do ultrassom na detecção de hérnias ocultas, direta, indireta e femoral. 
→Outras modalidades de imagem são menos úteis. A tomografia computadorizada do abdome e pelve 
pode ser útil para o diagnóstico de hérnias obscuras e incomuns, bem como para massas atípicas da 
virilha. 
→Algumas vezes, a laparoscopia pode ser diagnóstica e terapêutica para casos particularmente 
desafiadores. 
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 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
• Hérnia inguinal 
• Hidrocele Varicocele 
• Testículo ectópico 
• Epididimite 
• Torção testicular 
• Lipoma 
• Hematoma 
• Cisto sebáceo 
• Hidradenite das glândulas apócrinas inguinais 
• Linfadenopatia inguinal 
• Linfoma 
• Neoplasia metastática 
• Hérnia femoral 
• Linfadenopatia femoral 
• Aneurisma ou pseudoaneurisma da artéria femoral 
 
 CLASSIFICAÇÃO 
• Existem numerosos sistemas de classificação de hérnias inguinais. 
• Um sistema simples e amplamente usado é a classificação de Nyhus. 
• A maioria dos cirurgiões continua a descrever as hérnias por seu tipo, localização e volume do 
saco herniário. 
 
 CLASSIFICAÇÃO DE NYHUS 
→Tipo I Hérnia inguinal indireta — anel inguinal interno normal (p. ex., hérnia pediátrica) 
→Tipo II Hérnia inguinal indireta — anel inguinal interno dilatado, mas parede inguinal posterior 
intacta (preservada); vasos epigástricos profundos inferiores não deslocados. 
→Tipo III (Defeito da parede posterior) 
A. Hérnia inguinal direta 
B. Hérnia inguinal indireta — anel inguinal interno dilatado, invadindo os limites 
medialmente ou destruindo a fáscia transversal do triângulo de Hesselbach (p. ex., 
hérnia escrotal maciça, por deslizamento ou em pantalonas) 
C. Hérnia femoral 
→Tipo IV Hérnia recidivadas 
A. Direta 
B. Indireta 
C. Femoral 
D. Mista 
 
 TRATAMENTO 
 
 Tratamento não cirúrgico 
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→A maioria dos cirurgiões recomenda a intervenção cirúrgica quando da descoberta de uma 
hérnia inguinal sintomática porque a história natural de uma hérnia inguinal é a de aumento 
progressivo e enfraquecimento, com o potencial de encarceramento e estrangulamento. 
→Entretanto, em pacientes com sintomas mínimos, o clínico em geral é levado a ponderar entre o 
risco de complicações relacionadas com a hérnia, como encarceramento da hérnia e estrangulamento 
do intestino, e o potencial para complicações tanto a curto como a longo prazo. 
→Em geral, o tratamento não operatório não é usado para hérnias femorais em função da alta 
incidência de complicações associadas, particularmente estrangulamento. 
 
