SÍNDROMES PLEURAIS

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Isabela Didier - 144		Prof. Davi de Castro
SÍNDROMES PLEURAIS
PLEURA
· Membranas encontradas na cavidade torácica
· São duas parietal (reveste cavidade torácica interna) e visceral (reveste o pulmão)
· Espaço virtual entre as duas líquido que permite lubrificar o movimento respiratório alteração na produção ou absorção leva ao acúmulo de líquido.
DERRAME PLEURAL
Definição e Introdução
· É o acúmulo anormal de líquido na cavidade pleural
· LP normal = 0.1-0.2 ml/kg
· Produção e absorção p parietal (poros)
· Diafragma e mediastino áreas de maior absorção
· PT<1.5 g/dl
· Ph 7.4-7.55
· 1500 céls/mm3 (linfócitos)
· Rx acúmulo de líquido com apagamento do seio costofrênico, formação de parábola (curva de damoiseau líquido livre, sem presença de inoculações ou aderências).
· Pode estar associado a pneumotórax hidropneumotórax pulmão colaba e tem ar na cavidade, líquido fica retificado.
Fisiopatologia do DP
· Pulmão não ventilando por atelectasia diminuição da pressão no espaço pleural derrame (caso de atelectasia ativa)
· Atelectasia passiva algo empurra o pulmão (grande derrame pleural que faz pulmão colabar por ex)
· Pleurite exsudação excessiva
· Neoplasia grandes linfomas que bloqueiam drenagem linfática
· Cavidade torácica tem pressão negativa líquido ascítico sai do abdome p/ tórax pelos microporos da pleura parietal.
Etiologia (BR) IC, infecciosas não TB, TB, neoplasias e idiopático (10-20%)
Clínica e Exame físico
· Assintomático (quadro inicial)
· Dor 
· Tosse inervação vagal
· Dispneia hipoxemia IRpA
· Menor expansibilidade torácica
· FTV diminuído
· Ausculta MV diminuído (até abolida) ou atrito pleural
· Percussão maciça
Exames de Imagem
· RX
· US
· TC
· RMN, PET não são os melhores métodos.
RX
· Posição ortostática em PA e perfil
· Incidência de Laurel pacte em decúbito lateral com incidência horizontal dúvidas
· DP á esq
· Derrame encistado aderência prende; não muda de posição.
· Derrame x atelectasia?
· Desvio de estrutruras p/ lado contralateral + grande hipotransparência = tumor ou grande derrame pleurall // traqueia desviada p/ lado de alteração, cúpula diafragmática esquerda mais alta que a direita = atelectasia
US
· Avaliação dinâmica
· Operador dependente
· Ampla variação bom método qualitativo, ruim quantitativo.
· Achaos: ecos/debris: septações/loculações derrame anecoico por ex- com debris indica pacte com derrame complicado (trauma, Tb pleural, empiema)
TC
· Melhor imagem
· Derrame simples (duas parábolas embaixo pq pacte deitado) // derrame complicado ou encistado ou empiema.
Toracocentese análise do LP
· 3 básicas:
· PT, DHL, glicose, ph
· Contagem diferencial de leucócitos (linf ou PMN)
· Cultura, gram
· ADA, PCR-BK, BAAR tb pleural
· Citologia oncótica derrame neoplásico
· TG derrame pleural leitoso
· Complicações pneumotórax (3-19%), dor, sangramento, perfuração de estruturas.
· Técnica região lateral ou posterior do tórax; posicionar na região sup da costela de baixo (livrar feixe neurovascular e evitar hemotórax); pacte apoiado na frente ou com mão na cabeça.
Transudatos x Exsudatos
· Compara com sangue
· Exsudato = rico em ptn // Transudato = pobre em ptn
· Critérios de Light (exsudato)
· PT LP/sérico>0.5
· DHL LP/sérico>0.6
· DHL LP>2/3 limite superior do laboratório
Quilotórax
· LP leitoso rico em lipídios (TG)
· TG>110
· Etiologia:
· Adultos neoplasia (linfoma)
· Crianças pós op cirurgias cardíacas
· Iatrogênicas punções venosas centrais, cirurgias de esôfago.
