Resumo: Hérnias de Parede Abdominal

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Nicolle Souza
Resumo: Hérnias de Parede Abdominal
Introdução
Hérnia é a protrusão de um órgão ou do seu revestimento através da parede ou da cavidade que deveria contê-lo. Constituem as operações eletivas mais realizadas, tanto em serviços privados, quanto em serviços públicos e são denominadas de acordo com sua região anatômica.
Importante saber que o ligamento inguinal é uma ponte/ligação entre a crista ilíaca superior e o tubérculo pubico.
Anatomia da Região Inguinal
É uma anatomia complexa que exige um entendimento tridimensional da área, apresenta diversas estruturas que utilizam epônimos em sua nomenclatura. Os principais músculos da região inguinal (que delimitam o canal inguinal) são: oblíquo externo; oblíquo interno e transverso do abdome. O espessamento inferolateral da aponeurose do músculo oblíquo externo, constitui o ligamento inguinal, ou seja, o ligamento inguinal é o espessamento da aponeurose do músculo oblíquo externo. 
O cordão espermático, que fica dentro do canal inguinal masculino, é formado pelo músculo cremaster, canal deferente, vasos diferenciais/cremastéricos e o ramo genital do nervo genitofemoral;
Os nervos ilioinguinal (abdominogenital maior) e ílio-hipogástrico estão dentro do canal inguinal, mas fora do cordão espermático (maior cuidado na hora das cirurgias). 
Estruturas Anatômicas do Canal Inguinal
O ligamento inguinal masculino é composto vascularmente pelo plexo pampiniforme e artérias testiculares e cremastéricas. Já na região testicular é composto pelo ducto deferente. 
O canal femoral se apresenta abaixo do ligamento inguinal (pontinho vermelho da imagem). Ele se localiza ao lado dos vasos (veia femoral - em azul), logo abaixo ao ligamento inguinal
O que identificar na visão anatômica geral ?
· Parede anterior: aponeuroses músculo oblíquo externo e músculo oblíquo interno;
· Parede posterior: fáscia transversalis + aponeurose do transverso;
· Teto: músculo oblíquo interno e músculo transverso;
· Assoalho: ligamento inguinal (poupart) + ligamento de gimbernat (lacunar)
· Parede lateral vai formar o orifício interno, que se localiza na parede posterior
· Parede medial vai formar o orifício externo, que se localiza na parede anterior.
O primeiro ganchinho de baixo para cima, representa a aponeurose do músculo oblíquo externo (parede anterior). No segundo ganchinho (músculo em verde), temos o músculo oblíquo interno e o terceiro ganchinho é a aponeurose do músculo transverso (teto). A região cinza após a estrutura que o terceiro ganchinho puxa (músculo transverso), é a fáscia transversalis. Ela preenche toda a parte posterior da região inguinal formando a parte posterior, junto com a aponeurose do músculo transverso.
Após a formação dessa estrutura muscular do canal inguinal, vai ter duas paredes: anterior e posterior. A parte anterior é mais externa (perto do púbis - orifício externo), sendo mais medial e a parte posterior (lá dentro) é mais interno (orifício interno), sendo mais lateral.
O ligamento lacunar é uma junção das aponeuroses dos músculos. O cordão espermático está protegido e passa pelo canal inguinal superficial, que é o mais medial.
A diferença entre o conteúdo do canal inguinal do homem e da mulher é que o homem apresenta o cordão espermático e a mulher o ligamento redondo do útero.
	Triângulo de Hasselbach
· Os vasos epigástricos inferiores formam a borda lateral do triângulo 
· A borda lateral do músculo reto abdominal forma a borda medial do triângulo
· O ligamento inguinal é a borda inferior do triângulo
 
O canal inguinal se localiza em cima do ligamento inguinal. Já o canal femoral se localiza abaixo do ligamento inguinal. 
O anel inguinal superficial é o canal inguinal que fica dentro do triângulo de Hasselbach, é nesse local que vai passar o cordão espermático. O anel inguinal profundo, se apresenta mais lateral (parede posterior), já o anel inguinal superficial, se apresenta mais medial (parede anterior). 
Em relação ao tecido subcutâneo é importante lembrar que a aponeurose de camper é mais superficial e a aponeurose/fáscia de scarpa é mais profunda.
Do anel inguinal profundo (parede posterior - mais lateral) saem os vasos testiculares e o ducto deferente. No canal femoral apresentam-se apenas os vasos femorais, se sair algo seria uma hérnia femoral.
Dois nervos não estão presentes no canal inguinal, devendo ser analisados no momento da cirurgia, são eles: nervo ílio hipogástrico (sensitivo da região pubiana) e nervo ilioinguinal (sensitivo na região da coxa e pudendo). 