 Tratamento cirúrgico 
Reparos anteriores 
→Os reparos anteriores são a abordagem operatória mais comum para as hérnias inguinais. 
→As cirurgias livres de tensão são agora padrão, e existe uma variedade de tipos diferentes. 
→Antigos tipos de reparo tecidual são raramente indicados, excetos para casos com contaminação 
simultânea ou ressecções intestinais concomitantes quando a colocação de uma prótese de malha 
pode ser contraindicada. 
→Existem alguns aspectos técnicos da operação comuns a todos os reparos anteriores. 
→Cirurgia aberta da hérnia é iniciada por uma incisão orientada transversalmente linear ou 
curvilínea ligeiramente acima do ligamento inguinal e uma largura digital abaixo do anel inguinal 
interno. 
→O anel inguinal interno está localizado topograficamente no ponto médio entre a espinha ilíaca 
anterossuperior e o tubérculo púbico ipsilateral. 
→A dissecção é realizada através dos tecidos subcutâneos e fáscia de Scarpa. 
→A fáscia do oblíquo externo e o anel inguinal externo são identificados. 
→A fáscia do oblíquo externo é incisada pelo anel inguinal superficial para expor o canal inguinal. 
→O ramo genital do nervo genitofemoral, bem como os nervos ilioinguinal e ílio-hipogástrico, 
são identificados e isolados ou mobilizados para evitar transecção e retenção. 
→O cordão espermático é mobilizado no tubérculo púbico por uma combinação de dissecção 
romba e cortante. 
→A imobilização imprópria do cordão espermático muito lateral ao tubérculo púbico pode causar 
confusão na identificação dos planos de tecido e estruturas essenciais e pode resultar em rompimento 
do assoalho do canal inguinal. 
→O músculo cremastérico do cordão espermático mobilizado é separado, paralelamente a suas fibras, 
das estruturas subjacentes do cordão. 
→A artéria e veia cremastérica, que se juntam ao músculo cremaster próximo do anel inguinal, podem 
ser evitadas, mas podem precisar ser cauterizadas ou ligadas ou seccionadas. 
→Diante de uma hérnia indireta, o saco herniário está localizado profundamente no músculo 
cremaster e anterossuperiormente às estruturas do cordão espermático. 
→A incisão do músculo cremaster em uma direção longitudinal e dividindo-o circunferencialmente 
próximo do anel inguinal interno ajuda a expor o saco herniário indireto. 
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→O saco herniário é cuidadosamente dissecado das estruturas do cordão adjacente até o nível do 
anel inguinal interno. O saco herniárioé aberto e seu conteúdo visceral é examinado no caso de hérnias 
volumosas; no entanto, essa etapa é desnecessária em hérnias pequenas. 
→O saco herniário pode ser mobilizado e colocado no espaço pré-peritoneal, ou o colo do saco pode 
ser ligado no nível do anel interno e qualquer saco em excesso excisado. Se um saco herniário grande 
estiver presente, ele pode ser seccionado usando-se o eletrocautério para facilitar a ligação. 
→Não é necessário excisar a porção distal do saco. Se o saco for de base ampla, pode ser mais fácil 
deslocá-lo para a cavidade peritoneal em vez de ligá-lo. 
→Os sacos da hérnia direta fazem protrusão pelo assoalho do canal inguinal e podem ser 
reduzidos abaixo da fáscia transversal antes do reparo. 
→Na verdade, um lipoma do cordão representa gordura retroperitoneal que herniou pelo anel inguinal 
profundo e precisa ser ligada por sutura e removida. 
→Uma hérnia por deslizamento apresenta um desafio especial ao se lidar com o saco herniário. Com 
uma hérnia por deslizamento, uma porção do saco é composta de peritônio visceral cobrindo parte de 
um órgão retroperitoneal, em geral o cólon ou a bexiga. 
→Nessas situações, a porção macroscopicamente redundante do saco (se presente) é excisada e o 
peritônio, fechado de novo. O órgão e o saco então podem ser reduzidos abaixo da fáscia transversal, 
semelhante ao procedimento para uma hérnia direta. 
 
Reparos de tecido 
→Embora os reparos de tecido tenham sido amplamente abandonados em função das taxas 
inaceitavelmente altas de recidiva, eles ainda são úteis em determinadas situações. 
→Nas hérnias estranguladas em que a ressecção do intestino é necessária, próteses de malha 
são contraindicadas, e um reparo de tecido é necessário. 
→As opções disponíveis para reparo de tecido incluem trato iliopúbico, reparos de Shouldice, Bassini 
e McVay. 
→O reparo do trato iliopúbico aproxima o arco aponeurótico do transverso do abdome ao trato 
iliopúbico com o uso de suturas interrompidas. 
→O reparo começa no tubérculo púbico e estende-se lateralmente até além do anel inguinal interno. 
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→O reparo era inicialmente descrito usando-se uma incisão de relaxamento; entretanto, muitos 
cirurgiões que usam esse reparo não realizam incisão de relaxamento. 
 
→A técnica de Shouldice é feita através de um reparo imbricado na multicamada da parede posterior 
do canal inguinal com uma técnica de sutura corrida contínua. 
 