· Ducto torácico transporte de gorduras (AGCL) e proteínas absorvidas pelo intestino ao sistema venoso
· DT transporta 1500-2000 de linfa/dia
· AGCM absorção via sistema porta (sem relação dom DT)
· Quadro clínico:
· Pouca irritante não causa dor febre
· Sintomas insidiosos, dispneia (líquido se acumulando)
· Dx Rx, TC, US derrame pleural
· Toracocentese LP leitoso + exsudato rico em linfócitos
· Tto conservador:
· Dieta com AGCM (absorção pelo sistema porta e não passa pelo DT)
· Jejum total (NPT)
· Drenagem/toracocentese
· Tto cirúrgico
· Ligadura do ducto torácico
· Pleurodese
Obs. Vai seguindo passos (o anterior não resolveu, vai p/ próx)
Tuberculose
· Líquido exsudato linfócitos (glicose pouco baixa)
· Pacte desnutrido/ etilista crônico que vai evoluindo com aquele quadro insidioso clássico
· Dx
· ADA (adenosina deaminase)>40
· PCR BK +
· Biópsia pleural
· Líquido BAAR – (Maioria) não tem bacilo ativo no derrame (caso excepcional de pacte com caverna no pulmão que rompeu pleura visceral e saiu bacilo da caverna p/ pleura gera hidrotórax, BAAR +)
· Tto medicamentoso (6m)
EMPIEMA PLEURAL
Definição
· É infecção do líquido ou espaço pleural
· Exsudato PMN
Critérios de complicação “derrame complicado”
· DHL>1000
· Glicose<60 altamente consumida pelo processo bacteriano (Tb, LES, AR podem causar serosites e derrame pleural com glicose baixa, mas não necessariamente fazem derrame complicado)
· Ph<7
· Cultura/gram +
Etiologia
· Pneumonia 60%
· Procedimentos torácicos 20-30%
· Trauma torácico 10%
Epidemiologia bacteriana
· Adultos pneumococo
· Crianças estafilococo aureus
· Pactes debilitados gram negativos e anaeróbicos
Quadro clínico
· Dor torácica
· Febre
· Dispneia
· Toxemia
· Leucocitose
· Infecção aguda (diferente da Tb que tem derrame insidioso)
· 3 fases distintas:
· Derrame pleural livre
· Derrame locular (evolução p/ piotórax, agravamento por tto inadequado ou pacte chegou em fase tardia)
· Pleurostomia drenagem pleural aberto
Outras alternativas
· Uso de fibrinolíticos através do dreno
· Streptoquinase, uroquinase
· Miopastias
· Toracoplastias desabar tórax
DP NEOPLÁSICO
· Exsudato linfócitos, rico em ptns
Dx
· Citologia oncótica +
· Biópsia pleural por vídeo ou às cegas
Tto
· Qx
· Pleurodese casos recidivantes, conferir qualidade de vida ao pacte
· Drenagem/toracocentese
TUMORES PLEURAIS
· Primários (raros)
· Metastáticos (+ comuns)
· Mesotelioma: Benigno x maligno
Mesotelioma Benigno: tumor fibroso pleural
· Raro
· Sem relação com asbesto (amianto)
· Adutos jovens (30-50 anos)
· Assintomático achado acidental
· RX/TC bordas regulares, pediculado
· Crescimento lento
· Tto cirúrgico
Mesotelioma maligno
· Relação com asbesto (amianto)
· Isolamento térmico, estaleiros, freios automotivos, estradas de ferro, telhas
· Idosos (60 anos) latência
· Prognóstico reservado Sv =6-10m metástases
· Tto maioria: QT+RT
· Tto selecionados: Cx +QT = RT (Cirurgia grande, não é todo pacte que suporta)
· Imagem clássica: Envolve todo pulmão e mediastino
PNEUMOTÓRAX
· Presença de ar no espaço pleural
· Qto maior colapso pulmonar, maior qte de ar
· Ar pode vir do pulmão ou por forma externa (ruptura da parede torácica)
Sinais e sintomas
· Dor torácica descolamento do pulmão
· Dispneia de acordo com grau de colapso
· Tosse de acordo com grau de colapso
· Menor expansibilidade torácica
· Redução da ausculta
· Desvio traqueal
· Enfisema subcutâneo
Classificação (pediu p/ decorar)
· Blebs bolha que representa área de fragilidade da pleura visceral que rompe.
Pneumotórax aberto
· Curativo em 3 pontos pega material de plástico/ luva etc faz curativo em quadrado prendendo 3 lados e deixando um solto (espaço aberto p/ baixo); faz efeito de válvula
· Tto cirúrgico da parede/ferida
· Drenagem.
Pneumotórax hipertensivo
· Mais grave
· Ferimentos (AB/AF)
· Trauma torácico fechado
· Ventilação mecânica (barotrauma)
· Nem todo pneumotórax é hipertensivo
· Hipertensão intratorácica que colaba veias cavas sem retorno venoso PCR
· Grave dificuldade respiratória
· Hipotensão, taquicardia
· MV ausente
· Estase venosa (veias jugulares)
· Cianose
· Puncionar/drenar antes de intubar
· Tto:
· Imediata descompressão (jelcro 14)
· Qualquer EIC ATLS 10
· Converter penumotórax hipertensivo em pneumotórax simples
· A seguir, imediata drenagem torácica.
Drenagem pleural fechada
· Anestesia local
· 5° EIC na linha axilar média
· Mamilo como referência
· Tubo/dreno 28-32 FR (ATLS 10)
· Fechada selo d’água, válvula de Heimlich
Complicações:
· Drenagem rápida reexpansão súbita do pulmão edema pulmonar de reexpansão ocorre no lado drenado,influxo de sangue dentro do interstício pulmonar (imagem semelhante a EAP mas de um lado só) oferecer O2, Venturi, em alguns casos até intubar; deve fazer drenagem mais lenta
Recidiva de pneumotórax Bulectomia pnmtx primário; pacte com profissão de risco (piloto de avião por ex)
· Pnmtx secundário: Pacte com várias bolhas, mais e 10 dias de pneumotórax tto cirúrgico se não retira bolhas, pulmão não consegue expandir
HEMOTÓRAX
· Presença de sangue no espaço pleural
· Traumático, iatrogênico
· Sangue pode vir: 
· Artérias intercostais
· Parênquima pulmonar
· Lesão dos grandes vasos
· Hilo pulmonar
· 2° foto pacte deitado, líquido se distribui, observa pulmão mais opaco // TC é similar a DP
Dx:
· Hipotensão, taquicardia
· Ausência ou diminuição do MV
· Macicez à percussão
· Veias jugulares colabadas (choque) ou distendidas (excesso de sangue na pleura)
· Rx ou TC opacidade similar a DP
Tto inicial (estabilização)
· IOT (choque/ IRpA) + expansão volêmica + hemotransfusão
· Drenagem torácica
Tto cirúrgico (toracotomia de urgência)
· Instabilidade hemodinâmica persistente
· Perda sanguínea > 1500ml DE IMEDIATO pós drenagem
· Sangramento pelo dreno >200ml/h durante 3-4h
Obs. Pacte pós-drenagem estável, parou de sangrar mas rx continua hipotransparente coagulotórax retido videotoracoscopia p/ fazer lavagem (é meio de cultura, formação de empiema)