Hérnias Inguinais
As hérnias inguinais constituem o tipo mais comum de hérnia e responde por 75% dos casos. Pode ocorrer na infância ou na vida adulta, com mecanismos etiológicos diferentes. É mais comum à direita (60%), seguida da esquerda (30%) e da bilateral (10%). É mais comum em homens do que em mulheres. Anatomicamente divide-se em direta e indireta, sendo a indireta a mais comum. Nas crianças é mais comum as indiretas, por persistência do conduto peritônio vaginal (o conduto fica aberto na hora da formação e a hérnia é formada).
	Classificação das Hérnias: 
Direta
Surge medialmente aos vasos epigástricos, no triângulo de Hasselbach. Os limites são: 
· Medialmente: aponeurose do músculo reto abdominal
· Lateralmente: ligamento inguinal
· Superiormente os vasos epigástricos;
Resulta da fraqueza do assoalho da região inguinal especialmente em indivíduos que realizam grandes esforços repetidamente, ou seja, é formada pelo enfraquecimento da parede. Vai ser mais medial, por causa do problema da parede e não do anel.
Indireta
Surge lateralmente aos vasos epigástricos. Ocorre pela passagem de conteúdo abdominal através do anel inguinal indireta, que é mais profundo.
	Quadro Clínico
Pacientes podem apresentar abaulamento de região inguinal, que pode ou não ser reduzida espontaneamente e dor local. Quando o conteúdo herniado não é passível de redução espontânea ou manual, diz-se que a hérnia está encarcerada. Quando apresenta sofrimento vascular: estrangulada.
	Exame Físico
Procura-se palpar o anel inguinal interno e caracterizar se há ou não dilatação e a manobra de Valsalva é útil na maioria dos casos. 
A manobra de Landivar é utilizada para diferenciar hérnia inguinal direta da indireta: detecta-se o anel profundo como uma pequena depressão na pele ao colocar o dedo no anel interno/profundo no momento em que o paciente faz Valsalva, a hérnia não aparecerá, pois a hérnia indireta se exterioriza pelo canal inguinal que se inicia no anel interno, mas este estará fechado devido a manobra. Se for direta haverá protrusão durante a manobra de Valsalva, pois destrói a parede posterior e não passa pelo anel interno.
	Tratamento
Hérnia diagnosticada, é hérnia tratada! Não se deve postergar pelo risco de encarceramento e estrangulamento. A cirurgia visa restabelecer a anatomia da região, mas não precisa ser de urgência, pode ser eletiva.
· Técnica cirúrgica de Bassini: sutura do tendão conjunto (união das aponeuroses dos músculos) no ligamento inguinal, trazendo um reforço para o ligamento inguinal - mais usado para hérnias diretas. É menos utilizada hoje em dia devido a recidiva.
· Técnica cirúrgica de Shouldice: fechamento por planos com 4 linhas de sutura contínuas, conhecida como técnica do jaquetão ou embricamento. Considerada a melhor das técnicas sem tela (fortalece a parede posterior e tratamento do canal inguinal) , por possuir menor índice de recidiva. 
· Técnica cirúrgica de Stoppa: por via extraperitoneal, onde é colocada tela. Vem sendo menos utilizada devido ao advento da videolaparoscopia. 
· Principal indicação dessa técnica: hérnias inguinais bilaterais ou recidivadas, pois é como se ela fizesse só um reforço da parede posterior, evitando o abaulamento.
 
Essas técnicas são mais utilizadas em adultos, nas crianças a redução seguida do fechamento do conduto peritoneovaginal costuma ser suficiente, isto é, não é necessário reforço da parede posterior na criança. 
· Técnica cirúrgica de Lichtenstein: livre de tensão. Utiliza uma tela colocada sobrea parede posterior do canal inguinal profundo, fixada no púbis, ligamento inguinal e tendão conjunto. Isso reforça a musculatura e corrige eventuais dilatações do anel inguinal interno. Considerada padrão ouro na correção das hérnias inguinais por apresentar recidiva menor que 1%. 
· Herniorrafia por videolaparoscopia: O acesso é extraperitoneal. É a principal indicação para hérnias inguinais recidivadas ou bilaterais. As 2 principais técnicas são o TEP (total extraperitoneal repair) e o TAPP (transabdominal preperitoneal). Basicamente consistem na redução retrógrada do conteúdo herniado, seguida da colocação de tela para correção do defeito na parede ou anel inguinal.
· Principal diferença: TEP o acesso é extraperitoneal e o TAPP o espaço pré peritoneal é abordado a partir da parte interna da cavidade abdominal.
	Complicações Cirúrgicas
As principais complicações que podem acontecer em razão do tratamento são hematoma, seroma e infecção. Lembrar que nas hernioplastias com tela há indicação de antibioticoterapia. 
As complicações isquêmicas ocorrem pela trombose do plexo venoso testicular (pampiniforme), com atrofia testicular e orquite isquêmica, cerca de 2 a 5 dias após a cirurgia. Trata-se da segunda complicação mais comum (a mais comum é o seroma).