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→Após completar a dissecção, a parede posterior do canal inguinal é reconstruída por linhas de sutura 
contínua superpostas que vão das camadas mais profundas para as mais superficiais. 
→A linha de sutura inicial vai do arco aponeurótico do transverso do abdome ao trato iliopúbico. 
→Em seguida, os músculos oblíquo interno e transverso do abdome e aponeuroses são suturados ao 
ligamento inguinal. 
→A técnica de Shouldice está associada a uma taxa de recidiva muito baixa e a um alto grau 
de satisfação em pacientes que são altamente selecionados. 
→A técnica de Bassini é realizada por sutura dos arcos musculoaponeuróticos do transverso 
abdominal e oblíquo interno ou tendão conjunto (quando presente) ao ligamento inguinal. 
→Essa técnica, outrora popular, é a abordagem básica para reparos de hérnia não anatômica e foi o 
tipo mais popular de reparo antes do advento das abordagens cirúrgicas livres de tensão. 
→Reparo do ligamento de Cooper, também conhecido como técnica de McVay, tem sido 
tradicionalmente popular para a correção de hérnias inguinais diretas, hérnias indiretas grandes, 
hérnias recidivantes e hérnias femorais. 
→São usadas suturas interrompidas com fios inabsorvíveis para aproximar a margem da aponeurose 
do transverso do abdome ao ligamento de Cooper. 
→Quando a face medial do canal femoral é atingida, coloca-se uma sutura de transição para 
incorporar o ligamento de Cooper e o trato iliopúbico. 
→Lateral a esse ponto de transição, a aponeurose do transverso do abdome é presa ao trato 
iliopúbico. 
→Um princípio importante desse reparo é a necessidade de uma incisão de relaxamento. 
→O relaxamento é feito incisando-se a aponeurose oblíqua externa cranial e medialmente para expor 
a bainha do reto anterior. Uma incisão é feita então em uma direção curvilinear começando 1 cm acima 
do tubérculo púbico por toda a extensão da bainha anterior até próximo a sua margem lateral. 
→Isso alivia a tensão na linha de sutura e resulta em menos dor pós-operatória e recidiva da hérnia. 
→O defeito fascial é coberto pelo corpo do músculo reto, que impede herniação no local da incisão 
de relaxamento. 
→O reparo de McVay é particularmente utilizado para hérnias femorais estranguladas porque ele 
proporciona obliteração do espaço femoral sem o uso de malha. 
Reparo de Hérnia Inguinal Livre de Tensão Anterior 
→O reparo livre de tensão tornou-se o método dominante no tratamento cirúrgico da hérnia inguinal. 
→Com o reconhecimento de que a tensão no reparo é a principal causa de recidiva, as práticas 
atuais no tratamento da hérnia empregam uma prótese de malha sintética para sobrepor o 
defeito, um conceito primeiro popularizado por Lichtenstein. 
→Existem várias opções para colocação da malha durante herniorrafia inguinal anterior, incluindo 
abordagem Lichtenstein, tampão e técnica de retalho e técnica de sanduíche, com uma peça anterior 
e pré-peritoneal da malha. 
→No reparo de Lichtenstein, uma peça de tela inabsorvível protética é confeccionada para 
proteger ou reforçar o canal. Uma secção é feita na margem distal e lateral da tela para 
acomodar o cordão espermático. 
→Existem várias próteses disponíveis comercialmente para uso. A sutura inabsorvível 
monofilamentar é usada para prender a tela, começando no tubérculo púbico em direção a uma 
Andressa Marques – medicina UFR 
extensão da sutura em ambas as direções à face superior acima do anel inguinal interno no nível das 
extremidades da tela. 
→A tela é suturada ao tecido aponeurótico que reveste o osso púbico medialmente, continuando 
superiormente ao longo do transverso do abdome ou tendão conjunto. A margem inferolateral 
da malha é suturada à borda do trato iliopúbico ou em prateleira do ligamento inguinal até um 
ponto lateral ao anel inguinal interno. 
→Nesse ponto, as pontas criadas pela abertura são suturadas juntas em torno do cordão espermático, 
formando comodamente um novo anel inguinal interno. 
→É importante proteger o ramo do nervo ilioinguinal e genital do nervo genitofemoral do 
encarceramento, colocando-os com as estruturas do cordão conforme são passadas neste anel 
inguinal interno confeccionado recentemente ou evitar seu fechamento no reparo. 
→Adaptando os princípios do reparo livre de tensão, Gilbert relatou o uso de um tampão (plug) em 
forma de cone de malha de polipropileno que, quando inserido no anel inguinal interno, deveria armar-
se como um guarda-chuva virado para baixo e ocluir a hérnia. 
→Esse tampão é costurado aos tecidos circundantes e mantido no lugar por um remendo de malha de 
cobertura adicional. 
→Esse remendo pode não precisar ser preso por suturas; entretanto, fazer isso exige dissecção para 
criar um espaço suficiente entre oblíquo externo e interno para que o remendo fique plano sobre o 
canal inguinal. 
→Esse reparo denominado tampão e remendo (plugand-patch), uma extensão do reparo com tela 
original de Lichtenstein, tornou-se o reparo anterior primário de hérnia inguinal mais realizado. 
→Embora esse reparo possa ser feito sem fixação por sutura por alguns cirurgiões experientes, 
muitos protegem ambos, tampão e remendo, com várias suturas inabsorvíveis monofilamentares, em 
especial para assoalhos inguinais fracos ou defeitos grandes. 
→A técnica de sanduíche envolve um dispositivo de dupla camada com três componentes de 
polipropileno. Um remendo circular de sustentação proporciona um reparo posteriorsemelhante à 
abordagem laparoscópica, um conector funciona como um tampão, e um remendo de enxerto cobre o 
assoalho inguinal posterior. 
→O uso de suturas de fixação interrompidas não é obrigatório, mas a maioria dos cirurgiões coloca 
três ou quatro suturas de fixação nesse reparo. Outra opção para o reparo de tela livre de tensão 
envolve uma abordagem pré-peritoneal usando um enxerto de polipropileno autoexpansivo. 
→Um saco é criado no espaço pré-peritoneal por dissecção cega, e, então, um remendo de malha pré-
formado é inserido no defeito da hérnia, que se expande para cobrir os espaços direto, indireto e 
femoral. 
→O enxerto fica paralelo ao ligamento inguinal. Ele pode permanecer sem sutura de fixação, ou uma 
sutura simples contínua pode ser colocada. 
O reparo de Stoppa-Rives utiliza uma incisão na linha média subumbilical para colocar uma prótese de 
malha grande para o espaço pré-peritoneal. A dissecção cega é usada para criar um espaço 
intraperitoneal que se estende para o espaço pré-vesical, além do forame obturador e posterolateral 
à borda pélvica. 
→Esta técnica tem a vantagem de distribuir a pressão intra-abdominal natural em uma ampla área 
para manter a tela em um local apropriado. A técnica Stoppa-Rives é particularmente útil para hérnias 
volumosas, recidivadas ou bilaterais. 
Andressa Marques – medicina UFR 
 
Reparo Laparoscópico 
→O reparo laparoscópico da hérnia inguinal é outro método de reparo com tela livre de tensão, com 
base em uma abordagem pré-peritoneal. 
→A abordagem laparoscópica proporciona a vantagem mecânica de colocação de uma tela por 
trás do defeito cobrindo o orifício miopectíneo e usando as forças naturais da parede abdominal 
para ancorar a tela no local. 
→Os pacientes têm apresentado uma recuperação mais rápida, menos dor, a melhor visualização da 
anatomia permite corrigir todos os defeitos da hérnia inguinal e ter menos infecções do local 
cirúrgico. 
→Embora exista controvérsia sobre a utilidade do reparo laparoscópico de hérnias inguinais 
unilaterais primárias, a maioria concorda que essa abordagem tem vantagens para pacientes com 
hérnias bilaterais ou recidivadas. 
→Ao considerar a abordagem laparoscópica para reparo de hérnias inguinais, o cirurgião tem várias 
opções. 
→Inicialmente, os reparos laparoscópicos envolvem a colocação de um grande fragmento de tela em 
uma posição intraperitoneal, semelhante ao reparo laparoscópico da hérnia ventral. Esta abordagem 
foi abandonada devido às elevadas taxas de recidiva e aos inconvenientes da tela intraperitoneal. 
→As técnicas mais populares incluem a abordagem extraperitoneal (TEP) e a pré-peritoneal 
transabdominal (TAPP). 
Andressa Marques – medicina UFR 
→A principal diferença entre essas duas técnicas está na sequência de acesso ganho para o espaço 
pré-peritoneal. 
→Na abordagem TEP, a dissecção começa no espaço pré-peritoneal usando um balão dissector. 
→No reparo TAPP, o espaço pré-peritoneal se faz por acesso da cavidade peritoneal. 
→Usando a abordagem TEP, a dissecção pré-peritoneal é mais rápida, e o risco potencial de lesão 
visceral intraperitoneal é minimizado. 
→Entretanto, o uso de balões de dissecção é oneroso, o espaço de trabalho é mais limitado e pode 
não ser possível criar um espaço de trabalho se o paciente tiver tido uma operação pré-peritoneal 
anterior. 
→Por outro lado, se ocorrer uma grande laceração no peritônio durante a abordagem TEP, o potencial 
de espaço de acesso pode tornar-se obliterado, obrigando a conversão para uma abordagem TAPP. 
→Por essas razões, o domínio de uma técnica transabdominal é essencial durante os reparos 
laparoscópicos de uma hérnia inguinal. 
→A abordagem transabdominal possibilita a identificação imediata da anatomia da virilha antes 
de se proceder a extensiva dissecção dos planos naturais de tecido. 
→Não existem contraindicações absolutas ao reparo laparoscópico da hérnia inguinal além da 
incapacidade de tolerar anestesia geral. 
 