As complicações neurológicas estão relacionadas a possibilidade de ocorrer lesão dos nervos da região inguinal (ramo genital do nervo genitofemoral), causando hiperestesia genital, com algia na face interna da coxa e bolsa escrotal (grandes lábios da mulher).
Hérnias Umbilicais
Ocorre em adultos e crianças, porém diferem-se na história natural. Nas crianças de até 3 anos são consideradas congênitas. São mais frequentes nos recém-nascidos pré-termos, baixo peso, sexo feminino, raça negra e são associadas a algumas doenças (hipotireoidismo congênito, síndrome de Down, dentre outras). Em adultos de até 40 anos podemos encontrar hérnias congênitas não tratadas ou adquiridas. Os principais fatores de risco são obesidade, gravidez, trauma, ascite, dentre outros estados que aumentam a pressão intra abdominal. É mais comum no sexo feminino e em negros.
Quadro Clínico
Paciente apresenta abaulamento de cicatriz umbilical que pode ou não ser reduzida espontaneamente. Nos adultos os maiores diagnósticos diferenciais são: lipomas, linfonodos, tumores cutâneos ou metastáticos (nódulo de irmã Maria José presente no câncer gástrico avançado). Podem encarcerar-se e evoluir com sofrimento vascular. Outras complicações: úlceras, eczema, infecção, linfangite.
	Tratamento - Crianças
O tratamento vai depender da idade e do tamanho do anel herniário. 
· Anel menor que 1,5 cm: pode fechar espontaneamente (85% dos casos até os 3 anos e 96% até os 6 anos)
· Hérnias maiores do que 1,5 cm de diâmetro: devem ser operadas (e as que persistem após 6º ano)
Concomitância de hérnia umbilical e inguinal: devem ser operadas ao mesmo tempo. 
	Tratamento - Adulto
Hérnias que pequenas e assintomáticas são de difícil detecção ao exame físico, podem não necessitar de tratamento cirúrgico. As hérnias maiores, sintomáticas , já encarceradas, com sofrimento de pele ou com ascite incontrolável devem ser operadas. 
A cirurgia clássica descrita por Mayo consiste na dissecção do saco herniário, na sutura da aponeurose em sentido transversal e na fixação da cicatriz umbilical na aponeurose. O uso de tela é recomendado para defeitos maiores que 2 cm.
Hérnias Epigástrica
Definida como a presença de saco herniário na região epigástrica (linha alba acima do umbigo). Etiologia por aumento da pressão intra-abdominal, forçando a passagem do tecido adiposo pré-peritoneal, então geralmente o conteúdo da hérnia é o tecido gorduroso que protege o intestino. O principal diagnóstico diferencial é a diástase do músculo reto abdominal. O paciente geralmente não apresenta muita queixa e o tratamento é abrindo o local e refazer o defeito da aponeurose, podendo ou não fazer o uso da tela, mas não há muita necessidade.
Hérnias Ventrolateral
Caracteriza-se pela projeção do saco herniário através da linha semilunar ou pararretal externa. Normalmente, a região de Spiegel apresenta resistência menor de modo que o bom desenvolvimento muscular minimiza o aparecimento dessas hérnias. O saco herniário está, normalmente, presente no interno.
Hérnias Femorais
Caracteriza-se pela projeção do saco herniário pelo trígono femoral, abaixo do ligamento inguinal. É mais comum no sexo feminino e 90% são unilaterais, a direita. A principal técnica descrita para o tratamento é a MacVay, pelo qual o tendão conjunto é suturado ao ligamento de Cooper (ligamento inguinal), após a abertura da fáscia transversalis.
Hérnias Incisionais
Definida como protrusão de conteúdo abdominal por meio de áreas enfraquecidas na parede abdominal em virtude de intervenções cirúrgicas anteriores. Fatores de risco: infecção, desnutrição, estados de imunodepressão, diabetes, corticoterapia, quimioterapia, radioterapia, aumento da pressão intra-abdominal (vômitos, íleo prolongado com distensão, obesidade, ascite, DPOC), técnica cirúrgica adequada. Não é uma urgência cirurgia a não ser que estrangule (mais estético a cirurgia).
Hérnia Lombar
São hérnias que ocorrem por meio da ampla aponeurose do transverso em 2 aberturas: uma localizada abaixo da 12ª costela (superior – HÉRNIA DE GRYNFELT, mais comum) e a outra acima da crista ilíaca (inferior – HÉRNIA DE PETIT).
Outras Hérnias
· Hérnia de Richter: quando há pinçamento da parede lateral antimesentérica da alça, podendo haver estrangulamento e até perfuração de víscera herniada sem obstrução prévia;
· Hérnia de Littré: quando há divertículo de meckel no conteúdo herniário
· Hérnia de Amyand: quando, na hérnia inguinal, o apêndice cecal faz parte do conteúdo herniário e não há quadro de apendicite aguda
· Hérnia de Garengeot: semelhante à amyand, porém ocorre na hérnia femoral.