→Na abordagem TAPP, uma incisão infraumbilical é usada para o acesso à cavidade peritoneal 
diretamente. 
→Dois trocarteres de 5 mm são colocadas lateralmente aos vasos epigástricos inferiores no nível do 
umbigo. 
→Faz-se um retalho peritoneal na parede abdominal anterior estendendo-se da prega umbilical até a 
espinha ilíaca superior. 
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→O restante da operação segue como um procedimento TEP. 
→O saco de uma hérnia direta e a gordura pré-peritoneal associada são delicadamente reduzidas por 
uma tração se não houver sido por expansão com balão do espaço peritoneal. 
→Um pequeno saco de uma hérnia indireta é mobilizado das estruturas do cordão e reduzido na 
cavidade peritoneal. 
→Já um saco volumoso pode ser de difícil redução. Nesse caso, o saco é seccionado com cautério 
próximo do anel inguinal interno, deixando a parte distal in situ. 
→O saco peritoneal proximal é obliterado com uma ligadura em alça para evitar a ocorrência de 
pneumoperitônio. 
→Após a redução das hérnias, uma peça de 12 × 14 cm de tela de polipropileno é inserida por meio de 
um trocarte e desdobrada. Ela ocupa os espaços direto, indireto e femoral e fica sobre as estruturas 
do cordão. 
→É imperativo que o peritônio seja dissecado a pelo menos 4 cm afastado das estruturas do cordão 
para evitar que o peritônio passe dos limites embaixo da tela, o que pode levar à recidiva. 
→A tela é cuidadosamente presa com uma carga do grampeador ao ligamento de Cooper junto ao 
tubérculo púbico até a veia ilíaca externa, e anteriormente à musculatura do reto e arco aponeurótico 
do transverso do abdome pelo menos 2 cm acima do defeito herniário, e lateralmente ao trato 
iliopúbico. 
→A tela estende-se além da sínfise pubiana e abaixo do cordão espermático e do peritônio. A tela 
não é fixada nessa área e os grampos não são colocadas inferiormente ao trato iliopúbico além da 
artéria ilíaca externa. Grampos colocados nessa área podem lesionar o ramo femoral do nervo 
genitofemoral ou o nervo cutâneo femoral lateral. 
→Os grampos também são evitados no denominado triângulo de destruição, limitado pelo ducto 
deferente medialmente e vasos espermáticos lateralmente, para afastar a possibilidade de lesão dos 
vasos ilíacos externos e nervo femoral. 
→Enquanto se pode palpar a ponta do dispositivo do grampo, essas estruturas não são suscetíveis de 
serem lesadas. 
 
Andressa Marques – medicina UFR 
 CANAL FEMORAL 
→Os limites do canal femoral são o trato iliopúbico anteriormente, o ligamento de Cooper 
posteriormente e a veia femoral lateralmente. 
→O tubérculo púbico forma o ápice do triângulo do canal femoral. 
→Esse canal geralmente contém tecido conjuntivo e tecido linfático. 
→Uma hérnia femoral ocorre através desse espaço e é medial aos vasos femorais. 
 
HÉRNIAS FEMORAIS 
→Uma hérnia femoral ocorre pelo canal femoral, que é limitado superiormente pelo trato iliopúbico, 
inferiormente pelo ligamento de Cooper, lateralmente pela veia femoral e medialmente pela junção 
do trato iliopúbico e do ligamento de Cooper (ligamento lacunar). 
→Uma hérnia femoral produz uma tumoração ou protuberância abaixo do ligamento inguinal. 
→Às vezes, algumas hérnias femorais se apresentarão sobre o canal inguinal. Nessa situação, o saco 
herniário femoral ainda existe inferiormente ao ligamento inguinal através do canal femoral, mas 
ascende em uma direção cefálica. 
→Aproximadamente 50% dos homens com uma hérnia femoral terão uma hérnia inguinal direta 
associada, enquanto esta relação ocorre em apenas 2% das mulheres. 
→Uma hérnia femoral pode ser tratada usando-se o reparo do ligamento de Cooper, uma 
abordagem pré-peritoneal, ou uma abordagem laparoscópica. 
→Os elementos essenciais do reparo da hérnia femoral incluem dissecção e a redução do saco 
herniário e obliteração do defeito no canal femoral, ou por aproximação do trato iliopúbico ao 
ligamento deCooper ou por colocação de uma prótese de tela para obliterar o defeito. 
→A incidência de estrangulamento nas hérnias femorais é alta; portanto, todas as hérnias 
femorais devem ser reparadas, e as hérnias femorais encarceradas devem ter os conteúdos do 
saco herniário examinados quanto à viabilidade. 
→Em pacientes com comprometimento intestinal, a abordagem do ligamento de Cooper é a técnica 
preferida porque a tela está contraindicada. 
→Quando os conteúdos encarcerados de uma hérnia femoral não podem ser reduzidos, a secção do 
ligamento lacunar é mandatória. 
→A ocorrência de uma hérnia femoral após reparo de hérnia inguinal foi relatado ser 15 vezes maior 
do que a taxa normal esperada. 
→A recidiva da hérnia femoral após a operação é de apenas 2%. 
→Reparos de hérnia femoral recorrente apresentam uma taxa de recorrência de cerca de 10%. 
 COMPLICAÇÕES 
→Há muitas complicações relacionadas ao reparo de hérnia inguinal aberta e laparoscópica. 
→Algumas são complicações gerais que estão relacionados com doenças subjacentes e os efeitos da 
anestesia. 
→Além disso, existem complicações técnicas que estão diretamente relacionadas com o tratamento. 
→As complicações técnicas são influenciadas pela experiência do cirurgião e são mais frequentes 
após reparo de hérnias recidivadas. 
Andressa Marques – medicina UFR 
→Existem maiores problemas de cicatrização e alteração da anatomia com a recidiva da hérnia, 
o que pode resultar em dificuldade na identificação de estruturas importantes na intervenção 
cirúrgica. Essa é a principal razão por que recomendamos o uso de uma abordagem diferente 
para hérnias recidivadas. 
→Embora a taxa de complicação geral do reparo da hérnia tenha sido estimada em torno de 10%, 
muitas dessas complicações são transitórias e podem ser tratadas com facilidade. 
• Principais complicações: 
1. Infecções do Local Cirúrgico 
2. Lesões de Nervo e síndromes de Dor Crônica 
3. Atrofia Testicular e Orquite Isquêmica 
4. Lesão dos Ductos Deferentes e Víscera 
5. Recidiva da Hérnia 
HÉRNIAS VENTRAIS 
→A hérnia ventral é definida por uma protrusão através da fáscia da parede abdominal anterior. 
→Esses defeitos podem ser classificados como espontâneos ou adquiridos, ou por sua localização 
na parede abdominal. 
→Hérnias epigástricas ocorrem entre o processo xifoide e o umbigo, hérnias umbilicais ocorrem 
no umbigo, e hérnias hipogástricas são raras hérnias espontâneas que ocorrem abaixo do umbigo na 
linha média. 
→Hérnias adquiridas ocorrem tipicamente após incisões cirúrgicas e são, portanto, denominadas 
hérnias incisionais. 
→Embora não seja uma hérnia verdadeira, a diástase dos retos pode apresentar-se como uma 
protrusão da linha média. Nessa condição, a linha alba é estirada, resultando em uma convexidade nas 
margens mediais dos músculos retos. 
→Diástase da parede abdominal pode ocorrer em outros locais além da linha média. Não existe anel 
fascial ou saco herniário, e, a menos que significativamente sintomática, evita-se a correção cirúrgica. 
 
HÉRNIA UMBILICAL 
→O umbigo é formado pelo anel umbilical da linha alba. Intra-abdominalmente, o ligamento 
redondo (ligamentum teres) e as veias paraumbilicais juntam-se ao umbigo superiormente, e o 
ligamento umbilical médio (úraco obliterado) entra inferiormente. 
→As hérnias umbilicais nas crianças são congênitas e bastante comuns. Elas se fecham 
espontaneamente na maioria dos casos por volta de dois anos de idade. 
→Aquelas que persistem após cinco anos de idade são com frequência reparadas por operação, 
embora complicações relacionadas com essas hérnias em crianças sejam incomuns. 
→Há uma forte predisposição para o desenvolvimento dessas hérnias em indivíduos descendentes de 
africanos. 
→As hérnias umbilicais em adultos são em sua maioria adquiridas. Essas hérnias são mais comuns 
em mulheres e em pacientes com condições que resultam em pressão intra-abdominal aumentada, 
como gravidez, obesidade, ascite ou distensão abdominal. 
Andressa Marques – medicina UFR 
→A hérnia umbilical é mais comum entre indivíduos que têm apenas uma única decussação 
aponeurótica de linha média, comparada com a decussação normal das fibras de todos os três 
músculos abdominais laterais. 
→O estrangulamento é incomum na maioria dos pacientes; entretanto, pode ocorrer estrangulamento 
ou ruptura em condições de ascite crônica. 
→Hérnias umbilicais assintomáticas pequenas, apenas detectáveis no exame, não precisam de reparo. 
Os adultos que têm sintomas, uma hérnia volumosa, encarceramento, adelgaçamento da pele 
sobrejacente ou ascite incontrolável devem se submeter ao reparo da hérnia. 
→A ruptura espontânea das hérnias umbilicais em pacientes com ascite pode resultar em peritonite 
e morte. 
 
→Classicamente, o reparo era feito usando-se o reparo em jaquetão proposto por Mayo, que emprega 
imbricação das margens fasciais superior e inferior. 
→Em função da maior tensão sobre o reparo e taxas de recidiva de quase 30% com o acompanhamento 
a longo prazo, o reparo de Mayo raramente é realizado hoje em dia. 
→Em vez disso, pequenos defeitos são fechados primariamente após separação, do saco 
herniário, do umbigo sobrejacente e da fáscia circundante. 
→Defeitos maiores que 3 cm são fechados usando telas como prótese. 
→Existem várias técnicas para colocar essas telas e nenhum dado prospectivo encontrou 
conclusivamente vantagens claras de uma técnica sobre outra. 
→As opções para colocação de tela incluem um suporte de transposição do defeito, a posição de um 
calço pré-peritoneal de tela reforçado com reparo de sutura, ou colocando-o laparoscopicamente. 
→A técnica laparoscópica exige anestesia geral e provavelmente é reservada para defeitos maiores 
ou hérnias umbilicais recidivadas. Não existe consenso universal sobre o método mais apropriado de 
reparo de hérnia umbilical. 
 
HÉRNIA EPIGÁSTRICA 
Andressa Marques – medicina UFR 
→Aproximadamente 3% a 5% da população têm hérnias epigástricas. 
→As hérnias epigástricas são duas a três vezes mais comuns em homens. 
→Estas hérnias estão localizadas entre o processo xifoide e cicatriz umbilical e são geralmente 
dentro de 5 a 6 cm do umbigo. Como as hérnias umbilicais, as hérnias epigástricas são mais comuns 
em indivíduos com uma única decussação aponeurótica. 
→Os defeitos são pequenos e, em geral, produzem dor fora de proporção para seu tamanho, 
devido a encarceramento de gordura pré-peritoneal. Eles são múltiplos em até 20% dos pacientes 
e de aproximadamente 80% na linha média. 
→O reparo geralmente consiste na excisão do tecido pré-peritoneal encarcerado e fechamento 
simples do defeito fascial, semelhante ao das hérnias umbilicais. 
→Os defeitos pequenos podem ser reparados sob anestesia local. Raramente, esses defeitos podem 
ser de grande tamanho e conter omento ou outra víscera intra-abdominal e podem exigir reparos com 
tela. 
→Aconselha-se o reparo das hérnias epigástricas porque o defeito é pequeno e a gordura que 
herniou da cavidade peritoneal é difícil de reduzir. 
 
HÉRNIA INCISIONAL 
→De todas as hérnias encontradas, as hérnias incisionais podem ser as mais frustrantes e difíceis 
de tratar. 
→As hérnias incisionais ocorrem como resultado de tensão excessiva e cicatrização inadequada 
de uma incisão prévia, que em geral se associa a infecção do acesso cirúrgico. 
→Essas hérnias aumentam de volume ao longo do tempo, provocando dor, obstrução intestinal, 
encarceramento e estrangulamento. 
→Obesidade, idade avançada, desnutrição, ascite, gravidez e condições que aumentam a pressão 
intra-abdominal são fatores que predispõem ao desenvolvimento de uma hérnia incisional. 
→A obesidade pode causar a ocorrência de uma hérnia incisional, devido à maior tensão na parede 
abdominal proporcionada pelo tamanho excessivo de um panículo espesso e grande massa omental. 
→A doença pulmonar crônica e o diabetes mellitus também foramreconhecidos como fatores de 
risco do desenvolvimento da hérnia incisional. 
→Medicamentos como corticosteroides e agentes quimioterápicos e infecção do local cirúrgico 
podem contribuir para a cicatrização deficiente da ferida e aumentam o risco de desenvolvimento 
de hérnia incisional. 
→Hérnias volumosas podem resultar em perda do domínio abdominal, que ocorre quando os conteúdos 
abdominais não mais estão na cavidade abdominal. 
→Esses grandes defeitos da parede abdominal também podem resultar da incapacidade de fechar o 
abdome primariamente por causa de edema do intestino, tamponamento abdominal, peritonite e 
laparotomia repetida. 
→Com perda do domínio, a rigidez natural da parede abdominal torna-se comprometida, e a 
musculatura abdominal em geral é retraída. Pode ocorrer disfunção respiratória porque esses grandes 
defeitos ventrais provocam movimento respiratório abdominal paradoxal. 
→A perda do domínio abdominal também pode resultar em edema do intestino, estase do sistema 
venoso esplâncnico, retenção urinária e constipação. O retorno da víscera deslocada à cavidade 
Andressa Marques – medicina UFR 
abdominal durante reparo pode gerar maior pressão abdominal, síndrome compartimental abdominal 
e insuficiência respiratória aguda. 
HÉRNIAS INCOMUNS 
HÉRNIA DE SPIEGEL 
→A hérnia de Spiegel ocorre através da fáscia de Spiegel, que é composta do folheto 
aponeurótico entre o músculo reto medialmente e a linha semilunar lateralmente. Quase todas 
as hérnias de Spiegel ocorrem na linha arqueada ou abaixo dela. 
→A ausência da fáscia na parte posterior do reto pode contribuir para uma fraqueza inerente nessa 
área. Essas hérnias em geral são interparietais, com o saco herniário situando-se posteriormente à 
aponeurose do oblíquo externo. 
→A maioria das hérnias de Spiegel são de pequeno tamanho (1-2 cm de diâmetro) e se 
desenvolvem durante a quarta até a sétima década de vida. 
→Os pacientes em geral apresentam-se com dor localizada na região, sem uma protuberância, 
porque a hérnia se localiza abaixo da aponeurose indene do oblíquo externo. 
→O ultrassom ou a TC do abdome podem ser úteis para estabelecer o diagnóstico. 
→Uma hérnia de Spiegel é reparada em função do risco de encarceramento associado a seu colo 
relativamente estreito. O local da hérnia é marcado antes da operação. 
→Uma incisão transversa é feita sobre o defeito e orientada através da aponeurose do oblíquo 
externo. O saco herniário é aberto e dissecado até o colo da hérnia e, então, excisado ou invertido. 
O defeito é fechado transversalmente por sutura simples dos músculos transverso do abdome e 
oblíquo interno, seguida pela síntese da aponeurose do oblíquo externo. 
→Os grandes defeitos são reparados usando-se uma tela como prótese. A recidiva é rara. 
HÉRNIA LOMBAR 
→As hérnias lombares podem ser congênitas ou adquirida após uma operação no flanco e ocorrem na 
região lombar da parede abdominal posterior. 
→Hérnias através do triângulo lombar superior (triângulo de Grynfel) são as mais comuns. 
→O triângulo lombar superior é limitado pela 12° costela, músculos paraespinais e músculo 
oblíquo interno. 
→Menos comuns são as hérnias através do triângulo lombar inferior (triângulo de Petit), que é 
limitado pela crista ilíaca, músculo latíssimo dorsal e músculo oblíquo externo. 
→A fraqueza da fáscia lombodorsal através de quaisquer dessas áreas resulta em protrusão 
progressiva de gordura extraperitoneal e um saco herniário. 
→As hérnias lombares não são propensas ao encarceramento. 
→Pequenas hérnias lombares são frequentemente assintomáticas. 
→Hérnias maiores podem estar associadas à dor lombar. 
→A TC é útil para o diagnóstico. 
→Reparos abertos e laparoscópicos são úteis. 
→O reparo satisfatório com sutura é difícil em função das margens ósseas fixas desses defeitos. 
→O reparo é melhor executado mediante colocação de tela como prótese, que é suturada além 
das margens da hérnia. Em geral existe fáscia suficiente sobre o osso para ancorar a tela.